ECLI:NL:TGZRAMS:2024:163 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/6641

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:163
Datum uitspraak:	26-07-2024
Datum publicatie:	26-07-2024
Zaaknummer(s):	A2023/6641
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een tandarts. Klaagster heeft de tandarts bezocht vanwege een (niet pijnlijk) plekje aan haar tandvlees. Zij verwijt de tandarts dat de behandeling te uitvoerig en deels onnodig was en dat de tandarts een onjuiste diagnose heeft gesteld. Het college is van oordeel dat met name het blootstellen van klaagster aan straling, zonder eerst te beoordelen of het maken van een foto gerechtvaardigd is en zonder te streven naar de laagst haalbare dosis straling, de tandarts kan worden aangerekend. Ook het niet goed bijhouden van het patiëntendossier en het te werk gaan zonder daaraan voorafgaand de patiënte te informeren en toestemming te vragen, zijn tuchtrechtelijk verwijtbaar. De tandarts heeft ter zitting erkend dat haar handelwijze omtrent het maken van een röntgenfoto niet juist was en heeft zich in zoverre toetsbaar opgesteld. Deels gegronde klacht, waarschuwing en publicatie in het algemeen belang.

A2023/6641
Beslissing van 26 juli 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 26 juli 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
tandarts,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de tandarts,
gemachtigde: mr. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft de tandarts bezocht vanwege een (niet pijnlijk) plekje aan haar tandvlees. Zij verwijt de tandarts dat de behandeling te uitvoerig en deels onnodig was en dat de tandarts een onjuiste diagnose heeft gesteld.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is en legt de maatregel van waarschuwing op. Hierna vermeldt het college hoe de procedure is verlopen en worden de beslissing en maatregel toegelicht.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 16 november 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 15 maart 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de e-mailberichten van 25 maart 2024 en 30 mei 2024 van klaagster, met bijlagen.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 juni 2024. De partijen zijn verschenen. De tandarts werd bijgestaan door haar gemachtigde. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. De feiten
3.1 Klaagster, geboren in 1981, was vanaf 2017 patiënt in de praktijk waar verweerster werkzaam is als tandarts. Op 24 oktober 2023 heeft klaagster de tandarts bezocht in verband met een (niet pijnlijk) plekje aan haar tandvlees linksboven, waarover zij ongerust was. Klaagster was niet eerder door de tandarts behandeld en was eerder door collega’s van de tandarts behandeld in juni 2017, januari 2020, oktober 2022 en februari 2023.

3.2 Alvorens klaagster te spreken en haar gebit te bekijken, heeft de tandarts eerst een röntgenfoto (OPT) van de gehele boven- en onderkaak laten maken. De tandarts heeft klaagster vervolgens gewezen op mogelijkheden voor een beugel of facings in verband met de stand van de (voor)tanden. Ook heeft zij klaagster geadviseerd een nieuwe afspraak te maken om een aantal gaatjes in de verstandskiezen te laten vullen. Verder heeft de tandarts het gebit gereinigd, Perio-aid gel geadviseerd en geadviseerd haar gebit twee keer per jaar door een tandarts te laten controleren.

3.3 In het dossier is over dit consult vermeld:
“24-10-23 opt Orthopantomogram
ppo Periodiek preventief onderzoek
mh Gebitsreiniging: (30)”

3.4 Klaagster heeft op 31 oktober 2023 een andere tandartsenpraktijk bezocht voor een second opinion. Daar werden (zonder dat over het patiëntendossier werd beschikt) geen gaatjes gezien.

3.5 Klaagster is overgestapt naar een andere tandartsenpraktijk, waar de nieuwe tandarts van klaagster in februari 2024 in haar patiëntendossier noteerde geen indicatie te zien voor restauraties.

4. De klacht
4.1 Klaagster verwijt de tandarts – samengevat – dat zij:
a) een röntgenfoto (opt) heeft laten maken, terwijl dat gezien de klacht niet nodig was;
b) een verkeerde diagnose heeft gesteld met haar contatering dat sprake zou zijn van gaatjes;
c) het gebit van klaagster onnodig en te grondig heeft schoongemaakt en te werk is gegaan zonder overleg;
d) ongevraagd en onjuist advies gaf over tandartsenbezoek en een beugel/facings;
e) geen tandvleesmeting heeft gedaan;
f) zich in haar werk laat leiden door economisch belang.

4.2 De tandarts heeft verweer gevoerd.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of – in dit geval – de tandarts bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Klachtonderdeel a) onnodig maken van een röntgenfoto
5.2 De tandarts voert als verweer dat de medewerkster die telefonisch de afspraak met klaagster heeft gemaakt heeft genoteerd dat sprake was van een pijnklacht. Op basis daarvan en na bestudering van het dossier heeft zij besloten eerst een röntgenfoto te laten maken. Zij wilde daarmee uitsluiten dat de pijnklacht een parodontale oorzaak had of vanuit een wortel of omliggend element werd veroorzaakt. De tandarts heeft ter zitting erkend dat het beter was geweest om de röntgenfoto pas te maken nadat zij klaagster had gesproken en beoordeeld. Volgens klaagster was er geen sprake van pijnklachten, maar uitsluitend van een klein plekje aan haar tandvlees dat zij wilde laten zien, omdat zij zich daar ongerust over maakte.

5.3 Het handelen van de tandarts voor zover dit ziet op het maken van de röntgenfoto voldoet niet aan de onder 5.1 genoemde norm, zodat dit klachtonderdeel gegrond is. Het laten maken van een röntgenfoto van zowel boven- als onderkaak (OPT), zonder eerst de klacht uit te vragen, zonder het gebit klinisch te inspecteren en zonder af te wegen of een röntgenopname nodig was en zo ja, of kon worden volstaan met het maken van een röntgenfoto van een deel van het gebit, acht het college onzorgvuldig. Iedere beslissing om een patiënt een stralingsdosis te laten ondergaan, moet namelijk gerechtvaardigd kunnen worden en moet deze patiënt meer goed dan kwaad doen. Dat betekent dat de beslissing tot het maken van een röntgenopname pas kan worden gemaakt na anamnese en nadat een klinische inspectie heeft plaatsgevonden. De tandarts moet op basis van de informatie die daaruit verkregen wordt beoordelen of een röntgenopname gerechtvaardigd is en indien dat zo is, welke opnametechniek dan het effectiefst is om de gewenste informatie te verkrijgen. Als besloten is dat een röntgenopname terecht is, moet deze worden gemaakt met de laagste dosis straling die redelijkerwijs haalbaar is (volgens het ALARA-principe; as low as reasonably achievable).
Er moet altijd worden gestreefd naar de laagst haalbare dosis. Het mag duidelijk zijn dat de tandarts niet conform het vorenstaande heeft gehandeld. Daar komt bij dat de tandarts over het maken van de röntgenfoto en wat daarop te zien was, uitsluitend ‘opt Orthopantomogram’ in het dossier heeft genoteerd, wat ook onvoldoende is.

Klachtonderdeel b) onjuiste diagnose
5.4 De tandarts heeft als verweer gevoerd dat op vier plekken in de verstandskiezen sprake was van gaatjes en dat daarover ook in 2017 en 2020 al opmerkingen door haar collega’s zijn gemaakt. Zij achtte behandeling daarvoor nodig. Klaagster heeft in reactie daarop verklaard dat een collega van de tandarts in februari 2023 heeft gezegd dat er een minuscuul gaatje zat.

5.5 Het college overweegt dat klaagster haar stelling dat de tandarts die zij in het kader van een second opinion bezocht en haar nieuwe tandarts behandeling voor cariës niet nodig achtten, niet met stukken heeft onderbouwd. Wanneer van de juistheid van die stelling wordt uitgegaan, dan lijkt hieruit te volgen dat de tandarts ten onrechte heeft vastgesteld dat er sprake was van cariës waarvoor behandeling nodig was. Het college kan echter op basis van het dossier niet vaststellen dat de gestelde diagnose en advies onjuist waren. Dit klachtonderdeel slaagt daarom niet.

Klachtonderdeel c) onnodige reiniging, zonder overleg
5.6 Verweerster heeft als verweer gevoerd dat het gebit van klaagster erg vies was, dat sprake was van tandplak en tandsteen en dat zij daarom het gebit heeft gereinigd. Klaagster betwist dat haar gebit vies was, omdat zij pas nog bij de mondhygiëniste was geweest, die zij twee keer per jaar bezoekt.

5.7 Het college overweegt dat kan worden vastgesteld dat de tandarts zich er niet van heeft vergewist dat klaagster akkoord was met de door haar uitgevoerde behandeling. Uitgangspunt is dat de tandarts de patiënt vooraf informeert (artikel 7:448 BW) en toestemming vraagt (artikel 7:750 BW) voor het uitvoeren van een medische behandeling, waaronder ook professionele gebitsreiniging valt. De tandarts mag de behandeling pas starten als de patiënt hier toestemming voor heeft gegeven. De informatieplicht en het toestemmingsvereiste vormen samen het informed consent. De informatieverplichting voor tandartsen is nader uitgewerkt in artikel 12 van de Gedragsregels voor Tandartsen. De tandarts mocht er niet zonder meer op vertrouwen dat een en ander wel akkoord en duidelijk voor klaagster was. Dit klachtonderdeel slaagt.

5.8 Voor wat betreft de opmerking van klaagster dat de reiniging te grondig is uitgevoerd met pijnklachten als gevolg, overweegt het college nog dat het mogelijk is dat zich na reiniging enig ongemak kan voordoen maar dat dit niet de conclusie rechtvaardigt dat deze behandeling ondeskundig is uitgevoerd. Dat klaagster letsel zou hebben als gevolg van de behandeling is niet geconcretiseerd en blijkt ook niet uit de stukken.

Klachtonderdeel d) onjuiste adviezen
5.9 Het advies van de tandarts aan klaagster om tweemaal per jaar een tandarts te bezoeken is een advies dat in het algemeen wordt gegeven. Dat de tandarts klaagster ongevraagd heeft gewezen op de mogelijkheid van facings of een beugel ging wellicht wat ver en werd kennelijk door klaagster niet op prijs gesteld, maar dit is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit klachtonderdeel slaagt niet.

Klachtonderdeel e) geen tandvleesmeting
5.10 De tandarts heeft ter zitting aangevoerd dat zij dacht aan gingivitis en dat zij anders dan klaagster stelt, een PPS-score (periodiek parodontaal screenen) bij klaagster heeft bepaald. Dit heeft zij niet in het dossier vastgelegd.

5.11 PPS is een screeningsinstrument voor parodontale (tandvlees) aandoeningen (zoals gingivitis en parodontitis) om te bepalen of verder onderzoek of behandeling nodig is. Gezien de klacht van klaagster had het voor de hand gelegen dat dit onderzoek was uitgevoerd en dat de uitkomst daarvan met klaagster zou zijn besproken en uiteraard ook in het dossier zou worden genoteerd. Het college kan niet vaststellen of dit is gebeurd, nu dat laatste niet is gebeurd. Dat had wel moeten gebeuren en in ieder geval hiervan valt de tandarts een verwijt te maken. Dit klachtonderdeel is daarom gegrond.

Klachtonderdeel f) economisch belang voorop stellen
5.12 Het college heeft geen aanleiding om aan te nemen dat de tandarts zich bij de behandeling van klaagster uitsluitend heeft laten leiden door economische motieven, zodat dit klachtonderdeel faalt.

Slotsom
5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht voor wat betreft onderdelen a, c en e gegrond en voor het overige ongegrond is.

Maatregel
5.14 De tandarts heeft onzorgvuldig gehandeld, gelet op wat onder 5.3, 5.7 en 5.11 is overwogen. Met name het blootstellen van klaagster aan straling, zonder eerst te beoordelen of het maken van een foto gerechtvaardigd is en zonder te streven naar de laagst haalbare dosis straling, wordt de tandarts aangerekend. Ook het niet goed bijhouden van het patiëntendossier en het te werk gaan zonder daaraan voorafgaand de patiënte te informeren en toestemming te vragen, zijn tuchtrechtelijk verwijtbaar. De tandarts heeft ter zitting erkend dat haar handelwijze omtrent het maken van een röntgenfoto niet juist was en heeft zich in zoverre toetsbaar opgesteld. Ook heeft zij eerder, tijdens het mondeling vooronderzoek, verklaard dat zij alles wat klaagster heeft gezegd goed heeft gehoord en dat zij meer overleg met haar patiënten zal moeten hebben. Het college is gelet daarop van oordeel dat in dit geval met een waarschuwing – als zakelijke terechtwijzing – kan worden volstaan.

Publicatie
5.15 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere tandartsen mogelijk kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht deels (voor wat betreft klachtonderdelen a, c en e) gegrond;
- legt de tandarts de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Medisch Contact en NT-Dentz.

Deze beslissing is gegeven door P.M. de Keuning, voorzitter, K.M. Volker, lid-jurist, Th.J.M. Hoppenreijs, E.C.L. Fritschy en H.W. Luk, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 26 juli 2024.