ECLI:NL:TGZRAMS:2024:252 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7293

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:252
Datum uitspraak:	29-11-2024
Datum publicatie:	29-11-2024
Zaaknummer(s):	A2024/7293
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een apotheker. Klager heeft in de apotheek waar verweerder als apotheker werkzaam is, een via de app Rx-Whizz voorgeschreven en uitgeprint recept voor het medicijn Ozempic getoond. Klager meent dat de apotheker ten onrechte heeft geweigerd de medicatie aan hem mee te geven en dat hij onvoldoende onderzoek heeft verricht voorafgaand aan die weigering. Het college is van oordeel dat de apotheker terughoudend mocht zijn bij het uitgeven van de medicatie op basis van het door hem getoonde recept, om meerdere redenen. Onder andere omdat het ging om een uitgeprint en via de app Rx Whizz voorgeschreven recept, de voorschrijvend arts werkzaam is als cosmetisch arts en het recept zag op het medicijn Ozempic dat is goedgekeurd voor behandeling van suikerziekte maar vaak ‘off-label’ wordt gebruikt voor gewichtsverlies, waardoor een tekort aan het middel is ontstaan. Het college acht de handelwijze van de apotheker om klager te vragen naar een elektronisch voorgeschreven recept via zijn huisarts, verdedigbaar. In de e-mailcorrespondentie die er tussen partijen is geweest, heeft de apotheker uitgelegd waarom hij het papieren recept niet heeft geaccepteerd en heeft de apotheker op constructieve wijze getracht met klager te zoeken naar een adequate oplossing. Klacht in alle onderdelen ongegrond.

A2024/7293
Beslissing van 29 november 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 29 november 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,

tegen

C,
apotheker,
werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de apotheker,
gemachtigde: E, werkzaam in D.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager heeft in de apotheek waar verweerder als apotheker werkzaam is, een via de app Rx-Whizz voorgeschreven en uitgeprint recept voor het medicijn Ozempic getoond. Klager heeft de medicatie niet meegekregen. Hem is verzocht een elektronisch voorgeschreven recept via zijn huisarts aan te leveren. Klager meent dat verweerder ten onrechte heeft geweigerd de medicatie aan hem mee te geven en dat hij onvoldoende onderzoek heeft verricht voorafgaand aan die weigering. Ook verwijt klager verweerder dat hij zijn beroepsgeheim heeft doorbroken door de directeur van de apotheek in de onderhavige kwestie te betrekken. En tot slot verwijt klager verweerder onvolledige dossiervoering, omdat hij klager naderhand heeft gevraagd het recept naar de apotheek op te sturen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 juni 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- een door klager overgelegd audiobestand, met een e-mailbericht van 13 augustus 2024;
- het proces-verbaal van het op 5 september 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- een e-mailbericht van 5 september 2024 van de zijde van klager;
- een e-mailbericht van 9 september 2024 van de zijde van verweerder;
- een e-mailbericht met bijlage van 3 oktober 2024 van de zijde van verweerder.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 18 oktober 2024. Beide partijen zijn verschenen. Verweerder is bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerder heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
3.1 Op 30 mei 2024 heeft klager een uitgeprint recept voor het medicijn Ozempic getoond bij de poliklinische apotheek van het F (hierna: de apotheek), waar verweerder als apotheker werkzaam is. Het recept was voorgeschreven via de app Rx-Whizz.

3.2 De apothekersassistent heeft na overleg met de apotheker geweigerd de medicatie aan klager mee te geven en heeft klager gevraagd om via zijn huisarts voor een elektronisch voorgeschreven recept te zorgen. Klager heeft (heimelijk) een geluidsopname van (een deel van) het gesprek gemaakt. Klager heeft niet aangedrongen op verstrekking van de medicatie en heeft de apotheek vervolgens verlaten.

3.3 In een e-mailbericht van vrijdag 31 mei 2024 van klager aan de apotheek is het volgende vermeld (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“Vandaag was ik bij de poliklinische apotheek waarbij ik een recept had via Rx Whizz. Deze heeft u toen niet geaccepteerd na overleg met de apotheker. Onder supervisie van welke apotheker was dit?”

3.4 In een e-mailbericht van 31 mei 2024 van de apotheker aan klager is het volgende vermeld:
“Vervelend om te horen dat u zich niet goed geholpen voelt. Ik ben was gister de apotheker die besloten heeft dit papieren recept niet te accepteren. Mocht u nog vragen hebben hoor ik dit graag.”

3.5 In een e-mailbericht van 31 mei 2024 van klager aan de apotheker is het volgende vermeld:
“In de cc ook de collega van Rx Whizz (…).
1. Sinds wanneer accepteert u deze recepten niet meer?
2. Op jullie website staat dit niet vermeld. Jullie sluiten alleen recepten uit van EU docs.
3. Op basis van welk argument zijn deze recepten meer fraudegevoelig? Zo is er een paspoort check en een datablok op het recept.
4. Als er vermoeden is van fraude, waarom is de voorschrijvende arts niet gecontacteerd of heeft de apotheek geen enkele stap ondernomen om dit uit te zoeken?
5. Recepten voorschrijven via Rx Wizz wordt ondersteund via de NTVG, vanwaar dat u ze niet accepteert?
6. Wat is uw Big-nummer?
Met vriendelijke groet,
A
Arts, epidemioloog, neurochirurg in opleiding”.

3.6 In een e-mailbericht van maandag 3 juni 2024 van klager aan de apotheker is het volgende vermeld:
“Krijg ik nog een reactie op mijn mail? Zo niet, dan ben ik gedwongen om een klachtenprocedure te starten en uw handelen tuchtrechtelijk te laten toetsen.”

3.7 In een e-mailbericht van 3 juni 2024 van de apotheker aan klager is het volgende vermeld:
“Om deze klacht te bespreken wil ik u uitnodigen in het F. We kunnen dan uw vragen bespreken. Bij deze bespreking zal ook (…), directeur Poliklinische Apotheek F aanwezig zijn. De volgende tijden momenten stellen we voor, hopelijk schikt er een moment voor u. (…)”

3.8 In een e-mailbericht van 3 juni 2024 van klager aan de apotheker is het volgende vermeld:
“Worden mijn reiskosten en parkeerkosten vergoed? Deze heb ik namelijk de afgelopen keer gemaakt voor niks. Daarnaast wil ik geen gesprek voeren met een andere apotheker erbij. U heeft keuzes gemaakt als verantwoordelijke apotheker derhalve dien ik alleen u te spreken.”

3.9 In een e-mailbericht van 3 juni 2024 van de apotheker aan klager is het volgende vermeld:
“De directeur van de Poliklinische apotheek (…) is de gevestigde apotheker en is uiteindelijk verantwoordelijk. Hierom wil hij graag bij dit gesprek aanwezig zijn. We kunnen u een uitrijkaart geven voor de parkeergarage.”

3.10 In een e-mailbericht van 3 juni 2024 van klager aan de apotheker is het volgende vermeld:
“Een gesprek met (…) erbij ben ik niet akkoord. Alleen een gesprek met u. U bent zelf ook apotheker en draagt zelf verantwoordelijkheid. U nam het besluit en daarom moet u dat kunnen verantwoorden. Ik wil niet nog een persoon betrekken in mijn medisch dossier. Daarnaast wil ik los van een uitrij kaart ook mijn vervoerskosten vergoed hebben aangezien ik weer naar het F dien te komen nadat ik al een keer voor niks ben gekomen.”

3.11 In een e-mailbericht van 3 juni 2024 van de apotheker aan klager is het volgende vermeld:
“Bedankt voor uw mail. Graag kom ik hier uiterlijk donderdag met een reactie op terug, zodat we hopelijk volgende week een afspraak kunnen maken.”

3.12 In een e-mailbericht van donderdag 6 juni 2024 van de apotheker aan klager is het volgende vermeld:
“Naar aanleiding van de eerdere email correspondentie over het recept dat u op 30 mei bij ons aanbood, bericht ik u als volgt.
Het voorgeschreven geneesmiddel kent diverse interacties met andere geneesmiddelen en het gebruik daarvan moet medisch goed begeleid worden. De app waarmee het recept is voorgeschreven voorziet niet in de gebruikelijke mogelijkheden om onveilige situaties te detecteren zoals genoemd in de Richtlijn elektronisch voorschrijven van de KNMG. Zo vindt geen check plaats op interacties met andere geneesmiddelen, dosering en specifieke patiëntkenmerken.

Hoewel het uitgeprinte recept aan u terug gegeven is, kan ik mij herinneren dat de voorschrijvend arts een cosmetisch arts betrof en geen internist ervaren in zorg aan diabetespatiënten, voor wie het middel bedoeld is. Verder kan ik van uitgeprinte recepten zonder handtekening met pen niet goed de authenticiteit beoordelen.

Al met al zijn dit voldoende reden om vragen te stellen over de veiligheid van ter handstelling van het geneesmiddel. Als apotheek hebben wij een eigen verantwoordelijkheid om de patiënt te begeleiden bij gebruik van farmaceutische producten, zodat ter hand gestelde middelen effectief en veilig worden toegepast.

In de e-mailcorrespondentie heeft u zelf voorgesteld dat wij contact kunnen opnemen met de voorschrijvend arts om te overleggen of het middel op veilige en verantwoorde wijze is voorgeschreven en gebruikt kan worden. Ik stel voor dat ik dat alsnog doe. Omdat ik niet meer over het recept beschik en ik dit wel nodig heb om navraag te kunnen doen bij de voorschrijvend arts, verzoek ik u mij dit toe te zenden. Ik stel voor dat we verder contact hebben nadat ik de voorschrijvend arts heb gesproken.”

3.13 In een e-mailbericht van 6 juni 2024 van klager aan de apotheker is het volgende vermeld:
“Bedankt voor uw reactie. Echter, verbaast uw reactie mij enorm. Ten eerste heeft u (…) wederom in de cc gedaan, nadat ik u nadrukkelijk verteld heb geen andere apotheker te betrekken in mijn casus. U dient dat te respecteren.
Ten tweede, het argument dat het voorgeschreven middel interacties kent is geen goed argument: 1. Ik gebruik geen andere middelen dus met welk middel zal het interacties kunnen hebben? 2. Het middel gebruik ik al 4 maanden. Het betreft een herhaalrecept. 3. Tijdens het hele gesprek ging het niet om potentiële interacties maar om fraudegevoeligheid van de voorschrijft wijze.

Ten derde, de voorschrijvende arts is tevens werkzaam als internist. Als u onderzoek had gedaan dan had u dat geweten.
Ten vierde, het recept was wel degelijk ondertekend met pen.
Ten vijfde, u bent inderdaad verantwoordelijk voor het veilig verstrekken van geneesmiddelen. Echter, heeft u dit in het proces onvoldoende bewerkstelligd. U heeft niet voldoende documentatie verricht (immers u vraagt mij nu om het oude recept te verstrekken). Daarnaast heeft u zonder mij te zien of gesproken te hebben, besloten het recept af te wijzen. Ten derde, onderzoek doen of u een recept mag verstreken, dient u te verrichten voordat u besluit een middel niet te geven. Niet een week later.
Al met al, merk ik op:
1. Dat u in plaats van het gesprek aan te gaan, u drogredenen aandraagt om het medicijn niet te verstrekken (nu zouden er opeens sprake kunnen zijn van interacties, terwijl dit nooit benoemd is en ik geen andere medicatie gebruik).
2. Weigert met mij alleen in gesprek te gaan en iedere keer, tegen mijn wil, uw collega (…) in de cc doet en betrekt.
Ik ben bang dat wij hier niet uit gaan komen en daarom stel ik voor dat wij dit tuchtrechtelijk gaan toetsen.
Ik verwacht graag uw reactie binnen 24 uur.”

3.14 In een e-mailbericht van vrijdag 7 juni 2024 van de apotheker aan klager is het volgende vermeld:
“Mijn e-mail van donderdag 6 juni jl. was bedoeld om tot een oplossing te komen om de medicatie mogelijk alsnog op verantwoorde wijze aan u te kunnen verstrekken, vandaar mijn verzoek om het recept alsnog toe te sturen. In eerste instantie roept het recept in combinatie met de op het recept genoemde specialisatie van de voorschrijver diverse vragen op, die op het moment van uw bezoek niet direct beantwoord konden worden.
Mag ik uit uw reactie afleiden dat u inmiddels elders voorzien bent van de medicatie nu u niet ingaat op mijn vraag of ik alsnog contact kan opnemen met de voorschrijver?”

3.15 In een e-mailbericht van 7 juni 2024 van klager aan verweerder is het volgende vermeld:
“Uit mijn e-mail blijkt dat ik het helemaal geen oplossing vind en het (1) nalatig vind dat u na een week en na mij weg te sturen het recept wil controleren. Is dit namelijk de standaard van zorg die geleverd wordt? Wordt iedereen weggestuurd en pas gecontroleerd nadat ze een e-mail schrijven? en (2) dat ik vind dat u niet aan goede dossier vorming heeft gedaan doordat u opeens interacties verwacht van een monotherapie.

Ik heb er geen vertrouwen in dat u goed functioneert als apotheker en ik heb de casus inmiddels ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam. Ik vind dat u geen enkele verantwoordelijkheid neemt of inzicht toont dat u het wellicht niet goed gedaan heeft. Hierbij vind ik het met name kwalijk dat u mensen wegstuurt zonder hun te zien. Enkele maanden terug heeft het college al geoordeeld dat een recept zonder meer te weigeren onrechtmatig is. Echter, u weigert mij persoonlijk te spreken en dit te corrigeren.
Daarnaast wil ik graag behandeld worden door een andere onafhankelijke apotheker. U heeft mijn toestemming die voor te dragen.”

4. De klacht en de reactie van de apotheker
4.1 Klager maakt de apotheker de volgende verwijten:
a) de apotheker heeft op 30 mei 2024 ten onrechte geweigerd de gevraagde medicatie Ozempic mee te geven en heeft onvoldoende onderzoek verricht voorafgaand aan die weigering;
b) de apotheker heeft het beroepsgeheim geschonden door de directeur van de apotheek te betrekken in de mailwisseling;
c) er is sprake van onvolledige dossiervoering.

4.2 De apotheker heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de apotheker de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is in dit geval een redelijk bekwame en redelijk handelende apotheker. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) weigering medicatie mee te geven
5.2 Het college stelt voorop dat als uitgangspunt geldt dat geneesmiddelen elektronisch moeten worden voorgeschreven. Uit de KNMG-richtlijn elektronisch voorschrijven (september 2013, hierna: de richtlijn) volgt dat geneesmiddelen voorgeschreven dienen te worden met gebruikmaking van een elektronisch voorschrijfsysteem dat – ten behoeve van de patiëntveiligheid – functionaliteiten bevat waarmee interacties met andere geneesmiddelen, individuele gevoeligheden, ongevoeligheden of overgevoeligheden van de patiënt voor het desbetreffende geneesmiddel, een onjuiste dosering, (pseudo) dubbelmedicatie en contra-indicaties kunnen worden bewaakt.

5.3 Uitzonderingssituaties waarin geneesmiddelen mogen worden voorgeschreven zonder gebruik te maken van een elektronisch voorschrijfsysteem zijn beschreven in lid 4 van de richtlijn. Het gaat om een limitatieve opsomming, die als volgt luidt:
a. de voorschrijver werkzaam is op een locatie waar elektronisch voorschrijven niet goed mogelijk is, onder de voorwaarde dat de voorschriften en gebruikte geneesmiddelen achteraf alsnog in een elektronisch voorschrijfsysteem worden ingevoerd; of
b. de voorschrijver uitsluitend een zeer beperkt palet aan geneesmiddelen voorschrijft, onder de voorwaarde dat de voorschrijver vooraf een prospectieve risicoanalyse maakt op de voorschriften; of
c. de voorschrijver zeer zelden een geneesmiddel voorschrijft, onder de voorwaarde dat de voorschrijver zich kan verantwoorden over de bewaking van de voorschriften alsof het ingevoerd was in een elektronisch voorschrijfsysteem; of
d. sprake is van een onvoorziene situatie, onder de voorwaarde dat elektronisch voorschrijven in dat specifieke geval niet mogelijk was en de voorschrijver hierover achteraf verantwoording kan afleggen.

5.4 Het college stelt voorop dat gesteld noch gebleken is dat één van de in lid 4 genoemde uitzonderingssituaties zich hier voordoet. Het college is van oordeel dat de apotheker terughoudend mocht zijn bij het uitgeven van de medicatie aan klager op basis van het door hem getoonde recept, om de volgende redenen:
- Het ging om een uitgeprint en via de app Rx Whizz voorgeschreven recept, waarbij niet duidelijk is of een zorgvuldige risicoanalyse heeft plaatsgevonden.
- Het recept zag op het medicijn Ozempic, dat is goedgekeurd voor behandeling van suikerziekte (diabetes type 2), maar vaak ‘off-label’ wordt gebruikt voor gewichtsverlies. Dat wil zeggen dat het geneesmiddel niet geregistreerd is voor het betreffende gebruik. Door het veelvuldig off-label gebruik van Ozempic is er een tekort aan het middel ontstaan. Bij de beantwoording van kamervragen ‘inzake het diabetesmedicijn Ozempic’ op 14 mei 2024 heeft de minister voor Medische Zorg verklaard dat door de extreem hoge vraag naar Ozempic en de beperkte productiecapaciteit er wereldwijde tekorten aan dit middel zijn ontstaan. Mede daardoor is de apotheek kritisch op aangeboden recepten waarbij niet duidelijk is om welke indicatie (diabetes of ander gebruik) het gaat.
- De apotheker heeft onweersproken toegelicht dat hij bij de bestudering van het recept zag dat de voorschrijver werkzaam is als arts in een kliniek voor cosmetische behandelingen met injectables. Dat leek te wijzen op off-label gebruik.
- De voorschrijvend arts is in het BIG-register geregistreerd als basisarts en op de website van de cosmetische kliniek waar zij werkzaam is, is vermeld dat deze arts direct na haar studie geneeskunde aan de slag is gegaan als cosmetisch arts. Artsen zijn op basis van de Wet BIG bevoegd (alle beschikbare) medicatie voor te schrijven mits zij bekwaam zijn, wat inhoudt dat zij over de noodzakelijke deskundigheid ten aanzien van het geneesmiddel beschikken. Dat lijkt hier niet zo te zijn.
- Klager heeft ter zitting gesteld dat het medicijn aan hem is voorgeschreven in verband met diabetes en dat de voorschrijvend arts ook als internist werkzaam is (geweest), maar heeft dat laatste op geen enkele wijze onderbouwd.

5.5 Het college acht, gelet op wat hiervoor is beschreven, de handelwijze van de apotheker om klager te vragen naar een elektronisch voorgeschreven recept voor het medicijn Ozempic via zijn huisarts, verdedigbaar. Klager vroeg vervolgens per wanneer dergelijke recepten niet meer worden geaccepteerd en of daar een verklaring van is. Zonder aan te dringen op verstrekking van het medicijn of een gesprek (met de apotheker) daarover verliet klager de apotheek (‘prima, dan weet ik genoeg’). Klager is vervolgens diezelfde dag nog, met hetzelfde recept, door een andere apotheek van de medicatie voorzien. In de e-mailcorrespondentie die vervolgens met de apotheker is gevolgd, heeft de apotheker uitgelegd waarom hij het papieren recept niet heeft geaccepteerd en heeft de apotheker op constructieve wijze getracht met klager te zoeken naar een adequate oplossing. Klager heeft daarvan uiteindelijk geen gebruik gemaakt en heeft kort daarna de klacht bij het college ingediend.

5.6 Gelet op wat onder 5.4 en 5.5 is beschreven, treft de apotheker naar het oordeel van het college in dit geval geen tuchtrechtelijk verwijt. Klachtonderdeel a slaagt daarom niet.

Klachtonderdeel b) schending beroepsgeheim
5.7 Klager heeft ervoor gekozen om ook de eigenaar van Rx Whizz B.V. in de e-mailwisseling met de apotheker te betrekken. In het onder 3.5 bedoelde e-mailbericht van
31 mei 2024 is vermeld: ‘In de cc ook de collega van Rx Whizz, G. Daarmee lijkt klager niet slechts een individuele hulpvraag te hebben maar een principiële kwestie te willen aankaarten, die vanzelfsprekend ook de directeur als eindverantwoordelijke voor de apotheek aangaat. Dat de apotheker zich gelet daarop en mede gelet op de aard, inhoud en toon van de berichten, genoodzaakt zag de directeur in de e-mailwisseling te betrekken, acht het college dan ook verdedigbaar en niet in strijd met de op de apotheker rustende geheimhoudingsplicht (neergelegd in artikel 7:457 van het Burgerlijk Wetboek). Van klager mag ook verwacht worden dat hij nut en noodzaak inziet van het betrekken van de directeur van de apotheek bij de onderhavige kwestie. Gesteld noch gebleken tot slot is dat de apotheker in de betreffende e-mailberichten meer informatie heeft gedeeld dan nodig. Ook klachtonderdeel b slaagt niet.

Klachtonderdeel c) onvolledige dossiervoering
5.8 Klager heeft aangevoerd dat sprake is van onvolledige dossiervoering omdat de apotheker hem in het onder 3.12 bedoelde e-mailbericht heeft gevraagd het recept toe te zenden (om contact met de voorschrijvend arts te kunnen opnemen). Vaststaat dat klager het uitgeprinte recept op 30 mei 2024 in de apotheek heeft getoond en daarna weer heeft meegenomen. Kennelijk meent klager dat de apotheek het recept had moeten kopiëren en in zijn elektronisch dossier had moeten plaatsen. Het college is van oordeel dat de apotheker niet onzorgvuldig heeft gehandeld door dat niet te doen, omdat dit recept immers was geweigerd en aan klager was gevraagd een ander, elektronisch voorgeschreven recept, via zijn huisarts aan te leveren. Ook klachtonderdeel c slaagt niet.

Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.M. de Keuning, voorzitter, J. Boiten en M.M. Goddijn, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 29 november 2024.