ECLI:NL:TGZRAMS:2024:23 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/5247

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:23
Datum uitspraak:	26-01-2024
Datum publicatie:	26-01-2024
Zaaknummer(s):	A2023/5247
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een kaakchirurg zonder oplegging van een maatregel.Klaagster verwijt de kaakchirurg dat hij een medische fout heeft gemaakt door drie van de vier botschroefjes op de verkeerde plek te plaatsen. Hierdoor heeft zij de behandeling nog een keer moeten ondergaan en dubbel pijn geleden. De kaakchirurg heeft in zijn verweer zijn handelen toegelicht en heeft vermeld dat klaagster gelijk heeft.Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is en ziet geen redenen om de kaakchirurg een maatregel op te leggen. Het college heeft geconstateerd dat de kaakchirurg, zodra hij van de fout op de hoogte werd gesteld, deze fout heeft erkend, excuses heeft gemaakt en voor zover mogelijk de fout heeft hersteld. Gelet hierop is het college van oordeel dat het opleggen van een maatregel geen redelijk tuchtrechtelijk doel meer dient. De ernst van het verwijt en de gevolgen voor klaagster van dit handelen door de kaakchirurg zijn bovendien niet zodanig dat dit een tuchtrechtelijke maatregel rechtvaardigt.

A2023/5247
Beslissing van 26 januari 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 26 januari 2024 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen

C,
kaakchirurg,
werkzaam te D,
verweerder, hierna ook: de kaakchirurg.

1. Waar gaat de zaak over?

1.1 Klaagster verwijt de kaakchirurg dat hij van de vier botschroefjes die hij conform verwijzing van de orthodontist bij haar heeft geplaatst, er drie op de verkeerde plek heeft geplaatst. Zij heeft daardoor de behandeling en de daarmee gepaard gaande pijn twee keer moeten ondergaan.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 6 januari 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de email van de kaakchirurg van 28 februari 2023 met als bijlage een digitale versie van de op 11 oktober 2021 gemaakte röntgenfoto.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 15 december 2023. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?

3.1 Klaagster is bij brief van 9 juni 2021 door haar orthodontist verwezen naar de
kaakchirurg voor het plaatsen van vier enkelvoudige botschroefjes voor het verankeren van haar beugel. Op 11 oktober 2021 heeft de kaakchirurg tezamen met een collega klaagster gezien en onderzocht. De kaakchirurg heeft vervolgens bij brief van 13 oktober 2021 aan de verwijzend orthodontist de indicatie en het behandelvoorstel geformuleerd. Dit voorstel is op 25 oktober 2021 telefonisch met klaagster besproken.

3.2 Op 6 december 2021 heeft de kaakchirurg de behandeling - het plaatsen van vier
enkelvoudige schroefjes als orthodontische botverankering - uitgevoerd en daarbij drie van de vier botschroefjes niet op de juiste positie, zoals aangegeven in de verwijsbrief van de orthodontist, aangebracht. De kaakchirurg is hierover naderhand op de hoogte gesteld door de orthodontist bij email van 22 december 2021. Hij heeft klaagster vervolgens excuses aangeboden voor zijn vergissing, uitleg gegeven, alsmede aangeboden de schroefjes te herplaatsen. Op 11 januari 2022 heeft de herstelbehandeling plaatsgevonden. Hiervoor heeft de kaakchirurg geen kosten in rekening gebracht.

4. Wat houdt de klacht in en wat is de reactie van de kaakchirurg?

4.1 Klaagster verwijt de kaakchirurg dat hij een medische fout heeft gemaakt door de botschroefjes op de verkeerde plek te plaatsen. Hierdoor heeft zij de behandeling nog een keer moeten ondergaan en dubbel pijn geleden.

4.2 De kaakchirurg heeft in zijn verweer zijn handelen toegelicht en heeft vermeld dat klaagster gelijk heeft. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.

5. Wat zijn de overwegingen van het college?
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de kaakchirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kaakchirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2 De kaakchirurg betwist niet dat hij zich heeft vergist en dat hij drie van de vier
botschroefjes niet op de juist positie heeft aangebracht. Hij denkt dat hij na plaatsing van de eerste schroef in de verkeerde alinea van de indicatiebrief verder heeft gelezen en daardoor de overige drie schroefjes op de verkeerde positie heeft geplaatst. De kaakchirurg betreurt deze gang van zaken en de daaruit voortvloeiende inspanningen die klaagster zich heeft moeten getroosten. Hij heeft zijn excuses aangeboden, uitleg gegeven en een herstelbehandeling verricht, waarvoor geen kosten in rekening zijn gebracht. De kaakchirurg heeft voorts aangegeven dat het om een minimaal invasieve ingreep gaat van een tiental seconden, waarbij de plek voorafgaand aan de ingreep wordt verdoofd met een injectie die wellicht niet aangenaam, maar wel van korte duur is. Klaagster heeft deze gang van zaken ter zitting bevestigd en verteld dat zij een paar dagen hinder heeft ondervonden van de behandeling.

5.3 Zoals de kaakchirurg zelf ook heeft erkend, heeft hij drie van de vier botschroefjes
niet op de juiste positie aangebracht. Hiermee staat vast dat de klacht gegrond is.
Het college meent desondanks dat er geen sprake is van ernstige verwijtbaarheid. Daarbij heeft het college het volgende in aanmerking genomen. De kaakchirurg heeft, op het moment dat hij erachter kwam dat hij de botschroefjes niet juist geplaatst had, direct zijn verantwoordelijkheid genomen door contact op te nemen met klaagster en een -kosteloze- herstelbehandeling aangeboden. Deze behandeling heeft binnen korte termijn plaatsgevonden. De kaakchirurg betreurt hetgeen is gebeurd en heeft aan klaagster persoonlijk zijn welgemeende excuses aangeboden.

Slotsom

5.4 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.

Maatregel

5.5 Het college ziet geen redenen om de kaakchirurg een maatregel op te leggen en zal hier uitleggen waarom. Het college heeft geconstateerd dat de kaakchirurg, zodra hij van de fout op de hoogte werd gesteld, deze fout heeft erkend, excuses heeft gemaakt en voor zover mogelijk de fout heeft hersteld. Gelet hierop is het college van oordeel dat het opleggen van een maatregel geen redelijk tuchtrechtelijk doel meer dient. De ernst van het verwijt en de gevolgen voor klaagster van dit handelen door de kaakchirurg zijn bovendien niet zodanig dat dit een tuchtrechtelijke maatregel rechtvaardigt. Het college past hier artikel 69, vierde lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg toe.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd.

Deze beslissing is gegeven door P.M.E. Bernini, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist, F.S. Kroon, T.J.M. Hoppenreijs en M.M.L.F. Smulders, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 26 januari 2024.