ECLI:NL:TGZRAMS:2024:34 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5764

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:34
Datum uitspraak:	23-02-2024
Datum publicatie:	23-02-2024
Zaaknummer(s):	A2023/5764
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een arts. Bij klaagster is 21 jaar geleden borstkanker vastgesteld, waarna een borstsparende operatie heeft plaatsgevonden. Eind 2022 zijn bij klaagster plekjes op haar borst ontstaan. De arts, die als ANIOS werkzaam is in het verpleeghuis waar klaagster woont, heeft die plekjes behandeld met een crème. Na 12 weken behandeling heeft de arts een consult aangevraagd bij de dermatoloog en werd klaagster naar het ziekenhuis verwezen voor onderzoek. Daaruit bleek dat sprake was van teruggekeerde borstkanker. Het college oordeelt dat de arts niet gehandeld heeft in strijd met haar zorgplicht door een behandeling met de crème te starten en het beloop daarvan te monitoren. Toen echter na 9 weken de verwachte genezing nog altijd uitbleef, en er ook al geruime tijd geen verbetering meer was gezien, de supervisor van de arts had geadviseerd om bij uitblijvend resultaat een dermatologisch consult aan te vragen en met klaagster en haar familie is afgesproken dat dit consult zou worden gevraagd, heeft zij zonder goede reden en zonder overleg besloten om door te gaan met de behandeling en opnieuw het resultaat af te wachten. Klacht is gegrond, waarschuwing.

A2023/5764
Beslissing van 23 februari 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 23 februari 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: C,

tegen

D,
arts,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is een 88-jarige vrouw die in een verpleeghuis woont. Bij haar is 21 jaar
geleden borstkanker vastgesteld, waarna een borstsparende operatie heeft plaatsgevonden. Eind 2022 zijn bij klaagster plekjes op haar borst ontstaan. De arts, die als ANIOS werkzaam is in het verpleeghuis, heeft die plekjes behandeld met een ketoconazol/hydrocortison crème, in verband met verdenking van dermatomycose of eczeem. Aanvankelijk leek de uitgebreidheid en roodheid van de plekjes af te nemen, maar daarna trad er geen verbetering meer op. Na 12 weken behandeling heeft de arts een teleconsult aangevraagd bij de dermatoloog. Conform het advies werd klaagster verwezen naar het ziekenhuis, waar een mammogram werd gemaakt en een biopt genomen. Daaruit bleek dat sprake was van teruggekeerde borstkanker (een recidief mammacarcinoom).

1.2 Klaagster verwijt de arts dat zij nalatig en onzorgvuldig heeft gehandeld door de
plekjes te blijven behandelen met een crème, terwijl zij niet wist wat het was, en niet eerder een dermatologisch consult aan te vragen.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Hierna licht het college dat
toe.


2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 21 juni 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van de gemachtigde van de arts, binnengekomen op 9 november 2023, met als bijlagen schermafbeeldingen van de medicatiehistorie en een actuele deellijst;
- de e-mail van de gemachtigde van de arts, binnengekomen op 14 december 2023 met als bijlage een medicatieoverzicht van de apotheek.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 12 januari 2024, gelijktijdig met de behandeling van de zaak A2023/5765 tegen de supervisor van de arts, een specialist ouderengeneeskunde genaamd E. De arts is verschenen. Zij werd bijgestaan door haar gemachtigde. Klaagster is niet verschenen, zij werd vertegenwoordigd door haar gemachtigde, vergezeld door de andere dochter van klaagster die als eerste contactpersoon is aangewezen in het verpleeghuis.
De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen die zij aan het college en de andere partij hebben overhandigd.

3. De feiten
3.1 Klaagster is een 88-jarige vrouw, die in oktober 2019 vanuit het ziekenhuis is opgenomen in een overbruggingslocatie van F. De indicatie was een toegenomen zorgbehoefte in verband met decompensatio cordis en achteruitgang van conditie. Ook was beginnende dementie gediagnosticeerd. Verder was zij bekend met depressies, slaapstoornissen en angsten. Ook was zij bekend met huidproblemen. In een verder verleden (21 jaar geleden) was bij klaagster borstkanker gediagnosticeerd, waarna een borstsparende operatie werd uitgevoerd. De nacontroles waren reeds enkele jaren geleden gestaakt.

3.2 In maart 2020 werd klaagster overgeplaatst naar de beoogde locatie G, een geriatrisch centrum.

3.3 De arts is na het behalen van haar artsendiploma één jaar werkzaam geweest in de psychiatrie. Vanaf 1 december 2022 is de arts werkzaam als ANIOS bij F, locatie G. In december 2022 en januari 2023 werkte zij onder supervisie van specialisten ouderengeneeskunde H en E, en vanaf februari 2023 onder supervisie van (alleen) specialist ouderengeneeskunde E.

3.4 Tijdens de artsenvisite op 30 december 2022 heeft de arts voor het eerst de huidafwijkingen in de huidplooi onder de rechterborst van klaagster beschreven. De omschrijving luidt als volgt:
“Objectief: Rechterborst: in huidplooi niet wegdrukbaar erytheem. Vlak boven huidplooi een muntvormige, onscherp begrensde schilferende laesie Niet verheven, geen zwelling palpabel.
Evaluatie: Smetplek? DD toch maligne afwijking?
Plan: - 2dd zinkzalf smeren
- Engels pluksel in plooi onder rechter borst
- evaluatie twee weken tijdens artsenvisite”

3.5 Op 13 januari 2023 heeft de arts na een artsenvisite als volgt verslag gedaan:
“Beoordeeld samen met H (…) Heeft geen pijn, geen jeuk (…)
Objectief: In borstplooi multipele rode, onscherp begrensde, iets verheven laesies zichtbaar. Geen klieren in beide oksels palpabel. Mamma hard, geen nodi palpabel.
(…)
Evaluatie: Huidafwijkingen onder rechter mamma en op rechterhand
DD smetplek of dermatomycose.
Plan: - Graag rapporteren indien er uitvloed uit de rechtertepel wordt waargenomen!
- doorgaan met zinkzalf smeren (…)
- Engels pluksel onder de borst
- evaluatie over 1 week
PM arts: eventueel start daktacort.”

3.6 Op 20 januari 2023 beschrijft de arts dat de rode plekken in de borstplooi zijn verbeterd, nog minimaal rood en wat verheven. Zij continueert het beleid en evaluatie volgt aan het einde van de week.

3.7 Op 27 januari 2023 beschrijft de arts de huid rondom de borst: “meerdere erythemateuze plekjes, verheven, onscherp begrensd, lijkt sinds vorige week niet duidelijk verbeterd. (…). Evaluatie: Erytheem huid rondom rechter borst en op hand. DD dermatomycose DD eczeem.” Als plan vermeldt zij: “(…) 2dd dermovate op rode plekjes rondom borst en hand.”

3.8 Op 27 januari 2023 schrijft de arts een hydrocortison/miconazol zalf voor. Op 7 februari 2023 is dit (als substitutie door de apotheker) veranderd naar ketoconazol/hydrocortison crème. Door de arts wordt in het medisch dossier per abuis herhaaldelijk ‘dermovate’ vermeld, maar dat wordt op 14 februari 2023 gecorrigeerd. Ter zitting bevestigt de arts dat dit een (herhaalde) verschrijving betreft.

3.9 Op 3 februari, 10 februari, 17 februari, 24 februari, 3 maart en 10 maart 2023 legt de arts verslag van de evaluaties tijdens de artsenbezoeken. Zij stelt telkens vast dat de uitgebreidheid en roodheid van de plekjes is verminderd ten opzichte van de week ervoor.

3.10 Op 31 maart 2023 heeft zij het volgende in het verslag vermeld:
“Objectief: Huid rondom mammae: weinig veranderd tov 3 weken geleden. Lijkt iets roder, wel minder uitgebreid. Plek hand nog rood, wel minder schilferend.
(…)
Plan: - (…)
- volgende week H laten meekijken naar huidafwijking? (…)”

3.11 Op 6 april 2023 heeft de arts als volgt gerapporteerd:
“ICO: Aanwezig 2 dochters, wzr, arts
Zorgplan doorgesproken. Dochters herkennen zich erin en zijn akkoord met het zorgplan. (…)”

3.12 Op 7 april 2023 heeft de arts verslag gedaan van de artsenvisite en het volgende genoteerd.
“Objectief: (…) Huid tussen borst: lijkt weinig verbetering meer in te zitten
Evaluatie: Dermatose borst
Plan: - doorgaan met huidige zalf
- evaluatie bij AV, indien dan geen verbetering teleconsult dermatologie”

3.13 Op 20 april 2023 heeft de arts als volgt gerapporteerd:
“Objectief: Huidafwijking is onveranderd tov 2 weken geleden.
Evaluatie: Huidafwijking rondom mamma rechts,
Plan: - teleconsult dematologie; uitslag zou binnen 3 werkdagen binnen moeten komen (…)”

3.14 Op 21 april 2023 heeft een teleconsult met een dermatoloog plaatsgevonden. Het advies luidde een bezoek te brengen aan de mammapoli in verband met mogelijk metastasen van een mammacarcinoom. Op 9 mei 2023 is in het ziekenhuis een mammogram gemaakt en een biopt genomen. Dit nadere onderzoek wees op 15 mei 2023 uit dat sprake was van een recidief mammacarcinoom, stadium cT4NxMx.

4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Volgens klaagster heeft de arts onzorgvuldig en nalatig gehandeld, omdat zij over de plekjes doorlopend heeft aangegeven niet te weten wat het is, één keer een behandeling heeft geprobeerd en, toen dat niet hielp, geen verdere actie ondernomen. Zij heeft te laat contact gezocht met de tweedelijnszorg en is daarmee in haar zorgplicht tekort geschoten.

4.2 De arts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Zij voert aan dat zij bij haar controles geen aanwijzingen heeft gezien die verdacht waren voor een eventueel recidief mammacarcinoom. Er waren geen aanwijzingen voor maligniteit en twee jaar daarvoor was er nog een mammogram en een echo gemaakt. Bovendien is doorgroei in de huid, na meer dan 20 jaar, zonder andere lichamelijke uitingen heel zeldzaam. Waar nodig heeft zij de plekjes met haar supervisor beoordeeld en nadat de klachten aanvankelijk leken af te nemen maar daarna toch leken te stabiliseren, heeft zij op goede gronden en niet laattijdig besloten tot een dermatologisch teleconsult.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
 

De beoordeling
5.2 Uit het medisch dossier volgt dat de arts op 30 december 2022 de plekjes van klaagster heeft beoordeeld en dat zij heeft genoteerd dat zij dacht aan een smetplek, en dat zij als differentiaal-diagnose een maligne afwijking overwoog. Op 13 januari 2023 heeft zij de plekjes beoordeeld samen met haar supervisor. Na dat overleg is als differentiaal-diagnose genoteerd een smetplek of dermatomycose, eventueel te behandelen met daktacort (miconazolnitraat en hydrocortison, opm. college). Op 27 januari 2023 wordt daadwerkelijk gestart met de behandeling met een combi-preparaat

5.3 Het college stelt voorop dat de arts niet verweten wordt dat zij in de gegeven omstandigheden de plekjes niet heeft geduid als uiting van een recidief mammacarcinoom. Door als werkdiagnose uit te gaan van een dermatomycose DD eczeem en de behandeling met een combi-preparaat te starten, heeft zij bovendien volgens de instructie van haar supervisor gehandeld, zoals van haar in de gegeven omstandigheden verwacht mocht worden.
Het is het college echter niet gebleken dat zij daarbij een concreet behandelplan heeft vastgesteld, anders dan dat het beloop zou worden gemonitord. Met name is niet gebleken dat de arts voor ogen had welk resultaat van de behandeling verwacht kon worden en binnen welke termijn, en welke vervolgstappen aan de orde zouden zijn als dat resultaat zou uitblijven.

5.4 Uit het farmacotherapeutisch compas volgt dat bij twijfel tussen mycose en eczeem kortdurend een combipreparaat kan worden toegepast (5-10 dagen). Ook volgt daaruit dat dermatomycose bij behandeling met deze crème na 2 tot 6 weken verdwenen moet zijn. Desgevraagd heeft de arts ter zitting verklaard dat ook zij ervan uitging dat de plekjes binnen 6-8 weken verdwenen zouden moeten zijn.

5.5 Uit de verslaglegging volgt dat de arts het beloop in de weken daarna inderdaad gemonitord heeft. Het college kan dat beloop evenwel niet goed beoordelen omdat de plekjes door de arts, na de start van de behandeling, niet voldoende gedetailleerd in de verslaglegging worden beschreven en geen foto’s zijn vastgelegd in het dossier. Wel heeft de arts beschreven dat de roodheid en uitgebreidheid van de plekjes verminderden, waarop zij het beleid telkens voortzette.

5.6 Op 31 maart 2023, zijnde 9 weken na de start van de behandeling, is echter in het verslag vermeld dat er gedurende drie weken geen verbetering meer is gezien. Hieruit volgt dat niet alleen het verwachte resultaat van de behandeling, te weten volledige genezing in 2 tot 6 weken, zich niet had gemanifesteerd, maar dat ook de aanvankelijk gesignaleerde verbetering al geruime tijd uitbleef. Er was op dat moment voor de arts dus alle aanleiding om het ingezette beleid te heroverwegen. Hoewel daarover in het verslag niets is vermeld heeft de arts, volgens haar verklaring ter zitting, op dat moment informeel overleg gepleegd met haar supervisor. De inhoud van dat overleg is niet gedocumenteerd, maar volgens de verklaring van de arts heeft haar supervisor op dat moment geadviseerd om, als verbetering uitbleef, een dermatologisch consult te vragen.
Het college stelt vast dat het consult op dat moment niet is gevraagd, maar kan niet vaststellen welke beweegredenen daaraan ten grondslag lagen.

5.7 Tijdens het individueel cliënt overleg (ICO) op 6 april 2023 zijn de plekjes opnieuw aan de orde geweest. Partijen twisten over de inhoud van het besprokene. Volgens klaagster is door haar dochter aangedrongen op een dermatologisch consult, terwijl de arts meent dat zij dat consult zelf heeft voorgesteld. Helaas is ook de inhoud van dit gesprek niet in het verslag opgenomen, maar kennelijk zijn partijen het erover eens dat is besproken dat een dermatologisch consult zou worden aangevraagd.

5.8 Niettemin volgt uit de verslaglegging van 7 april 2023 dat de arts besloot door te gaan met het combi-preparaat en opnieuw het resultaat daarvan af te wachten. Als plan is vermeld ‘evaluatie bij AV (artsenvisite, college), indien dan geen verbetering teleconsult dermatologie’. Niet duidelijk is geworden waarop de beslissing om door te gaan met het combi-preparaat is gebaseerd. Ter zitting heeft de arts verklaard dat dit waarschijnlijk was omdat er toch weer een verbetering te zien was, maar dat blijkt niet uit de verslaglegging. Daarin is juist vermeld dat er weinig verbetering meer is te zien. Bovendien had de behandeling op dit moment reeds 10 weken geduurd, zonder resultaat.
Voorts is niet gebleken dat op dit moment overleg heeft plaatsgevonden met de supervisor en evenmin dat overleg met de familie hierover heeft plaatsgevonden.
Uiteindelijk heeft eerst op 21 april 2023 een teleconsult met de dermatoloog plaatsgevonden.

Conclusie
5.9 Naar het oordeel van het college heeft de arts niet gehandeld in strijd met haar zorgplicht door een behandeling met het combipreparaat te starten en het beloop daarvan te monitoren. Toen echter na 9 weken de verwachte genezing nog altijd uitbleef, en er ook al geruime tijd geen verbetering meer was gezien, de supervisor had geadviseerd om bij uitblijvend resultaat een dermatologisch consult aan te vragen en met klaagster en haar familie is afgesproken dat dit consult zou worden gevraagd, heeft zij zonder goede reden en zonder overleg besloten om door te gaan met de behandeling en opnieuw het resultaat af te wachten. De arts lijkt daarmee niet voldoende oog te hebben gehad voor de noodzaak tot het herzien van het behandelbeleid en de urgentie om in actie te komen. Daarmee heeft zij gehandeld in strijd met hetgeen van een redelijk handelend, redelijk bekwaam vakgenoot in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht.

5.10 Bij dat oordeel is betrokken dat de arts een beginnend ANIOS was in het verpleeghuis. Ook van een basisarts mag worden verwacht dat deze in staat is goed onderbouwde behandelbeslissingen te nemen en deze adequaat te evalueren. Van de arts mocht in dat kader verwacht worden dat zij zich zou verdiepen in de behandelinstructies behorend bij de door haar gegeven medicatie en daarnaar te handelen. Daarbij geldt dat zij desgewenst bijstand kon vragen aan haar supervisor. Bovendien mocht van de arts verwacht worden dat zij gemaakte afspraken zou nakomen, tenzij er goede redenen waren geweest dit niet te doen, maar daarvan is het college niet gebleken.
 

Slotsom
5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.

Maatregel

5.12 Gelet op de relatief beperkte ernst van hetgeen de arts wordt verweten, acht het college oplegging van een waarschuwing passend en toereikend. Een waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- legt de arts de maatregel op van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door J.F. Aalders, voorzitter, E. Pans, lid-jurist, A.H. van Pagee, J. Edwards van Muijen en J. Schuur, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 23 februari 2024.