ECLI:NL:TGZRAMS:2024:195 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/6621

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:195
Datum uitspraak:	04-10-2024
Datum publicatie:	04-10-2024
Zaaknummer(s):	A2023/6621
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een huisarts. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat de huisarts aan klaagster medicatie heeft voorgeschreven met een contra-indicatie bij zwangerschap en borstvoeding - terwijl klaagster zwanger was. Zoals de huisarts ook zelf heeft erkend, heeft zij zeven fluconazol capsules 150 mg voorgeschreven aan klaagster terwijl dat gecontra-indiceerd was vanwege de zwangerschap van klaagster. Hiermee staat vast dat de klacht gegrond is. Het college ziet desondanks geen aanleiding om de huisarts een maatregel op te leggen. Daarbij heeft het college in aanmerking genomen dat de huisarts, op het moment dat zij erachter kwam dat zij een fout had gemaakt, haar verantwoordelijkheid heeft genomen. Zij is in gesprek gegaan met klaagster en heeft haar excuses gemaakt. Verder heeft de huisarts contact opgenomen met de apotheek om te overleggen hoe dit heeft kunnen gebeuren. Daarnaast heeft de huisarts een melding gemaakt in het VIM-systeem (Veilig Incident Melden) van de praktijk en de gebeurtenis besproken met collega’s. De huisarts heeft verschillende verbetermaatregelen genomen om herhaling te voorkomen. Bovendien heeft de huisarts aangegeven lering te hebben getrokken uit wat er is gebeurd. Gelet hierop is het tuchtcollege van oordeel dat het opleggen van een maatregel geen redelijk tuchtrechtelijk doel dient.

A2023/6621
Beslissing van 4 oktober 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 4 oktober 2024 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen

C,
huisarts,
werkzaam te D,
verweerster,
gemachtigde: mr. H.B.M. Vrieling, werkzaam te Utrecht.

1. De procedure
1.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 14 november 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 25 april 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de e-mail van klaagster van 23 augustus 2024.

1.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 3 september 2024. De huisarts is verschenen. Zij werd bijgestaan door haar gemachtigde. De huisarts heeft haar standpunt mondeling toegelicht. Klaagster was afwezig met bericht van verhindering.

2. Wat is er gebeurd?
2.1 De huisarts is praktijkhouder van de huisartsenpraktijk.

2.2 Op 27 september 2023 kwam klaagster bij een collega van de huisarts op het spreekuur wegens jeuk en pijn aan de tepels. De collega schreef hydrocortison/miconazol crème voor. In het dossier noteerde de collega dat klaagster borstvoeding gaf en zwanger was.

2.3 Op 29 september 2023 belde klaagster de huisartsenpraktijk wegens toenemende klachten aan beide borsten. Later die dag kwam de moeder van klaagster aan de balie van de praktijk. De praktijk had op dat moment een teamvergadering. Na de teamvergadering heeft de huisarts klaagster gebeld. De huisarts adviseerde klaagster de hydrocortison crème te continueren en zo nodig koelzalf te gebruiken. Daarnaast adviseerde zij te starten met fluconazol. De huisarts schreef een recept uit voor zeven fluconazol capsules 150 mg. De apotheek verstrekte vervolgens de medicatie.

2.4 Op 5 oktober 2023 heeft klaagster de huisartsenpraktijk gebeld. Klaagster liet weten de fluconazol niet te hebben gebruikt omdat ze per toeval de bijsluiter las waarop een waarschuwing stond voor zwangerschap. Ze zocht daarop contact met de huisartsenpost en de verloskundige die het gebruik afraadden. De huisarts heeft klaagster gesproken en haar excuses aangeboden. Ze had een eenmalige capsule fluconazol willen voorschrijven. De huisarts heeft laten weten dat zij contact zou opnemen met de apotheek en klaagster daarover zou terugbellen.

2.5 De apotheek bevestigde dat de fluconazol capsule 150 mg slechts eenmalig voorgeschreven had mogen worden bij zwangerschap.

2.6 Op 6 oktober 2023 heeft de huisarts telefonisch een terugkoppeling gegeven aan klaagster en opnieuw haar excuses gemaakt. De huisarts heeft op 10 en 12 oktober 2023 opnieuw geprobeerd telefonisch contact op te nemen met klaagster, maar haar niet kunnen bereiken. Op 6 november 2023 hebben klaagster en de huisarts telefonisch de situatie en de zwangerschap van klaagster besproken. Klaagster gaf daarbij aan geen behoefte te hebben aan nog een vervolgafspraak.

2.7 Klaagster heeft zich in november 2023 uitgeschreven uit de huisartsenpraktijk.

3. De klacht en de reactie van de huisarts
3.1 De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat de huisarts aan klaagster medicatie heeft voorgeschreven met een contra-indicatie bij zwangerschap en borstvoeding.

3.2 De huisarts heeft erkend dat zij zeven fluconazol capsules 150 mg heeft voorgeschreven, terwijl dat gecontra-indiceerd was tijdens de zwangerschap. Zij heeft verschillende maatregelen genomen om een fout in de toekomst te voorkomen.

3.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

4. De overwegingen van het college
4.1 Klaagster heeft aangegeven nog steeds last te hebben van de onjuist voorgeschreven medicatie. Zij heeft haar vertrouwen in artsen verloren. De situatie heeft ook de huisarts erg aangegrepen. Zij is opgelucht dat klaagster de voorgeschreven medicatie niet heeft genomen.

4.2 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

4.3 Zoals de huisarts ook zelf heeft erkend, heeft zij zeven fluconazol capsules 150 mg voorgeschreven aan klaagster terwijl dat gecontra-indiceerd was vanwege de zwangerschap van klaagster. Hiermee staat vast dat de klacht gegrond is.

4.4 Het college ziet desondanks geen aanleiding om de huisarts een maatregel op te leggen. Daarbij heeft het college in aanmerking genomen dat de huisarts, op het moment dat zij erachter kwam dat zij een fout had gemaakt, haar verantwoordelijkheid heeft genomen. Zij is in gesprek gegaan met klaagster en heeft haar excuses gemaakt. Verder heeft de huisarts contact opgenomen met de apotheek om te overleggen hoe dit heeft kunnen gebeuren. Daarnaast heeft de huisarts een melding gemaakt in het VIM-systeem (Veilig Incident Melden) van de praktijk en de gebeurtenis besproken met collega’s. De huisarts heeft verschillende verbetermaatregelen genomen om herhaling te voorkomen. In de huisartsenpraktijk is een aanpassing in het systeem doorgevoerd en de teamvergadering is verplaatst naar een meer geschikte dag in de week. Bovendien heeft de huisarts aangegeven lering te hebben getrokken uit wat er is gebeurd. Gelet hierop is het tuchtcollege van oordeel dat het opleggen van een maatregel geen redelijk tuchtrechtelijk doel dient.

Publicatie
4.5 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

5. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door E.A. Messer, voorzitter, S. Colsen, lid-jurist, A.G.M. Beckers, J.C. van der Molen, V.M. Schijf, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van ’t Nedereind, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 4 oktober 2024.