ECLI:NL:TGZRAMS:2024:263 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/6813

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:263
Datum uitspraak:	17-12-2024
Datum publicatie:	17-12-2024
Zaaknummer(s):	A2024/6813
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een uroloog. Klager maakt de uroloog meerdere verwijten. De belangrijkste klacht heeft betrekking op de informatie die de uroloog hem heeft verstrekt over de noodzakelijke onderzoeken, waardoor er te lang een afwachtend beleid is gevoerd. Als gevolg hiervan is klager erg laat bekend geworden met de (inmiddels ontwikkelde) prostaatkanker met uitzaaiingen in de lymfeklieren. Het college kan, gezien de uitslagen, de beslissing om in eerste instantie enkel te kiezen voor het met regelmaat meten van de PSA-waarden volgen. Op een bepaald moment was nader onderzoek aangewezen. Het college is van oordeel dat de uroloog met voldoende heeft onderbouwd dat hij klager wel duidelijk heeft geïnformeerd over het risico van het niet uitvoeren van een MRI. Uit het medisch dossier blijkt voldoende dat de uroloog heeft aangedrongen op nader onderzoek en het college acht gezien de aantekeningen in het medisch dossier aannemelijk dat de risico’s van het achterwege laten van nader onderzoek met patiënt zijn besproken. Dit klachtonderdeel over de informatieverplichting is ongegrond. De overige klachtonderdelen, onder meer over de dossiervorming en het verstrekken van het dossier, zijn ook ongegrond. Klacht in alle onderdelen ongegrond verklaard.

A2024/6813

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 17 december 2024 op de klacht van:

A,

wonende in B, klager,

tegen

C,
uroloog,
werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de uroloog,
gemachtigde: mr. J.A. de Clerck, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 In deze zaak heeft klager klachten over de zorg die de uroloog hem heeft verleend. De
belangrijkste klacht heeft betrekking op de informatie die de uroloog hem heeft verstrekt over de
noodzakelijke onderzoeken, waardoor er te lang een afwachtend beleid is gevoerd. Als gevolg hiervan
is klager erg laat bekend geworden met de (inmiddels ontwikkelde) prostaatkanker met uitzaaiingen
in de lymfeklieren.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de uroloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college
de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 10 januari 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- een brief van de gemachtigde van de uroloog van 1 mei 2024, binnengekomen op 6 mei 2024, met een
usb-stick;
- het proces-verbaal van het op 24 juli 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de pleitnota die klager tijdens het mondelinge vooronderzoek heeft voorgedragen.

2.2 Voorafgaand aan de zitting heeft het college enkele aanvullende stukken opgevraagd
bij de uroloog. Deze stukken zijn bij e-mailbericht van 4 november 2024 ontvangen.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 5 november 2024. Partijen zijn daarbij
verschenen. Klager werd tijdens de zitting bijgestaan door zijn zoon, E. De uroloog werd ter
zitting bijgestaan door zijn gemachtigde. Zowel klager als de gemachtigde van de uroloog hebben ter
zitting pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager (op dat moment 56 jaar) is op 13 juni 2016 doorverwezen naar de polikliniek urologie
van het F te D in verband met een oplopende Prostaat Specifiek Antigeen-waarde (hierna: PSA). PSA
is een eiwit dat in het bloed voorkomt en alleen door de prostaat wordt aangemaakt. De PSA-waarde
kan met een bloedtest worden bepaald en een indicatie zijn voor prostaatkanker.

3.2 De uroloog is werkzaam in het F. Hij heeft klager in de periode van medio juni 2016 tot
januari 2022 onder behandeling gehad. In die periode is in eerste instantie een afwachtend beleid
gevoerd waarbij regelmatig de PSA-waarde werd gecontroleerd.

3.3 Op 20 juni 2016 heeft klager een eerste poliklinisch consult gehad bij de
triageverpleegkundige. Deze heeft in het medisch dossier van klager naar aanleiding van dit consult
vermeld:
“(…). Oplopend PSA.
Vader overleden aan prostaatca (…)
PSA beloop:
2012:3,5
10-12-2015: 5,6
08-06-2016: 6,8
(…)
Meneer vertelde veel moeite te hebben met inwendige onderzoeken, verdraagt dit niet.”

3.4 Op 18 juli 2016 heeft klager het eerste consult bij de uroloog. Een rectaal toucher (RT) kan
dan niet of niet goed worden uitgevoerd. De uroloog heeft daarop een MRI-scan van de prostaat
aangevraagd.

3.5 Eind juli 2016 is de MRI-scan uitgevoerd. Op de scan waren geen afwijkingen zichtbaar aan de
prostaat en er was sprake van een PI-RADS 2 classificatie.

3.6 Verder blijken uit het medisch dossier de volgende PSA-waarden: 8 juni 2016: 6,9
(huisarts)
21 juni 2016: 7,3
18 juli 2016: 7,3
18 november 2016: 7,0
26 februari 2017: 7,1

28 augustus 2017: 8,1
11 december 2017: 8,0
4 april 2018: 7,2
24 september 2018: 7,1
20 december 2019: 8,1
24 juni 2020: 11,5
17 juli 2020: 9,9
13 augustus 2020: 9,1
2 december 2020: 10,1
10 maart 2021: 10,8
23 juni 2021: 10,6
10 november 2021: 11,9

3.7 Op 10 december 2021 heeft klager een zogenaamde ‘open’ MRI ondergaan te G. Op de MRI waren
afwijkingen zichtbaar die kunnen passen bij prostaatkanker met uitzaaiingen in een viertal
lymfklieren in het kleine bekken. De uitslag is op 22 december 2021 door de uroloog met klager
besproken.

3.8 Op 10 januari 2022 is een PET-CT scan met PSMA afgenomen. Deze scan bevestigde dat sprake was
van prostaatkanker met uitzaaiingen in de lymfeklieren. De uitslag hiervan is op 11 januari 2022
met klager besproken. Op die datum zijn tevens biopten afgenomen bij klager. De uitslag daarvan is
op 19 januari 2022 met klager besproken: cT2a rT3a N1M0 Gleason 8 prostaatcarcinoom.

3.9 Klager heeft in het voorjaar van 2022 second opinions laten uitvoeren in het H en in
I. Uiteindelijk is klager in I verder behandeld.

3.10 Over het opvragen van het dossier is het volgende in het medisch dossier opgenomen:
“2 mei 2022:
DA Aantekening Brief gedateerd 25 april ingekomen
de brief van 24 maart is niet ontvangen A gebeld en doorgegeven
Gegevens per post verzonden naar pt”

“6 mei 2022 […]
Notitie aangetekende brief in postvak gezien op 29 april
eerste brief gedateerd 24 maart nooit bij mij aangekomen op 29 april mail aan secretariaat gestuurd om contact te zoeken met patient en gevraagde gegevens op
te sturen
[…]”

“25 mei 2022
Vraagstelling brief opzet staat erin, wil jij aanvullen (in je postvak liggen de brieven en
aangevulde gegevens)”

“5 juli 2022
DA Aantekening mail van pt 17-06-2022 [citeert mail patiënt]
J heeft rontgengegevens opgevraagd deze zijn via de afdeling Radiologie verzonden naar J”

3.11 Klager is op 22 oktober 2023 met spoed opgenomen op de eerste hulp van het K te L in verband
met acute duizeligheid en forse misselijkheid. Daar is vervolgens een CT/CTA- scan gemaakt. In het
verslag staat:
“Conclusie:
RIP suprasellair met nauwe relatie tot het chiasma opticum, lijkt retrospectief reeds herkenbaar op
eerder PET-CT onderzoek, DD macroadenoom of RIP anderszins (gezien voorgeschiedenis metastase niet
uitgesloten). Gaarne nadere analyse middels MRI. Geen significante stenosen of acute occlusies
aangetoond.”

4. De klacht en de reactie van de uroloog
4.1 Volgens klager heeft de uroloog onzorgvuldig gehandeld, omdat hij:
a) niet heeft voldaan aan zijn informatieverplichting conform artikel 7:448 lid 1 van het
Burgerlijk wetboek (BW);
b) niet heeft voldaan aan zijn administratieverplichting conform artikel 7:454 lid 1 BW;
c) niet heeft voldaan aan de verplichting om desgevraagd het medisch dossier van patiënt terstond
en volledig te verstrekken conform artikel 7:456 BW;
d) patiënt het recht om fouten in het medisch dossier te laten herstellen en/of daaraan
aantekeningen c.q. verklaringen aan toe te voegen conform artikel 7:454 lid 2 BW heeft ontnomen;
e) een aandeel heeft gehad bij het niet melden van een calamiteit bij de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd;
f) een (goedaardige) hersentumor heeft gemist.

4.2 De uroloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college stelt voorop dat het heel verdrietig is dat bij klager prostaatkanker met
uitzaaiingen in de lymfklieren is geconstateerd. Het is duidelijk dat dit een grote impact heeft op
het dagelijks leven van klager, zijn toekomstbeeld en op zijn naasten. Het college heeft daar oog
voor, maar benadrukt tegelijkertijd dat het zijn taak is om het handelen (of nalaten) van de
uroloog te beoordelen. Dat is een zakelijke beoordeling, waarbij dat wat als vaststaand kan worden
aangemerkt alsmede het juridische kader leidend zijn. Wat het beoordelingscriterium is, zet het
college hierna uiteen.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of de uroloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende uroloog. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) schending informatieverplichting?
5.3 Klager klaagt dat de uroloog zijn informatieverplichting heeft geschonden. Meer specifiek
stelt klager dat hij door de uroloog onvoldoende is geïnformeerd over het hoge risico dat zich
prostaatkanker ontwikkelde en over de noodzaak om in plaats van het controleren van de PSA-waarden
ander diagnostisch onderzoek te (laten) doen. Volgens klager was er daarom geen sprake van informed
consent. Tot slot heeft de uroloog klager niet tijdig geïnformeerd over de uitslag van de ‘open’
MRI-scan van 10 december 2021, aldus klager.

5.4 De uroloog betwist de stellingen van klager. Volgens de uroloog heeft hij expliciet met
klager gesproken over de opties die er zijn en daarbij de risico’s tegen elkaar afgezet.

5.5 Het college overweegt als volgt. Op grond van artikel 7:448 BW heeft de arts een
informatieplicht. Dit houdt – kort gezegd – in dat de arts de patiënt duidelijk moet informeren
over het onderzoek of de behandeling, de risico’s die de patiënt loopt en de alternatieven. De arts
kan daarbij niet volstaan met het enkel voorleggen van verschillende opties, maar moet de patiënt
duidelijk informeren welk onderzoek of welke behandeling hij of zij wel of niet adviseert en
waarom.

5.6 Het college is van oordeel dat voldoende is komen vast te staan dat de uroloog bij aanvang
van de behandeling in juli 2016 geen goed rectaal toucher bij klager heeft kunnen uitvoeren. Klager
heeft bij reeds bij de intake bij de triageverpleegkundige en ook bij het eerste consult bij de
uroloog in juli 2016 te kennen gegeven moeite te hebben met inwendig onderzoek/rectaal toucher. De
uroloog heeft uiteengezet dat vervolgens, om toch een goede risico-inschatting te kunnen maken, in
overleg met klager is besloten om een MRI-scan te laten maken, hetgeen eind juli 2016 is gebeurd.
Op basis van de PI-RADS 2 score en de PSA-waarde heeft de uroloog ingeschat dat klager op dat moment een laag risico liep op een vorm van prostaatkanker die behandeling nodig had (significant carcinoom). Het college licht daarbij toe dat het PI-RADS score systeem op een schaal van 1 tot en met 5 aangeeft hoe groot (op basis van de
MRI-scan) de kans is dat er een kanker aanwezig is die behandeld moet worden (ook wel een
significante kanker genoemd). Een PI-RADS 2 score betekent dat de aanwezigheid van klinisch
significante kanker onwaarschijnlijk is.
De beslissing om onder deze omstandigheden te kiezen voor het enkel met regelmaat meten van de
PSA-waarden kan het college volgen en is niet onzorgvuldig. Dat is anders op het moment dat de
PSA-waarde blijft stijgen zonder dat daar een duidelijke reden voor is. Het kantelpunt daarvan ligt
volgens het college op 2 december 2020. Na een piek in juni 2020 en een bij een snel daaropvolgende
controle (7 juli 2020) gemeten daling blijkt de PSA-waarde op 2 december 2020 opnieuw te zijn
gestegen, zonder aanwijsbare reden. Vanaf dat moment was nader onderzoek aangewezen. Het college is
van oordeel dat de uroloog zijn stelling, dat hij klager wel degelijk duidelijk heeft geïnformeerd
over het risico van het niet uitvoeren van een MRI, met het medisch dossier voldoende heeft
onderbouwd. Uit het medisch dossier blijkt voldoende dat de uroloog heeft aangedrongen op nader
onderzoek en het college acht gezien de aantekeningen in het medisch dossier aannemelijk dat de
risico’s van het achterwege laten van nader onderzoek met patiënt zijn besproken. Het college licht
dit als volgt toe. Na het consult van 2 december 2020 heeft de uroloog op korte termijn (3 maanden)
een nieuwe PSA-controle ingepland en daarbij genoteerd ‘bij verdergaande stijging MRI’. Hieruit
valt af te leiden dat de uroloog de noodzaak van een MRI-scan met klager heeft besproken. Uit de
notitie van de eerstvolgende afspraak op 10 maart 2021 blijkt vervolgens dat de uroloog tijdens dat
consult de MRI-scan meer uitdrukkelijk heeft besproken. Daarin is namelijk genoteerd ‘patient
opteert wederom voor PSA follow up’, alsmede “slechte ervaring met MRI vanwege neiging tot
claustrofobie”. Hieruit valt af te leiden dat de uroloog de noodzaak van de MRI-scan opnieuw
besproken heeft, maar dat klager ervoor koos om te volstaan met een PSA-controle. Daarnaast staat
in die notitie opnieuw ‘bij verdergaande stijging MRI’. Een volgende PSA-controle werd wederom na 3
maanden gepland. Bij die meting (op 23 juni 2021) was sprake van een lichte daling. Vervolgens is
na de eerstvolgende keer dat de PSA weer opliep (op 10 november 2021) daadwerkelijk een MRI-scan
uitgevoerd (op 10 december 2021 te G, een ‘open’ MRI). Volgens klager heeft de uroloog hem ten
onrechte niet/niet eerder gewezen op de mogelijkheid van een ‘open’ MRI. Dit verwijt gaat niet op.
Bij klager was in 2016 een gewone MRI-scan uitgevoerd. Klager heeft weliswaar meegedeeld dat hij
moeite had met een gewone MRI vanwege neiging tot claustrofobie, maar het college heeft niet kunnen
vaststellen dat klager aan de uroloog heeft kenbaar gemaakt dat zijn bezwaren zo onoverkomelijk
waren dat hij niet nogmaals een gewone MRI zou kunnen ondergaan.

5.7 Voor wat betreft het bespreken van de uitslag van de MRI-scan van 10 december 2021 volgt het
college klager niet in zijn stelling. Er stond in eerste instantie op 12 januari 2022 een afspraak
gepland om de uitslag van de MRI-scan te bespreken. Hoewel het college begrijpt dat dit voor klager
een lange periode van onzekerheid betekende, is dit met de feestdagen een reële termijn voor de bespreking van een MRI-scan. Klager heeft hiermee ook geen extra medisch risico gelopen. Dat de uroloog de geplande afspraak op verzoek van klager alsnog heeft vervroegd naar 22 december 2021 valt te prijzen.

5.8 Gelet op het voorgaande kan niet worden geconcludeerd dat de uroloog zijn
informatieverplichting heeft geschonden. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel b) niet voldaan aan administratieverplichting?
5.9 Klager heeft geklaagd dat de uroloog niet aan de administratieverplichting heeft voldaan
omdat de verslaglegging onjuist en innerlijk tegenstrijdig is. Zo staan er in het dossier
verschillende interpretaties genoteerd over de moeite dan wel weerstand die klager zou hebben met
inwendige onderzoeken. Ook is niet genoteerd dat de prostaatwijzer gebruikt is en wat de uitkomst
daarvan was, staat er onjuist genoteerd wat klager gezegd heeft over het gebruik van benzodiazepine
en staat er onterecht in het medisch dossier dat het instemmen met de bioptafname een grote
beslissing was voor klager.

5.10 De uroloog betwist dat er tegenstrijdigheden in het dossier staan.

5.11 Op grond van artikel 7:454 lid 1 BW is de uroloog verplicht om in het dossier aantekeningen
te maken van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde
verrichtingen alsmede van andere gegevens, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening
aan de patiënt noodzakelijk is. Hoewel de aantekeningen van de uroloog beknopt zijn, is het college
van oordeel dat de uroloog aan voornoemde verplichting heeft voldaan. Dat de bewoordingen in het
dossier niet woordelijk overeenkomen met datgene wat klager – naar zijn mening – gezegd zou hebben
maakt niet dat daarmee niet aan de dossierplicht is voldaan. Het college is het bovendien eens met
de uroloog, dat uit het feit dat verschillende personen hier notities van hebben gemaakt juist
blijkt dat klager serieuze bezwaren had tegen (onder andere) inwendig onderzoek. Dat verschillende
formuleringen zijn gebruikt, maakt nog niet dat sprake is van tegenstrijdigheid. Wat de overige
aantekeningen betreft, is er geen reden om te twijfelen aan de juistheid daarvan. Dit
klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel c) niet voldoen aan terstond verstrekken medisch dossier verwijtbaar?
5.12 Als derde klachtonderdeel heeft klager gesteld dat de uroloog niet heeft voldaan aan zijn
verplichting om op verzoek van klager zijn medisch dossier terstond en volledig te verstrekken
conform artikel 7:456 BW. Uiteindelijk zijn er zes brieven van klager nodig geweest om een volledig
medisch dossier te ontvangen.

5.13 De uroloog heeft erkend dat het verstrekken van het medisch dossier aan klager langer dan
gebruikelijk en gewenst heeft geduurd, maar betwist dat er sprake is van tuchtrechtelijk
verwijtbaar handelen.

5.14 Het college is van oordeel dat geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. De
uroloog heeft ter zitting toegelicht dat het verstrekken van het medisch dossier en alle
administratie die daarbij komt kijken bij het F door een speciaal daarvoor opgerichte
zorgadministratie wordt gedaan. Uit het medisch dossier blijkt dat de uroloog op 29 april 2022
heeft verzocht om contact op te nemen met klager en de verzochte gegevens toe te zenden. Dat dit
niet is gebeurd, valt de uroloog niet te verwijten. Verder heeft de uroloog ter zitting toegelicht
dat hij ook zelf nog heeft gereageerd op de brieven van klager omdat klager in die brieven vragen
had gesteld aan de uroloog. De uroloog heeft die vragen willen beantwoorden. Dat dit wegens
vakantie en daaropvolgende ziekte een kleine twee maanden op zich heeft laten wachten, is
onvoldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt. Dit klachtonderdeel is daarom eveneens ongegrond.

Klachtonderdeel d) klager het aanvullingsrecht ontnomen?
5.15 Klager heeft gesteld dat hem het recht conform artikel 7:454 lid 2 BW is ontnomen om fouten
in het medisch dossier te laten herstellen en/of daaraan aantekeningen c.q. verklaringen toe te
voegen. Het college begrijpt dat klager bedoelt te stellen dat de uroloog de voortgangsbrieven aan
de huisarts ook steeds actief naar klager had moeten sturen, omdat klager anders niet kon weten of
hij onjuistheden wilde (laten) rectificeren. De uroloog is het daar niet mee eens.

5.16 Het college gaat aan de stelling van klager voorbij. Anders dan klager stelt omvat artikel
7:454 lid 2 BW geen actieve informatieplicht voor de arts. Van een arts hoeft dus ook niet verwacht
te worden dat hij de patiënt steeds ongevraagd en actief alle correspondentie naar andere
zorgverleners over die patiënt toezendt. Bovendien wijst de uroloog er terecht op dat klager deze
brieven (vanaf april 2018) zelf kon inzien via het online patiëntenportaal. Wel kan de patiënt op
grond van voornoemd artikel verzoeken om een door hem afgegeven verklaring aan het dossier toe te
voegen. Het gaat dan bijvoorbeeld om de zienswijze van de patiënt als deze afwijkt van de
zienswijze van de arts. Niet gesteld of gebleken is dat klager de uroloog heeft verzocht om een
dergelijke verklaring aan het dossier toe te voegen. Dit kan de uroloog dus ook niet verweten
worden. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel e) onterecht geen calamiteitenmelding gedaan?
5.17 Verder klaagt klager dat de uroloog geen melding heeft gedaan bij de raad van bestuur van het
ziekenhuis, waardoor er ook geen calamiteitenmelding is gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd. Volgens klager kan het oplopen van een vergaand uitgezaaide en mogelijk ongeneeslijke en
zeer agressieve vorm van prostaatkanker, terwijl iemand onder jarenlang strikt toezicht van een
behandelend specialist staat, uit de aard der zaak als calamiteit worden aangemerkt, en had dit dus
gemeld moeten worden. De uroloog betwist dat sprake is van tuchtrechtelijke verwijtbaar handelen.

5.18 Het college overweegt als volgt. Het is niet aan de betrokken arts zelf om een
calamiteitenmelding te doen bij de inspectie, dat is aan het ziekenhuis. De uroloog heeft toegelicht dat hij onderhavige casus heeft besproken met de kwaliteitsmanager van het ziekenhuis en dat de manager vervolgens heeft besloten dat er geen melding hoefde te worden gedaan bij de inspectie. De uroloog heeft daarmee voldoende aan zijn verplichtingen voldaan. Dat het ziekenhuis uiteindelijk geen melding heeft gedaan bij de inspectie maakt niet dat daarmee sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Het klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel f) gemiste hersentumor?
5.19 Tot slot stelt klager dat de uroloog hem ten onrechte niet heeft gediagnosticeerd met een
(goedaardige) hersentumor, terwijl deze op de PET-CT scan van januari 2022 al zichtbaar zou zijn
geweest. Volgens de uroloog is het niet aan hem om de PET-CT scan te boordelen.

5.20 Het college gaat niet mee in de stelling van klager. De uroloog stelt terecht dat het niet
zijn taak is om de PET-CT scan te beoordelen, dat is de taak van de nucleair- geneeskundige. Los
van de vraag of de hersentumor nu wel of niet zichtbaar was op de scan is deze in het verslag van
de door de uroloog aangevraagde radiologische onderzoeken niet vermeld. Dat de uroloog de diagnose
hersentumor niet gesteld heeft, kan hem dan ook niet verweten worden. Dit klachtonderdeel is
eveneens ongegrond.

Slotsom
5.21 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door W.A.H. Melissen, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist,
I.J. de Jong, W.F.R.M. Koch, en C.M.F. Kruijtzer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
S.M. Geerding, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 17 december 2024.