ECLI:NL:TGZRAMS:2024:70 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5906

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:70
Datum uitspraak:	29-03-2024
Datum publicatie:	29-03-2024
Zaaknummer(s):	A2023/5906
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een plastisch chirurg/genderchirurg. Klager is onder behandeling voor genderdystrofie. Door de plastisch chirurg is een phalloplastiek en verlenging van de urethra uitgevoerd. Klager verwijt de chirurg onvoldoende zorg rond de aangebrachte kathether, inadequate pijnbestrijding, negeren van klachten, onvoldoende bijhouden van het medisch dossier en op meerdere momenten onvoldoende of ondeugdelijke zorgverlening. Het college oordeelt dat de plastisch chirurg zeer regelmatig en waar nodig tijdig de katheter vervangen. Het is niet aannemelijk geworden, gelet op de frequente behandelcontacten, dat hij klachten van klager heeft genegeerd of onderschat. Het is voorts niet vast komen te staan, ondanks het horen van verschillende getuigen, dat klager bij ontslag na een operatie geen extra katheterzak en pijnstillers heeft meegekregen. Het medisch dossier is beknopt maar geeft in voldoende mate inzicht in het medisch beloop. Verder kan de plastisch chirurg niet verantwoordelijk worden gehouden voor zorg waar hij niet bij betrokken is geweest of verantwoordelijk voor was. Overige klachtonderdelen ook ongegrond. Klacht ongegrond verklaard.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 29 maart 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,
gemachtigde: mr. R.W.J.M. te Pas, werkzaam te Rotterdam,

tegen

C,
Plastisch chirurg,
werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de plastisch chirurg,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager heeft een behandeling voor genderdystrofie ondergaan. Hij verwijt de plastisch chirurg (die een phalloplastiek heeft uitgevoerd) onvoldoende zorg rond de aangebrachte katheter, inadequate pijnbestrijding, negeren van klachten, onvoldoende bijhouden van het medisch dossier, en op meerdere momenten onvoldoende of ondeugdelijke zorgverlening (gescheurde katheterslang, fistel over het hoofd gezien, en gehaast opereren).

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 8 augustus 2023;
- een aanvullend klaagschrift gedateerd 21 augustus 2023 met bijlage, een aanvulling gedateerd 23 november 2023 met bijlagen, en een aanvulling gedateerd 9 januari 2024 met bijlage;
- het verweerschrift gedateerd 16 oktober 2023 met bijlagen, een aanvulling gedateerd 12 december 2023 met bijlage, en een aanvulling gedateerd 2 februari 2024 met bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 1 december 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van klager gedateerd 30 januari 2024 tot horen van getuigen en een aanvulling gedateerd 12 februari 2024;
- de brief van de gemachtigde van de plastisch chirurg gedateerd 9 februari 2024 met onder meer een aanbod tot het horen van getuigen.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 februari 2024. Partijen zijn verschenen, bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerder heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd. De door klager aangekondigde getuigen E en F zijn gehoord. De door verweerder aangekondigde getuigen G en H zijn gehoord.

3. De feiten
3.1 Verweerder is als plastisch chirurg/genderchirurg verbonden aan I.

3.2 Klager is een 26-jarige man die sinds 2016 onder behandeling is voor gender-dystrofie. In 2018 is bij klager een mastectomie en een re-operatie uitgevoerd en in 2019 een colpectomie en hysterectomie in J te K.

3.3 Vanaf 2020 is klager onder behandeling bij de plastisch chirurg. Bij operaties op 26 januari 2021 en 14 juni 2021 wordt een phalloplastiek uitgevoerd. Vervolgens wordt op 26 oktober 2021 de urethra verlengd, waarbij ook een buikkatheter is geplaatst.

3.4 Klager zegt dat hij in de daaropvolgende periode op verschillende momenten klachten heeft ondervonden, die hij telefonisch heeft gemeld bij medewerkers van I en persoonlijk bij de plastisch chirurg tijdens consulten op 11 november 2021 en 19 november 2021.

3.5 Op 16 december 2021 constateert de plastisch chirurg een weerstand in de urethra. Op 24 januari 2022 opereert de plastisch chirurg klager om de doorgang van de urethra te verbeteren. Op 17 februari 2022 verwijdert hij de buikkatheter. Ook na deze ingreep meldt klager klachten, onder meer tijdens consulten op 1 maart 2022 en 7 april 2022.

3.6 Op 26 april 2022 verricht de plastisch chirurg een urethrascopie waarbij een stenose in de urethra wordt waargenomen. De plastisch chirurg heft de stenose op, verwijdert een parallelle buis die was ontstaan en plaatst een nieuwe buikwand- en plasbuiskatheter.

3.7 Op 16 juni 2022 maakt de plastisch chirurg een urethrogram waarbij kleine fisteltjes worden waargenomen. Op 28 juni 2022 sluit hij deze fisteltjes en plaatst een nieuwe buikwand- en plasbuiskatheter.

3.8 Op 11 augustus 2022 deelt klager mede dat hij heeft gekozen voor een andere zorgverlener. Op 30 augustus 2022 verstuurt I het medisch dossier naar L.

3.9 Ondanks deze wijziging van zorgverlener verricht de plastisch chirurg op 3 oktober 2022 een operatieve urethracorrectie en hij wisselt de buikwandkatheter. Op 20 oktober 2022 meldt klager lekkage bij de urethra. Op 21 oktober 2022 constateert de plastisch chirurg bij het consult een nieuwe fistel, en hij voert op 25 november 2022 een perineale urethrostomie uit waarbij de oude plasbuisopening wordt heropend.

3.10 Tussen 1 oktober 2020 en 15 december 2022 is klager veertigmaal op consult geweest bij verweerder, en is hij negenmaal geopereerd.

3.11 Op 2 januari 2023 verzoekt klager per e-mail om het medisch dossier, dat hem op 12 januari 2023 digitaal wordt toegestuurd.

4. De klacht en de reactie van de plastisch chirurg
4.1 Klager verwijt de plastisch chirurg (in de kern genomen) dat hij:
a) onvoldoende katheterzorg heeft verleend, door een buikkatheter (na de plaatsing op 26 oktober 2021) gedurende 13 maanden niet te vervangen, niet heeft verteld dat een katheter kapot kan gaan en na uiterlijk 12 weken moet worden vervangen, en de klachten van klager niet serieus nam waardoor klager naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis moest om geholpen te worden;
b) na de operatie op 26 oktober 2021 bij het ontslag van klager geen extra katheterzak heeft meegegeven, en ook geen pijnstillers heeft meegegeven;
c) geen medisch dossier heeft bijgehouden van de uitgevoerde ingrepen, en pas in januari 2023 een gedeeltelijk dossier heeft verstrekt aan klager;
d) bij de operatie op 28 juni 2022 de gescheurde katheterslang niet heeft vervangen;
e) bij de operatie op 3 oktober 2022 een fistel over het hoofd heeft gezien, en;
f) de operatie op 25 november 2022 gehaast en onzorgvuldig heeft uitgevoerd, geen aandacht had voor pijnklachten, en tijdens de nacht na de operatie onvoldoende zorg heeft verleend.

4.2 De plastisch chirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Ter zitting heeft de gemachtigde van klager (eerst) in tweede termijn de stelling ingenomen dat de plastisch chirurg in zijn hoedanigheid van directeur en eigenaar van I verantwoordelijk is voor alle gebreken in de zorgverlening aan klager, gedurende de gehele periode van de behandeling. Het college heeft geen inzicht in de bestuurs- en eigendomsverhoudingen binnen I. Wat daar van zij, het college stelt vast dat dit verwijt niet eerder (impliciet dan wel expliciet) in de procedure is gemaakt. Alsdan is er sprake van een ongeoorloofde uitbreiding van de klacht, het college laat deze uitbreiding van de klacht dan ook onbesproken.

4.4 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen. Volledigheidshalve merkt het college daarbij op dat door klager overgelegde verklaringen van patiënten die zien op hun eigen medische behandeling (en dus niet op die van klager) buiten beschouwing blijven.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de plastisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende plastisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) onvoldoende katheterzorg verleend: buikkatheter niet vervangen, onvoldoende instructie en klachten niet serieus genomen
5.2 Ter zitting heeft klager dit klachtonderdeel in die zin genuanceerd en daarmee beperkt dat hij onderkent dat de plastisch chirurg de katheter niet 13 maanden lang zonder vervanging heeft laten zitten. Klagers verwijt is, zo begrijpt het college, dat de plastisch chirurg in algemene zin te lang is doorgegaan met het gebruik van een katheter.

5.3 Het college kan klager hier niet in volgen. Het hanteren van een katheter was nodig bij deze ingreep en gezien het verloop van het daaropvolgend helingsproces, zo blijkt uit het dossier. Zoals de plastisch chirurg ter zitting ook heeft verklaard, komt het voor dat een katheter al na ongeveer zes weken kan worden verwijderd, maar dat kan ook langer duren. Dat in dit geval de katheter uiteindelijk moest blijven zitten tot 25 november 2022 (de laatste ingreep door de plastisch chirurg), kan verweerder niet worden tegengeworpen. Dat de katheter eerder medisch verantwoord kon worden verwijderd, is niet aannemelijk geworden.

5.4 De plastisch chirurg zag klager zeer regelmatig (uit het dossier blijkt dat er in twee jaar veertig consulten zijn geweest) en heeft waar nodig, tijdig de katheter vervangen. Dat hij op 24 januari 2022 de katheter niet heeft vervangen komt omdat deze daags daarvoor al in L was vervangen – hetgeen de plastisch chirurg kon zien door de afwijkend felgele kleur van de katheter.

5.5 De stelling dat de plastisch chirurg tijdens de consulten niet of onvoldoende heeft gereageerd op klachten van klager over (het gebruik van) de katheter en de daarbij optredende belasting en klachten, is gemotiveerd betwist. Zoals gezegd had de plastisch chirurg zeer frequent met klager behandelcontact. Het verwijt dat hij daarbij de klachten heeft genegeerd of onderschat, vindt geen steun in het dossier en is ook overigens niet aannemelijk geworden.

5.6 Het dossier biedt steun aan de stelling van klager dat hij geregeld I telefonisch heeft benaderd met klachten. Klager is ontevreden over de wijze van reageren door medewerkers van I op deze telefonisch doorgegeven klachten. Daarvoor geldt het uitgangspunt dat de plastisch chirurg alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk is voor zijn eigen handelen. Gesteld noch gebleken is dat bedoelde medewerkers onder gezag en/of verantwoordelijkheid van de plastisch chirurg handelden. De plastisch chirurg heeft vervolgens onweersproken verklaard dat bij de (frequente) consulten klager zich niet heeft uitgelaten over het negeren van zijn klachten door medewerkers van I. Hier staat ook niets over genoteerd in het medisch dossier. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) na de operatie van 25 oktober 2021 bij ontslag geen extra katheterzak en pijnstillers meegegeven
5.7 Klager verwijt de plastisch chirurg dat hij bij ontslag uit I geen extra katheterzak heeft meegekregen en evenmin adequate medicijnen ter bestrijding van de pijn.

5.8 Ter zitting heeft getuige H (verpleegkundige bij I met aandachtsgebied thuiszorg) verklaard over het beleid bij ontslag van patiënten die een zelfde ingreep hebben ondergaan als klager. Bij ontslag krijgen patiënten instructie over het gebruik van de katheter en zij krijgen een extra katheterzak mee - hoewel de aangebrachte katheterzak langere tijd gebruikt kan worden en de patiënt in de regel (ruim) binnen die termijn weer op de poli wordt gezien. Tenslotte wordt patiënten verteld dat ze altijd kunnen bellen voor nadere informatie en/of klachten. Getuige H heeft dienaangaande duidelijk en consistent verklaard, het college heeft geen reden om te twijfelen over haar weergave van het beleid. Of klager, in afwijking van dit beleid, naar huis is gestuurd zonder extra katheterzak kan het college niet vaststellen. De stelling van de plastisch chirurg dat klager wel degelijk een tweede zak heeft meegekregen is een aanname, gebaseerd op genoemd beleid, en niet op eigen waarneming (de plastisch chirurg was niet aanwezig bij het ontslag). Anderzijds biedt de verklaring ter zitting van getuige F weer onvoldoende steun aan het verwijt van klager, omdat F pas bij de woning van klager arriveerde nadat klager al was teruggekeerd uit I. De verklaring van getuige E biedt evenmin steun aan de klacht, omdat E zijn verklaring (enkel) baseert op de telefonische mededelingen van klager aan E, en niet op eigen waarneming.

5.9 Wat daar van zij, ook als het college er (veronderstellenderwijze) van uit gaat dat klager geen extra (vervangende) katheterzak heeft meegekregen is dat een incidentele fout van de verpleegkundige betrokken bij het ontslag. In ieder geval is er geen sprake van een fout van de plastisch chirurg omdat hij niet bij dit ontslag aanwezig en/of betrokken was en er een duidelijk beleid is over de katheterzorg.

5.10 Het college voegt daar nog aan toe dat verweerder klager vrij snel na de ingreep alweer heeft gezien op het consult van 11 november 2021. Het college is van oordeel dat voor dit beperkte tijdsverloop de katheter die bij de operatie is aangebracht, meer dan voldoende was. In zoverre was (achteraf gezien, maar conform de inschatting van getuige H) er ook geen aanleiding voor het meegeven van een tweede katheterzak.

5.11 Uit het dossier blijkt dat klager tijdens de opname regelmatig pijnbestrijding heeft ontvangen. Gelet op de aard van de ingreep op 25 oktober 2022 kon de plastisch chirurg naar het oordeel van het college er mee volstaan om klager (aanvullend) te verwijzen naar het gebruik van pijnstilling die hij zelf kon aanschaffen bij de drogist. Indien en voor zover dit onvoldoende was kon klager 24 uur per dag telefonisch contact opnemen met de dienstdoende verpleegkundige – wat klager, zo stelt hij, ook met enige regelmaat heeft gedaan.
De stelling van klager dat hij daarbij altijd werd afgewimpeld en/of genegeerd door de dienstdoende verpleegkundige (al dan niet na contact van die verpleegkundige met de plastisch chirurg) heeft hij, tegenover de gemotiveerde betwisting door de plastisch chirurg niet of onvoldoende aannemelijk gemaakt.

5.12 Wat er tijdens de telefoongesprekken is besproken, kan het college (uit de aard van de zaak) niet vaststellen. Alsdan kan niet worden vastgesteld of verweerder in zijn instructies aan de dienstdoende verpleegkundige klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van de verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klager en van verweerder evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) geen medisch dossier bijgehouden
5.13 Ter zitting heeft klager dit klachtonderdeel (nadat is vastgesteld dat er een dossier is bijgehouden en op verzoek is overgelegd) in die zin genuanceerd en daarmee beperkt, dat hij erkent dat er een medisch dossier is bijgehouden maar dat het dossier incompleet is.

5.14 Het college is, gelet op het overgelegde dossier en de toelichting van de plastisch chirurg ter zitting, van oordeel dat het dossier weliswaar beknopt is, maar in voldoende mate inzicht geeft in het medisch beloop en de verschillende ingrepen die zijn verricht. Dit vindt bevestiging in de brief van uroloog M (van J) aan klager: “Het [medisch dossier] was een summier, ik denk, compleet dossier”. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel d) bij de operatie op 28 juni 2022 negeren van gescheurde katheterslang
5.15 Klager verwijt de plastisch chirurg dat hij voorafgaand aan de operatie niet heeft opgemerkt dat de katheterslang was gescheurd en/of heeft verzuimd bij de operatie de gescheurde slang te vervangen.

5.16 Klager heeft zijn enkele stelling dat de katheterslang (daags voor de operatie, al) gescheurd was, tegenover de gemotiveerde betwisting door verweerder, onvoldoende aannemelijk gemaakt. Het college overweegt hierbij dat een scheur en de daarmee samenhangende lekkage tot ongemak leidt en vrij eenvoudig en snel opgemerkt zal zijn. Het college acht het onwaarschijnlijk dat een dergelijk defect onopgemerkt is gebleven. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, valt ook niet in te zien waarom klager dit niet op enig moment gemeld heeft aan verweerder zodat het defect verholpen kon worden. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel e) bij de operatie op 3 oktober 2022 een fistel over het hoofd gezien
5.17 Het college gaat er bij dit klachtonderdeel van uit dat er sprake is van een begripsverwarring. Immers, ter zitting heeft klager dit verwijt nader toegelicht, inhoudende dat de plastisch chirurg kort voor de ingreep het urethrogram met klager heeft bekeken en besproken. De plastisch chirurg heeft hem daarbij uitgelegd dat op de foto te zien was dat de plasbuis incompleet was en er contrast lekte, wijzend op een defect in de urethra. Ter zitting is verklaard dat er op dat moment geen lekkage van contrast naar buiten was. Van een fistel (zijnde een uitgang naar buiten het lichaam) die lekte was op dat moment (nog) geen sprake. Het college stelt vast, mede op basis van het dossier en de toelichting ter zitting door de plastisch chirurg, dat bij de operatie het probleem van een defect van de urethra is onderkend en daarna behandeld.
Alsdan is er geen sprake van een over het hoofd zien (en onbehandeld blijven) van een fistel, maar juist van een adequate behandeling op basis van een deugdelijke waarneming. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel f) de operatie op 25 november 2022 onzorgvuldig uitgevoerd, en tijdens de nacht na de operatie onvoldoende zorg heeft verleend.
5.18 Klager verwijt de plastisch chirurg dat hij de operatie gehaast en onzorgvuldig heeft uitgevoerd, en geen aandacht heeft besteed aan de hevige pijn die klager ervaarde tijdens de ingreep. De plastisch chirurg heeft ter zitting verklaard dat hij de ingreep, juist vanwege de pijn die klager ervaarde, met een zekere doortastendheid heeft uitgevoerd en dat er aandacht was voor de pijn en angstgevoelens van klager. Deze betwisting door verweerder vindt bevestiging in de verklaring ter zitting van getuige G, die aanwezig was bij de ingreep en daarbij klager heeft bijgestaan. Na afloop is (vanwege de pijn en angstgevoelens van klager, het tijdstip en de reistijd die klager nog nodig had om thuis te komen) klager voor een nacht opgenomen. Opname is na deze ingreep niet gebruikelijk, maar men wilde klager tegemoetkomen. G heeft waargenomen dat klager angstig was en pijn had, maar niet in die mate als door klager in zijn klaagschrift omschreven. Getuige G heeft hierover duidelijk en consistent verklaard, het college heeft geen reden om te twijfelen over haar weergave van de ingreep. Dat klager zich niet meer kan herinneren dat G bij de ingreep zelf aanwezig was, maakt dat niet anders.

5.19 Klager verwijt de plastisch chirurg dat er op de verpleegafdeling in de nacht na de ingreep onvoldoende zorg is verleend door de dienstdoende verpleegkundige(n). Het college kan niet vaststellen of klager terecht klaagt over de verleende (of juist het uitblijven van) zorg. Maar ook als klager hierin veronderstellenderwijze gevolgd moet worden, kan dit de plastisch chirurg niet worden tegengeworpen omdat gesteld noch gebleken is dat hij betrokken was bij dan wel direct verantwoordelijk was voor bedoelde zorg. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.20 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht op alle onderdelen ongegrond is. Het college heeft begrip voor de fysieke en mentale belasting die klager heeft ervaren. Echter, deze belasting vloeit voort uit en hangt samen met de lastige en risicovolle ingrepen die vaak gepaard gaan met een grote kans op complicaties, die klager heeft ondergaan en is niet toe te rekenen aan de plastisch chirurg die de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door A.M.J.G. van Amsterdam, voorzitter, L.W.M. Creemers, lid-jurist, D.J.O. Ulrich, J.W.D. de Waard en O.R.C. Busch, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 29 maart 2024.