ECLI:NL:TGZRAMS:2024:204 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/6992

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:204
Datum uitspraak:	18-10-2024
Datum publicatie:	18-10-2024
Zaaknummer(s):	A2024/6992
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een tandarts en de oplegging van een berisping. Klaagster is onder andere van mening dat de tandheelkundige behandeling die zij heeft ondergaan onzorgvuldig en door onbevoegd personeel is uitgevoerd. Klaagster is daarnaast ontevreden over het feit dat zij haar patiëntendossier, ondanks diverse verzoeken, niet heeft ontvangen. Het college stelt vast dat er sprake van meerdere overtredingen van de beroepsnormen en professionele standaarden: niet alleen is het patiëntendossier veel te laat aan klaagster verstrekt, ook zijn er handelingen gedelegeerd aan een assistent/tandheelkundig medewerker die alleen door een ervaren tandarts hadden mogen worden uitgevoerd. Uit het dossier (en uit dat van de medepraktijkhouder, tevens medebeklaagde) komt bovendien het beeld naar voren dat dat niet incidenteel gebeurde, maar regelmatig. Dit raakt aan de kwaliteit van de patiëntenzorg en is daarom ernstig. Alles afwegend vindt het college een berisping dan ook de meest passende maatregel.

A2024/6992
Beslissing van 18 oktober 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 18 oktober 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B,
hierna te noemen: klaagster,

tegen

C,
tandarts,
werkzaam in B,
hierna te noemen: verweerster,
gemachtigde: mr. A.M. de Nijs, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Deze zaak gaat over de tandheelkundige behandeling die klaagster in de periode van februari tot en met oktober 2023 in de praktijk van verweerster heeft ondergaan. Klaagster is van mening dat deze behandeling onzorgvuldig en door onbevoegd personeel is uitgevoerd. Zij houdt verweerster hier (mede)verantwoordelijk voor. Klaagster is daarnaast ontevreden over het feit dat zij haar patiëntendossier, ondanks diverse verzoeken, niet heeft ontvangen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 7 maart 2024;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 28 maart 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de email van klaagster van 8 juli 2024, met als bijlage een specificatie van haar belgegevens van 12 oktober 2023;
- de brief van de gemachtigde van verweerster, binnengekomen op 2 september 2024, met daarin een antwoord op vragen van het college over het patiëntendossier van klaagster;
- de email van klaagster van 4 september 2024, met als bijlage een email van 15 november 2023 van (de praktijk van) verweerster aan de opvolgend tandarts.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Van die gelegenheid hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 6 september 2024. Klaagster is verschenen, samen met haar echtgenoot. Verweerster is eveneens verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.4 De zaak is behandeld samen met de klacht met kenmerk A2024/7073, die gericht is tegen de medepraktijkhouder (tevens echtgenoot) van verweerster.

3. De feiten
3.1 Verweerster is tandarts en (mede)praktijkhouder bij D in B. Klaagster stond bij D onder controle van december 2015 tot 12 oktober 2023.

3.2 De mondzorg wordt in de praktijk verdeeld over twee verdiepingen. Op de begane grond van de praktijk vinden de mondhygiëne, (ortho-)controles en laserbehandelingen plaats. Op de eerste etage worden vullingen, kronen en bruggen vervaardigd en extracties en wortelkanaalbehandelingen uitgevoerd. Verweerster werkt op de begane grond van de praktijk. In de praktijk werken behalve verweerster en haar medepraktijkhouder ook diverse assistenten.

3.3 Op 13 februari 2023 heeft klaagster een afspraak voor een halfjaarlijkse controle bij de medepraktijkhouder van verweerster. Hij constateert cariës aan element 27. Het patiëntendossier van klaagster vermeldt over dit consult verder het volgende: “[het college begrijpt: medeprakijkhouder] doorgegeven eerst proberen contactpunten van 16 en 14 te herstellen en als nog steeds last blijft houden dan endo 15. Patient is akkoord met afspraak bij Prevente assistente.”

3.4 Op 1 maart 2023 heeft klaagster een vervolgafspraak bij verweerster voor het vullen van element 27. In het patientendossier is hierover het volgende genoteerd: “3vlaks composiet [...]. Reden: Secundaire cariës. Kies is geboord door C en verdoofd door E, F gevuld en gepolijst. diepe vulling, uitgelegd napijn. […] C heeft gekeken en toch doorgegeven dat de kies endo moet gebeuren.”

3.5 De endodontische behandeling aan element 15 is op 22 maart 2023 uitgevoerd door een tandarts die inmiddels niet meer in de praktijk werkzaam is.

3.6 Op 27 maart 2023 bezoekt klaagster de praktijk voor een consult, niet zijnde een periodieke controle. Klaagster geeft aan dat zij pijn heeft aan element 15. Verweerster schrijft daarvoor antibiotica uit. Klaagster geeft aan ook linksboven last te hebben. Daarop heeft verweerster geadviseerd om de vulling van element 26 te verbeteren.

3.7 Op 29 maart 2023 wordt element 26 gevuld. In het patientendossier is hierover het volgende genoteerd: “El.26 verdoofd en geboord door [het college begrijpt: verweerster], vulling afgewerkt en gepolijst door F, ook erg diep, uitgelegd kans op endo. Ze heeft veel diepe vullingen, secondaire caries en nieuwe begin. caries […].”

3.8 Op 2 mei 2023 heeft klaagster een consult gehad bij een mondhygiëniste van de praktijk. Op 8 mei 2023 is element 27 gevuld door de medepraktijkhouder, onder microscoop, met de vermelding ‘vulling erg diep’. Op 25 september 2023 meldde klaagster zich weer met pijn aan element 27. Zij is vervolgens ingepland op een halfjaarlijkse controle bij verweerster op 9 oktober 2023. Er is die dag een röntgenfoto gemaakt.

3.9 Op 12 oktober 2023 heeft klaagster een afspraak in de praktijk bij de heer G om de elementen 25, 26 en 27 te behandelen. Op de bevestiging van deze afspraak staat vermeld dat de afspraak zal plaatsvinden bij ‘tandarts G’. Over dit consult staat in het patiëntendossier van klaagster het volgende vermeld:
“Om 18.00 uur kwam pt binnen met een goed humeur en een glimlach, en zei dat ze de behandeling liever door mij liet ondergaan. Ik zei tnx en startte de tests. 25, 26, 27 koud+++. 25, 27 minder +.bloeden bij sonderen (pob)++.
vertelde pt dat er een grote kans is op zenuwbetrokkenheid, en met behulp van de microscoop zal ik haar vertellen of er enige blootstelling is. pt was het daarmee eens. injectie. alle cariës en oude restauratiematerialen verwijderd. foto's gemaakt in meerdere fasen. 25 en 27 werden blootgesteld. 27 hadden veel bloedingen uit de pulpa (nog een teken van ernstige, onomkeerbare pulpitis). 26 had een zeer diepe holte, maar er werd geen blootstelling gevonden. 26 was gevuld met gelaagdheidstechniek + 8e generatie bonding om eventuele gevoeligheid te verminderen.
eugenol+cavit op 25, 27. vroeg pt langs het scherm te komen, liet alle microfoto's zien, volledige uitleg over modellen, budget opmaken voor de endo van de 25/27 & zelfs de verzekering controleren in Simplex op haar wens. na al deze informatie en zonder enige verplichting stemde ze ermee in om de behandelingen te doen en de enige reden dat er die dag geen voltooide behandeling was, was dat ze te laat was en zich zorgen maakte over huis. ik was echter tot 19.30 uur met haar bezig. (Ik begon om 18:00 uur)
ze was zo blij met mij en sprak een beetje Turks met mijn assistente.”

3.10 Diezelfde avond is aan klaagster een antibioticum voorgeschreven. Boven het recept voor dit medicijn staan de naam en het BIG-registratienummer van de medepraktijkhouder van verweerster. Onder het recept staat ‘i.o.’ en de handtekening van G.

3.11 Na de behandeling van 12 oktober 2023 is klaagster overgestapt naar een andere tandartspraktijk. Op 13, 16, 17 en 18 oktober 2023 heeft zij – telefonisch en via email – een afschrift van haar patiëntendossier bij (de praktijk van) verweerster opgevraagd.

3.12 Op 14 december 2023 heeft klaagster via de KNMT een klacht ingediend tegen D.

4. De klacht en de reactie van de tandarts
4.1 Klaagster verwijt de tandarts dat zij:
a) op 1 maart 2023 en op 29 maart 2023 aan een assistente (F) opdracht heeft gegeven om handelingen uit te voeren waartoe deze assistente niet bevoegd was;
b) onjuiste informatie heeft verstrekt over de bevoegdheid van de heer G;
c) (mede)verantwoordelijk is voor het feit dat G een intensieve behandeling is gestart zonder toestemming van klaagster;
d) (mede)verantwoordelijk is voor het feit dat G antibiotica heeft kunnen voorschrijven;
e) niet het volledige patiëntendossier heeft verstrekt;
f) zonder toestemming van klaagster contact heeft opgenomen met de nieuwe tandarts van klaagster;
g) onnauwkeurig heeft gecommuniceerd met de klachtenfunctionaris van de KNMT in het kader van de Wkkgz-klachtenafhandeling.

4.2 De tandarts heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te beoordelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk zou beoordelen, heeft de tandarts het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Niet-ontvankelijkheid klachtonderdelen c), d) en g)
5.1 Klaagster verwijt verweerster onder c) en d), kort gezegd, dat er op 12 oktober 2023 een intensieve behandeling is gestart zonder haar consent en dat er een medicijn is voorgeschreven door iemand die geen tandarts was. Het college kan deze klachtonderdelen ten aanzien van verweerster niet inhoudelijk beoordelen, omdat verweerster bij de behandeling op 12 oktober 2023 geen persoonlijke bemoeienis heeft gehad. Met de tandheelkundig assistent op wiens handelen deze klachtonderdelen betrekking hebben, werkte verweerster ook niet samen; deze assistent werkte onder supervisie van de medepraktijkhouder, op een andere etage in de praktijk. Ook het klachtonderdeel dat ziet op de communicatie tussen verweerster en de KNMT-klachtenfunctionaris (klachtonderdeel g), raakt niet aan de behandelrelatie tussen klaagster en verweerster. Ook dit klachtonderdeel valt daarmee buiten het bereik van het tuchtrecht. Dit betekent dat de klacht ten aanzien van deze drie onderdelen niet-ontvankelijk moet worden verklaard en niet (verder) inhoudelijk zal worden besproken.

De criteria voor de inhoudelijke beoordeling
5.2 Voor de overige klachtonderdelen geldt steeds dat de vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) opdracht geven aan één of meer medewerkers om bepaalde voorbehouden handelingen uit te voeren
5.3 Klaagster klaagt om te beginnen over het feit dat verweerster op 1 maart 2023 en op 29 maart 2023 opdracht heeft gegeven aan één of meer van haar assistenten om bepaalde voorbehouden handelingen uit te voeren. Het gaat dan vooral om het boren en vullen van gaatjes in elementen 26 en 27 door assistente F.

5.4 Verweerster heeft – onder verwijzing naar het patiëntendossier, zoals hierboven onder 3.4 en 3.7 aangehaald – aangegeven dat zij weldegelijk zelf heeft geboord. Wel is het inderdaad zo dat het vullen van de elementen 26 en 27 (deels) is gedaan door assistente F. F werkt inmiddels dertien jaar nauw met verweerster samen. Zodoende is verweerster exact op de hoogte van de vaardigheden en bekwaamheden van F. Als F onderdelen van een behandeling uitvoert, staat verweerster daar zelf altijd naast.

5.5 Het college overweegt als volgt. Ook als het zo zou zijn dat verweerster op 1 en 29 maart 2023 het complexere deel van de behandeling zelf heeft uitgevoerd – klaagster betwist dit: zij meent zich met zekerheid te herinneren dat F het boren en vullen op beide data alleen heeft gedaan – dan nog heeft te gelden dat het hier gaat om een patiënte met een complexe tandheelkundige voorgeschiedenis, bij wie ingewikkelde handelingen moesten worden uitgevoerd, namelijk diepe vullingen van gaatjes die ontstaan waren naast of onder al aanwezige vullingen (secundaire cariës). Door dergelijk complexe voorbehouden handelingen in een dergelijk complexe casus uit te laten voeren door een assistente, heeft verweerster naar het oordeel van het college niet de zorgvuldigheid in acht genomen die van haar mocht worden verwacht. Voor dit oordeel is mede van belang dat ter zitting is gebleken dat de assistente in kwestie voor het (boren en) plaatsen van (diepe) vullingen geen externe opleiding(en) heeft genoten. Haar interne opleiding is niet getoetst door een externe partij. Dit betekent dat zij deze handelingen naar het oordeel van het college niet had mogen uitvoeren. Opvallend is in dit verband dat de vullingen in beide elementen binnen een aantal maanden moesten worden vervangen.

Klachtonderdeel b) onjuiste informatie verstrekken over de bevoegdheid van tandheelkundig assistent G
5.6 Klaagster klaagt daarnaast over het feit dat er onder verantwoordelijkheid van verweerster onjuiste informatie is verstrekt over de kwalificaties en bevoegdheden van de heer G. Klaagster voelt zich door de afspraakmail die zij van de praktijk ontving, waarin stond dat G tandarts was, op het verkeerde been gezet. Pas toen zij G zelf opzocht in het BIG-register, kwam zij erachter dat hij in Nederland niet als tandarts geregistreerd staat.
5.7 Niet in geschil is dat de heer G geen (BIG-geregistreerd) tandarts is. Hij was in de prakijk van verweerster werkzaam als tandheelkundig medewerker. Dat G op de afspraakmail als ‘tandarts’ staat aangeduid is dus onjuist en heeft bij klaagster (begrijpelijkerwijs) gezorgd voor veel verwarring. Het college acht verweerster als indicatiesteller en praktijkhouder (mede)verantwoordelijk voor het doen uitgaan van juiste informatie over de kwalificaties van haar personeel. Dit om misverstanden over dergelijk belangrijke onderwerpen te voorkomen. Dit betekent dat de klacht ook op dit punt gegrond zal worden verklaard.

Klachtonderdeel e) niet verstrekken van het volledige dossier aan klaagster
5.8 Toen klaagster in oktober 2023 bij haar nieuwe tandarts haar patiëntendossier onder ogen kreeg, zag zij dat slechts een fractie van haar dossier overgedragen was. Klaagster heeft vervolgens op 13, 16, 17 en 18 oktober 2023 gebeld en gemaild met de praktijk van verweerster met het verzoek het volledige dossier te verstrekken. Zij ontving opnieuw slechts een verkorte versie van het dossier met oude foto’s.

5.9 De tandarts heeft erkend dat zij nalatig is geweest in het (doen) toezenden van het volledige patiëntendossier, inclusief de röntgenfoto’s, aan de opvolgend tandarts en aan klaagster. Abusievelijk is alleen een verkort dossier (het zogeheten declaratiedossier) aan deze tandarts toegestuurd. Pas met het indienen van het verweerschrift in deze procedure, op 24 mei 2024, is het volledige dossier verstrekt. Dit betekent dat de tandarts niet heeft voldaan aan de regel dat een patiëntendossier ‘desgevraagd zo spoedig mogelijk’ met de patiënt moet worden gedeeld, zoals bepaald in artikel 7:456 van het Burgerlijk Wetboek. De klacht moet daarom ook op dit punt gegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel f) zonder toestemming contact opnemen met de opvolgend tandarts
5.10 Klaagster verwijt de tandarts tot slot dat zij zonder toestemming contact heeft opgenomen met de opvolgend tandarts. Het college zal dit klachtonderdeel ongegrond verklaren. Het voeren van collegiaal overleg behoort tot de eigen professionele verantwoordelijkheid van een tandarts; expliciete toestemming van de patiënt is hiervoor niet nodig.

Slotsom
5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen c), d) en g) niet-ontvankelijk moeten woren verklaard, dat klachtonderdelen a), b) en e) gegrond moeten worden verklaard en dat klachtonderdeel f) ongegrond moet worden verklaard.

Maatregel
5.12 Het college zal aan de tandarts een berisping opleggen. Daarvoor is relevant dat het gaat om een eerste klacht, waar verweerster van heeft geleerd en waar zij haar (externe) communicatie op heeft aangepast. Feit is echter ook dat sprake is van meerdere overtredingen van de beroepsnormen en professionele standaarden: niet alleen is het patiëntendossier veel te laat aan klaagster verstrekt, ook zijn er handelingen gedelegeerd aan een assistent/tandheelkundig medewerker die alleen door een ervaren tandarts hadden mogen worden uitgevoerd. Uit het dossier (en uit dat van de medepraktijkhouder, tevens medebeklaagde) komt bovendien het beeld naar voren dat dat niet incidenteel gebeurde, maar regelmatig. Dit raakt aan de kwaliteit van de patiëntenzorg en is daarom ernstig. Alles afwegend vindt het college een berisping dan ook de meest passende maatregel.

Publicatie
5.13 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd in de Staatscourant en in NT/Dentz. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere tandartsen misschien van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht op de onderdelen a), b) en e) gegrond;
- legt de tandarts de maatregel op van een berisping;
- verklaart de klacht op de onderdelen c), d) en g) niet-onvankelijk;
- verklaart de klacht op onderdeel f) ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan tijdschrift NT/Dentz.

Deze beslissing is gegeven door J.T.W. van Ravenstein, voorzitter, H.W.M.M. Rieter-van den Bergh, lid-jurist, R.C.M, van Gorp, J.W. Prakken en T.J.M. Hoppenreijs, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door F. van Geijn, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 18 oktober 2024.