ECLI:NL:TGZRAMS:2024:106 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/6341

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:106
Datum uitspraak:	14-05-2024
Datum publicatie:	14-05-2024
Zaaknummer(s):	A2023/6341
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een fysiotherapeut. Klaagster is gestruikeld en heeft zich met pijnklachten aan haar voet gewend tot de fysiotherapiepraktijk waar verweerder werkzaam is. Verweerder heeft, onder supervisie, de intake gedaan en heeft een conservatief beleid ingezet. Hierna heeft klaagster nog vier behandelingen gehad bij verweerder en een collega-fysiotherapeut (de supervisor). Na vijf weken heeft klaagster zich tot een andere fysiotherapeut gewend en is een echo en röntgenfoto van de voet gemaakt. Hieruit bleek dat een van de middenvoetsbeentjes was gebroken. Klaagster verwijt verweerder onder andere dat hij een onjuiste diagnose heeft gesteld en onnodig lang een onjuiste behandeling heeft gegeven met een vertraagde genezing tot gevolg. Gebleken is dat verweerder ten tijde van de eerste drie consulten geen geldige BIG-registratie als fysiotherapeut had. Het college rekent het verweerder aan dat hij dit niet aan klaagster heeft verteld en haar zo de kans ontnomen heeft te worden behandeld door iemand die tuchtrechtelijk toetsbaar is. Hoe zeer laakbaar ook, doordat verweerder niet ingeschreven stond is hij voor die periode ten aanzien van zijn handelen of nalaten niet onderworpen aan het tuchtrecht en is klaagster in dat deel van haar klacht niet-ontvankelijk. Voor het deel van haar klacht dat ziet op de periode dat verweerder wel geregistreerd was overweegt het college dat hoewel verweerder de behandelingen uit heeft gevoerd onder supervisie en hij geen eindverantwoordelijkheid draagt, een eigen inbreng en kritisch geluid wel op zijn plaats was geweest. Toen er na driemaal repositie cuboid nog geen wezenlijke verbetering was had van verweerder verwacht mogen worden dat hij zijn eerdere gedachten over het maken van een röntgenfoto zou heroverwegen en een meer kritische houding ten aanzien van het behandelplan en verloop hardop had uitsproken. Dit nalaten is hem tuchtrechtelijk te verwijten maar, in de gegeven omstandigheden, niet zodanig dat het college komt tot het opleggen van een maatregel. Daarbij let het college met name op het feit dat verweerder zijn opleiding nog maar zeer recent had afgerond en feitelijk nog werkte onder supervisie. Het college verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, zonder oplegging van een maatregel.

A2023/6341
Beslissing van 14 mei 2024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 14 mei 2024 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
Fysiotherapeut,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de fysiotherapeut,
gemachtigde: mr. R. Kroes, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster had pijnklachten aan haar enkel en voet als gevolg van een trauma. Zij meldde zich met deze klachten bij de fysiotherapiepraktijk waar verweerder werkzaam is. Verweerder heeft de intake gedaan en heeft een conservatief beleid ingezet. Hierna heeft klaagster nog vier behandelingen gehad bij verweerder en een collega-fysiotherapeut. Na vijf weken heeft klaagster zich tot een fysiotherapeut van een andere praktijk gewend en is een echo en röntgenfoto van de voet gemaakt. Hieruit bleek dat een van de middenvoetsbeentjes was gebroken.

1.2 Klaagster verwijt verweerder dat hij een onjuiste diagnose heeft gesteld en niet de juiste behandeling heeft gegeven, alsmede dat de behandelingen onnodig lang zijn doorgezet en deze in rekening zijn gebracht.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat klaagster in de klacht gedeeltelijk niet ontvankelijk is en dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 oktober 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 2 april 2024. Klaagster en verweerder zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van verweerder hebben hun standpunten mondeling toegelicht.
De zaak is op de zitting gezamenlijk behandeld met een samenhangende zaak tegen een collega-fysiotherapeut (hierna: de collega-fysiotherapeut). De klacht tegen de collega-fysiotherapeut wordt in een aparte uitspraak besproken (zaaknummer A2023/6441).

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster, geboren in 1976, is op 23 juli 2023 gestruikeld met als gevolg pijnklachten aan haar linkerenkel en linkervoet.

3.2 Op 31 juli 2023 wendde klaagster zich rechtstreeks tot de fysiotherapiepraktijk D in B met deze pijnklachten. Klaagster kon diezelfde dag terecht bij verweerder voor een intake. Verweerder is sinds 14 augustus 2023 in het BIG-register geregistreerd als fysiotherapeut.

3.3 In het patiëntdossier is bij de anamnese het volgende genoteerd (alle citaten voorzover van belang en letterlijk weergegeven): “(…) Heeft moeite met lang lopen, wel binnenlopen in de praktijk. Draagt vrij platte schoenen waardoor de enkel/voet meer wordt belast. Zwelling sinds 1 wk geleden is naar eigen zeggen afgenomen. Word soms wakker bij het bewegen van de voet, niet in rust. Geen foto’s gemaakt, niet naar de huisarts. Met NSAIDs (ibuprofen) heeft mevrouw minder pijn en kan ze beter functioneren. Lang staan doet pijn aan de wreef zijde (bovenkant voet). Diffuse zwelling en pijn gehele middenvoet/voetvoet en tenen (…) (Medische voorgeschiedenis: Operatie gehad, goed aardige tumor gehad links enkel 21 jaar geleden (!) (…)”
Verweerder noteerde dat er enige zwelling zichtbaar was ter hoogte van de binnenste en buitenste enkelknobbel.

3.4 Over het onderzoek heeft verweerder in het patiëntdossier genoteerd dat hij een diffuse zwelling en verkleuring zag. Verder zag hij dat het looppatroon licht verstoord was. Palpatie van het cuboid (een klein bot dat zich aan de buitenzijde van de voet bevindt, tussen de hiel en de middenvoetsbeentjes) was pijnlijk. Ook tfl (talo-fibular anterior) was pijnlijk en er was sprake van een licht temperatuurverschil tussen links en rechts. Verweerder heeft genoteerd dat hij bij het uitvoeren van de Ottawa Ankle Rules geen bijzonderheden vond. De Ottawa Ankle Rules is een meetinstrument dat onderdeel is van de KNGF-richtlijn Enkelletsel om te beslissen of er een indicatie is voor het maken van een röntgenfoto. Verweerder heeft verder genoteerd dat de Anterior drawer test negatief was en dat klaagster bij de Talar tilt test enige pijn aan de buitenzijde van de voet ervoer. Syndesmosis leek oké, zo noteerde hij verder.

3.5 De algehele conclusie van het onderzoek was dat er sprake was van stijfheid in diverse intertarsale gewrichten, irritatie aan de buitenzijde van de voet, irritaties van de ligamenten, coördinatie vermindering in diverse richtingen en een verstoord looppatroon. Verweerder constateerde dat er mogelijk sprake was van een cuboidsyndroom. Verweerder bracht cure tape aan en sprak met klaagster een conservatief beleid af. Bij onvoldoende effect zou een echo/foto worden aangevraagd. Verweerder adviseerde aan klaagster om de voet niet te veel te belasten en andere schoenen te dragen die meer steun boden. Verder gaf hij (onbelaste) oefeningen aan klaagster mee.

3.6 Op 4 augustus 2023 kwam klaagster voor de volgende behandeling bij verweerder. In het patiëntdossier is genoteerd dat de verkleuring minder was, de tape leek te hebben geholpen en dat de pijn iets leek te zijn afgenomen. Verder is genoteerd: “Vooralsnog geen foto, er lijkt sprake te zijn van een verbetering, echter lijkt weer iets terug te komen.” Verweerder heeft de enkel onderzocht, gepalpeerd en enkele testen uitgevoerd. Genoteerd is dat klaagster met de enkel weerstand kon geven zonder pijn. Op enig moment tijdens deze behandeling heeft verweerder de collega-fysiotherapeut erbij geroepen. De inversie stresstest was pijnlijk in de regio van de tfl. De collega-fysiotherapeut heeft het cuboid-bot in de juiste positie teruggeplaatst, waarbij een kleine klik te horen was. Klaagster kreeg verder mobiliteitsoefeningen mee voor thuis.

3.7 Volgens klaagsters patiëntdossier had zij op 7 augustus 2023 op haar verzoek een afspraak bij de collega-fysiotherapeut. In het patiëntdossier is genoteerd: “Gaat beter pijn is minder na cuboid hvt, zwelling duidelijk afgenomen echter de pijn is nog aanwezig in mindere mate. Laatste dagen wel iets teruggekomen (belasting te hoog of te vroeg?)”. De collega-fysiotherapeut voerde enkele testen uit. Hieruit bleek dat er mogelijk sprake kon zijn van een ketendysfunctie in de vorm van een standsafwijking in het talofibulare gewricht (enkelgewricht) en een lichte rotatiestand van het linker ilium (bekkenhelft). De collega-fysiotherapeut heeft het linker bekkenhelft en het enkelgewricht gemobiliseerd en heeft daarna het cuboid-bot teruggeplaatst.

3.8 Op 14 augustus 2023 (derhalve de eerste dag van verweerders registratie in het BIG-register) kwam klaagster volgens haar patiëntdossier weer voor een consult bij verweerder. In het patiëntdossier is genoteerd dat de pijn na de vorige behandeling afnam en dat de zwelling oké was, maar dat de pijn langzaam weer leek terug te komen. Verweerder zag geen indicatie voor het maken van een foto. Verweerder heeft het bovenste en onderste spronggewricht gemobiliseerd. Verder gaf hij klaagster een aantal oefeningen mee (een balansoefening en oefeningen om de voet te versterken) en adviseerde hij klaagster om ander schoeisel te dragen. In de loop van dit consult heeft verweerder de collega-fysiotherapeut erbij geroepen De collega-fysiotherapeut heeft opnieuw het cuboid-bot teruggeplaatst.

3.9 Volgens haar patiëntdossier had klaagster vervolgens op 25 augustus 2023 weer een afspraak bij de collega-fysiotherapeut. Over de bevindingen van klaagster noteerde de collega-fysiotherapeut “Na de behandeling gaat het goed, >1 week, daarna recidief doch de pijn is wel afgenomen ivm 1 mnd geleden..MRI?” De collega-fysiotherapeut onderzocht de ketendysfunctie en heeft het enkelgewricht en bekkenhelft gemobiliseerd. Ook heeft hij voor de vierde keer het cuboid-bot teruggeplaatst. Genoteerd is dat bij onvoldoende effect een MRI zou worden aangevraagd.

3.10 Op 29 augustus 2023 is klaagster bij een fysiotherapeut van een andere fysiotherapiepraktijk geweest. Deze fysiotherapeut heeft een echo gemaakt en constateerde een breuk van het vijfde middenvoetsbeentje met verschuiving van de botstukken. Later die dag heeft klaagster röntgenfoto’s laten maken in het E waarbij die diagnose werd bevestigd. Klaagster kreeg een enkelbrace.

3.11 Diezelfde dag heeft klaagster een sms gestuurd aan verweerder met een echobeeld en het verslag van het ziekenhuis. In het telefoongesprek dat hierop volgde heeft klaagster tegen verweerder gezegd dat ze erg ontevreden was over het verloop. Hierna heeft klaagster meerdere e-mails gestuurd aan verweerder en de collega-fysiotherapeut. In haar e-mail van 18 september 2023 schreef klaagster dat ze bij een orthopedisch chirurg was geweest. De orthopedisch chirurg had volgens klaagster gezegd dat de voet door het niet stellen van de juiste diagnose en een onjuiste behandeling niet tijdig heeft kunnen genezen. Hierdoor zou de voet definitief min of meer vervormd blijven en zou ze nog circa 12 maanden pijn en ongemak ervaren. Klaagster verzocht verweerder en de collega-fysiotherapeut daarom de gemaakte consultkosten aan haar terug te storten. Op 30 september 2023 heeft de collega-fysiotherapeut een e-mail aan klaagster gestuurd waarin hij schreef dat er volgens alle geldende richtlijnen is gehandeld en dat er geen indicatie was om te denken aan een mogelijke fractuur. Verder schreef hij dat hij niet kon ingaan op het verzoek om restitutie van de kosten en stelde hij voor om een gesprek te voeren op de praktijk. Hierna zijn nog enkele e-mails tussen klaagster en de collega-fysiotherapeut gewisseld. Tot een gesprek tussen klaagster en verweerder en/of de collega-fysiotherapeut is het niet meer gekomen.

4. De klacht en de reactie van de fysiotherapeut
4.1 Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat hij:
a) het voettrauma-protocol heeft geschonden waardoor een onjuiste diagnose is gesteld en niet de juiste behandeling is ingezet met vertraagde genezing tot gevolg;
b) de onjuiste behandeling onnodig lang heeft doorgezet en in rekening heeft gebracht.

4.2 De fysiotherapeut heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Hij stelt dat hij bij het eerste consult alle stappen van de KNGF Richtlijn Enkelletsel, inclusief de Ottawa Ankle Rules (OAR) heeft doorlopen. De uitkomst van deze stappen gaf een totaalbeeld wat paste bij een verstuiking. De behandeling werd ingezet. Op basis van de weergave van klachten van klaagster gedurende de consulten en hoe zij tijdens de behandelingen reageerde was er voor verweerder geen aanleiding om te denken aan een mogelijke fractuur. De behandeling van de verstuikte enkel was conform het beleid op basis van de KNGF-richtlijn Enkelletsel. Volgens verweerder is het voettrauma protocol niet geschonden, is er een juiste diagnose gesteld en heeft klaagster de juiste behandeling gekregen die niet onnodig of te lang is voortgezet. Nu de behandelingen niet onnodig of te lang zijn voortgezet zijn deze, conform praktijkvoering, ook in rekening gebracht.

4.3 Verweerder stelt daarnaast dat indien er een breuk geconstateerd zou zijn, eenzelfde behandeling zou worden ingezet als klaagster nu heeft ondergaan. Bij een breuk als die van klaagster is het gebruikelijk om de breuk niet te opereren of gips aan te brengen, maar om een conservatieve fysiotherapeutische behandeling te starten. Klaagster is derhalve niet benadeeld in de zorg die zij ontvangen heeft.

4.4 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid

5.1 Tijdens de tuchtprocedure is gebleken dat verweerder pas vanaf 14 augustus 2023 in het BIG-register geregistreerd is als fysiotherapeut. Dit betekent dat verweerder ten tijde van de consulten op 31 juli 2023, 4 augustus 2023 en 7 augustus 2023 geen geldige registratie als fysiotherapeut had. Het college rekent het verweerder aan dat hij niet aan klaagster heeft verteld dat hij nog geen geldige registratie had en haar zo de kans ontnomen heeft behandeld te worden door iemand die tuchtrechtelijk toetsbaar is. Hoe zeer laakbaar ook, doordat verweerder niet ingeschreven stond in de periode voorafgaand aan 14 augustus 2023 is hij voor deze periode ten aanzien van zijn handelen of nalaten niet onderworpen aan het tuchtrecht.

5.2 Het college zal klaagster in klachtonderdeel a) (dat immers in zijn geheel ziet op de periode voor 14 augustus 2023) en in klachtonderdeel b), voor zover dat betrekking heeft op de periode voorafgaand aan 14 augustus 2023, hierom niet-ontvankelijk verklaren en die onderdelen niet inhoudelijk bespreken. Het college zal slechts het klachtonderdeel b) inhoudelijk bespreken voor zover deze ziet op handelingen op en na 14 augustus 2023, nu dit de periode betreft dat verweerder ingeschreven stond in het BIG-register.

De verdere inhoudelijke beoordeling van klachtonderdeel b)

5.3 De vraag is of de fysiotherapeut de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende fysiotherapeut. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had
kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.4 Volgens klaagster heeft verweerder de onjuiste behandelingen onnodig lang doorgezet en in rekening gebracht.

5.5 Het college stelt vast dat verweerder de behandelingen uit heeft gevoerd onder supervisie van de collega-fysiotherapeut/supervisor. Deze collega-fysiotherapeut is in klaagsters patiëntdossier vermeld als hoofdbehandelaar en hij is verantwoordelijk voor het gehele behandelplan en het dossier en daarom tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor alle handelingen die onder zijn supervisie zijn verricht. Vanaf 14 augustus 2023 is ook verweerder verantwoordelijk voor zijn eigen handelen.

5.6 Verweerder heeft klaagster vanaf 14 augustus 2023 nog eenmaal gezien en tijdens dit consult werd voor de derde keer door collega-fysiotherapeut een repositie cuboid uitgevoerd. Nu er na driemaal repositie cuboid nog geen wezenlijke verbetering was had van verweerder verwacht mogen worden dat hij zijn eerdere gedachten over het maken van een röntgenfoto (zie medisch dossier op 31/7, 4/8, 14/8) zou heroverwegen en een meer kritische houding ten aanzien van het behandelplan en verloop hardop had moeten uitspreken.

5.7 Hoewel verweerder geen eindverantwoordelijkheid draagt in dit dossier was een eigen inbreng en kritisch geluid wel op zijn plaats geweest. Het college is van mening dat van verweerder verwacht had mogen worden dat hij zijn twijfel op 14 augustus 2023 had uitgesproken. Dit klachtonderdeel b) wordt op dat punt dan ook gegrond verklaard.

5.8 Voor zover de klacht ziet op de weigering tot restitutie verklaart het college die ongegrond. Uit het dossier blijkt dat de collega-fysiotherapeut klaagsters behandelaar was en hij degene is die het verzoek tot restitutie heeft geweigerd. Van enige betrokkenheid of beslissing(sbevoegdheid) van verweerder daarbij is het college niet gebleken.

Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klaagster niet ontvankelijk is in klachtonderdeel a) en dat klachtonderdeel b) voor zover dat ziet op de periode vanaf 14 augustus 2023 gedeeltelijk gegrond is. Klachtonderdeel b) wordt voor het overige ongegrond verklaard.
 

Maatregel
5.10 Nu de klacht gedeeltelijk gegrond wordt verklaard ligt de vraag voor of een maatregel dient te worden opgelegd, en zo ja welke. Het college overweegt daarover als volgt.

5.11 Verweerder was niet verantwoordelijk voor het behandelplan. De hoofdbehandelaar in deze behandeling was de collega-fysiotherapeut onder wiens supervisie verweerder feitelijk werkzaam was. Uit het medisch dossier blijkt ook niet dat de behandeling op enig moment is overgedragen aan verweerder. Wel is het college van oordeel dat verweerder zijn twijfel over het doorsturen van klaagster voor het maken van een röntgenfoto had moeten uitspreken tegen zijn supervisor. Als professioneel zorgverlener heeft hij hierin een eigen verantwoordelijkheid. Hoewel hem dit nalaten tuchtrechtelijk is te verwijten, is het college van oordeel dat dat in de gegeven omstandigheden waaronder dat handelen plaatsvond, niet zodanig is dat verweerder een maatregel dient te worden opgelegd. Daarbij let het college met name op het feit dat verweerder zijn opleiding nog maar zeer recent had afgerond en feitelijk nog werkte onder supervisie.
 

Publicatie
5.12 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners en zorginstellingen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klaagster niet-ontvankelijk in klachtonderdeel a) en in klachtonderdeel b) voor zover dat laatste onderdeel ziet op de periode vóór 14 augustus 2023;
- verklaart klachtonderdeel b) voor zover dat ziet op de periode vanaf 14 augustus 2023, gedeeltelijk grond;
- verklaart klachtonderdeel b) voor zover dat ziet op de periode vanaf 14 augustus 2023, voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Medisch Contact en Fysiopraxis.

Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, L.W.M. Creemers, lid-jurist, W. Langoor, M.J.F. Vuister, en J.M. Uijen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van ‘t Nedereind, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 14 mei 2024.