ECLI:NL:TGZRAMS:2024:181 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/6932

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:181
Datum uitspraak:	20-08-2024
Datum publicatie:	20-08-2024
Zaaknummer(s):	A2024/6932
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een dermatoloog. De dermatoloog heeft door middel van Mohs chirurgie een basaalcelcarcinoom bij klager verwijderd. Klager verwijt de dermatoloog dat hij a) haar heeft geopereerd zonder haar daarvoor ontmoet te hebben, b) onvoldoende informatie heeft verstrekt en c) niet zelf betrokken is geweest bij de nazorg. Dat de dermatoloog klager heeft geopereerd zonder hem eerder te hebben ontmoet, is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Uit de stukken en ter zitting is gebleken dat klager voorafgaand aan de ingreep relevante informatiefolders heeft ontvangen, poliklinisch is gezien door de collega van de dermatoloog en de dermatoloog klager voorafgaand aan de ingreep uitgebreid uitleg heeft gegeven over Mohs operatietechniek. Na de ingreep heeft de dermatoloog uitgebreid uitleg aan klager gegeven over de nazorg. Dat de dermatoloog de nazorg en controles niet zelf op zich heeft genomen is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Alle klachtonderdelen zijn ongegrond.

A2024/6932
Beslissing van 20 augustus 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 20 augustus 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,

tegen

C,
dermatoloog,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de dermatoloog,
gemachtigde: mr. G, werkzaam in D.

1. De zaak in het kort
1.1 De dermatoloog heeft door middel van Mohs chirurgie een basaalcelcarcinoom bij klager verwijderd. Klager heeft samengevat klachten over de informatie die hem is verstrekt over deze vorm van chirurgie, de wijze waarop deze is uitgevoerd en de nazorg.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de dermatoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 15 februari 2024;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de decursus (overzicht van het beloop van de aandoening) met betrekking tot klager, binnengekomen op 29 april 2024,
- het emailbericht van de gemachtigde van verweerster van 10 juni 2024, met als bijlage het informed consent formulier

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 9 juli 2024. De partijen zijn verschenen. De dermatoloog werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van de dermatoloog hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De dermatoloog is als zodanig werkzaam bij E, dat is gelieerd aan het F, te D.

3.2 Klager is op 5 oktober 2022 gezien door een collega van de dermatoloog, in verband met een plekje links op zijn voorhoofd. Er is toen een biopt genomen en klager heeft te kennen gegeven via een e-mailbericht geïnformeerd te willen worden over de uitslag.

3.3 Bij e-mailbericht van 19 oktober 2022 heeft de collega van de dermatoloog onder meer het volgende aan klager bericht (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): “(…), De uitslag van het biopt toont een sprietrig groeiend basaalcelcarcinoom. Dit is een huidkanker plekje, wat verder ongevaarlijk is voor je gezondheid. (…). Wel gaan ze in de huid alleen maar groter en groter groeien en gaat het op termijn dus wel ellende geven in die huid, lees open wonden die niet genezen en ze kunnen uiteindelijk wel ingroeien. Kortom het advies is om dit weg te laten snijden en gezien de plaats waar het zit en het feit dat deze wat sprieterig groeit (met uitlopertjes) maakt het geschikt voor de Mohs techniek. Dat doe ik hier niet zelf, dat zijn twee collega’s van mij die dat doen. Daarbij wordt de plek weggesneden onder lokale verdoving en dan meteen onder de microscoop beoordeeld, dit duurt wel 1-2 uurtjes, dus dan zit je hier in de wachtkamer te wachten. Als het in 1 ronde goed is zal het worden gesloten, soms moet er nog een 2e of 3e ronde voordat alle tumorcellen eruit zijn. Erna zal het dus worden gehecht (…). Ik mail de assistente die de planning doet voor de Mohs en ik vraag of ze je wil mailen voor een afspraak. (…).”

3.4 Op 7 december 2022 is klager door de collega van de dermatoloog gezien op de polikliniek. Hiervan is de volgende aantekening in de decursus van klager gemaakt: “07.12.2022 Anamnese: gaat goed, bcc zit er nog wil graag HH recept ketoconazol cr en tretinoine Lichamelijk onderzoek: scalp li 1 cm glazige plaque Conclusie: bcc Beleid: opnieuw mail gestuurd voor aanmelden mohs Patiënt akkoord”.

3.5 Bij brief van 9 december 2022 is klager uitgenodigd voor de Mohs behandeling op 19 januari 2023, die zal worden uitgevoerd door de dermatoloog. Bij de uitnodiging zat een informatiefolder ‘basaalcelcarcinoom’, een informatiefolder ‘Mohs’ micrografische chirurgie’ en informatie over nazorg na Mohs micrografische chirurgie.

3.6 Op 19 januari 2023 heeft de dermatoloog het basaalcelcarcinoom door middel van Mohs chirurgie in twee rondes weggehaald. Voor de ingreep heeft de dermatoloog klager het informed consent formulier laten ondertekenen. In dit formulier is vermeld: “Ik ben voldoende ingelicht en heb de folder over mijn behandeling gekregen.” De folder “Mohs micrografische chirurgie” is op het formulier gemarkeerd. Daaronder is vermeld: “De folder heb ik gelezen en begrepen. Ik ben op de hoogte van de uit te voeren procedure en de mogelijke complicaties zoals deze in de folder staan vermeld. Ik heb de gelegenheid gehad tot vragen stellen en deze zijn beantwoord. Ik ga akkoord met het behandelvoorstel.”

3.7 In de decursus heeft de dermatoloog onder meer het volgende genoteerd: “19.01.2023
Bovengenoemde patient onderging Mohs micrografische chirurgie
Informed consent werd verkregen.
(…).
Informatie: Mogelijke complicaties werden besproken (nabloeding, wondinfectie, wonddehiscentie, zenuwschade). Postoperatieve instructies werden mondeling en schriftelijk gegeven. Patiënt werd voorgelicht over de alarmsymptomen zoals koorts, roodheid, pijn en nabloeding. (…).
Beleid: De hechtingen zullen worden verwijderd tijdens de wondcontrole bij de huisarts over 7d.
Poliklinische controle alhier over 12w.
Verdere dermato-oncologische follow-up zal plaatsvinden volgens de richtlijn.
Co 3 maanden (…).”

3.8 Op 20 januari 2023 heeft klager telefonisch contact met een doktersassistente van E. Klager heeft daarbij zorgen geuit over een zwelling bij de hechtingen.

3.9 Op 25 januari 2023 heeft klager nogmaals telefonisch contact opgenomen en gesproken met een andere doktersassistente van E over het verwijderen van de hechtingen.

3.10 Op 26 januari 2023 heeft de collega van de dermatoloog telefonisch contact met klager. Klager deelt mee dat hij de hechtingen heeft laten verwijderen.

3.11 Op 21 februari 2023 is klager ter controle gezien door een doktersassistente van E. Klager heeft daarbij meegedeeld zich zorgen te maken over het litteken. De doktersassistente heeft naar het litteken gekeken, daaraan gevoeld en geen ontsteking geconstateerd.

3.12 Op 6 maart 2023 heeft opnieuw een telefonisch consult plaatsgevonden tussen de collega van de dermatoloog en klager. In de decursus is genoteerd dat klager zich zorgen maakt over een zwelling en dat geprobeerd zal worden om de controleafspraak te vervroegen.

3.13 Op 13 maart 2023 is klager ter controle gezien door de collega van de dermatoloog. In de decursus is genoteerd: “13.03.2023
Anamnese: heeft dus nog wat last vh litteken Lichamelijk onderzoek: 2x milde dogear Conclusie: status na mohs en dogears Beleid: uitleg en geruststelling evt excise vd dogear kan, maar mi beter exp beleid. Littekens vormen zich nog tot 1 jaar en meestal trekt dit weg”.

3.14 Op 21 april 2023 heeft klager een klacht ingediend bij E.

3.15 Op 30 juni 2023 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klager en de dermatoloog in aanwezigheid van de klachtenfunctionaris van E. In dit gesprek heeft de dermatoloog onder meer aangeboden om een verwijzing te sturen voor een second opinion in F.

4. De klacht en de reactie van de dermatoloog
4.1 Klager verwijt de dermatoloog samengevat dat zij
a) klager heeft geopereerd zonder klager daarvoor ontmoet te hebben;
b) voorafgaand aan de operatie geen overleg met klager heeft gevoerd en onvoldoende informatie aan klager heeft verstrekt (over onder andere de manier van hechten);
c) niet zelf betrokken is geweest bij de nazorg.

4.2 De dermatoloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de dermatoloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende dermatoloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de beroepsgroep geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college oordeelt dat de dermatoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dit hierna toe.

Klachtonderdeel a) en b) opereren zonder eerdere ontmoeting, geen overleg en onvoldoende informatie voorafgaand aan de ingreep
5.3 Het college ziet aanleiding om de klachtonderdelen a) en b) gezamenlijk te behandelen.

5.4 Dat de dermatoloog klager heeft geopereerd zonder hem eerder te hebben ontmoet, is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Klager is voorafgaand aan de ingreep gezien door de collega van de dermatoloog, die hem (op verzoek van klager) eerst per e-mailbericht en later op de polikliniek heeft geïnformeerd over Mohs chirurgie. Aan klager is toen ook uitgelegd dat Mohs chirurgie zal worden uitgevoerd door de dermatoloog. Klager heeft toen niet kenbaar gemaakt dat hij de dermatoloog (die de ingreep zou gaan uitvoeren) eerst wilde ontmoeten.

5.5 Wat betreft de klacht over de informatie die voorafgaand aan de verwijdering van het basaalcelcarcinoom op 19 januari 2023 aan klager is verstrekt overweegt het college als volgt.

5.6 Het college stelt voorop dat een patiënt voorafgaand aan een medische behandeling als hier aan de orde in het kader van de informed consent op een begrijpelijke en zo volledig mogelijke wijze dient te worden geïnformeerd over de aard en het doel van de behandeling, de mogelijke risico’s en de alternatieven. De patiënt dient voorts in de gelegenheid te worden gesteld om vragen te stellen en van de behandeling af te zien.

5.7 Het formulier dat de dermatoloog klager voorafgaand aan de ingreep heeft laten ondertekenen is te summier om te kunnen oordelen dat aan de eisen van informed consent is voldaan.

5.8 De dermatoloog heeft toegelicht dat in E het protocol geldt dat de dermatoloog die de ingreep uitvoert en de patiënt zelf niet eerder heeft gezien erop mag vertrouwen dat de collega dermatoloog die de patiënt eerder heeft gezien en voor de ingreep heeft verwezen ervoor heeft zorggedragen dat aan de eisen van informed consent is voldaan. Bij de uitnodiging voor de ingreep worden de relevante informatiefolders gevoegd, hetgeen ook hier is gebeurd. De dermatoloog heeft voorafgaand aan de ingreep geconstateerd dat in de decursus was genoteerd dat klager op 7 december 2022 door de collega van de dermatoloog was gezien en akkoord had gegeven voor Mohs chirurgie. De dermatoloog heeft verder toegelicht dat zij voorafgaand aan de ingreep aan klager heeft gevraagd of hij de folder over Mohs chirurgie had gelezen en begrepen, nogmaals de operatietechniek heeft besproken en heeft uitgelegd dat na verwijdering sprake zal zijn van een litteken. Zij heeft het te opereren gebied vervolgens ingetekend en klager met een spiegel laten meekijken en uitleg gegeven.

5.9 Het college is van oordeel dat de aantekening in de decursus van het poliklinisch consult van 7 december 2022 bij de collega van de dermatoloog, tijdens welk consult het informed consent zou zijn verkregen voor de Mohs behandeling door de dermatoloog, zeer beknopt is. De aantekening bevat onvoldoende duidelijke informatie over de inhoud van hetgeen met klager is besproken in het kader van informed consent voor de Mohs behandeling. Wel is uit de stukken en ter zitting gebleken dat klager voorafgaand aan de ingreep relevante informatiefolders heeft ontvangen, poliklinisch is gezien door de collega van de dermatoloog (waarbij klager ‘akkoord’ heeft gegeven voor de voorgestelde Mohs behandeling) en de dermatoloog klager voorafgaand aan de ingreep uitgebreid – met tekeningen en spiegel – uitleg heeft gegeven over Mohs operatietechniek. In dit licht acht het college het handelen van de dermatoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het college betrekt daarbij dat de dermatoloog zich er ook zelf van heeft vergewist dat Mohs chirurgie in dit geval een geschikte operatietechniek was en zij deze techniek met de beste intenties heeft toegepast. De wijze van hechten behoefde de dermatoloog niet met klager te bespreken. Dat de operatie niet lege artis zou zijn uitgevoerd is het college overigens niet gebleken. De dermatoloog heeft ter zitting inzicht getoond in de wijze waarop patiënten dienen te worden geïnformeerd en toestemming dient te worden verkregen, ook en vooral in een medische context waarin nauw wordt samengewerkt. Zij heeft toegelicht dat de informatiefolder over Mohs chirurgie inmiddels is aangepast op het punt van littekens en de mogelijkheid van dogears.

5.10 De klachtonderdelen a) en b) zijn ongegrond.

Klachtonderdeel c) nazorg
5.11 De dermatoloog heeft na de ingreep op 19 januari 2023 uitgebreid uitleg aan klager gegeven over de nazorg, wat te doen bij complicaties en bij wie klager terecht kan. Klager heeft dit ook begrepen want hij heeft na de ingreep diverse malen (telefonisch) contact gehad met de assistentes en de collega van de dermatoloog. Dat de dermatoloog de nazorg en controles niet zelf op zich heeft genomen is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De dermatoloog heeft de nazorg zorgvuldig overgedragen aan haar collega dermatoloog en de assistentes. Voor zover klager de assistente die de controle van 21 februari 2023 (zie 3.11) heeft gedaan verwijt dat zij te hard op het litteken heeft gedrukt, geldt dat het college dit niet heeft kunnen vaststellen en dat dit ook overigens niet (zonder meer) aan de dermatoloog zou kunnen worden verweten.

Slotsom
5.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door W.A.H. Melissen, voorzitter, M.P. Sombroek-van Doorm, lid-jurist, E.J.M. van Leent, I. Weenink en M.C. Wolfs-Smits, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 augustus 2024.