ECLI:NL:TGZRAMS:2024:253 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/6490

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:253
Datum uitspraak:	29-11-2024
Datum publicatie:	29-11-2024
Zaaknummer(s):	A2023/6490
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een apotheker. De zoon van klaagster (hierna: de patiënt) is overleden. De patiënt is in behandeling geweest bij een psychiater, psycholoog en zijn huisarts en heeft door hen voorgeschreven medicatie gebruikt. Verweerster is werkzaam als apotheker in de apotheek waar de patiënt stond ingeschreven. Klaagster verwijt de apotheker dat er blindelings medicatie is uitgegeven aan de patiënt, dat er geen overleg heeft plaatsgevonden met de andere zorgverleners en dat het gebruik van de medicatie niet of onvoldoende is uitgelegd aan de patiënt. Het college is van oordeel dat de voorgeschreven medicatie, qua hoeveelheden en combinatie van medicijnen in orde was. Er is geen aanleiding om aan te nemen dat de apotheker signalen of zorgen over de patiënt gemist heeft of niet serieus heeft genomen. Het college concludeert dat niet is gebleken dat de apotheker op enig moment nalatig is geweest in de zorg voor de patiënt. Dat er eenmalig een dubbele levering van één medicijn heeft plaatsgevonden, maakt dit oordeel niet anders. Klacht in alle onderdelen ongegrond.

A2023/6490
Beslissing van 29 november 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 29 november 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster,

tegen

C,
apotheker,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de apotheker,
gemachtigde: mr. S. Muntinga, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De zoon van klaagster (hierna: de patiënt) is in 2023 overleden. De patiënt is in behandeling
geweest bij een psychiater, psycholoog en zijn huisarts en heeft de door hen voorgeschreven
medicatie gebruikt. Verweerster is werkzaam als apotheker in de apotheek waar de patiënt stond
ingeschreven. Klaagster verwijt de apotheker dat er blindelings medicatie is uitgegeven aan de
patiënt, dat er geen overleg heeft plaatsgevonden met de andere zorgverleners en dat het gebruik
van de medicatie niet of onvoldoende is uitgelegd aan de patiënt.

1.2 De apotheker heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren dan wel de
klacht ongegrond te verklaren.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat klaagster ontvankelijk is in haar klacht, maar dat de
klacht ongegrond is. Hierna vermeldt het college hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het
college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 27 oktober 2023;
- het verweerschrift;
- het proces-verbaal van het op 14 maart 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de repliek;
- de dupliek;

- de brief van de gemachtigde van de apotheker van 26 september 2024, binnengekomen op 27
september 2024, met als bijlagen de aanvullende stukken over onder andere het proces van uitgifte
van de medicatie op 8 en 15 juni 2023.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 18 oktober 2024. Beide partijen zijn
verschenen. Verweerster is bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten
mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?

3.1 Klaagster is de moeder van wijlen E (de patiënt).

3.2 In november 2021 is de patiënt via de crisisdienst aangemeld voor behandeling bij F, waar hij
tot 15 februari 2023 in behandeling is geweest.

3.3 De patiënt gebruikte verschillende soorten medicatie, te weten: citalopram, mirtazapine,
tramadol, rizatriptan, sumatriptan, metoclopramide, omeprazol en Xanax (of alprazolam). De
medicatie werd aanvankelijk deels door zijn behandelend psychiater voorgeschreven en deels door de
huisarts en uiteindelijk alleen nog door de huisarts.

3.4 In juni 2023 is de patiënt op 22-jarige leeftijd overleden.

3.5 Klaagster heeft naast de onderhavige klacht, ook klachten tegen de psychiater en huisarts die
haar wijlen zoon hebben behandeld ingediend. Op die klachten is in raadkamer beslist. De door
klaagster tegen de psychiater ingediende klacht is bij beslissing van
16 april 2024 (A2023/5819) deels kennelijk niet-ontvankelijk en deels kennelijk ongegrond
verklaard. De door klaagster tegen de huisarts ingediende klacht is bij beslissing van
3 mei 2024 (A2023/5821) kennelijk ongegrond verklaard. Tegen deze beslissingen is hoger beroep
ingesteld, waar nog niet op is beslist.

4. De klacht en de reactie van de apotheker

4.1 Klaagster verwijt de apotheker dat:
a) er blindelings medicatie is uitgegeven aan de patiënt;
b) er geen overleg heeft plaatsgevonden met de andere zorgverleners;
c) het gebruik van de medicatie niet of onvoldoende is uitgelegd aan de patiënt.

4.2 De apotheker heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht
dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk zou gaan
beoordelen, heeft de apotheker het college verzocht de klacht kennelijk ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Allereerst merkt het college op dat zij zich realiseert dat het voor klaagster zeer tragisch
en verdrietig is dat haar zoon is overleden. De apotheker heeft laten weten dat zij erg geschrokken
is van het overlijden van de patiënt en dat zij zich realiseert dat het een enorm verlies voor
klaagster en de andere nabestaanden is. Wat hierna volgt, is een zakelijke beoordeling van de
klacht door het college.

Ontvankelijkheid
5.2 Het college dient eerst ambtshalve te beoordelen of klaagster in haar klacht jegens de
apotheker kan worden ontvangen. Zoals uit artikel 65, eerste lid onder a, van de Wet BIG volgt,
wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van onder meer een rechtstreeks
belanghebbende. Het recht van een betrokkene (zoals de moeder van de patiënt) om een klacht in te
dienen over een medische behandeling van een overleden patiënt berust niet op een eigen klachtrecht
van de betrokkene, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de veronderstelde wil van de
patiënt. In beginsel geldt dat de nabestaande geacht wordt de wil van de overleden patiënt te
vertegenwoordigen, tenzij er sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven daaraan
te twijfelen. In dit dossier is niet gebleken van dergelijke omstandigheden, zodat het college
klager ontvankelijk verklaart in haar klacht en deze inhoudelijk zal beoordelen.

5.3 De apotheker betoogt dat klaagster niet-ontvankelijk is in haar klacht, omdat de klacht niet
voldoet aan het bepaalde in artikel 4 lid 1 sub b van het Tuchtrechtbesluit BIG. Volgens de
apotheker heeft klaagster geen gronden aan de klacht ten grondslag gelegd en zijn er geen data aan
de klacht gekoppeld. Het college volgt de apotheker hierin niet. Naar het oordeel van het college
heeft klaagster in het klaagschrift en de repliek voldoende helder beschreven wat zij de apotheker
verwijt.

5.4 Het college verklaart klaagster gelet op het voorgaande ontvankelijk in haar klacht en zal de
klacht inhoudelijk beoordelen.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.5 De vraag is of de apotheker de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende apotheker. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Inhoudelijke beoordeling

5.6 Gezien de onderlinge samenhang van de klachtonderdelen zal het college de klachtonderdelen
gezamenlijk behandelen.

5.7 Klaagster verwijt de apotheker dat er blindelings medicatie is uitgegeven aan haar zoon, dat
er geen overleg heeft plaatsgevonden tussen zorgverleners en dat het gebruik van de medicatie niet
of onvoldoende is uitgelegd. Klaagster heeft ter zitting desgevraagd verklaard dat uit het na
overlijden opgemaakte politierapport is gebleken dat er medicatie in het bloed van haar zoon is
aangetroffen, maar dat de doodsoorzaak onduidelijk is gebleven. Ter zitting heeft klaagster verder
desgevraagd verteld dat zij vond dat er ontzettend veel medicatie werd voorgeschreven, terwijl de
medicatie juist zou worden afgebouwd. Ook dacht zij dat haar zoon voor wat betreft de inname van
medicatie het overzicht was kwijtgeraakt. Dit heeft zij bij de voorschrijvende artsen aangegeven.

5.8 De apotheker betwist dat sprake is geweest van het blindelings uitgeven van medicatie of het
verstrekken van te veel medicatie. Ter zitting is aangevoerd dat er sinds 2019 maandelijks
medicatie aan de patiënt werd verstrekt op basis van de recepten van zowel de psychiater als de
huisarts. De medicatie werd netjes opgehaald en niet te vroeg, er was af en toe contact met de
patiënt aan de balie en er zijn geen signalen geweest dat de patiënt het overzicht over zijn
medicatie kwijt was. De voorgeschreven medicatie gaf – qua hoeveelheden en combinatie van
medicijnen – geen aanleiding tot vragen of zorgen. Daarnaast is er regelmatig overleg geweest met
de psychiater en de huisarts, bijvoorbeeld over een alternatief voor een slecht leverbaar middel.
Wel is bij nader onderzoek naar aanleiding van de tuchtklacht gebleken dat er op 15 juni 2023
kennelijk sprake is geweest van een eenmalige dubbele levering van de medicatie. Dit is een
incident geweest.

5.9 Het college stelt vast dat het verweer van de apotheker wordt ondersteund door de inhoud van
het dossier. Het college is het met verweerster eens dat de voorgeschreven medicatie, qua
hoeveelheden en combinatie van medicijnen, zoals deze blijkt uit het door klaagster bij repliek
overgelegde overzicht, in orde was. Er is geen aanleiding om aan te nemen dat de apotheker signalen
of zorgen over de patiënt gemist heeft of niet serieus heeft genomen of anderszins onjuist of
onzorgvuldig heeft gehandeld. Het college concludeert dat niet is gebleken dat de apotheker op enig
moment nalatig is geweest in de zorg voor E. Dat er eenmalig een dubbele levering van één medicijn
heeft plaatsgevonden, maakt dit oordeel niet anders.

Slotsom
5.10 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.M. de Keuning, voorzitter, M.M. Goddijn en J. Boiten,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 29
november 2024.