ECLI:NL:TGZRAMS:2024:54 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5638

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:54
Datum uitspraak:	15-03-2024
Datum publicatie:	15-03-2024
Zaaknummer(s):	A2023/5638
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een tandarts. Volgens klaagster heeft de tandarts onzorgvuldig gehandeld omdat zij jarenlang periodieke controles heeft uitgevoerd waarbij er nooit bijzonderheden waren, terwijl later (in 2021) wel parodontitis is vastgesteld. Het college overweegt dat de tandarts voorafgaand aan de vastgestelde parodontitis al in 2016 en 2017 verdiepte pockets heeft geconstateerd. Afgezien van februari 2016 blijkt niet dat dit heeft geleid tot nader onderzoek, behandeling of verwijzing naar een mondhygiënist of parodontoloog. Het college acht het voldoende aannemelijk dat in de tussenliggende periode (2017-2021) ook steeds sprake is geweest van verdiepte pockets. Bij goed onderzoek had de tandarts dit moeten opmerken en dat had aanleiding moeten zijn om in overleg met klaagster nader onderzoek te doen of een behandeling in te stellen. Ondanks de regelmatige periodieke preventieve controles, is pas in 2021 na een gebitsklacht van klaagster nader onderzoek ingesteld en is de parodontitis vastgesteld. Die was op dat moment al in een gevorderd stadium. Het college acht het tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de tandarts niet eerder heeft geconstateerd wat de conditie van het tandvlees van klaagster was. Klacht gegrond verklaard. Waarschuwing.

A2023/5638
Beslissing van 15 maart 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 15 maart 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
tandarts,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de tandarts,
gemachtigde: mr. D. Schut-Wolfs, werkzaam te Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is jarenlang patiënt geweest bij de tandartspraktijk. In 2014 heeft de tandarts die praktijk overgenomen van haar vader. Sindsdien is klaagster tweemaal per jaar bij de tandarts geweest voor de periodieke preventieve controles. In 2021 is bij klaagster parodontitis vastgesteld, een ernstige vorm van tandvleesontsteking. Klaagster verwijt de tandarts dat zij de periodieke preventieve controles niet goed heeft uitgevoerd, waardoor de parodontitis is kunnen ontstaan.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 mei 2023;
- het verweerschrift met de digitale bijlage;
- de brief van klaagster van 3 augustus 2023, ontvangen op 4 augustus 2023, met bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 13 september 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van de tandarts van 18 december 2023, met bijlagen.

2.2 De zaak is op 24 oktober 2023 behandeld in raadkamer. Daar is besloten dat de zaak op een openbare zitting behandeld moest worden.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 2 februari 2024. De partijen zijn verschenen. De tandarts werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. De feiten
3.1 Klaagster is van januari 2014 tot en met augustus 2021 onder behandeling geweest bij de tandarts. In die periode vond gemiddeld twee keer per jaar een periodieke preventieve controle plaats.
3.2 In het dossier staat onder de historie onder meer:
“(…)
29-02-2016
ppo
Periodiek preventief onderhoud
pockets 5 mm 36buc. en 27dist.
18-03-2016
=M03
Gebitsreiniging: (25)
21-07-2016
div
Diversen
Pockets 36 buc en 27 dist. 5mm
ppo
Preventief onderzoek, volgend
41 bijw
Bijwerken oude comp. restauraties
(…)
19-07-2021
47 xrsl
Intra orale foto
hc
Preventief onderzoek, volgend
last RO, wijst 47 aan, stinkend plekje in haar mond en last met wat druk. elem. reageert licht sensibel, niet perc.pijnlijk. pocket 7mmb en 7 mm. linguaal.
besproken: paroprobleem/endoprobleem/verticale breuk. voor nu advies pocket reinigen. anders endo overwegen en anders extractie. uitleg hierover gegeven.
26-07-2021
=M03
Gebitsreiniging: (15)
(…) Recall: 3mnd later bij ta voor 47 furcatie paro endo of endo paro?
47 ao
Oppervlakte anesthesie
30-08-2021
Div
Diversen
(…)
Mw. kwam langs, is heel erg boos. (…) mw. is erg geschrokken en heel erg ziek geweest van de behandeling bij de E, er was veel bloed in de mond en daar is ze heel erg van geschrokken. Ze vindt dat ik iets gemist heb tijdens de onctroles en dat het mij aan te rekenen is dat ze nu wat heeft. (…)
Uitgelegd dat ik meerdere diagnoses vermoed maar nog niet duidelijk heb wat het daadwerkelijk is.
1. paroprobleem furcatie 47
2. verticale breuk
3. endo probleem
(…)
advies verwijzing naar parodontoloog, beoordelen furcatie 47 evt. flap om te beroordelen of er een breuk zit?
afspraak bij F ingepland voor nacontrole, ik kom dan ook kijken.(…)
16-09-2021
Div
Diversen
solitaire pocket tpv 47 linguaal en bucaal van 8-9 mm. ik vermoed eigenlijk breuk. dit verteld aan mw. gekeken in de kamer bij F, haar ook mee laten kijken. overige gebit helemaal pocketvrij en netjes. (…)”.

3.3 In het dossier staat onder ‘Zorgplan’ onder meer:
“DPSI / PPS
17-01-2014
SG
A
0
0
0
0
0
0
22-07-2014
SG
A
0
0
0
0
0
0
05-02-2015
SG
A
1
1
1
1
2
1
30-07-2015
SG
A
0
0
0
0
0
0
29-02-2016
SG
B
1
0
3-
0
0
3-
17-02-2017
SG
B
1
0
3-
0
0
3-
07-09-2017
SG
B
0
0
3-
0
2
0
19-07-2021
SG
3
1
1
paro preventietraject
3
1
pocket 47b
Korte termijn behandeldoel
29-02-2016
SG
naar mhg 5mm pocket 36bucc bij furcatie
27 dist pocket 5 mm
21-07-2016
SG
-
(…)
19-07-2021
SG
reinigen pocket 47b en linguaal.”

3.4 Klaagster is op 20 december 2021 en 25 januari 2022 bij een parodontoloog geweest. Hij schrijft in een brief aan de tandarts van 25 januari 2022 onder meer:
“Intra-oraal onderzoek:
Parodontaal: (…)
- 16 elementen (…) zonder verdiepte pockets
- 9 elementen (…) met verdiepte pockets tussen de 4 en 6 mm
- 3 elementen (…) met verdiepte pockets van 6 mm en meer
(…) Röntgenologisch onderzoek met instelapparatuur: - Röntgenopnamen beoordeeld op bijzonderheden
- Onregelmatig horizontaal botverlies
- Vergevorderd botverlies bij de 17, 27 en 47
- Gevorderd botverlies bij de 16, 21, 23, 24, 34, 36, 37, 41, 44
- Diverse angulaire defecten
- Interraducilaire radioluscentie bij de 16,26,37,46,17,27,36,47
(…)
Diagnose:
69-jarige vrouw met Gegeneraliseerd parodontitis, stadium III, graad A en geen risicofactoren. Evaluatie: gezond gereduceerd parodontium met lokaal sterk verdiepte pockets, anatomisch gerelateerd aan furcatie problemen(…)”.

4. De klacht en de reactie van de tandarts
4.1 Volgens klaagster heeft de tandarts onzorgvuldig gehandeld, omdat zij jarenlang periodieke controles heeft uitgevoerd waarbij er nooit bijzonderheden waren, terwijl later wel parodontitis is vastgesteld. Daaruit blijkt dat de controles niet goed zijn uitgevoerd. Parodontitis ontstaat namelijk geleidelijk, gedurende een langere tijd, dus de tandarts had moeten opmerken dat het niet in orde was.

4.2 De tandarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Waarom is de klacht gegrond?
5.2 Bij de beoordeling van de klacht spelen meerdere zaken een rol. Die zaken tezamen leiden voor het college tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Het college zal eerst de verschillende omstandigheden bespreken en daarna uitleggen hoe die samen tot deze conclusie leiden.

5.3 Bij klaagster is parodontitis vastgesteld. Parodontitis is een ernstige vorm van tandvleesontsteking waarbij kaakbot kan verdwijnen. Eerst ontstaat tandplak tussen de tand en het tandvlees. Hierdoor ontstaat een ruimte, een pocket. Bij onbehandelde parodontitis kan deze pocket steeds dieper worden. De aandoening die bij klaagster is vastgesteld ontstaat niet van de ene op de andere dag, het is een voortschrijdende aandoening. Tijdens periodieke preventieve controles moet het tandvlees worden onderzocht om parodontale problemen zo vroeg mogelijk vast te stellen. Volgens de Klinische Praktijkrichtlijn Periodiek Mondonderzoek (UMC St Radboud Nijmegen, 2007) hoort dit te gebeuren door screening met de DPSI of PPS methode. Daarbij wordt met een pocketsonde langs elke tand en kies gemeten hoe diep de ruimte, de pocket is. Afhankelijk van hoe diep pockets zijn, moet bepaald worden of een behandeling nodig is.

5.4 In het medische dossier heeft de tandarts bij periodieke controles een DPSI/PPS score ingevuld. Op meerdere momenten is een score van 3- ingevuld, wat betekent dat op dat moment pockets van 4 of 5 millimeter zijn aangetroffen. De eerste keer was op 29 februari 2016. Uit het weergegeven korte termijn behandeldoel bij die dag (‘naar mhg 5mm pocket 36bucc bij furcatie 27 dist pocket 5 mm’) leidt het college af dat de tandarts klaagster heeft doorgestuurd naar de mondhygiënist en dat de behandeling op 18 maart 2016 (‘gebitsreiniging’) ook door de mondhygiënist is uitgevoerd, zoals de tandarts heeft verklaard. Klaagster zegt dat zij vóór juli 2021 nog nooit was doorverwezen naar de mondhygiënist, maar het college gaat ervan uit dat wat hierover in het medisch dossier genoteerd is, juist is. Op dat moment heeft de tandarts dus actie ondernomen naar aanleiding van haar bevindingen.

5.5 Daarna is op meerdere momenten nogmaals een score van 3- genoteerd, namelijk op 17 februari 2017 en op 7 september 2017. Uit het dossier blijkt niet dat de tandarts toen daarop actie heeft ondernomen. De tandarts heeft verklaard dat zij deze bevindingen niet met klaagster heeft besproken. Tussen 7 september 2017 en 19 juli 2021 hebben wel periodieke controles plaatsgevonden, maar heeft de tandarts geen DPSI/PPS score genoteerd. Ook uit de historie blijkt niet dat bij die controles verdiepte pockets of andere bijzonderheden zijn geconstateerd, daarover staat namelijk niets vermeld. De tandarts heeft verklaard tijdens periodieke preventieve controles altijd te sonderen met een pocketsonde en dat dus ook bij klaagster altijd te hebben gedaan. Zij heeft daarbij geen bijzonderheden opgemerkt.

5.6 Op 19 juli 2021 had klaagster een klacht aan haar gebit en heeft de tandarts vastgesteld dat daar sprake was van een pocket van 7 millimeter. Zij heeft klaagster doorverwezen naar de mondhygiëniste en later, op 16 september 2021, naar de parodontoloog. Zij schrijft op dat moment dat het overige gebit pocketvrij is. De parodontoloog komt tot andere bevindingen: hij constateert dat er bij 9 elementen verdiepte pockets zijn van tussen de 4 en 6 millimeter en 3 elementen met verdiepte pockets van meer dan 6 millimeter. De tandarts heeft niet gesteld dat de bevindingen van de parodontoloog niet kloppen. Het college gaat er dan ook van uit dat deze bevindingen juist zijn en dat er op dat moment meer verdiepte pockets in het gebit van klaagster waren dan de tandarts heeft opgemerkt.

5.7 Al met al geldt dus dat de tandarts voorafgaand aan de vastgestelde parodontitis in 2021, al in 2016 en 2017 verdiepte pockets heeft geconstateerd. Afgezien van februari 2016 blijkt niet dat dit heeft geleid tot nader onderzoek, behandeling of verwijzing naar een mondhygiënist of parodontoloog. Over de periode 2017-2021 kan het college niet vaststellen wat de conditie van het tandvlees van klaagster was omdat daarover in het medisch dossier niets is genoteerd. Maar gelet op de geconstateerde parodontitis, die niet in korte tijd is ontstaan, en gelet op de bevindingen van de parodontoloog, acht het college het voldoende aannemelijk dat in de tussenliggende periode ook steeds sprake is geweest van verdiepte pockets. Bij goed onderzoek had de tandarts dit moeten opmerken en dat had aanleiding moeten zijn om in overleg met klaagster nader onderzoek te doen of een behandeling in te stellen. Ondanks de regelmatige periodieke preventieve controles, is pas in 2021 na een gebitsklacht van klaagster nader onderzoek ingesteld en is de parodontitis vastgesteld. Die was op dat moment al in een gevorderd stadium. Het college acht het tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de tandarts niet eerder heeft geconstateerd wat de conditie van het tandvlees van klaagster was. De klacht is gegrond.

Welke maatregel legt het college op?
5.8 Omdat de klacht gegrond is, moet het college beoordelen welke maatregel passend is. Onderzoek naar de conditie van het tandvlees is een belangrijk onderdeel van de periodieke preventieve controles. In dit geval heeft de tandarts in 2017 tweemaal dat onderzoek uitgevoerd, vastgesteld dat de conditie van het tandvlees nadere aandacht nodig had, maar daarop geen actie ondernomen. In de jaren daarna is of geen of geen goed onderzoek uitgevoerd naar de conditie van het tandvlees, waardoor de parodontitis zich kon ontwikkelen. Dit heeft gespeeld gedurende een periode van enkele jaren waarbij regelmatig controles hebben plaatsgevonden, wat betekent dat er meerdere momenten zijn geweest waarop de tandarts anders had kunnen en moeten handelen. Anderzijds merkt het college op dat de tandarts zich in de tuchtprocedure toetsbaar heeft opgesteld. Zij heeft op een transparante manier gereflecteerd op haar handelen en inzicht getoond. Verder heeft zij meermaals geprobeerd om met klaagster over haar klacht in gesprek te gaan. Om deze redenen is het college van oordeel dat kan worden volstaan met het opleggen van een waarschuwing.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- legt de tandarts de maatregel op van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door M.M. van ‘t Nedereind, voorzitter, C.H. van Dijk, lid-jurist, J.M.W. Croes, H.W. Luk en G.L.M.M. van der Werff, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 15 maart 2024.