ECLI:NL:TGZRAMS:2024:215 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/6348

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:215
Datum uitspraak:	28-10-2024
Datum publicatie:	28-10-2024
Zaaknummer(s):	A2023/6348
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een verpleegkundige. De vader van klager is een aantal dagen na een cystectomie overleden. De verpleegkundige was destijds betrokken bij de zorg van de vader van klager. Zij is nu niet meer BIG-geregistreerd, tijdens het verweten handelen wel. Het college stelt vast dat het EWS-protocol en het Maagretentieprotocol niet door de verpleegkundige zijn gevolgd. Ter zitting is gebleken dat zij überhaupt niet op de hoogte was van het bestaan van de inhoud van beide protocollen en dus ook niet wist bij welke waarden zij alarm moest slaan. Dat de verpleegkundige enkel op haar klinische blik heeft vertrouwd is dan ook onvoldoende. Door het college is op basis van de stukken en verklaringen niet vast te stellen hoe die avond (van het overlijden) precies is verlopen en dus ook niet of dat wat in het verpleegkundig dossier staat een onjuiste weergave is. De verpleegkundige heeft onvoldoende zelfreflectie getoond of op haar handelen gereflecteerd. Klacht deels gegrond, berisping.

A2023/6348

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 28 oktober 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B, klager,

tegen

C,
verpleegkundige,
destijds werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,
gemachtigden: mr. T.A.M. van den Ende en mr. J.I. Eijpe, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager is de zoon van wijlen E. E is enkele dagen na een operatie aan de blaas (cystectomie)
overleden. Volgens klager is het overlijden te wijten aan het op meerdere fronten ontoereikend
medisch handelen van, onder meer, de verpleegkundige. Klager heeft dan ook tuchtklachten ingediend
tegen verschillende artsen en de verpleegkundige. In deze zaak gaat het alleen over het handelen
(of nalaten) van de verpleegkundige.

1.2 De verpleegkundige betreurt het overlijden van E ten zeerste, maar meent dat daaraan geen
onzorgvuldig handelen ten grondslag ligt.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de verpleegkundige tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college
de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 12 oktober 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail van klager, binnengekomen op 30 januari 2024, met als bijlage de verklaring van de
echtgenote van wijlen E;
- het proces-verbaal van het op 27 maart 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van de verpleegkundige, binnengekomen op 30 april 2024.
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 september 2024. Daarbij zijn klager en de
verpleegkundige verschenen. De verpleegkundige werd daarbij bijgestaan door mr. Van den Ende.
Klager is ter zitting bijgestaan door enkele familieleden. Op diezelfde dag zijn op een aparte
zitting ook de klachten tegen de uroloog/hoofdbehandelaar, de (andere) uroloog, de AIOS en de
voorzitter van de calamiteitencommissie behandeld.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager is de zoon van wijlen E, hierna ook ‘patiënt’ te noemen. Patiënt heeft op 19 september
2019 in de F te D een zenuw- en prostaatsparende cystectomie ondergaan. Dit is een operatie waarmee
blaaskanker wordt behandeld die in de spierlaag van de blaaswand is gegroeid. Bij de operatie van
patiënt is de blaas verwijderd en werd een neoblaas aangelegd (nieuwe blaas, gemaakt van het
laatste deel van de dunne darm). Deze neoblaas is op de plasbuis aangesloten. Na een verblijf op de
afdeling Intensive Care is patiënt op 20 september 2019 overgeplaatst naar de afdeling Urologie.

3.2 De verpleegkundige had in de nacht van 24 op 25 september 2019 dienst op de afdeling Urologie
en was als zodanig belast met de verpleegkundige zorg voor patiënt.

3.3 De verpleegkundige heeft rond 01:30 uur patiënt uit bed geholpen en hem op diens verzoek in
een stoel gezet. Na het verschonen van zijn bed, heeft de verpleegkundige patiënt terug in bed
gelegd. Een en ander heeft zij als volgt in het verpleegkundig dossier genoteerd:
“Pat heeft tot 3 uur vrijwel geen oog dicht gedaan. Er is veel onrust in pat. Hr vertelde zelf
naast zijn bed te hebben gestaan. Hr uitgelegd daarbij hulp te vragen, gezien al de slangen. Rond
1.30 uur gaf hr aan in de stoel te willen zitten en zo geschiede. Na 5 minuten was het alweer
helemaal klaar. Gelijk bed verschoond en pat weer naar bed begeleid. Hr blijft erg dorstig. Pat
uitgelegd dat we met het drinken wat moeten matigen.”

3.4 De verpleegkundige heeft om 03:05 de maagsonde geleegd. Zij stelde een maagretentie vast van
600 ml. Zij heeft op dat moment de EWS niet bepaald. Het EWS- systeem (Early Warning System) is een
scoresysteem dat de gezondheidssituatie van een patiënt beoordeelt op basis van zes vitale
functies. Het doel is om acute zorg te kunnen verlenen bij een verslechtering van de toestand van
de patiënt.

3.5 Rond 05:30 uur heeft de verpleegkundige een klap gehoord en trof zij patiënt aan op zijn buik
op de grond, liggend in zijn maaginhoud. De verpleegkundige is gestart met reanimeren. Het
opgeroepen SIT (Spoed Interventie Team) heeft de reanimatie overgenomen zodra zij bij de patiënt
arriveerden. De reanimatie slaagde niet en is om 6:20 uur gestaakt. De verpleegkundige heeft een en
ander als volgt in het medisch dossier genoteerd:
“Rond 5.30 uur hoorde we een klap en pat lag op zijn buik op de grond in maaginhoud. Gelijk het
hoofd opzij gelegd en pat op de rug gelegd. Hr geeft bij tikken in het gezicht en aanroepen geen
reactie.
Collega belt gelijk sit team, waarna het reanimatie team tevens wordt ingeroepen. Geen pols
voelbaar en we starten reanimatie op waarna het sitteam het gelijk overneemt. De partner van dhr stel ik op
de hoogte dat zij gelijk naar het ziekenhuis moet komen en de dienstdoende uroloog gebeld. Na drie
kwartier reanimeren wordt de dood vastgesteld door I.C. arts. De familie arriveert en vang ik op in
kantoor. Zij zijn bijzonder geschrokken en boos. Zij vinden dat patient langer op de I.C. had
moeten liggen. Zij geven duidelijk aan dat er obductie gedaan moet worden. Dr arriveert en gaat met
familie in gesprek en geeft duidelijk aan dat dit niet in de lijn der verwachting lag aangezien
zijn labwaarden verbeterden.. Fam geeft aan dhr te willen zien en we gaan naar de pat toe, waarna
een bijzonder emotioneel samenzijn volgt.”

3.6 Op het lichaam is obductie verricht. De conclusie van de patholoog is dat patiënt is
overleden aan de directe gevolgen van een acute bilaterale (broncho)pneumonie.

3.7 Het overlijden van de patiënt is gemeld aan de calamiteitencommissie. Aanvankelijk heeft de
calamiteitencommissie geoordeeld dat er geen sprake was van een calamiteit in de zin van de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg. In verband met een verschil van mening met de familie is
een second opinion gevraagd aan G, internist-intensivist. Deze heeft geconcludeerd dat er bij
patiënt geen sprake is geweest van een sepsis. Naar zijn oordeel is patiënt overleden ten gevolge
van een massale aspiratie van de maaginhoud leidende tot een adem- en circulatiestilstand. G heeft
voorts geoordeeld dat in strijd met het toen vigerende ziekenhuisprotocol ‘Maagretentie’ was
gehandeld. De maagretenties waren op 23, 24 en 25 september 2019 meer dan 500 ml per 6 uur (op 23
september 2019 4000 ml en op 24 september 2019 5260 ml, bij een vochtinname op 23 september 2019 van 1050 ml en op 24 september 2019 van 1650 ml), en volgens G reden om aan de maagsonde te zuigen. De
calamiteitencommissie heeft op basis van deze bevindingen alsnog geconcludeerd dat de gebeurtenis
als een calamiteit moet worden geduid.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1 Het college begrijpt dat klager de verpleegkundige verwijt dat zij op verscheidene momenten
heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 sub a en sub b van de Wet
BIG had behoren te betrachten, door:
a) het EWS- en Maagretentieprotocol niet in acht te nemen;
b) de symptomen van sepsis, een delier en een instabiele patiënt te miskennen en door daarop niet
voldoende te handelen;
c) ondeugdelijke en niet waarheidsgetrouwe dossiervoering;
d) te verzaken een VIM-melding te doen over het gebrek aan opvang van de familie.

4.2 De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt voorop dat de klachten van klager betrekking hebben op het overlijden van
zijn vader, een verdrietige gebeurtenis die zowel klager als de betrokken zorgverleners hebben
aangegrepen. Het college heeft daar oog voor en wil dat benadrukken, maar benadrukt tegelijkertijd
dat een beoordeling van de geleverde kwaliteit van zorg een zakelijke aangelegenheid is, waarbij
dat wat als vaststaand kan worden aangemerkt en het juridisch kader leidend zijn.

Ontvankelijkheid
5.2 De verpleegkundige was ten tijde van het indienen van de klacht niet meer BIG- geregistreerd.
Ten tijde van het verweten handelen was zij wel BIG-geregistreerd. Klager is daarom ontvankelijk in
zijn klacht tegen de verpleegkundige. Het college gaat over tot inhoudelijke beoordeling van de
klacht.

De criteria voor de beoordeling
5.3 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden.
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdelen a) niet in acht nemen EWS- en Maagretentieprotocol en b) de symptomen van sepsis,
een delier en een instabiele patiënt miskennen en daarop niet voldoende handelen
5.4 Klager heeft gesteld dat de verpleegkundige het EWS-protocol en het Maagretentieprotocol ten
onrechte niet heeft gevolgd. Daarnaast heeft hij gesteld dat de verpleegkundige de symptomen van
sepsis, delier en een instabiele patiënt heeft miskend en daar onvoldoende op heeft gehandeld.

5.5 De verpleegkundige betwist dat zij de patiënt onvoldoende zorg heeft verleend. Zij heeft de
patiënt die nacht op basis van haar klinische blik goed in de gaten gehouden en naar eer en geweten
gehandeld. Zij heeft met de hand gevoeld of er sprake was van koorts, en op haar herhaalde vragen
of de patiënt misselijk was, pijn had of benauwd was antwoordde hij ontkennend. Bovendien was de
patiënt niet in de war, hij reageerde adequaat. Van sepsis, een delier of een instabiele patiënt
was volgens de verpleegkundige daarom geen sprake.

5.6 Het college overweegt als volgt. In ieder ziekenhuis gelden protocollen. De protocollen zijn
er om het klinisch beeld met objectieve gegevens te onderbouwen dan wel om vroegtijdig signalen op
te vangen van achteruitgang. Als uitgangspunt geldt dan ook dat zorgverleners zich aan de
toepasselijke protocollen moeten houden. Dat is alleen anders als de patiënt van de protocollen
afwijkende zorg nodig heeft. In dat laatste geval móet van de protocollen worden afgeweken en moet
in het dossier worden vastgelegd wat de overwegingen daartoe waren. Het college stelt vast dat de verpleegkundige zowel het EWS- protocol als het Maagretentieprotocol niet heeft gevolgd. Nergens is uit gebleken dat zij dat bewust heeft gedaan. De verpleegkundige heeft hier geen notitie van gemaakt in het dossier, terwijl dat wel
vereist is. Bovendien is ter zitting gebleken dat de verpleegkundige überhaupt niet op de hoogte
was van het bestaan en de inhoud van beide protocollen en dus ook niet wist bij welke waarden zij
alarm moest slaan. Dit vindt het college verwijtbaar. Van een verpleegkundige mag verwacht worden
dat hij of zij op de hoogte is van de geldende protocollen in de beroepsgroep en daar in beginsel
ook naar handelt. Daar komt nog bij dat er in dit geval juist aanleiding was om de patiënt extra in
de gaten te houden, omdat er sprake was van een extreme maagretentie en veel (onverklaarbare)
onrust bij de patiënt.
Dat de verpleegkundige enkel op haar klinische blik heeft vertrouwd is dan ook onvoldoende. Verder
had de verpleegkundige de diagnose ‘delier’ moeten overwegen. Er was sprake van een patiënt met
motorische onrust, die zij niet kon verklaren. Dit had aanleiding moeten zijn om een DOS score af
te nemen. Tot slot heeft het niet volgen van het EWS-protocol ertoe geleid dat de verpleegkundige
eventuele sepsis of instabiliteit, wat daar verder ook van zij, niet in haar afweging heeft
betrokken. Gelet op het voorgaande zijn deze klachtonderdelen gegrond.

Klachtonderdelen c) dossiervoering niet waarheidsgetrouw en d) verzaken een VIM-melding te doen
over het gebrek aan opvang van de familie

5.7 Klager heeft gesteld dat sprake is van een dossiervoering die niet waarheidsgetrouw is. Zo is
in het dossier opgeschreven dat de familie door de verpleegkundige is opgevangen alvorens hen werd
medegedeeld dat de patiënt was overleden, terwijl de familie na aankomst in het ziekenhuis niet is
opgevangen en de patiënt daardoor zonder enige waarschuwing overleden in zijn kamer heeft
aangetroffen. Dit laatste heeft de familie als zeer traumatisch ervaren. Daarnaast heeft klager
zijn vraagtekens bij de dossiervoering over het moment vlak voor overlijden, waarbij de
verpleegkundige een bonk gehoord zou hebben en patiënt op de grond zou hebben aangetroffen. Volgens
klager rijmt dit niet met het feit dat er geen aangezichtsletsel is aangetroffen bij de patiënt.

5.8 De verpleegkundige betwist de stellingen van klager. Zij heeft uitvoerig verklaard over hoe
zij de familie heeft opgevangen na aankomst en stelt dat haar dossiervoering waarheidsgetrouw is.

5.9 Het college stelt vast dat klager en de verpleegkundige lijnrecht tegenover elkaar staan voor
wat betreft de wijze waarop de familie van klager bekend is geworden met het overlijden van de
patiënt. Door het college is op basis van de stukken en verklaringen niet vast te stellen hoe die
avond (na het overlijden) precies is verlopen en dus ook niet of dat wat in het verpleegkundig
dossier staat een onjuiste weergave is. Overigens sluiten de lezingen over en weer niet uit dat de
belevingen van zowel klager als de verpleegkundige op waarheid berusten. Nu niet kan worden
vastgesteld dat sprake was van onvoldoende opvang kan ook niet geconcludeerd worden dat de
verpleegkundige daarover een VIM-melding had moeten doen. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Slotsom
5.10 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht deels gegrond is en deels ongegrond.

Maatregel
5.11 De verpleegkundige heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1
van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens de patiënt had behoren te
betrachten. Het college stelt vast dat de verpleegkundige enerzijds geen tuchtrechtelijke
antecedenten heeft, maar dat zij anderzijds niet, althans onvoldoende zelfreflectie heeft getoond.
De verpleegkundige was niet alleen in de nacht van het overlijden van de patiënt onbekend met de
voor haar beroepsgroep geldende protocollen, maar ook tijdens de zitting was zij hiermee niet
bekend, terwijl de protocollen duidelijk in het klaagschrift zijn benoemd. Ook heeft zij de casus
niet met collega’s nabesproken of op een andere manier op haar eigen handelen gereflecteerd. Het
handelen van de verpleegkundige is zodanig verwijtbaar en laakbaar dat niet kan worden volstaan met
een waarschuwing. Het college vindt het opleggen van een berisping daarom aangewezen en passend.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen a) en b) gegrond;
- legt de verpleegkundige de maatregel op van een berisping;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door E.A. Messer, voorzitter, R.P. Wijne, lid-jurist, W.M.E. Bil,
I.M. Bonte, en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S.M. Geerding,
secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 28 oktober 2024.