ECLI:NL:TGZRAMS:2024:254 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7128

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:254
Datum uitspraak:	03-12-2024
Datum publicatie:	03-12-2024
Zaaknummer(s):	A2024/7128
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een fysiotherapeut. Klaagster, destijds 16 jaar, is gedurende bijna drie maanden onder behandeling geweest bij de fysiotherapeut voor krachtsverlies in haar rechterarm. Het onderzoek hiernaar, neurologische testen voor een relatie tussen krachtsverlies in de arm en de nek, zijn niet uitgevoerd. Daarom is het college van oordeel dat het onderzoek niet zorgvuldig is. Het behandelplan hier op volgend kan het college niet goed volgen. Voor de behandeling van de nek is de KNGF-Richtlijn Nekpijn is niet gevolgd. Ook is de behandeling niet beëindigd toen er na zes weken geen verbetering op trad. Deze klachtonderdelen zijn gegrond. Er komt niet vast te staan dat de fysiotherapeut door is gegaan met behandelen terwijl klaagster tijdens en na de behandeling aangaf pijn te hebben. Dat er geen sprake is van informed consent komt niet vast te staan. Voor wat betreft de twee consulten die niet in het patiëntendossier zijn opgenomen, maar op een andere plek in het systeem, vanwege systeemtechnische redenen, is het college van oordeel dat dit geen goede reden is om af te zien van het bijhouden van een juist en volledig dossier. De klacht is deels gegrond. De fysiotherapeut valt aan te rekenen dat zij onvoldoende onderzoek heeft gedaan bij deze nog jonge patiënte en haar ingezette behandeling, en ondanks het uitblijven van positief resultaat, te lang heeft voortgezet. Het college legt een berisping op.

A2024/7128
Beslissing van 3 december 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 3 december 2024 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: C, vader van klaagster,

tegen

D,
fysiotherapeut,
werkzaam te B
verweerster, hierna ook te noemen: de fysiotherapeut,
gemachtigde: mr. L.F.W. van Zuijlen, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 De fysiotherapeut heeft klaagster in de periode 25 oktober 2021 tot en met 17 januari 2022 behandeld voor krachtverlies in haar rechterpols. Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat zij haar onzorgvuldig heeft behandeld. Klaagster heeft na de behandelingen zoveel last van pijn in haar rug en nek gekregen dat zij niet of nauwelijks meer kan functioneren.

1.2 Verweerster heeft de klacht gemotiveerd weersproken en gevraagd aan het college om de klacht ongegrond te verklaren.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is en legt de fysiotherapeut een berisping op. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 23 april 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief inhoudende een machtiging van klaagster van 23 augustus 2024, binnengekomen op 26 augustus 2024;
- het proces-verbaal van het op 10 september 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de e-mail van klaagster van 23 september 2024, met als bijlage foto’s van klaagsters rug en nek;
- de brief van de gemachtigde van de fysiotherapeut van 25 september 2024, binnengekomen op 26 september 2024, met als bijlage een printscreen van de aantekeningen van het consult op 6 januari 2022.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 22 oktober 2024. Klaagster was afwezig met bericht van verhindering. Klaagsters vader, die als haar gemachtigde optreedt, heeft ter zitting het woord gevoerd. Verweerster is verschenen, samen met haar gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerster heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Verweerster is fysiotherapeut sinds 17 juli 2006. Zij heeft sinds 1 september 2021 een eigen praktijk. Klaagster, geboren in 2005, heeft zich op 25 oktober 2021 voor het eerst bij de fysiotherapeut op het spreekuur gemeld.

3.2 De fysiotherapeut heeft toen de anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek gedaan. Ter zitting heeft de fysiotherapeut daarover toegelicht dat er sprake was van pijn bij articulair, fasciaal rekken en dat zij vanuit een holisitische visie de toestand van klaagster heeft bekeken. De fysiotherapeut heeft segmentale bindweefselverstoringen geconstateerd in het gebied vanaf de eerste nekwervel (C1) tot de zevende thoracale ruggenwervel (Th7). Ook noteerde zij dat sprake was van een cervicale beperking van de rotatie rechts, instabiliteit van het schouderblad thoracaal bij abductie (beweging van de arm van het lichaam af) en elevatie (de opwaartse beweging van het schoudergewricht). Het strekken van de zenuw ter hoogte van cervicaal 5 was gevoelig en trok door naar de onderarm. Het strekken van de bindweefselplaten gaf bij klaagster het herkenbare gevoel.

3.3 Onder het kopje Diagnose noteerde de fysiotherapeut (inclusief eventuele stijl- en schrijffouten): Meisje van 17 jaar oud. Binnengekomen via directe toegankelijkheid, Klachten in de onderarm sinds 2,5 jaar rechts. Tintelingen in de hand en onderarm. De arm voelt zwaar en moe aan.. Heeft de volgende functioneringsproblemen:
- Stoornissen: NRS 5 op pijn, op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (zeer hevige pijn).
- Beperkingen: Uivoeren van hobby’s (PSK waarde: 5), Tillen (PSK waarde:6) en Het dragen van een voorwerp (PSK waarde:6). PSK bereik 0-10.
- Herstel beïnvloedende factoren: Darmklachten buikklachten
- Medische factoren: lactose intolerantie darmklachten/buikklachten
- Omgevingsfactoren: broer
- Persoonlijke factoren: perfectioniste
Beloop: Toegenomen

Onder het kopje behandelplan werd als hoofddoel opgenomen: Volledig herstel op activiteit uitvoeren van hobby’s van PSK 5 naar PSK <=1 binnen een periode van 6 weken.”
De fysiotherapeut vinkte onder het subkopje “Besproken met de patiënt & akkoord met behandelplan” het antwoord: “Ja” aan. Onder het subkopje “Toestemming bijzondere handeling en/of voorbehouden handeling (behandelingen)” is in het dossier ook “Ja” genoteerd.

3.4 Klaagster onderging in de periode 25 oktober 2021 tot en met 17 januari 2022 in totaal negen behandelingen. De fysiotherapeut heeft het gebied van de nek en rug van klaagster door middel van bindweefselmassage behandeld. Ook heeft zij in de nekregio (cervicale wervelkolom) technieken als oscilleren, vibrerende bewegingen/ articulaire bewegingen en tractie toegepast, de ribben van klaagster heeft zij articulair bewogen. Klaagster lag daarbij in buikligging. De fysiotherapeut gaf aan klaagster een zogenoemde XCO mee zodat zij thuis met oefeningen kon werken aan de versteviging van de buik-en rugspieren.

3.5 Na de eerste behandeling op 25 oktober 2021 had klaagster, zo staat in het dossier, last van napijn. Op 3 november 2021 noteerde de fysiotherapeut dat klaagster veel last had van haar thoracale wervelkolom en op 13 december 2021 noteerde de fysiotherapeut “ze blijft pijn houden thoracaal wat niet te verklaren is?”. Op 6 januari 2022 volgde weer een behandeling. Op 14 januari 2022 stuurde de moeder van klaagster een WhatsAppbericht naar de fysiotherapeut. Ze vroeg zich af of de geplande behandeling van 17 januari 2022 wel door kon gaan, omdat klaagster zoveel last had van haar rug en rib. De fysiotherapeut heeft hierop geantwoord dat zij wat zachtere technieken zou gaan gebruiken. Klaagster heeft op 17 januari 2022 haar laatste behandeling bij de fysiotherapeut gehad. De fysiotherapeut heeft van de laatste twee behandelcontacten op 6 en 17 januari 2022 geen notitie gemaakt in het patiëntendossier, maar wel in haar agenda.

3.6 Op 20 januari 2022 is klaagster naar haar huisarts gegaan in verband met haar rugklachten. De moeder van klaagster heeft de fysiotherapeut hiervan op de hoogte gebracht met een WhatsAppbericht. De fysiotherapeut heeft hierna contact gehad met de huisarts.

3.7 Hierna is er via WhatsApp nog contact geweest tussen klaagsters moeder en de fysiotherapeut waarin de fysiotherapeut vroeg hoe het met klaagster ging en of zij nog iets kon betekenen. Ook is er WhatsApp contact geweest in verband met het onbetaalbaar blijven van een aantal facturen en het opvragen van het dossier door klaagster.

3.8 Op 17 maart 2023 heeft de moeder van klaagster namens klaagster een klacht ingediend bij het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (het KNGF). Hierop heeft de fysiotherapeut schriftelijk gereageerd en verzocht om een gesprek met klaagster dan wel haar ouders. Dit voorstel voor een gesprek is afgewezen door klaagster.

3.9 Klaagster is in de tussentijd via de huisarts naar verschillende specialisten verwezen, maar er is tot op heden geen verbetering opgetreden in haar situatie. Ze is gestopt met haar opleiding en ervaart ernstige beperkingen in haar dagelijkse leven.

4. De klacht en de reactie van de fysiotherapeut
4.1 Klaagster verwijt de fysiotherapeut verschillende dingen die - samengevat weergegeven - inhouden dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld door:
a) niet genoeg onderzoek te doen (klachtonderdeel 2a uit het klaagschrift)
b) een behandeling toe te passen die niet aansloot bij de zorgvraag van klaagster (klachtonderdeel 8 uit het klaagschrift);
c) met behandelen door te gaan terwijl klaagster tijdens en na afloop van de behandeling kenbaar maakte zich ziek te voelen en pijn te ervaren (klachtonderdeel 9 uit het klaagschrift);
d) de informatieplicht en het toestemmingsvereiste, het zogenoemde “informed consent”, onvoldoende na te leven (klachtonderdeel 1, 2b tot en met 7 uit het klaagschrift) en
e) haar dossierplicht te schenden, door onder andere feitelijke onjuistheden in het dossier te vermelden (klachtonderdeel 10 en 11 uit het klaagschrift).

4.2 De fysiotherapeut heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Allereerst merkt het college op dat duidelijk is dat klaagster vanwege haar gezondheidstoestand in haar dagelijkse leven ernstige beperkingen ondervindt die ook grote invloed hebben op het gezin waarvan zij deel uitmaakt. Klaagster stelt dat deze beperkingen het gevolg zijn van de (laatste) behandeling van de fysiotherapeut, maar dit kan het college niet vaststellen. In de tuchtrechtelijke procedure wordt niet primair gekeken naar de (eventuele) gevolgen van een behandeling. Nagegaan wordt of het handelen van de beroepsbeoefenaar naar de dan geldende maatstaven zorgvuldig is geweest. Het college hanteert hierbij de hiernavolgende criteria.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de fysiotherapeut de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende fysiotherapeut.
Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdelen a) en b) onderzoek en behandeling door de fysiotherapeut
5.3 In verband met de onderlinge samenhang worden deze klachtonderdelen samen besproken. Bij aanvang van de behandeling heeft de fysiotherapeut onderzoek gedaan. Daarbij heeft zij niet de daarvoor aangewezen diagnostische methodiek gehanteerd. Zij had neurologische testen dienen uit te voeren om te kunnen beoordelen of er een relatie is tussen de klachten van krachtsverlies in de arm en de nek. Deze zijn niet uitgevoerd. Het college is daarom van oordeel dat het onderzoek niet zorgvuldig is uitgevoerd. Blijkens het dossier kwam de fysiotherapeut op basis van haar onderzoek tot de conclusie dat sprake was van een segmentale stoornis in het gebied C1-Th7. Het behandelplan dat de fysiotherapeut daarop voorstelde, te weten het segmentaal vergroten van de belastbaarheid in eerder genoemd gebied kan het college niet goed volgen. Klaagster kwam immers bij de fysiotherapeut met primair klachten van krachtsverlies in haar rechterarm en pols. Klaagster is daarna echter (onder meer) in de nekregio behandeld. Als er in de nekregio wordt behandeld, vanuit de gedachte dat de klachten van krachtsverlies van de arm voortkomen uit een probleem in de nekregio, dan is voor deze behandeling de KNGF-Richtlijn Nekpijn, hierna de richtlijn, leidend. Deze richtlijn schrijft voor dat een classificatie wordt gemaakt van de soort nekpijn en dat de daarbij behorende behandeling wordt gevolgd. Ter zitting heeft de fysiotherapeut verklaard dat zij van mening was dat klaagster in het profiel “cervicale instabiliteit” viel. Dit is echter geen profiel zoals wordt genoemd in de richtlijn. De fysiotherapeut heeft dus gekozen voor een diagnostiek en een behandeling die afwijken van de richtlijn, zonder nadere motivering. Daarbij had de fysiotherapeut de behandeling van klaagster eerder moeten beëindigen toen deze geen effect sorteerde. De richtlijn schrijft voor dat de behandeling na zes weken wordt beëindigd indien er geen verbetering optreedt in de klachten en dat er dan contact moet worden opgenomen met de huisarts voor andere behandelopties. De fysiotherapeut heeft dit pas eind januari 2022 gedaan, maar had dit begin december 2021 al moeten doen. De fysiotherapeut heeft niet duidelijk gemaakt waarom zij ook in dit opzicht van de richtlijn is afgeweken. Deze klachtonderdelen zijn daarom gegrond.

Klachtonderdeel c) doorgaan met behandelen ondanks de klachten van klaagster
5.4 In het klaagschrift stelt klaagster dat zij iedere keer aan de fysiotherapeut duidelijk heeft gemaakt dat zij tijdens en direct na afloop van de behandeling last had van veel pijn, hoofdpijn, draaierigheid en misselijkheid, maar dat de fysiotherapeut haar behandeling hierop niet aangepast heeft. De fysiotherapeut stelt echter dat zij de behandeling wel degelijk heeft afgestemd op de door klaagster aangegeven klachten. Ter zitting heeft de fysiotherapeut nog toegelicht dat haar de ernst van de klachten van klaagster destijds niet duidelijk is geworden, omdat klaagster dit tijdens de behandeling niet naar voren heeft gebracht. Het college had klaagster graag hierover om een nadere toelichting gevraagd, maar zij was bij de zitting niet aanwezig.
Haar vader die bij de zitting wel aanwezig was, kon hierover ook geen opheldering geven, omdat hij bij de behandelingen niet aanwezig was. Het dossier geeft op dit punt ook geen uitsluitsel. Het college kan daarom niet vaststellen wat er precies tijdens de behandelingen is gezegd door klaagster over de klachten die zij tijdens en na de behandeling heeft ervaren. Dit klachtonderdeel wordt daarom ongegrond verklaard.

Klachtonderdeel d) het informed consent
5.5 Op grond van art. 7:448 Burgerlijk Wetboek (BW) heeft de patiënt recht op informatie over diens behandeling en moet deze op grond van deze informatie voorafgaand aan de behandeling toestemming geven. Dit laatste is vastgelegd in art. 7:450 BW. Klaagster stelt dat de fysiotherapeut beide bepalingen heeft geschonden. De fysiotherapeut weerspreekt dit. De fysiotherapeut heeft in haar dossier aangetekend dat klaagster informatie heeft gekregen en akkoord was met de behandeling. Het college kan uit het dossier niet opmaken welke informatie precies is gegeven voorafgaand aan de behandeling, maar dat er enige informatie is gegeven neemt het college aan op basis van het vinkje in het dossier en de verklaring daarover ter zitting van de fysiotherapeut. Het is in de fysiotherapie niet gebruikelijk om dit uitgebreid in het dossier op te nemen. Voor wat betreft de toestemming voor de behandeling constateert het college dat ook hiervan aantekening is gemaakt in het dossier en het college leidt dit ook af uit het gegeven dat klaagster met de behandeling is doorgegaan. Ook klachtonderdeel d) wordt daarom ongegrond verklaard.

Klachtonderdeel e) de dossierplicht
5.6 Het klopt dat in het dossier enkele feitelijke onjuistheden zijn opgenomen, onder andere klaagsters leeftijd. Verweerster heeft dit ook toegegeven. Alhoewel dit ongelukkig is, stelt het college vast dat dit geen gevolgen voor de (verdere) behandeling heeft of heeft gehad. Feitelijke onjuistheden kunnen op verzoek van de patiënt ook worden gecorrigeerd als dat nodig is. Voor wat betreft de twee consulten die niet in het patiëntendossier zijn opgenomen, maar op een andere plek in het systeem, overweegt het college evenwel het volgende. Verweerster heeft uitgelegd dat zij dit om systeemtechnische redenen heeft gedaan zodat facturatie op deze wijze zou worden voorkomen. Zij zag technisch gezien geen andere oplossing, maar heeft erkend dat dit niet de juiste manier is van het dossier bijhouden. Ook het college is van oordeel dat dit geen goede reden is om af te zien van het bijhouden van een juist en volledig dossier. Dit klachtonderdeel wordt derhalve gegrond verklaard.

Slotsom
5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen a), b) en e) gegrond zijn en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel

5.8 Nu de klacht deels gegrond is verklaard, dient het college een beslissing te nemen over het al dan niet opleggen van een maatregel. Het college legt aan de fysiotherapeut de maatregel van een berisping op. De fysiotherapeut valt aan te rekenen dat zij onvoldoende onderzoek heeft gedaan bij deze nog jonge patiënte en haar ingezette behandeling, ondanks het uitblijven van positief resultaat, te lang heeft voortgezet. Ook rekent het college de fysiotherapeut aan dat zij klaagster niet heeft behandeld conform de inhoud van de KNGF-Richtlijn Nekpijn en evenmin daarvan op deugdelijke wijze is afgeweken. Tenslotte heeft verweerster geen volledig dossier bijgehouden.

Publicatie
5.9 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere fysiotherapeuten mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

5 De beslissing
Het college
- verklaart klachtonderdelen a), b) en e) gegrond;
- legt de fysiotherapeut de maatregel op van berisping;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften; Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Fysiopraxis.

Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist,
W. Langoor, M.J.F. Vuister en S.E. Dekker, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door A. Tingen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 3 december 2024.