ECLI:NL:TGZRAMS:2024:55 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5945

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:55
Datum uitspraak:	15-03-2024
Datum publicatie:	15-03-2024
Zaaknummer(s):	A2023/5945
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een tandarts. Klaagster maakt de tandarts een drietal verwijten, waaronder het (laten) uitvoeren van onnodige handelingen. Zo heeft hij onnodig extra foto’s van haar gebit laten maken en een verstandskies getrokken die gerepareerd had kunnen worden. Op basis van het dossier komt het college tot het oordeel dat de beslissing van de tandarts om een peri-apicale opname te maken te rechtvaardigen was en dus niet klachtwaardig is. Tot hetzelfde oordeel komt het college ten aanzien van het maken van de foto, het orthopantomogram en de peri-apicale solo röntgenfoto. Naar het oordeel van het college kan ook niet gezegd worden dat de verstandskies zonder instemming van klaagster is getrokken of dat haar over de behandeling onvoldoende informatie is verstrekt. Het vorenstaande neemt niet weg dat het college vindt dat de handelwijze van de tandarts bij de consulten niet de schoonheidsprijs verdient en dat anders handelen beter zou zijn geweest, gelet op de stroeve, zo niet gespannen sfeer waarin de consulten plaatsvonden. Nu de klacht met name gaat over de onnodigheid van de behandeling en het college die klacht niet deelt, is het van oordeel dat het handelen van de tandarts zoals dat vaststaat niet genoeg is voor een tuchtrechtelijk verwijt. De overige klachtonderdelen zijn ook ongegrond verklaard. Klacht ongegrond.

A2023/5945
Beslissing van 15 maart 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 15 maart 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
tandarts,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de tandarts,
gemachtigde: mr. W.E. van Bentem, werkzaam in Garrelsweer.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Op 3 april 2023 had klaagster voor het eerst een consult bij de tandarts; haar vorige tandarts was met pensioen gegaan. Tot en met 10 juli 2023 heeft zij vier consulten bij hem gehad. Klaagster maakt de tandarts een drietal verwijten. Allereerst meent zij dat de tandarts onnodige handelingen heeft laten uitvoeren. Hij heeft onnodig extra foto’s van haar gebit laten maken en een verstandskies getrokken die gerepareerd had kunnen worden. Voorts heeft hij de onjuiste conclusie getrokken dat andere verstandskiezen van klaagster er ook uit zouden moeten. Volgens klaagster heeft de tandarts tot slot gedreigd een kies eruit te zullen trekken als zij niet nog meer foto’s zou laten maken.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de tandarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 18 augustus 2023;
- het verweerschrift met de bijlage.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 2 februari 2024. De partijen zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van verweerder hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Op 6 februari 2023 komt klaagster bij haar vorige tandarts voor een halfjaarlijkse controle. Hij laat een bitewing foto maken. Dat is een foto waarop de bovenste delen van de kiezen staan.

3.2 Deze tandarts gaat met pensioen en verweerder wordt de nieuwe tandarts van klaagster. Op 3 april 2023 komt klaagster voor een consult bij hem. Naar aanleiding hiervan staat in haar status (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): “last lb testen 25 is vitaal nu clhx; bloeding gingiva xrsl intra orale foto Rechtvaardiging Onderzoek tgv pijnklacht”.

Op de gemaakte foto zijn geen duidelijke afwijkingen te zien. Hierop schrijft de tandarts chloorhexidine gel voor tegen haar gingivitis. Gingivitis is een ontsteking van de gingiva, het tandvlees of mondslijmvlies van een of meer gebitselementen.

3.3 De status van klaagster vermeldt bij 12 juni 2023 onder meer: “35 afgebroken, geen last van. Percussie -. Advies nieuwe afsp rest.” Deze afspraak vond plaats bij een collega van de tandarts.

3.4 Er wordt een afspraak gemaakt bij de tandarts (verweerder) om een restauratie van gebitselement 35 uit te voeren. In de status van klaagster staat op 19 juni 2023: “Meervlaksrestauratie composiet”. Dat ziet op het afgebroken gebitselement 35 dat de tandarts restaureert.

3.5 Bij deze afspraak constateert de tandarts tevens dat er een gaatje zit in verstandkies 37/38. Hij vertelt klaagster dat hij deze verstandskies wil trekken. Klaagster vraagt of in plaats daarvan de verstandskies gevuld kan worden of dat een kroon tot de mogelijkheden behoort. De tandarts zegt dat dit niet zo is.

3.6 In verband met het trekken van de verstandskies maakt de tandarts een orthopantomogram. Dat is een röntgenfoto van de gehele kaak, inclusief de kaakgewrichten, die zo wordt genomen dat alle tanden en kiezen daarop te zien zijn. Na het bekijken daarvan besluit de tandarts dat hij het trekken van de verstandskies zelf kan en dat hij klaagster
hiervoor niet hoeft door te verwijzen naar de kaakchirurg. Klaagster geeft aan dat zij niet wil dat de verstandskies wordt getrokken waarop de tandarts zegt dat dit wel nodig is. Tevens zegt de tandarts dat het ook nodig is dat een of meer andere verstandskiezen in de toekomst moeten worden getrokken. Vervolgens wordt voor 3 juli 2023 een afspraak ingepland om verstandskies 37/38 door de tandarts te laten trekken. Het gesprek tussen klaagster en de tandarts is niet plezierig.

3.7 Bij de afspraak van 3 juli 2023 is klaagster nogmaals in discussie gegaan over het antwoord op de vraag of het nodig is die verstandskies te trekken. De tandarts houdt voet bij stuk dat dit nodig is. Ook dit gesprek loopt niet goed. Uiteindelijk gaat klaagster akkoord en wordt de verstandskies 37/38 door de tandarts getrokken.

3.8 Op 10 juli 2023 heeft klaagster weer een consult bij de tandarts. Zij heeft pijn bij gebitselement 35. De tandarts wil röntgenfoto’s maken om een juiste diagnose te kunnen stellen en met het oog op een mogelijke wortelkanaalbehandeling. Het maken van de foto’s lukt niet omdat klaagster kokhalsreflexen heeft. Vervolgens stelt de tandarts aan de orde dat in plaats van een wortelkanaalbehandeling gebitselement 35 ook getrokken kan worden.

3.9 Op 18 juli 2023 ontvangt de tandarts het verzoek om het dossier over te dragen aan een opvolgende tandarts. 4.

De klacht en de reactie van de tandarts

4.1 Klaagster verwijt de tandarts dat hij:
a) onnodige handelingen heeft laten uitvoeren. Hij heeft onnodig extra foto’s van haar gebit laten maken en een verstandskies getrokken die gerepareerd had kunnen worden;
b) de onjuiste conclusie heeft getrokken dat andere verstandkiezen van klaagster er ook uit zouden moeten;
c) gedreigd heeft een kies eruit te zullen trekken als klaagster niet nog meer foto’s zou laten maken, terwijl op de overzichtsfoto van 19 juni 2023 duidelijk te zien was wat er aan de hand was.

4.2 De tandarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.2 Indien de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van de klagende partij niet gegrond worden bevonden. Dat is niet omdat aan het woord van klager minder geloof wordt gehecht, maar omdat de feiten dan niet kunnen worden vastgesteld.

Klachtonderdeel a) Onnodige handelingen
5.3 Allereerst verwijt klaagster de tandarts dat hij onnodig extra foto’s heeft laten maken. Het college merkt hierbij op dat klaagster spreekt over een consult op 26 juni 2023, terwijl deze afspraak volgens de tandarts plaatsvond op 19 juni 2023. Omdat deze afspraak ook op 19 juni 2023 in het medische dossier staat genoteerd, gaat het college uit van die datum. Voor de beoordeling is de precieze datum in dit geval overigens niet relevant.

5.4 De tandarts heeft zowel op 3 april 2023 als op 19 juni 2023 foto’s laten maken. Op 10 juli 2023 heeft hij geprobeerd een foto te maken maar is dat mislukt.

5.5 Zoals blijkt uit de status kwam klaagster op 3 april 2023 voor een consult bij de tandarts omdat zij last had van gebitselement 25. Daar bloedde het tandvlees. De tandarts stelt in zijn verweer dat een foto, een zogenaamde peri-apicale opname nodig was om endodontische oorzaken van de pijnklachten uit te sluiten. Endodontologie is het behandelen en voorkomen van ziekten aan één of meerdere (wortel)kanalen. Een peri-apicale opname was eerder niet gemaakt. Op basis van de twee maanden eerder gemaakte bitewings kon niet goed beoordeeld worden hoe de vitaliteit van gebitselement 25 was. Ook wijst de tandarts erop dat de gebitselementen 25/26 een jaar eerder zwaar gerestaureerd waren en gebitselement 24 was gekroond zonder endodontische behandeling.

5.6 Op basis van het dossier komt het college tot het oordeel dat de beslissing van de tandarts om een peri-apicale opname te maken te rechtvaardigen was en dus niet klachtwaardig is.

5.7 Tot hetzelfde oordeel komt het college ten aanzien van het maken van de foto, het orthopantomogram, op 19 juni 2023 door de tandarts. Uit een dergelijke foto blijkt hoe de anatomie van de kaak/wortel is. Op grond daarvan kan worden beoordeeld of voor het trekken van een verstandskies doorverwijzing moet plaatsvinden naar een gespecialiseerde kaakchirurg. Door een dergelijke foto te maken heeft de tandarts geen onnodige handeling verricht of klachtwaardig gehandeld.

5.8 Tot slot kan ook niet gezegd worden dat het maken van een foto op 10 juli 2023 onnodig of klachtwaardig was. Klaagster kwam 10 juli 2023 voor een consult bij de tandarts omdat zij pijn had bij gebitselement 35. Dat de tandarts daarom wilde onderzoeken of een wortelkanaalbehandeling een oplossing zou kunnen bieden is een normale en juiste werkwijze. Dat hij om dit te onderzoeken het eerder gemaakte orthopantomogram niet afdoende vond maar een peri-apicale solo röntgenfoto nodig achtte, is gezien het dossier begrijpelijk. Met zo’n foto kan beoordeeld worden of sprake is van endodontische oorzaken, waarvoor in de status aanwijzingen waren. Met een orthopantomogram kan dat niet.

5.9 Ook meent klaagster dat de tandarts een onnodige handeling heeft verricht door de verstandkies 37/38 eruit te trekken. Deze had volgens haar gerepareerd kunnen worden.

5.10 De tandarts stelt dat het repareren van de verstandskies onmogelijk, dan wel zeer moeilijk was. Dit gezien de grootte en de locatie van het gaatje (distobuccaal, dat betekent naar achteren aan de wangzijde). Voorts was dit gebitselement eerder al zevenmaal gevuld. Een kroon was volgens de tandarts ook geen oplossing voor het gat. Dit was te diep. Er was geen antagonist (dat is de kies occlusaal/incisaal tegenoverliggend in de tegenoverliggende kaak) en daarbij vond de tandarts een kroon geen goede oplossing voor zo’n diep gaatje. Het college kan de redenering van de tandarts volgen en is daarom van oordeel dat ook dit klachtonderdeel faalt.

5.11 Naar het oordeel van het college kan ook niet gezegd worden dat de verstandskies zonder instemming van klaagster is getrokken of dat haar over de behandeling onvoldoende informatie is verstrekt. Vast staat dat zij zowel op 19 juni 2023 als op 3 juli 2023 geprotesteerd heeft tegen het trekken van de verstandskies, maar ook dat zij er op beide data uiteindelijk wel mee akkoord is gegaan. Op 19 juni 2023 heeft zij immers uiteindelijk ingestemd met het maken van een vervolgafspraak om de verstandskies te laten trekken en op 3 juli 2023 heeft zij na de discussie de kies uiteindelijk laten trekken. Ook staat wel vast dat de tandarts klaagster heeft uitgelegd dat het vullen van de verstandskies of het zetten van een kroon geen goede oplossing was.

5.12 Het vorenstaande neemt niet weg dat het college vindt dat de handelwijze van de tandarts bij de consulten niet de schoonheidsprijs verdient en dat anders handelen beter zou zijn geweest. Zowel klaagster als de tandarts vinden dat de consulten van 19 juni 2023 en 3 juli 2023 in een stroeve, zo niet gespannen, sfeer plaatsvonden. Aanvankelijk verzette klaagster zich fel tegen het trekken van haar verstandskies. Zelf zegt zij dat zij en de tandarts als kemphanen tegenover elkaar stonden. De tandarts meent dat alleen klaagster heel boos was maar hij niet. Het college is hierbij niet aanwezig geweest en kan niet vaststellen wie het bij het rechte eind heeft, maar hoe dan ook is het college van oordeel dat, zelfs als alleen klaagster boos was, dit geen goede setting is om een voor klaagster evident ingrijpende behandeling toch doorgang te laten vinden. Uitstellen van de behandeling ware beter geweest. Daar komt bij dat de tandarts, een professional, met voldoende empathie moet handelen en moet begrijpen dat hij door veel patiënten gezien zal worden als een autoriteit die men niet (makkelijk) tegenspreekt. Het lijkt erop dat de tandarts zich vooral gericht heeft op het uitvoeren van het door hem uitgestippelde technische beleid en minder aandacht heeft gehad voor de bezwaren en wensen van klaagster.

5.13 Uiteindelijk concludeert het college toch niet tot een geslaagde klacht op dit onderdeel. De klacht gaat met name over de onnodigheid van de behandeling. Zoals hiervoor overwogen deelt het college die klacht niet. Voorts kan het college de precieze feitelijke gang van zaken bij de consulten niet vaststellen, nu de lezingen van klaagster en de tandarts met name over de communicatie en de opstelling van de tandarts uiteenlopen en de ene verklaring niet aannemelijker is dan de andere. Al met al is het college daarom van oordeel dat het handelen van de tandarts zoals dat vaststaat niet genoeg is voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.14 Concluderend is klachtonderdeel a) ongegrond.

Klachtonderdeel b) Onnodige conclusie dat de drie resterende verstandskiezen eruit zouden moeten terwijl deze nog goed waren.
5.15 Klaagster stelt dat de tandarts bij het consult van 19 juni 2023 heeft meegedeeld dat ‘mijn andere drie verstandskiezen er ook uit moesten.’ Dat zou hij bij het consult van 3 juli 2023 hebben herhaald. De tandarts betwist dit. Hij zou slechts hebben geadviseerd om ook de laatste verstandkies te trekken. Meer dan in totaal 2 verstandskiezen had klaagster niet meer. Voorts wijst de tandarts erop dat het niet ongebruikelijk is het advies tot het trekken van de verstandskiezen te geven.

5.16 Het college kan niet vaststellen wat er bij het consult precies besproken is. Het kan de klacht daarom niet gegrond verklaren. Het college merkt daar wel bij op zij een advies om de andere verstandskies te trekken op zich niet onjuist acht, maar dat zij niet uitsluit dat de tandarts mede vanwege zijn autoriteit en de moeizame communicatie tussen beiden wellicht dwingender is overgekomen dan hij zich realiseert.

5.17 Concluderend is klachtonderdeel b) ongegrond.

Klachtonderdeel c) Onjuiste behandeling van een andere kies en te dreigen deze eruit te zullen trekken als klaagster niet nog meer foto’s zou laten maken terwijl op de overzichtsfoto van 19 juni 2023 duidelijk te zien was wat er aan de hand was.
5.18 Deze klacht ziet op de gang van zaken bij het consult van 10 juli 2023. Bij klachtonderdeel a) is al aan de orde gekomen dat verdedigbaar is dat de tandarts het nemen van een peri-apicale solo röntgenfoto op die datum nodig achtte. Dit om te onderzoeken of een wortelkanaalbehandeling een oplossing zou kunnen zijn voor de pijn bij het gebitselement.

5.19 Deze foto mislukte omdat klaagster kokhalsreflexen had. De tandarts betwist dat hij gedreigd zou hebben om de kies eruit te trekken als klaagster niet instemde met meer foto’s. Naar zijn mening heeft hij als alternatief voor een wortelkanaalbehandeling voorgesteld om de kies te trekken omdat dan de pijn over zou zijn.

5.20 Het college kan niet vaststellen welke lezing de juiste is. Ook hier geldt dus dat de feiten niet kunnen worden vastgesteld en dat het klachtonderdeel daarom ongegrond is.

Slotsom
5.21 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door M.M. van ’t Nedereind, voorzitter, C.H. van Dijk, lid-jurist, J.M.W. Croes, H.W. Luk en G.L.M.M. van der Werff, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 15 maart 2024.