ECLI:NL:TGZRAMS:2024:212 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/6777

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:212
Datum uitspraak:	25-10-2024
Datum publicatie:	25-10-2024
Zaaknummer(s):	A2024/6777
Onderwerp:	Onzorgvuldige dossiervorming
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een plastisch chirurg. Klager heeft verschillende geslachtsveranderende operaties ondergaan. Twee operaties zijn uitgevoerd door verweerder. Klager is niet tevreden over het resultaat en diverse andere aspecten. Klager verwijt de plastisch chirurg onder andere dat de operatieverslagen incompleet zijn. Het college is daarover van oordeel dat het door verweerder opgestelde operatieverslag te summier is en daarmee niet voldoet aan de minimale eisen waaraan een operatieverslag moet voldoen. In een operatieverslag moet alle voor de (vervolg)behandeling relevante informatie worden opgenomen. Het gaat in dit geval om ingrijpende operaties, niet alleen gezien de technische aspecten maar ook vanwege wat met de verrichting wordt beoogd en gezien de gevolgen ervan. Bovendien ligt het voor de hand dat nog vervolgoperaties zullen volgen. Juist daarom is goede verslaglegging belangrijk. Dit klachtonderdeel slaagt. Alle andere klachtonderdelen zijn ongegrond. Waarschuwing. Publicatie.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 25 oktober 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,
gemachtigde: mr. R.W.J.M. te Pas, werkzaam in Rotterdam,

tegen

C, plastisch chirurg,
werkzaam in D,
verweerder,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1 Klager heeft verschillende geslachtsveranderende operaties ondergaan. Twee operaties (in 2020 en 2022) zijn uitgevoerd door verweerder. Klager is niet tevreden over het resultaat en diverse andere aspecten. Klager heeft een tuchtklacht ingediend, die bestaat uit vijftien klachtonderdelen. Verweerder heeft daartegen verweer gevoerd.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de standpunten van partijen en de beslissing toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 28 december 2023;
- een aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 1 februari 2024;
- het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 22 maart 2024.

2.2 Partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is door het college behandeld op de openbare zitting van 13 september 2024. Partijen zijn verschenen, bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten verder toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities overgelegd.

2.4 De gemachtigde van klager heeft kort voor de zitting een aanvullend stuk aan het college en de wederpartij toegestuurd, gedateerd 12 september 2024. Ter zitting is aan partijen meegedeeld dat dit stuk te laat (buiten de termijn van veertien kalenderdagen voor de zitting) is ingediend en daarom conform het procesreglement wegens strijd met de goede procesorde buiten beschouwing zal worden gelaten. Dit stuk is niet aan het dossier toegevoegd.

3. De feiten

3.1 Verweerder is als plastisch chirurg/genderchirurg (hierna: de plastisch chirurg) verbonden aan de E. In deze in 2020 geopende kliniek worden onder meer transgenderoperaties uitgevoerd.

3.2 Klager, geboren in 2002, is voor (verdere) geslachtsveranderende ingrepen op 30 juli 2020 in behandeling gekomen bij de plastisch chirurg in het E, na verwijzing door zijn huisarts. In februari 2020 heeft klager een mastectomie (verwijdering van borsten) ondergaan in een ander ziekenhuis.

3.3 Op 24 november 2020 heeft de plastisch chirurg een phalloplastiek (penisreconstructie) bij klager uitgevoerd. In het operatieverslag is (onder ‘Behandeling’) het volgende vermeld (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“Omschrijving behandeling
Eerste tempo Phalloplastiek
Datum behandeling
24-11-2020
Verslag
eerste tempo penisreconstructeie middels transpositie lap van midline onderbuik
Gebruikte materialen
Overige gegegevens behandeling
Anesthesie
Algeheel
Postoperatieve voorschriften
Vervolgtraject”

3.4 Op 16 februari 2022 onderging klager een tweede operatie in het E, waarbij de plastisch chirurg een peniscorrectie verrichtte en een collega van de plastisch chirurg vervolgens een hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder) uitvoerde. Met de corrigerende ingreep werd beoogd wat opgehoopt vet bij de lies weg te halen en daarnaast de vorm van de penis te corrigeren. In het operatieverslag van deze operatie is (onder ‘Behandeling’) het volgende vermeld:
“Omschrijving behandeling
correctie penisschacht icm gyn operatie: hysterectomie en adnex
Datum behandeling
15-02-2022
Verslag
alg narcose, desintect, steriel afdekken
aftekenen aan basis van penisschacht en op de schacht. Aan de rechter zijn een v-y plastiek en op de schacht diverse z-plastieken. De schacht wordt dunner tgv het uitdunnen en de z-plastieken en niets langer tgv de v-Y-plastiek.
Hemostase en sluiten mbv M4.0.
Tevens zijn nog 20 cc vet verwijderd tpv de li-flank ivm een dog-ear.
Gebruikte materialen
Overige gegegevens behandeling
Anesthesie
Algeheel
Postoperatieve voorschriften”

3.5 Klager heeft de plastisch chirurg na een controle op 4 maart 2022 niet meer bezocht en is overgestapt naar een ander ziekenhuis. Begin 2023 heeft klager een klacht tegen de plastisch chirurg ingediend bij E en vervolgens is de onderhavige tuchtklacht in december 2023 ingediend.

4. De klacht en het verweer

4.1 Klager maakt de plastisch chirurg samengevat de volgende verwijten:
a) de operatieverslagen zijn incompleet;
b) een ondertekend informed consent voor de operaties ontbreekt;
c) een deskundigenverklaring ontbrak voorafgaand aan de operatie(s);
d) het operatiegebied is vooraf niet onthaard;
e) er zijn geen ontslagbrieven naar de huisarts gestuurd;
f) er is geen informatie verstrekt aan andere behandelaren;
g) de privacy van klager is geschonden;
h) klager kreeg onvoldoende pijnstilling;
i) er is niet adequaat gehandeld bij een ontsteking;
j) de plastisch chirurg heeft fraude gepleegd;
k) de plannen werden meermaals vlak voor de operatie(s) gewijzigd;
l) er is niet kundig geopereerd en niet gedaan wat de afspraak was;
m) het leven van klager staat stil en loopt vast, omdat de operatie (phalloplastiek) vanwege een slecht resultaat opnieuw moet worden uitgevoerd.

4.2 De plastisch chirurg heeft verweer gevoerd en het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag die moet worden beantwoord is of de plastisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend plastisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) de operatieverslagen zijn incompleet
5.2 Dit klachtonderdeel ziet op de dossierplicht, die is neergelegd in artikel 7:454 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Op grond van die bepaling moet een hulpverlener in het dossier ‘aantekening houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en daarin andere gegevens opnemen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is’.

5.3 Het college is van oordeel dat het onder 3.3 genoemde operatieverslag van 24 november 2020 te summier is en daarmee niet voldoet aan de minimale eisen waaraan een operatieverslag moet voldoen. In een operatieverslag moet alle voor de (vervolg)behandeling relevante informatie worden opgenomen. In dit geval had bijvoorbeeld minstens moeten worden beschreven hoe de operatie is gepland en verlopen, hoe de delen tegen elkaar zijn gehecht, welk hechtmateriaal is gebruikt en wat het vervolgbeleid was.
Het gaat in dit geval om ingrijpende operaties, niet alleen gezien de technische aspecten maar ook vanwege wat met de verrichting wordt beoogd en gezien de gevolgen ervan. Juist daarom is goede verslaglegging belangrijk. En bovendien is een operatieverslag van wezenlijk belang omdat (mede) aan de hand daarvan moet kunnen worden beoordeeld of en op welke wijze de plastisch chirurg zich heeft ingespannen voor een zo goed mogelijk resultaat. Dit klachtonderdeel slaagt.

Klachtonderdeel b) informed consent ontbreekt
5.4 Vervolgens is aan de orde de vraag of de plastisch chirurg aan het vereiste van informed consent heeft voldaan. Het informed consent strekt ertoe de patiënt in staat te stellen om een weloverwogen beslissing te nemen over het ondergaan van de voorgestelde behandeling en is wettelijk geregeld in de artikelen 7:448 en 7:450 BW. In deze artikelen is voor zover van belang het volgende bepaald. De hoofdregel is dat de hulpverlener de patiënt duidelijk (en desgevraagd schriftelijk) moet inlichten. Ook moet hij tijdig met de patiënt overleggen over onder meer de voorgestelde behandeling. Bij die verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van (onder meer) de aard en het doel van de voorgestelde behandeling, de te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van de patiënt bij de voorgestelde behandeling en andere mogelijke methoden van onderzoek en behandelingen al dan niet uitgevoerd door andere hulpverleners. De hulpverlener dient zich daarbij op de hoogte te stellen van de situatie en behoeften van de patiënt en dient de patiënt uit te nodigen tot het stellen van vragen. Steeds geldt dat de inhoud van de informatie in het concrete geval en de wijze waarop deze wordt verstrekt sterk afhankelijk zijn van de omstandigheden. Bij gecompliceerde behandelingen waaraan voor de patiënt grote gevolgen verbonden zijn, is voorlichting meer van belang dan bij minder ingrijpende behandelingen.

5.5 Klager stelt dat hij is geopereerd ‘zonder een ondertekend informed consent’. Vooropgesteld wordt dat klager dit klachtonderdeel niet expliciet heeft toegelicht. De plastisch chirurg heeft als verweer gevoerd dat aan het vereiste van informed consent is voldaan. Hij stelt dat hij in meerdere gesprekken uitleg heeft gegeven aan klager over de voorgenomen operaties, dat die operaties aansloten op de wensen van klager en dat klager daarop toestemming heeft gegeven. In het dossier bevindt zich (onder meer) een door klager ondertekend informed consent-formulier van 30 juli 2020 en daarnaast is in digitale vorm vermeld dat toestemming is verleend op 13 januari 2022.

5.6 Het college kan niet vaststellen wat er precies door de plastisch chirurg is besproken met klager en hoeveel ruimte hij heeft gekregen om vragen te stellen. Vast staat wel dat klager behoort tot een doelgroep die bovengemiddeld geïnformeerd is en dat klager heeft verklaard expliciet te hebben gekozen voor de ‘scip-methode’. Dat is de vaste werkwijze die de plastisch chirurg hanteert voor de phalloplastiek: hij maakt gebruik van gesteelde lappen (donorhuid) van de onderbuik/liesstreek (flank) om de schacht van de phallus te maken. Klager koos hiervoor omdat hij niet wil dat zichtbaar is dat hij transgender is. Wanneer donorhuid van onderarm of bovenbeen wordt gebruikt, is dat beter zichtbaar. Dat wijst op een weloverwogen keuze van klager. Uit het dossier blijkt dat beide operaties door de plastisch chirurg met klager zijn voorbesproken. En gelet op voornoemde (ondertekende) informed consent-formulieren in het dossier, gaat het college ervan uit dat klager toestemming heeft gegeven voor de operaties. Klager heeft niet toegelicht op welke punten hij onvoldoende is geïnformeerd en op welke punten informatie, overleg en/of toestemming ontbrak. Het college kan gelet op het voorgaande niet vaststellen dat het vereiste van informed consent hier is geschonden. Dat klager met de kennis van achteraf spijt heeft van zijn keuze zich door de plastisch chirurg te laten opereren en liever anders had beslist, is spijtig, maar kan niet leiden tot een ander oordeel. Dit klachtonderdeel slaagt niet.

5.7 Wel merkt het college op dat de door de plastisch chirurg gebruikte formulieren voor informed consent bijzonder algemeen zijn terwijl het gaat om ingrijpende operaties, en dat het dan ook aanbeveling verdient dit te verbeteren. Als sprake is van een standaardingreep waarvoor een vaste werkwijze wordt gehanteerd (zoals bij de phalloplastiek), dan kan het formulier daarop meer worden toegespitst, door die vaste werkwijze uit te leggen en de bijbehorende risico’s te beschrijven. Ook kan onduidelijkheid achteraf worden voorkomen door in het patiëntendossier expliciet te noteren welke uitleg is gegeven en waartoe (in gezamenlijk overleg) is besloten.

Klachtonderdeel c) een deskundigenverklaring ontbrak voorafgaand aan operatie(s)
5.8 Klager stelt dat hij is geopereerd zonder dat de vereiste deskundigenverklaring er was. De plastisch chirurg heeft als verweer aangevoerd dat klager beschikte over een deskundigenverklaring van een GZ-psycholoog van F uit 2018. Daarin is vermeld dat klager is voorgelicht over de reikwijdte en betekenis van het tot het andere geslacht behoren, dat hij die voorlichting heeft begrepen en dat de GZ-psycholoog geen reden heeft om te twijfelen aan het feit dat klager de geslachtswijziging in zijn geboorteakte blijvend wenst. De plastisch chirurg heeft klager na de eerste operatie gevraagd een second opinion bij een psychotherapeut te regelen om vragen van de zorgverzekeraar voor te zijn, waarmee klager akkoord ging. Dit standpunt is door klager niet weersproken, zodat dit klachtonderdeel faalt.

Klachtonderdeel d) geen ontharing operatiegebied voorafgaand aan de operaties
5.9 De plastisch chirurg heeft aangevoerd dat ontharing van het operatiegebied niet nodig was, omdat geen huid naar binnen is gebracht en huid niet onderhuids werd geplaatst. Dit standpunt acht het college verdedigbaar. Daarom slaagt ook dit klachtonderdeel niet.

Klachtonderdeel e) er zijn geen ontslagbrieven naar de huisarts gestuurd
5.10 Vaststaat dat de (verwijzend) huisarts van klager pas bij brief van 13 maart 2022 (summier) over de operaties door de plastisch chirurg is geïnformeerd. Volgens de plastisch chirurg zijn eerder opgestelde brieven aan de huisarts als gevolg van een softwarefout niet verstuurd. Het college overweegt hierover als volgt. In het algemeen dient een specialist een verwijzend huisarts (zo spoedig mogelijk) te informeren over diagnostiek en behandeling(en), met het oog op kwaliteit en continuïteit van de zorg. In dit geval is de huisarts pas na het laatste consult geïnformeerd over de uitgevoerde operaties. Indien ervan moet worden uitgegaan dat dit het gevolg is van een administratieve fout, en het college heeft geen aanleiding daaraan te twijfelen, dan valt de plastisch chirurg daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Ook dit klachtonderdeel faalt.

Klachtonderdeel f) er is geen informatie verstrekt aan andere behandelaren
5.11 Klager stelt dat hij in januari 2021 in een ander ziekenhuis is opgenomen en moest worden behandeld vanwege een abces door een darmperforatie (in de ontslagbrief van
22 januari 2021 is vermeld als conclusie ‘Buikpijn met op CT abces nabij sigmoid meest waarschijnlijk passend bij diverticulitis’). Dat ziekenhuis heeft volgens klager informatie bij E opgevraagd, maar niet verkregen. Ook stelt klager dat het ziekenhuis waar hij thans onder behandeling is, geen informatie heeft verkregen na een verzoek daartoe in november 2022. De plastisch chirurg heeft als verweer gevoerd dat – zoals uit het dossier blijkt – op
20 januari 2021 het beloop van de behandeling van klager is uitgeprint en opgestuurd naar het ziekenhuis waar klager op dat moment behandeld werd en dat voor hem onduidelijk is waarom dit daar niet zou zijn ontvangen. Er is ook geen herhaald verzoek ontvangen of contact opgenomen. Verder voert de plastisch chirurg aan dat het medisch dossier van
klager in november 2022 aan klager beschikbaar is gesteld, zodat hij dit (al dan niet in zijn geheel) kon verschaffen aan het ziekenhuis waar hij nu onder behandeling is. Het college kan niet vaststellen dat de plastisch chirurg op dit punt een tuchtrechtelijk verwijt treft. Dit klachtonderdeel slaagt niet.

Klachtonderdeel g) de privacy van klager is geschonden
5.12 Klager stelt dat hij met de plastisch chirurg heeft besproken dat een medepatiënt van klager bij E (ook) was geopereerd zonder deskundigenverklaring. Hij verwijt de plastisch chirurg dat hij deze medepatiënt vervolgens heeft opgebeld en heeft verteld dat hij een deskundigenverklaring moest regelen. De plastisch chirurg heeft onweersproken gesteld dat hij de naam van klager niet tegen de medepatiënt heeft genoemd en klager heeft ter zitting desgevraagd verklaard dat hij van de medepatiënt niet heeft gehoord dat zijn naam is genoemd. Het college kan dan ook niet vaststellen dat de privacy van klager hierdoor is geschonden en dat de plastisch chirurg om die reden een tuchtrechtelijk verwijt treft. Dit klachtonderdeel faalt.

Klachtonderdeel h) klager kreeg te weinig pijnstilling
5.13 Klager stelt dat hij geen recepten voor pijnstilling na de operaties heeft meegekregen. Het daartegen gevoerde verweer komt erop neer dat de verpleegkundigen bij E na de eerste operatie in het patiëntendossier hebben genoteerd dat de pijn draaglijk was en dat zij klager na de tweede operatie (extra) pijnstilling hebben gegeven. In het dossier is vermeld dat de gynaecoloog die betrokken was bij de tweede operatie klager advies over pijnstilling heeft gegeven (doorgaan met paracetamol 4x1000 gram per dag en zonodig diclofenac en bij toenemende klachten contact opnemen). De plastisch chirurg stelt dat er nooit contact voor (extra) pijnstilling met hem of voor zover hem bekend met E is opgenomen. Ook op dit punt kan het college niet vaststellen dat de plastisch chirurg een tuchtrechtelijk verwijt treft. Voor zover klager hetgeen in het dossier is vermeld in twijfel trekt, wijst de plastisch chirurg er terecht op dat in beginsel moet worden uitgegaan van wat in het medisch dossier is vermeld, tenzij er een concrete aanleiding is om aan de juistheid daarvan te twijfelen. Die aanleiding ontbreekt. Dit klachtonderdeel faalt.

Klachtonderdeel i) er is niet adequaat gehandeld bij een ontsteking
5.14 Klager stelt dat de nazorg slecht was en dat hij door zijn huisarts met meerdere zware antibioticakuren is behandeld voor een ontsteking, die door de plastisch chirurg niet serieus genomen werd. De plastisch chirurg voert hiertegen aan dat toen klager na de tweede operatie door de plastisch chirurg werd teruggezien op 4 maart 2022 (tevens het laatste behandelcontact), geen (beginnende) infectie werd gezien, zodat hem geen verwijt treft. Het college overweegt als volgt. Uit het door klager overgelegde huisartsenjournaal kan worden opgemaakt dat klager op 10 maart 2022 zijn huisarts heeft bezocht in verband met controle van het wondgebied en dat daarna behandeling is gevolgd vanwege roodheid en beslag. Op 4 april 2022 is vermeld dat de wond nagenoeg helemaal rustig is. Dat al op 4 maart 2022 sprake was van een infectie waarvoor behandeling had moeten volgen, kan niet worden vastgesteld. Na 4 maart 2022 heeft klager geen contact meer met de plastisch chirurg opgenomen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel j) de plastisch chirurg heeft fraude gepleegd
5.15 Klager stelt dat op de facturen die hij ontving medische behandelingen waren omschreven die niet voor hem van toepassing waren en dat operaties dubbel zijn gefactureerd. Daartegen is het volgende verweer gevoerd. Wanneer voor een bepaalde ingreep geen exact overeenkomende DBC beschikbaar is, wordt een DBC gekozen die het dichtst in de buurt komt (voor wat betreft tijdsinspanning en complexiteit van de ingreep). Het college acht dat verdedigbaar. Verder was sprake van twee per abuis verzonden facturen (voor € 9.180,24 en € 2.129.39) die in mei 2022 zijn gecrediteerd. De plastisch chirurg heeft daarvoor geen goede uitleg gegeven. Het college merkt daarover op dat het verzenden van twee onterechte facturen (zeker voor dergelijke bedragen) slordig is en begrijpt dat het vertrouwen van klager in de kliniek hierdoor verder afnam. Namens klager is terecht opgemerkt dat als klager niet goed zou hebben opgelet, dit mis zou zijn gegaan, ten nadele van klager. Dit rechtvaardigt echter niet de conclusie dat sprake is van fraude of dat de plastisch chirurg op dit punt een tuchtrechtelijk verwijt treft. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdelen k) de plannen werden meermaals vlak voor de operatie(s) gewijzigd,
l) er is niet kundig geopereerd en niet gedaan wat de afspraak was, en
m) het leven van klager staat stil en loopt vast, omdat de operatie (phalloplastiek) vanwege een slecht resultaat opnieuw moet worden uitgevoerd
5.16 Het college zal de klachtonderdelen k tot en met m samen behandelen. Klager stelt dat het plan voor de phalloplastiek meermaals is gewijzigd. De plastisch chirurg heeft aangevoerd dat deze operatie aanvankelijk gelijktijdig met gynaecologische ingrepen zou worden verricht, maar dat de gynaecologische ingrepen zijn uitgesteld, omdat de samenwerking met gynaecologen uit een ander ziekenhuis niet zo snel als verwacht tot stand kwam. Het college overweegt dat het wijzigen van plannen voor een operatie kan gebeuren, zolang maar niet zonder (zorgvuldig) verkregen toestemming wordt overgegaan tot een andere behandeling dan is afgesproken. Dat die laatste situatie zich hier voordoet, kan het college op basis van het dossier en wat er ter zitting met partijen is besproken, niet vaststellen. Hoewel de summiere verslaglegging de beoordeling van deze zaak bemoeilijkt, heeft het college onvoldoende aanwijzingen om te kunnen vaststellen dat de operaties als zodanig verkeerd zijn uitgevoerd. Het gaat om complexe operaties waarvan het resultaat anders kan zijn dan door klager was verwacht of dan hij had gehoopt. Wanneer het resultaat voor klager sterk tegenvalt, wil dat niet zeggen dat de plastisch chirurg, die veel ervaring heeft met dergelijke ingrepen, in onvoldoende mate heeft voldaan aan de op hem rustende inspanningsverplichting of dat de ingrepen onjuist of onzorgvuldig zijn uitgevoerd. Het college is van oordeel dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de plastisch chirurg geen sprake is. Ook deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

Slotsom
5.17 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a gegrond is, en dat daarvoor een maatregel op zijn plaats is. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond.

Maatregel
5.18 Het college acht de maatregel van waarschuwing passend en geboden. Deugdelijke verslaglegging is in algemene zin van essentiëel belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg. Een operatieverslag is daarnaast van wezenlijk belang om te kunnen beoordelen of een arts aan zijn inspanningsverplichting heeft voldaan. En zeker wanneer het zoals hier gaat om ingrijpende operaties en het voor de hand ligt dat nog vervolgoperaties zullen volgen, is het met het oog op die vervolgbehandelingen van belang dat relevante informatie is genoteerd. De keuze voor te summiere verslaglegging getuigt niet van voldoende besef van dat belang bij de plastisch chirurg.

Publicatie
5.19 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing

Het college:
- verklaart klachtonderdeel a gegrond;
- legt de plastisch chirurg de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door P.M. de Keuning, voorzitter, K.M. Volker, lid-jurist,
D.J.O. Ulrich, D. Boerma en R.J. Klicks, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
V.K.M. Hanssen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 25 oktober 2024.