ECLI:NL:TGZRAMS:2024:214 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/6345

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:214
Datum uitspraak:	28-10-2024
Datum publicatie:	28-10-2024
Zaaknummer(s):	A2023/6345
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een uroloog. De vader van klager is een aantal dagen na een cystectomie overleden. De uroloog was op enig moment de supervisor van de AIOS die de vader van klager de dagen na de operatie heeft beoordeeld. De AIOS heeft eenmalig telefonisch overlegd gevoerd met de uroloog. Het college oordeelt dat het Maagretentieprotocol niet is nageleefd. Het college acht de gebrekkige interpretatie van de grote volumina van de maaghevel, althans het geen enkele actie daarop ondernemen, onzorgvuldig. Het was deze uroloog niet bekend dat de maagretentie zo groot was. Het college heeft geen aanwijzingen dat hij via het telefonisch overleg met de AIOS ook is geïnformeerd over de retentie. Aanwijzingen die hem uit eigen beweging tot een vraag daarover hadden moeten brengen waren er niet. Dit betekent dat hem niet verweten kan worden dat het Maagretentieprotocol niet is gevolgd. Van verder onzorgvuldig handelen, het verschaffen van onjuiste, misleidende informatie en het onvoldoende informeren van de calamiteitencommissie is niet gebleken. Klacht ongegrond verklaard.

A2023/6345

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 28 oktober 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B, klager,

tegen

C,
uroloog,
werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de uroloog,
gemachtigde: mr. T.A.M. van den Ende en mr. J.I. Eijpe, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager is de zoon van wijlen E. E is na een cystectomie op 25 september 2019 in de F
overleden. Volgens klager is het overlijden te wijten aan het op meerdere fronten ontoereikend
medisch handelen van, onder meer, de uroloog.

1.2 De uroloog betreurt het overlijden van E ten zeerste, maar meent dat daaraan geen
onzorgvuldig handelen ten grondslag ligt.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de uroloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college
de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 12 oktober 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail van klager, binnengekomen op 30 januari 2024, met als bijlage de verklaring van de
echtgenote van wijlen E;
- het proces-verbaal van het op 27 maart 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van de uroloog, binnengekomen op 30 april 2024.
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 september 2024. De partijen zijn
verschenen. De uroloog werd bijgestaan door mr. T.A.M. van den Ende. Klager is ter zitting bijgestaan door enkele familieleden. De partijen en de gemachtigde van de uroloog hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager is de zoon van wijlen de heer E, hierna ook ‘patiënt’ te noemen. Patiënt heeft op 19
september 2019 in de F te D een zenuw- en prostaatsparende cystectomie ondergaan. Dit is een
operatie waarmee blaaskanker wordt behandeld die in de spierlaag van de blaaswand is gegroeid. Bij
de operatie van patiënt werd een zogeheten ‘neoblaas’ aangelegd (nieuwe blaas, gemaakt van het
laatste deel van de dunne darm). Deze neoblaas is op de plasbuis aangesloten.

3.2 Na een postoperatief verblijf op de afdeling Medium Care is patiënt op 20 september 2019 met
een neus-/maagsonde en een duodenumsonde overgeplaatst naar de afdeling Urologie.

3.3 Patiënt gaf vrij snel na zijn overplaatsing aan veel last te hebben van pijn in zijn buik. De
buik was ook bol en hard. Om een naadlekkage uit te sluiten is op 22 september 2019 onderzoek
middels een CT-scan verricht. Er werden geen afwijkingen gevonden.

3.4 Op 23 september 2019 gaf patiënt opnieuw aan pijn in de buik te hebben. Hij voelde zich
beroerd en had ook moeite met ademhalen waardoor hij hyperventileerde. Om 10:08 uur werd
geconstateerd dat de EWS (Early Warnings Score) bij patiënt 7 was. Eerder die ochtend, om 08:21
uur, was deze nog 6 en om 07:11 uur was de EWS 3.

3.5 Een derdejaars AIOS werkzaam op afdeling Urologie, belast met de dienst die dag, bezocht
patiënt om 10:53 uur. De AIOS oordeelde dat de hoge EWS verklaard kon worden door de hevige
buikpijn van patiënt en het daarmee gepaard gaand oppervlakkig ademhalen. De AIOS oordeelde voorts
dat het niet noodzakelijk was het SIT-team (Spoed Interventie Team) op te roepen. Over het consult
heeft hij het volgende genoteerd:
“Beloop
+4 na cystectomie + neoblaas
pijn in de buik ondanks oxycotin en oxynorm
vanmorgen schoorsteen + klysma: beetje def en gaf iets verlichting qua pijn. onrustige indruk
Lichamelijk onderzoek
co: RESP26, T37.4, p108 O2sat 92%, RR 134/79
UP: 1500/24uur Drain 55ml/24
MH 450cc24 (sondevoeding)
SV 77
infuus 35cc/uur
abd: bol maar geen defence, geen peristatiek, hypoertympaan, tymapnie niet pijnlijk, gevoelig LOB,
geen echte druk en loslaat pijn.
Aanvullend onderzoek

23-09-2019 Kreatinine 157 (μmol/L)
23-09-2019 eGFR (MDRD) 39 (ml/min/1.73 m²)
23-09-2019 eGFR (EPI) 40 (ml/min)
23-09-2019 Hemoglobine 7.8 (mmol/L)
23-09-2019 Leucocyten 17.2 (x10Λ9/L)
23-09-2019 CRP 454 (mg/L)
Beleid
SV naar 42, infuus naar 1L totaal 2L vocht start temazapam voor de nacht

Aangevraagde onderzoeken
Laboratorium: Natrium, Kalium, Kreatine, Leucocyten, Hemoglobine, CRP”.

3.6 Diezelfde dag om 14:51 uur werd een EWS genoteerd van 6. Omdat verbetering van de
gezondheidssituatie van patiënt uitbleef, heeft de AIOS om 15:30 uur besloten tot aanvullend
onderzoek in de vorm van een röntgenfoto van de thorax. In het medisch dossier is daarover het
volgende genoteerd:
“overvulling? Pneumonie? Klinische gegevens:sttua na cystectomie + neoblaas Lage saturatie 92% met
3L O2, niet verbeterd met lasix”.

3.7 De hoofdbehandelaar van patiënt en de AIOS hebben patiënt om 16:17 uur opnieuw bezocht. Op
dat moment is een EWS van 8 genoteerd. Naar aanleiding van de bevindingen bij onderzoek is besloten
tot bepalen van de bloedgaswaarde en een herbeoordeling van het thoraxonderzoek. Omdat uit het
thoraxonderzoek en de bloedgasanalyse niet bleek van een pneumonie en/of ernstige pulmonale
pathologie is het verdere beleid bepaald aan de hand van de hevige buikpijn. De hoofdbehandelaar
heeft over het consult het volgende genoteerd:

“Beloop
Is nog steeds erg pijnlijk. Daardoor ook erg oppervlakkig ademhaling. heeft al paar nachten nu niet
geslapen wegens de pijn.
Had aanvankelijk wel goede pijnstilling op de epidurale catheter, maar morfine krijgt de pijn niet
onder controle.
Lichamelijk onderzoek
Drukpijn voornamelijk in rechter buikhelft. Geen peritoneale prikkeling.
Aanvullend onderzoek
CT van gisteren laat geen duidelijke verklaring zien voor pijnklachten. Geen tekenen van infectie
of lekkage.
Nog even met [ ] gebeld als dienstdoende of er aanwijzingen kunnen zijn voor ischemie van de
neoblaas. De neoblaas lijkt op de CT echter normaal aan te kleuren, ook geen tekenen van
pneumatosis. Geen tekenen van ischemie nu dus.
Beleid
Gebeld met anesthesie [ ] of meneer een nieuwe epidurale catheter kan krijgen. In principe is dat
mogelijk. Hij gaat kijken of dat voor vanavond lukt.
Bij blijvende klinische problemen dan morgen opnieuw CT scan. Nu nog lactaat nabepalen en
bloedgas.”

Later die avond, om 20:54 uur, was de EWS 6. Patiënt had inmiddels een dipidolor PCA infuus,
waarmee de pijn bleek af te nemen.

3.8 Op 24 september 2019 waren de pijnklachten aanhoudend verminderd. Wederom had de AIOS dienst
en heeft om 11:40 uur patiënt beoordeeld. Gelet op de vermindering van de pijn en een gedaald EWS –
deze was om 11:00 uur 5 – heeft de AIOS besloten het beleid van de dag ervoor te continueren. Wel
gaf het beloop en de uitslagen van het lab – in het bijzonder de niet verbeterende nierfunctie – de
AIOS reden om telefonisch overleg te plegen met een collega ten aanzien van de vraag of herhaling
van een CT van de buik aangewezen was. Deze collega was de uroloog, zulks bij afwezigheid van de
hoofdbehandelaar. Over dit consult heeft de AIOS het volgende genoteerd:
“Beloop
suf, moe maar pijnvrij
minder buikklachten, buik minder hard hele wisselende ademfrequentie

Lichamelijk onderzoek
RESP 24, T36.9, p99, O2sat 95%/3L, RR 143/89, 2 kg in 24 uur afgevallen MH:3100 lijkt geen SV
drain 135
SPC 795 CAD230
splints 425 infuus: 42/uur SV 42/uur
Aanvullend onderzoek
24-09-2019 Hemoglobine 7.8 (mmol/L)
24-09-2019 Leucocyten 8.7 (x10Λ9/L)
24-09-2019 Kreatinine 171 (μmol/L)
24-09-2019 eGFR (MDRD) 35 (ml/min/1.73 m²)
24-09-2019 CRP 414 (mg/L)
Beleid
infuus 1,5L, SV zo laten staan dagelijks: klysmeren
Iom VDJ: ivm verbeterende ontstekingsparameters, geen koorts, nu geen actie (scan) voor dalende NF.
Waarschijnlijk resoprtie niet geïnfecteerd urinoom.
Aangevraagde onderzoeken
Laboratorium: Natrium, Kalium, Kreatine, Leucocyten, Hemoglobine, CRP, Gamma GT, ASAT, ALAT,
Alkalische fosfatase (25-09-2019)”.

3.9 Blijkens de aantekeningen in het verpleegkundig dossier was patiënt later die dag erg
vermoeid en oogde hij ziek. Tegelijkertijd ervoer patiënt minder pijnklachten. Hij is een aantal
keer kort op het randje van zijn bed gaan zitten en heeft even gestaan. De EWS was om 14:42 uur 3
en om 15:44 uur 4. ‘s Avonds heeft de dienstdoende verpleegkundige genoteerd dat patiënt wat
onrustig is.

3.10 Patiënt is in de nacht van 24 op 25 september 2019 komen te overlijden, nadat tevergeefs
getracht is hem te reanimeren.

3.11 De uroloog heeft het overlijden bij de Raad van Bestuur van de F gemeld.

3.12 Op het lichaam is obductie verricht. De conclusie van de patholoog is dat patiënt is
overleden aan de directe gevolgen van een acute bilaterale (broncho)pneumonie.

3.13 Het overlijden van de patiënt is gemeld aan de calamiteitencommissie. Aanvankelijk heeft de
calamiteitencommissie geoordeeld dat er geen sprake was van een calamiteit in de zin van de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg. In verband met een verschil van mening met de familie is
een second opinion gevraagd aan G, internist-intensivist. Deze heeft geconcludeerd dat er bij
patiënt geen sprake is geweest van een sepsis. Naar zijn oordeel is patiënt overleden ten gevolge
van een massale aspiratie van de maaginhoud leidende tot een adem- en circulatiestilstand. G heeft
voorts geoordeeld dat in strijd met het toen vigerende ziekenhuisprotocol ‘Maagretentie’ was
gehandeld. De maagretenties waren op 23, 24 en 25 september 2019 meer dan 500 ml per 6 uur (op 23
september 2019 4000 ml en op 24 september 2019 5260 ml, bij een vochtinname op 23 september 2019 van 1050 ml en op 24september 2019 van 1650 ml), en volgens G reden om aan de maagsonde te zuigen. De
calamiteitencommissie heeft op basis van deze bevindingen alsnog geconcludeerd dat de gebeurtenis
als een calamiteit moet worden geduid.

4. De klacht en de reactie van de uroloog
4.1 Klager verwijt de uroloog – door het college gegroepeerd en zakelijk weergegeven – dat hij op
verscheidene momenten heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 sub
a en sub b van de Wet BIG ten aanzien van patiënt had behoren te betrachten, door
a) het Sepsis-, Maagretentie- en SIT-protocol niet in acht te nemen en niet in het dossier te
motiveren waarom van de protocollen is afgeweken;
b) een ontoereikende supervisie, zich uitende in het niet zelf in huis komen, in het inadequaat
collegiaal overleg met de dienstdoende AIOS, in het miskennen van de ernst van de situatie (een
sepsis), in onvoldoende diagnostiek en onderzoek; in onvoldoende adequate bewaking; in onvoldoende
regie; onvoldoende dossiervoering en in het verzuim andere specialisten in consult te roepen of
zich door hen te laten informeren.
c) de klachtencommissie en de nabestaanden van patiënt onjuiste en misleidende informatie te
verschaffen;
d) nalatigheid in de nazorg en door te verzuimen belangrijke informatie aan de
calamiteitencommissie te verschaffen.
Volgens klager is de onderhavige kwestie (ook) aan te merken als een medische strafzaak.

4.2 De uroloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt voorop dat de klachten van klager betrekking hebben op het overlijden van
zijn vader, een verdrietige gebeurtenis die zowel klager als de betrokken zorgverleners hebben
aangegrepen. Het college heeft daar oog voor en wil dat benadrukken. Het college benadrukt
niettemin ook dat zijn taak het handelen van de uroloog te beoordelen, een zakelijke aangelegenheid
is waarbij hetgeen als vaststaand kan worden aangemerkt en het juridisch kader leidend zijn. De
fatale afloop is van betekenis, maar betekent niet dat reeds daarom het handelen van de uroloog
niet zorgvuldig is geweest. Wat het beoordelingscriterium is, zet het college hierna uiteen.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag die ter beoordeling van het college voorligt is of de uroloog (mede in zijn
hoedanigheid van feitelijk supervisor) de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende uroloog. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor de zorgverlener (op het moment van handelen) geldende beroepsnormen
en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet
genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen
tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. In het geval van de uroloog wordt
aldus alleen diens handelen op 24 september 2019 getoetst.

5.3 Wat het college niet beoordeelt is of de uroloog opzettelijk heeft gehandeld en of (mede) in
die zin de gebeurtenissen geduid moeten worden als een medische strafzaak. Nog daargelaten dat het
college geen aanwijzingen heeft voor enig opzet of een strafbaar feit, behoort een dergelijke
beoordeling niet tot haar wettelijke taak.

Klachtonderdeel a) niet in acht nemen protocollen en niet motiveren afwijken protocollen
5.4 Wat het eerste klachtonderdeel in relatie tot de hiervoor geschetste norm betreft, stelt het
college vast dat uitgangspunt is dat zorgverleners toepasselijke ziekenhuisprotocollen volgen,
tenzij de desbetreffende patiënt van de protocollen afwijkende zorg behoeft. In dat laatste geval
móet van het protocol worden afgeweken en behoort in het dossier te worden vastgelegd wat de
overwegingen daartoe waren. Een en ander betekent wat de zorg voor wijlen E (verder: patiënt)
betreft, dat de uroloog zich in beginsel moest houden aan het Maagretentieprotocol, aan het Bricker
blaas-protocol alsook aan het EWS- protocol en het SIT-protocol. Het college is van oordeel dat de
uroloog zich echter niet hoefde te houden aan het Sepsis-protocol. Hoewel klager daar anders over
denkt, zijn er geen aanwijzingen dat de patiënt een sepsis had (en daaraan is overleden). Het
college acht voor die conclusie enerzijds de deskundige analyse van G van betekenis. Anderzijds is
daarvoor van betekenis het eigen deskundig oordeel van het college, gebaseerd op de resultaten van
de onderzoeken die bij patiënt zijn verricht. Wat wel de doodsoorzaak is geweest, is dat patiënt
massaal geaspireerd heeft. Dit betekent dat de maaginhoud van patiënt naar boven is gekomen en zijn
longen is ingelopen waardoor hij gestikt is en een hartstilstand kreeg.

5.5 Het is vervolgens de vraag hoe dit heeft kunnen gebeuren. Het college stelt daartoe voorop
dat een massale aspiratie als bij patiënt altijd veronderstelt dat er een aanzienlijke vochtspiegel
in de maag aanwezig is. Een mogelijk onderliggende oorzaak is dat de neus-
/maagsonde van patiënt op enig moment in het lichaam is gaan verschuiven (dit is een natuurlijk
proces dat wel eens voorkomt) en voorbij de maaguitgang is komen te liggen. De ‘maag’productie van
patiënt was daardoor niet langer daadwerkelijk maagproductie maar vooral galdrainage, waardoor de
maag aldus mogelijk onvoldoende leeg werd gemaakt. Het college heeft dit vermoeden gegrond op de
sterk toegenomen maagsonde productie, maar met de kanttekening dat er geen beeldmateriaal is dat
het vermoeden heeft kunnen bevestigen. Tegelijkertijd dronk patiënt 1,5 liter (blijkt uit de
vochtlijst) hetgeen het mogelijk maakte dat er een aanzienlijke vochtspiegel in de maag ontstond.
Een andere mogelijke oorzaak is dat de neus-/maagsonde wel goed lag, maar veel produceerde omdat
dit zowel uit maagsap als uit orale intake bestond. Ook in dit geval is sprake van een te volle
maag met een sterk verhoogd aspiratierisico.

5.6 Aan deze conclusie, reconstructie, doet tot slot niet af dat de patholoog in zijn verslag
heeft genoteerd dat patiënt is overleden aan de directe gevolgen van een acute bilaterale
(broncho)pneumonie. Het klinisch beeld past immers niet bij een sepsis als gevolg van een
bronchopneumonie door een bacteriële infectie. Meer voor de hand liggend is dat de bronchopneumonie
het gevolg is geweest van al wat langer bestaande aspiratie van kleinere hoeveelheden maaginhoud
bij een al enkele dagen onvoldoende drainage van de maag (zogeheten “micro aspiraties”), hetgeen
onder de microscoop overigens eenzelfde beeld oplevert en de conclusie van de patholoog verklaart.

5.7 Het feit dat de doodsoorzaak gerelateerd kan worden aan de maagretentie betekent dat het
college thans moet beoordelen of de uroloog het Maagretentieprotocol heeft gevolgd. Relevant daarin
is ten eerste dat de uroloog op 23 september 2019 ’s middags bij de zorg van patiënt was betrokken
en dat op dat moment de retentie van de neus-/maagsonde 1500 ml was. Relevant daarin is ten tweede
dat het Maagretentieprotocol vereist dat bij een maagretentie van meer dan 500 ml in 6 uur de
sondevoeding gestopt moet worden en dat bij de tweede keer aan de maagsonde gezogen moet worden.
Relevant daarin is ten derde dat het stopzetten van de sondevoeding noch het afzuigen van de sonde
op 23 september 2019 heeft plaatsgevonden. Een en ander in samenhang bezien leert dat het protocol
niet is nageleefd.
Nu is het wel zo dat het hevelen van de maag in de onderhavige situatie ook leidt tot het ledigen
van de maag en dat gelet op de omstandigheid dat bij patiënt de sonde op hevelen stond, het niet
afzuigen ervan niet betekent dat onzorgvuldig is gehandeld. Eerder is hier sprake van een onderdeel
van een protocol dat niet is afgestemd of geen betrekking heeft op een situatie als de onderhavige,
waarin er niet één sonde is (in de maag), maar twee sondes. Het is om die reden ook maar zeer de
vraag of ook in de onderhavige situatie als juist heeft te gelden dat de sondevoeding gestopt moest
worden.

5.8 Wat het college niettemin wel onzorgvuldig acht is de gebrekkige interpretatie van de grote
volumina van de maaghevel, althans het geen enkele actie daarop ondernemen. Een actie die voor de
hand lag en overwogen had moeten worden, is het staken van de orale intake, zulks met het doel te
voorkomen dat er een stilstand van vloeistof optreedt bij een niet ontledigende maag en –
uiteindelijk – het voorkomen van een fatale aspiratie. Tegelijkertijd is het de vraag of het aan juist deze uroloog bekend was althans bekend behoorde te zijn dat de maagretentie zo groot was. Het college meent van niet. Hij werd via een
telefonisch overleg door de AIOS op de hoogte gesteld van de situatie van patiënt, maar het college
heeft geen aanwijzingen dat hij ook geïnformeerd is over de retentie. Aanwijzingen die hem uit
eigen beweging tot een vraag daarover hadden moeten brengen waren er niet. Dit betekent dat hem
niet verweten kan worden dat het Maagretentieprotocol niet is gevolgd.

5.9 Wat het Bricker blaas-protocol, het EWS-protocol, en het SIT-protocol heeft het college geen
aanwijzingen dat deze niet zijn nagekomen. Zo is steeds actief gehandeld op de frequent gemeten
EWS-waarden, en was bij patiënt geen sprake van respiratoire insufficiëntie wat het oproepen van
het SIT-team noodzakelijk maakte.
Het klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b) ontoereikende supervisie
5.10 Wat het tweede klachtonderdeel betreft, overweegt het college dat de AIOS in kwestie in het
derde jaar van zijn opleiding zat en bevoegd en bekwaam was om de zorg voor patiënt op zich te
nemen. De AIOS wist bij wie hij terecht kon bij vragen over de zorg en duidelijk is geworden dat
hij de weg wist te vinden; hij belde op 24 september 2019 de uroloog. Anders dan klager betoogt,
mocht de uroloog als – op dat moment feitelijk – superviserend arts in dat telefonisch overleg
afgaan op de anamnese en het onderzoek van de AIOS alsook van diens mededelingen over de
gezondheidstoestand van de patiënt. De uroloog werd gericht de vraag voorgelegd of herhaling van
een CT-scan van de buik aangewezen was. Dit was volgens de uroloog niet het geval, welk advies het
college navolgbaar acht. Het college heeft voorts geen aanwijzingen dat de uroloog niet zorgvuldig
heeft uitgevraagd of onvoldoende zorgvuldig heeft gecommuniceerd. Het klachtonderdeel is aldus
ongegrond.

Klachtonderdeel c) verschaffen onjuiste en misleidende informatie aan klachtencommissie en
nabestaanden
5.11 Wat het derde klachtonderdeel betreft, stelt het college vast dat uitgangspunt is dat
zorgverleners waarheidsgetrouwe informatie verschaffen aan derden die daar recht op hebben. Het
college heeft evenwel geen aanwijzingen dat de uroloog op dat punt heeft verzuimd. Dat er
uiteenlopende lezingen zijn van de gebeurtenissen en de interpretatie van het medisch handelen,
maakt dat niet anders. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel d) onvoldoende informeren calamiteitencommissie

5.12 Wat het vierde klachtonderdeel betreft, overweegt het college dat het tot de taak van de
zorgverlener behoort om de calamiteitencommissie in het kader van haar onderzoek voldoende en
juiste informatie te verschaffen. Het college stelt voorts vast dat de calamiteitencommissie niet
geïnformeerd is geweest over nieuwe relevante ontwikkelingen, waarbij gedoeld wordt op de
histologische uitslagen en de definitieve conclusie van de patholoog. Bij navraag is gebleken dat
dit op een misverstand berustte en dat de betrokken zorgverleners van elkaar dachten dat de
calamiteitencommissie geïnformeerd was. Dit is onfortuinlijk en had beter gekund. Het college vindt
de omissie echter niet van dien aard dat zij gekwalificeerd moet worden als ondermaats en daarmee
als tuchtrechtelijk verwijtbaar. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Slotsom
5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door E.A. Messer, voorzitter, R.P. Wijne, lid-jurist, T.D. Haan,
H.R.H. de Geus, en E.J. van Lieshout, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S.M. Geerding,
secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 28 oktober 2024.