ECLI:NL:TGZRAMS:2024:213 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/6344

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:213
Datum uitspraak:	28-10-2024
Datum publicatie:	28-10-2024
Zaaknummer(s):	A2023/6344
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een uroloog. De vader van klager is een aantal dagen na een cystectomie overleden. De uroloog was op dat moment hoofdbehandelaar en heeft de operatie uitgevoerd. Het college oordeelt dat het Maagretentieprotocol niet is nageleefd. Het college acht de gebrekkige interpretatie van de grote volumina van de maaghevel, althans het geen enkele actie daarop ondernemen, onzorgvuldig. Wat betreft overige protocollen is er geen aanwijzing dat deze niet zijn nagekomen. Het college oordeelt dat er geen verder onzorgvuldig handelen is, het is navolgbaar dat er veel aandacht uitging naar de pijn van patiënt en dat de onderzoeksverrichtingen daarop gericht waren. Van het opzettelijk verschaffen van valse, misleidende en onjuiste informatie en het onvoldoende informeren van de calamiteitencommissie is niet gebleken. De klacht is deels gegrond. De uroloog heeft uitvoerig gereflecteerd. Waarschuwing wordt passend geacht.

A2023/6344

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 28 oktober 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B, klager,

tegen

C,
uroloog,
werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de uroloog,
gemachtigde: mr. T.A.M. van den Ende en mr. J.I. Eijpe, werkzaam te Utrecht.

1.   Waar gaat de zaak over?
1.1   Klager is de zoon van wijlen E. E is na een cystectomie op 25 september 2019 in de F 
overleden. Volgens klager is het overlijden te wijten aan het op meerdere fronten ontoereikend 
medisch handelen van, onder meer, de uroloog.

1.2   De uroloog betreurt het overlijden van E ten zeerste, maar meent dat daaraan geen 
onzorgvuldig handelen ten grondslag ligt.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de uroloog op een punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college 
de beslissing toe.

2.  De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-    het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 12 oktober 2023;
-    het verweerschrift met de bijlagen;
-    de e-mail van klager, binnengekomen op 30 januari 2024, met als bijlage de verklaring van de 
echtgenote van wijlen E;
-    het proces-verbaal van het op 27 maart 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
-    de brief van de gemachtigde van de uroloog, binnengekomen op 30 april 2024.
-    het aanvullende klaagschrift met de bijlagen.

2.2   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 september 2024. De partijen zijn 
verschenen. De uroloog werd bijgestaan door mr. T.A.M. van den Ende. Klager is ter zitting bijgestaan door enkele familieleden. De partijen en de gemachtigde van de uroloog hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3.   Wat is er gebeurd?
3.1   Klager is de zoon van wijlen E, hierna ook ‘patiënt’ te noemen. Patiënt heeft op 19 september 
2019 in de F te D een zenuw- en prostaatsparende cystectomie ondergaan. Dit is een operatie waarmee 
blaaskanker wordt behandeld die in de spierlaag van de blaaswand is gegroeid. Bij de operatie van 
patiënt werd een zogeheten ‘neoblaas’ aangelegd (nieuwe blaas, gemaakt van het laatste deel van de 
dunne darm). Deze neoblaas is op de plasbuis aangesloten.

3.2  De uroloog heeft de operatie verricht. Hij was tevens de hoofdbehandelaar van patiënt.

3.3   Na een postoperatief verblijf op de afdeling Medium Care is patiënt op 20 september 2019 met 
een neus-/maagsonde en een duodenumsonde overgeplaatst naar de afdeling Urologie.

3.4   Patiënt gaf vrij snel na zijn overplaatsing aan veel last te hebben van pijn in zijn buik. De 
buik was ook bol en hard. Om een naadlekkage uit te sluiten is op 22 september 2019 onderzoek 
middels een CT-scan verricht. Er werden geen afwijkingen gevonden.
3.5   Op 23 september 2019 gaf patiënt opnieuw aan pijn in de buik te hebben. Hij voelde zich 
beroerd en had ook moeite met ademhalen waardoor hij hyperventileerde. Om 10:08 uur werd 
geconstateerd dat de EWS (Early Warnings Score) bij patiënt 7 was. Eerder die ochtend, om 08:21 
uur, was deze nog 6 en om 07:11 uur was de EWS 3.

3.6   Een derdejaars AIOS werkzaam op afdeling Urologie, belast met de dienst die dag, bezocht 
patiënt om 10:53 uur. De AIOS oordeelde dat de hoge EWS verklaard kon worden door de hevige 
buikpijn van patiënt en het daarmee gepaard gaand oppervlakkig ademhalen. De AIOS oordeelde voorts 
dat het niet noodzakelijk was het SIT-team (Spoed Interventie Team) op te roepen. Over het consult 
heeft hij het volgende genoteerd:
“Beloop
+4 na cystectomie + neoblaas
pijn in de buik ondanks oxycotin en oxynorm
vanmorgen schoorsteen + klysma: beetje def en gaf iets verlichting qua pijn. onrustige indruk
Lichamelijk onderzoek
co: RESP26, T37.4, p108 O2sat 92%, RR 134/79
UP: 1500/24uur Drain 55ml/24
MH 450cc24 (sondevoeding)
SV 77
infuus 35cc/uur

abd: bol maar geen defence, geen peristatiek, hypoertympaan, tymapnie niet pijnlijk, gevoelig LOB, 
geen echte druk en loslaat pijn.
Aanvullend onderzoek
23-09-2019 Kreatinine 157 (μmol/L)
23-09-2019 eGFR (MDRD) 39 (ml/min/1.73 m²)
23-09-2019 eGFR (EPI) 40 (ml/min)
23-09-2019 Hemoglobine 7.8 (mmol/L)
23-09-2019 Leucocyten 17.2 (x10Λ9/L)
23-09-2019 CRP 454 (mg/L)
Beleid
SV naar 42, infuus naar 1L totaal 2L vocht start temazapam voor de nacht

Aangevraagde onderzoeken
Laboratorium: Natrium, Kalium, Kreatine, Leucocyten, Hemoglobine, CRP”.

3.7   Diezelfde dag om 14:51 uur werd een EWS genoteerd van 6. Omdat verbetering van de 
gezondheidssituatie van patiënt uitbleef, heeft de AIOS om 15:30 uur besloten tot aanvullend 
onderzoek in de vorm van een röntgenfoto van de thorax. In het medisch dossier is daarover het 
volgende genoteerd:
“overvulling? Pneumonie? Klinische gegevens:sttua na cystectomie + neoblaas Lage saturatie 92% met 
3L O2, niet verbeterd met lasix”.

3.8   De uroloog heeft samen met de AIOS patiënt om 16:17 uur opnieuw bezocht. Op dat moment is een 
EWS van 8 genoteerd. Naar aanleiding van de bevindingen bij onderzoek is besloten tot bepalen van 
de bloedgaswaarde en een herbeoordeling van het thoraxonderzoek. Omdat uit het thoraxonderzoek en 
de bloedgasanalyse niet bleek van een pneumonie en/of ernstige pulmonale pathologie is het verdere 
beleid bepaald aan de hand van de hevige buikpijn. De uroloog heeft over het consult het volgende 
genoteerd:
“Beloop
Is nog steeds erg pijnlijk. Daardoor ook erg oppervlakkig ademhaling. heeft al paar nachten nu niet 
geslapen wegens de pijn.
Had aanvankelijk wel goede pijnstilling op de epidurale catheter, maar morfine krijgt de pijn niet 
onder controle.
Lichamelijk onderzoek
Drukpijn voornamelijk in rechter buikhelft. Geen peritoneale prikkeling.
Aanvullend onderzoek
CT van gisteren laat geen duidelijke verklaring zien voor pijnklachten. Geen tekenen van infectie 
of lekkage.
Nog even met [ ] gebeld als dienstdoende of er aanwijzingen kunnen zijn voor ischemie van de 
neoblaas. De neoblaas lijkt op de CT echter normaal aan te kleuren, ook geen tekenen van 
pneumatosis. Geen tekenen van ischemie nu dus.
Beleid
Gebeld met anesthesie [ ] of meneer een nieuwe epidurale catheter kan krijgen. In principe is dat 
mogelijk. Hij gaat kijken of dat voor vanavond lukt.
Bij blijvende klinische problemen dan morgen opnieuw CT scan. Nu nog lactaat nabepalen en 
bloedgas.”

Later die avond, om 20:54 uur, was de EWS 6. Patiënt had inmiddels een dipidolor PCA infuus, 
waarmee de pijn bleek af te nemen.

3.9   Op 24 september 2019 waren de pijnklachten aanhoudend verminderd. Wederom had de AIOS dienst 
en heeft hij om 11:40 uur patiënt beoordeeld. Gelet op de vermindering van de pijn en een gedaald 
EWS – deze was om 11:00 uur 5 – heeft de AIOS besloten het beleid van de dag ervoor te continueren. 
Wel gaf het beloop en de uitslagen van het lab – in het bijzonder de niet verbeterende nierfunctie 
– de AIOS reden om telefonisch overleg te plegen met een collega uroloog ten aanzien van de vraag 
of herhaling van een CT van de buik aangewezen was. Over dit consult heeft hij het volgende 
genoteerd:
“Beloop
suf, moe maar pijnvrij
minder buikklachten, buik minder hard hele wisselende ademfrequentie

Lichamelijk onderzoek
RESP 24, T36.9, p99, O2sat 95%/3L, RR 143/89, 2 kg in 24 uur afgevallen MH:3100 lijkt geen SV
drain 135
SPC 795 CAD230
splints 425 infuus: 42/uur SV 42/uur
Aanvullend onderzoek
24-09-2019 Hemoglobine 7.8 (mmol/L)
24-09-2019 Leucocyten 8.7 (x10Λ9/L)
24-09-2019 Kreatinine 171 (μmol/L)
24-09-2019 eGFR (MDRD) 35 (ml/min/1.73 m²)
24-09-2019 CRP 414 (mg/L)
Beleid
infuus 1,5L, SV zo laten staan dagelijks: klysmeren
Iom VDJ: ivm verbeterende ontstekingsparameters, geen koorts, nu geen actie (scan) voor dalende NF. 
Waarschijnlijk resoprtie niet geïnfecteerd urinoom.
Aangevraagde onderzoeken
Laboratorium: Natrium, Kalium, Kreatine, Leucocyten, Hemoglobine, CRP, Gamma GT, ASAT, ALAT, 
Alkalische fosfatase (25-09-2019)”.

3.10  Blijkens de aantekeningen in het verpleegkundig dossier was patiënt later die dag erg 
vermoeid en oogde hij ziek. Tegelijkertijd ervoer patiënt minder pijnklachten. Hij is een aantal 
keer kort op het randje van zijn bed gaan zitten en heeft even gestaan. De EWS was om 14:42 uur 3 
en om 15:44 uur 4. ‘s Avonds heeft de dienstdoende verpleegkundige genoteerd dat patiënt wat 
onrustig is.

3.11  Patiënt is in de nacht van 24 op 25 september 2019 komen te overlijden, nadat tevergeefs 
getracht is hem te reanimeren.

3.12  Op het lichaam is obductie verricht. De conclusie van de patholoog is dat patiënt is 
overleden aan de directe gevolgen van een acute bilaterale (broncho)pneumonie.

3.13  Het overlijden van de patiënt is gemeld aan de calamiteitencommissie. Aanvankelijk heeft de 
calamiteitencommissie geoordeeld dat er geen sprake was van een calamiteit in de zin van de Wet 
kwaliteit, klachten en geschillen zorg. In verband met een verschil van mening met de familie is 
een second opinion gevraagd aan G, internist-intensivist. Deze heeft geconcludeerd dat er bij 
patiënt geen sprake is geweest van een sepsis. Naar zijn oordeel is patiënt overleden ten gevolge 
van een massale aspiratie van de maaginhoud leidende tot een adem- en circulatiestilstand. G heeft 
voorts geoordeeld dat in strijd met het toen vigerende ziekenhuisprotocol ‘Maagretentie’ was 
gehandeld. De maagretenties waren op 23, 24 en 25 september 2019 meer dan 500 ml per 6 uur (op 23 
september 2019 4000 ml en op 24 september 2019 5260 ml, bij een vochtinname op 23 september 2019 van 1050 ml en op 24september 2019 van 1650 ml), en volgens G reden om aan de maagsonde te zuigen. De 
calamiteitencommissie heeft op basis van deze bevindingen alsnog geconcludeerd dat de gebeurtenis 
als een calamiteit moet worden geduid.

4.   De klacht en de reactie van de uroloog
4.1   Klager verwijt de uroloog een en ander mede in zijn hoedanigheid van hoofdbehandelaar – door 
het college gegroepeerd en zakelijk weergegeven – dat hij op verscheidene momenten heeft gehandeld 
in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 sub a en sub b van de Wet BIG ten aanzien 
van patiënt had behoren te betrachten, door
a)   het Sepsis-, EWS-, Maagretentie- en SIT-protocol niet in acht te nemen en niet in het dossier 
te motiveren waarom van de protocollen is afgeweken, met als gevolg dat niet is gereageerd op 
(symptomen van) een ernstige sepsis en/of de instabiliserende situatie van de patiënt;
b)   zijn rol als hoofdbehandelaar te verzaken, zich uitende in een tunnelvisie in verband met 
onvolledig lichamelijk en beeldvormend onderzoek, in het ontbreken van een differentiaaldiagnose, 
in het ontbreken van een motivering ten aanzien van diens overwegingen, in het verzuim andere 
specialisten in consult te roepen, en in een onzorgvuldige communicatie met andere specialisten;
c)   de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de nabestaanden opzettelijk valse, onjuiste en 
misleidende informatie te verschaffen;
d)   nalatigheid in de nazorg en door te verzuimen belangrijke informatie aan de 
calamiteitencommissie te verschaffen.
Volgens klager is de onderhavige kwestie (ook) aan te merken als een medische strafzaak.

4.2  De uroloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5.   De overwegingen van het college

5.1   Het college stelt voorop dat de klachten van klager betrekking hebben op het overlijden van 
zijn vader, een verdrietige gebeurtenis die zowel klager als de betrokken zorgverleners hebben 
aangegrepen. Het college heeft daar oog voor en wil dat benadrukken. Het college benadrukt 
niettemin ook dat zijn taak het handelen van de uroloog te beoordelen, een zakelijke aangelegenheid 
is waarbij hetgeen als vaststaand kan worden aangemerkt en het juridisch kader leidend zijn. De 
fatale afloop is van betekenis, maar betekent niet dat reeds daarom het handelen van de uroloog 
niet zorgvuldig is geweest. Wat het beoordelingscriterium is, zet het college hierna uiteen.

De criteria voor de beoordeling
5.2   De vraag die ter beoordeling van het college voorligt is of de uroloog (mede in zijn 
hoedanigheid van hoofdbehandelaar) de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De 
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende uroloog. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de zorgverlener (op het moment van handelen) geldende beroepsnormen 
en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet 
genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen 
tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.3   Wat het college niet beoordeelt is of de uroloog opzettelijk heeft gehandeld en of (mede) in 
die zin de gebeurtenissen geduid moeten worden als een medische strafzaak. Nog daargelaten dat het 
college geen aanwijzingen heeft voor enig opzet of een strafbaar feit, behoort een dergelijke 
beoordeling niet tot haar wettelijke taak.

Klachtonderdeel a) niet in acht nemen protocollen en niet motiveren afwijken protocollen
5.4   Wat het eerste klachtonderdeel in relatie tot de hiervoor geschetste norm betreft, stelt het 
college vast dat uitgangspunt is dat zorgverleners toepasselijke ziekenhuisprotocollen volgen, 
tenzij de desbetreffende patiënt van de protocollen afwijkende zorg behoeft. In dat laatste geval 
móet van het protocol worden afgeweken en behoort in het dossier te worden vastgelegd wat de 
overwegingen daartoe waren. Een en ander betekent wat de zorg voor wijlen E (verder: patiënt) 
betreft, dat de uroloog zich in beginsel moest houden aan het Maagretentieprotocol, aan het Bricker 
blaas-protocol alsook aan het EWS- protocol en het SIT-protocol. Het college is van oordeel dat de 
uroloog zich echter niet hoefde te houden aan het Sepsis-protocol. Hoewel klager daar anders over 
denkt, zijn er geen aanwijzingen dat de patiënt een sepsis had (en daaraan is overleden). Het 
college acht voor die conclusie enerzijds de deskundige analyse van G van betekenis. Anderzijds is 
daarvoor van betekenis het eigen deskundig oordeel van het college, gebaseerd op de resultaten van 
de onderzoeken die bij patiënt zijn verricht. Wat wel de doodsoorzaak is geweest, is dat patiënt 
massaal geaspireerd heeft. Dit betekent dat de maaginhoud van patiënt naar boven is gekomen en zijn 
longen is ingelopen waardoor hij gestikt is en een hartstilstand kreeg.

5.5  Het is vervolgens de vraag hoe dit heeft kunnen gebeuren. Het college stelt daartoe
voorop dat een massale aspiratie als bij patiënt altijd veronderstelt dat er een aanzienlijke 
vochtspiegel in de maag aanwezig is. Een mogelijk onderliggende oorzaak is dat de neus-
/maagsonde van patiënt op enig moment in het lichaam is gaan verschuiven (dit is een natuurlijk 
proces dat wel eens voorkomt) en voorbij de maaguitgang is komen te liggen. De ‘maag’productie van 
patiënt was daardoor niet langer daadwerkelijk maagproductie maar vooral galdrainage, waardoor de 
maag aldus mogelijk onvoldoende leeg werd gemaakt. Het college heeft dit vermoeden gegrond op de 
sterk toegenomen maagsonde productie, maar met de kanttekening dat er geen beeldmateriaal is dat 
het vermoeden heeft kunnen bevestigen. Tegelijkertijd dronk patiënt 1,5 liter (blijkt uit de 
vochtlijst) hetgeen het mogelijk maakte dat er een aanzienlijke vochtspiegel in de maag ontstond. 
Een andere mogelijke oorzaak is dat de neus-/maagsonde wel goed lag, maar veel produceerde omdat 
dit zowel uit maagsap als uit orale intake bestond. Ook in dit geval is sprake van een te volle 
maag met een sterk verhoogd aspiratierisico.

5.6   Aan deze conclusie, reconstructie, doet tot slot niet af dat de patholoog in zijn verslag 
heeft genoteerd dat patiënt is overleden aan de directe gevolgen van een acute bilaterale 
(broncho)pneumonie. Het klinisch beeld past immers niet bij een sepsis als gevolg van een 
bronchopneumonie door een bacteriële infectie. Meer voor de hand liggend is dat de bronchopneumonie 
het gevolg is geweest van al wat langer bestaande aspiratie van kleinere hoeveelheden maaginhoud 
bij een al enkele dagen onvoldoende drainage van de maag (zogeheten “micro aspiraties”), hetgeen 
onder de microscoop overigens eenzelfde beeld oplevert en de conclusie van de patholoog verklaart.

5.7   Het feit dat de doodsoorzaak gerelateerd kan worden aan de maagretentie betekent dat het 
college thans moet beoordelen of de uroloog het Maagretentieprotocol heeft gevolgd. Relevant daarin 
is ten eerste dat de uroloog op 23 september 2019 ’s middags bij de zorg van patiënt was betrokken 
en dat op dat moment de retentie van de neus-/maagsonde 1500 ml was. Relevant daarin is ten tweede 
dat het Maagretentieprotocol vereist dat bij een maagretentie van meer dan 500 ml in 6 uur de 
inname vocht door de patiënt en de sondevoeding gestopt moet worden en dat bij de tweede keer aan 
de maagsonde gezogen moet worden. Relevant daarin is ten derde dat het stopzetten van de 
sondevoeding noch het afzuigen van de sonde op 23 september 2019 heeft plaatsgevonden. Een en ander 
in samenhang bezien leert dat het protocol niet is nageleefd.
Nu is het wel zo dat het hevelen van de maag in de onderhavige situatie ook leidt tot het ledigen 
van de maag en dat gelet op de omstandigheid dat bij patiënt de sonde op hevelen stond, het niet 
afzuigen ervan niet betekent dat onzorgvuldig is gehandeld. Eerder is hier sprake van een onderdeel 
van een protocol dat niet is afgestemd of geen betrekking heeft op een situatie als de onderhavige, 
waarin er niet één sonde is (in de maag), maar twee sondes. Het is om die reden ook maar zeer de 
vraag of ook in de onderhavige situatie als juist heeft te gelden dat de sondevoeding gestopt moest 
worden.

5.8   Wat het college niettemin wel onzorgvuldig acht is de gebrekkige interpretatie van de grote 
volumina van de maaghevel, althans het geen enkele actie daarop ondernemen. Een actie die voor de hand lag en overwogen had moeten worden, is het staken van de orale intake, zulks met het doel te voorkomen dat er een stilstand van vloeistof optreedt bij een niet ontledigende maag en – uiteindelijk – het voorkomen van een fatale aspiratie.
Anders gezegd, van de uroloog had verwacht mogen worden dat bij hem ‘een bel was gaan rinkelen’ en 
dat hij de orale intake had laten stoppen totdat hem duidelijk was waardoor de maagproductie zo 
veel was, een en ander met het doel aspiratie te voorkomen. Het nalaten daarvan is hem te 
verwijten. Het klachtonderdeel is in zoverre gegrond.

5.9   Wat het Bricker blaas-protocol, het EWS-protocol, en het SIT-protocol heeft het college geen 
aanwijzingen dat deze niet zijn nagekomen. Zo is steeds actief gehandeld op de frequent gemeten 
EWS-waarden, en was bij patiënt geen sprake van respiratoire insufficiëntie wat het oproepen van 
het SIT-team noodzakelijk maakte.

Klachtonderdeel b) rol als hoofdbehandelaar verzaakt
5.10  Wat het tweede klachtonderdeel betreft, stelt het college vast dat het, naast hetgeen 
hiervoor is overwogen, geen aanwijzingen heeft voor onzorgvuldig handelen van de uroloog. Het 
college acht het navolgbaar dat er veel aandacht uitging naar de pijn van patiënt en dat de 
onderzoeksverrichtingen in eerste instantie gericht waren op het achterhalen van de oorzaak voor 
die pijn. Gelet op de mate van pijn acht het college het ook niet onlogisch dat de uroloog de 
verstoorde ademhalingsfrequentie in verband bracht met de pijn. Omdat patiënt bovendien leek op te 
knappen, lag het voorts niet voor de hand een internist of intensivist om collegiaal advies te 
vragen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) opzettelijk verschaffen valse, misleidende en onjuiste informatie aan inspectie 
en nabestaanden
5.11  Wat het derde klachtonderdeel betreft, stelt het college vast dat uitgangspunt is dat 
zorgverleners waarheidsgetrouwe informatie verschaffen aan derden die daar recht op hebben. Het 
college heeft geen aanwijzingen dat de uroloog op dat punt heeft verzuimd. Dat er uiteenlopende 
lezingen zijn van de gebeurtenissen en de interpretatie van het medisch handelen, maakt dat niet 
anders. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel d) onvoldoende informeren calamiteitencommissie
5.12  Wat het vierde klachtonderdeel betreft, overweegt het college dat het tot de taak van de 
zorgverlener behoort om de calamiteitencommissie in het kader van haar onderzoek voldoende en 
juiste informatie te verschaffen. Het college stelt vast dat de calamiteitencommissie niet 
geïnformeerd is geweest over nieuwe mogelijk relevante ontwikkelingen, waarbij gedoeld wordt op de 
histologische uitslagen en de definitieve conclusie van de patholoog. Bij navraag is gebleken dat 
dit op een misverstand berustte en dat de betrokken zorgverleners van elkaar dachten dat de 
calamiteitencommissie geïnformeerd was. Dit is onfortuinlijk en had beter gekund. Het college vindt 
deze omissie echter niet van dien aard dat zij gekwalificeerd moet worden als ondermaats en daarmee 
als tuchtrechtelijk verwijtbaar. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Slotsom
5.13  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat het eerste klachtonderdeel gegrond is voor zover dit 
betrekking heeft op het niet naleven van het Maagretentieprotocol en dat de overige onderdelen van 
de klacht ongegrond zijn.

Maatregel
5.14  Nu de klacht deels gegrond is bevonden, staat het college voor de vraag welke maatregel 
passend is. In dat verband is van betekenis dat in het kader van de zorg voor de vader van klager 
het Maagretentieprotocol niet geheel is nageleefd. Dit is verwijtbaar. De uroloog heeft zich 
hiervan rekenschap gegeven en heeft uitvoerig op de gebeurtenissen en zijn medisch handelen 
gereflecteerd. Verder wordt de klacht overwegend ongegrond verklaard. Daarom acht het college een 
waarschuwing passend. Een waarschuwing is bedoeld als een zakelijke boodschap dat in de toekomst 
anders gehandeld moet worden.

Publicatie
5.15  In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin 
gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal 
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6.  De beslissing
Het college:
-  verklaart klachtonderdeel (a) gegrond, voor zover dit onderdeel betrekking heeft op het niet 
naleven van het Maagretentieprotocol;
-  legt de uroloog de maatregel op van waarschuwing;
-  verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen 
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter 
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door E.A. Messer, voorzitter, R.P. Wijne, lid-jurist, T.D. Haan,
H.R.H. de Geus, en E.J. van Lieshout, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S.M. Geerding,
secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 28 oktober 2024.