ECLI:NL:TGZCTG:2024:74 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1901

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2024:74
Datum uitspraak:	17-04-2024
Datum publicatie:	17-04-2024
Zaaknummer(s):	C2023/1901
Onderwerp:	Schending beroepsgeheim
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis. Klaagster is de moeder van vier kinderen. Eind 2018 werd een melding gedaan bij Veilig Thuis, waarna Veilig Thuis een onderzoek is gestart en een rapport heeft uitgebracht. Klaagster verwijt de vertrouwensarts dat zij 1) complete huisartsendossiers heeft opgevraagd zonder toestemming, 2) zich heeft gemengd in behandelovereenkomsten zonder bevoegdheid en toestemming, 3) niet over afdoende adequate kennis beschikt en 4) opmerkingen heeft laten opnemen in het huisartsendossier zonder toestemming. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het door klaagster ingestelde beroep tegen die beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1901 van:
A., wonende te B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. C.M. Sent,
tegen
C., vertrouwensarts, werkzaam te B.,
verweerster in beide instanties,
gemachtigden: mr. R. Sanders en mr. J. van Helden. 
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 7 januari 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de vertrouwensarts - een klacht ingediend. Bij beslissing in raadkamer van 13 maart 2023, onder nummer A2022/3737, heeft dat College geoordeeld dat de klacht kennelijk ongegrond is. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De vertrouwensarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 maart 2024, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door 
mr. Sent, en de vertrouwensarts, bijgestaan door mr. Sanders en mr. Van Helden. De zaak is over en weer toegelicht. Mr. Sent en mr. Sanders hebben dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De zaak in het kort
2.1    Klaagster is de moeder van vier kinderen. Zij deelt met de vader van de kinderen uitsluitend het gezag over de oudste dochter (destijds bijna 14 jaar). De vader verblijft in verband met zijn baan meestal in het buitenland. Op 11 december 2018 werd een anonieme zorgmelding gedaan bij D. In deze melding werden onder meer zorgen geuit over de gezondheid van de kinderen, de medische voorgeschiedenis van de kinderen, de vele ziekenhuisopnamen die volgens de melding niets opleverden en over de rommelige woonsituatie van het gezin, waarbij de kinderen geen eigen plek zouden hebben. Naar aanleiding van deze melding is D. een onderzoek gestart. De vertrouwensarts heeft op 19 december 2018 met een maatschappelijk werker een eerste bezoek aan de moeder gebracht. Op 19 december 2019 heeft D. een conceptrapport uitgebracht, waarop in juli 2020 namens klaagster is gereageerd. De definitieve rapportage dateert van 14 oktober 2020. De vermoedens van kindermishandeling konden noch worden weerlegd, noch bevestigd (zie artikel 10.7 van het Handelingsprotocol D. 2019). 
2.2    In het rapport meldt D. onder meer zich zorgen te maken over “een bovenmatige medische consumptie van de kinderen en voedingsproblemen in het gezin. De kinderen hebben daadwerkelijk bepaalde medische aandoeningen. Echter, het lijkt erop dat moeder de medische aandoeningen van de kinderen ernstiger beleeft en presenteert aan de buitenwereld.” Een van de adviezen van D. is om een zorgcoördinator aan te stellen om “de afstemming tussen betrokken (medisch) professionals beter vorm te geven, zodat de kinderen zo min mogelijk worden blootgesteld aan bovenmatige medische consumptie”. Ook adviseert D. om in samenwerking met de behandelaars van de kinderen “te werken aan normaliseren van het voedingspatroon van de kinderen, vrij van specialistische voeding.” D. deelt aan het slot van het rapport mee een half jaar na sluiting van het dossier te zullen monitoren of de coördinatie en zorgafstemming op gang is gekomen door met twee specifiek benoemde behandelaars contact op te nemen.
2.3    Klaagster verwijt de vertrouwensarts in deze tuchtprocedure:
1.    inbreuk op het medisch beroepsgeheim door het opvragen van de complete huisartsendossiers van het gehele gezin, zonder uitdrukkelijke toestemming van betrokkenen;
2.    inmenging in de behandelovereenkomsten zonder bevoegdheid daartoe en zonder toestemming van klaagster;
3.    het in zijn algemeenheid stellen van medische zaken zonder over afdoende adequate kennis te beschikken;
4.    zonder wetenschap of toestemming van klaagster laten opnemen van opmerkingen in het huisartsendossier, die van invloed kunnen zijn op toekomstig medisch ingrijpen.

2.4     De vertrouwensarts heeft verweer gevoerd en het college gevraagd de klacht ongegrond te verklaren.  
2.5    Het college verklaart de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond en licht hierna toe hoe het tot deze beslissing is gekomen. 
3. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
3.1    Het college moet de vraag beantwoorden of de vertrouwensarts heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van haar mocht worden verwacht. De norm daarvoor is ‘de redelijk bekwame en redelijk handelende’ vertrouwensarts. Het gaat er daarbij om of de keuzes van de vertrouwensarts onder de gegeven omstandigheden, rekening houdend met de beroepsnormen, verdedigbaar waren.  
Klachtonderdeel 1 – complete huisartsendossiers opgevraagd zonder toestemming
3.2    Het is het college uit het dossier niet duidelijk geworden welke informatie concreet door D. bij de huisarts is opgevraagd en evenmin welke informatie uit de dossiers van de verschillende gezinsleden door de huisarts aan D. is verstrekt. Voor zover D. informatie uit het medisch dossier van de vader van de kinderen heeft opgevraagd, is alleen de vader belanghebbende en bevoegd om daarover te klagen. De overgelegde instemmingsverklaring van de vader houdt geen machtiging in aan de moeder om namens hem te klagen. Voor zover de klacht ziet op het medisch dossier van de vader is deze niet-ontvankelijk. 
3.3    D. is op grond van artikel 4.1.1 lid 2 sub b van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) bevoegd tot het instellen van een onderzoek naar aanleiding van een melding. Op grond van artikel 5.1.6 lid 2 van de WMO is D. bevoegd tot het verwerken van de gegevens die zij nodig heeft in het kader van een dergelijk onderzoek. Hiermee is de volgens artikel 9 lid 2 onder g), h) en/of i) van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) vereiste wettelijke basis gegeven om af te wijken van de hoofdregel van artikel 6 lid 1 onder a) en de bijzondere regel voor gezondheidsgegevens van artikel 9 lid 1 en lid 2 onder a) van de AVG, die bepalen dat voor het opvragen en verwerken van deze gegevens toestemming van betrokkene(n) is vereist. Deze wettelijke bevoegdheid is uitgewerkt in het Handelingsprotocol D. 2019, met name artikel 7.4.1. Voor het opvragen van de gegevens bij de huisarts van klaagster en de kinderen had de vertrouwensarts dan ook geen toestemming van klaagster en het oudste kind nodig. Dat de vertrouwensarts disproportioneel veel informatie zou hebben gevraagd en verwerkt, is niet gebleken. Die situatie zal zich bij een melding als deze, die noopt tot een breed onderzoek, ook niet snel voordoen. De betrokken artsen waren op hun beurt, op grond van artikel 5.2.6 WMO, in beginsel bevoegd de gevraagde inlichtingen te verstrekken en ontheven uit hun verplichting daarvoor de toestemming van de moeder en de oudste dochter te vragen conform artikelen 7:457 juncto 7:450 leden 1 en 2 van het Burgerlijk Wetboek (BW).
3.4    Uit het dossier blijkt overigens dat de vertrouwensarts met klaagster heeft besproken dat zij bij diverse professionals/hulpverleners betrokken bij het gezin informatie wilde opvragen en dat klaagster haar in dat kader uit eigen beweging, op papier, van meerdere namen en telefoonnummers heeft voorzien. De vertrouwensarts had er goed aan gedaan om deze gang van zaken in het gespreksverslag van 
19 december 2018 vast te leggen door te vermelden welke informatie zij bij wie wilde opvragen en hoe de moeder daar tegenover stond, maar het ontbreken van deze vastlegging is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De vertrouwensarts heeft voorts onweersproken aangevoerd dat de moeder het de vertrouwensarts niet heeft toegestaan om met de kinderen contact op te nemen, zodat de vertrouwensarts de oudste dochter, die ouder dan 12 jaar was, niet zelf heeft kunnen informeren.
3.5    Klachtonderdeel 1 is op grond van het voorgaande kennelijk ongegrond.  
Klachtonderdeel 2 – inmenging in behandelovereenkomsten
3.6    Klaagster stelt dat vergaande maatregelen door de vertrouwensarts als ‘advies’ zijn gepresenteerd en onder het mom van ‘monitoren’ werden afgedwongen, wat klaagster ziet als dwang en dreiging. Zij ziet dit als een (te) vergaande inmenging in haar persoonlijke levenssfeer. Ook maakt zij er bezwaar tegen dat de vertrouwensarts mededeling heeft gedaan van bevindingen uit het rapport aan behandelaars en andere betrokkenen. 
3.7    Het onderzoek door de vertrouwensarts had als doel om te beoordelen of er sprake was van kindermishandeling en om na te gaan tot welke stappen de gedane melding aanleiding gaf. In de onderhavige situatie was de uitkomst dat de vermoedens van kindermishandeling niet konden worden weerlegd, noch bevestigd. De WMO geeft in artikel 4.4.1 lid 2 onder c en d aan D. ook in zo’n geval de bevoegdheid om hulp in te schakelen en adviezen te geven. Verder draagt D. de verantwoordelijkheid om te controleren tot welk resultaat de ingeschakelde hulp leidt. Anders gezegd: om na te gaan of de voorgestelde hulp effectief is. De bemoeienis van D. eindigt dan ook, anders dan klaagster meent, niet (altijd) met het afronden van het onderzoek en een rapportage daarvan. De vertrouwensarts mocht in de rapportage de gegeven adviezen aan klaagster en aan behandelaars opnemen. De vertrouwensarts kan niets dwingend voorschrijven; het is aan behandelaars om met die adviezen om te gaan zoals het hun het beste voorkomt. Dat dan na enige tijd nog wordt nagegaan (‘gemonitord’) of de gegeven adviezen enig effect hebben gesorteerd, is onderdeel van de wettelijke taken en bevoegdheden – onder omstandigheden zelfs een verplichting - van D. Aan klaagster kan worden toegegeven dat van het monitoren een zekere invloed en druk kan uitgaan, maar ook die mogelijke beïnvloeding is eigen aan de (wettelijke) positie en taken van D., en onder omstandigheden noodzakelijk om die taken juist te verrichten. De vertrouwensarts had overigens noch voor het geven van de adviezen, noch voor het monitoren de toestemming van klaagster nodig.
3.8    D. is voorts verplicht om de melders en andere betrokkenen op de hoogte te stellen van de stappen die naar aanleiding van de melding zijn ondernomen: zie artikel 4.1.1 lid 2 sub g WMO. De wijze en de termijn waarop de vertrouwensarts dit naar de verschillende betrokkenen heeft gedaan, voldoet naar het oordeel van het college aan de zorgvuldigheidsmaatstaven en werd mede bepaald door de opstelling van klaagster. 
3.9     Ook klachtonderdeel 2 is kennelijk ongegrond.
Klachtonderdeel 3 – onvoldoende adequate kennis over medische zaken
3.10    De vertrouwensarts is op grond van haar functie, opleiding en registratie bevoegd en wordt verondersteld bekwaam te zijn om haar werkzaamheden als vertrouwensarts uit te voeren. Klaagster heeft geen aanwijzingen gegeven op grond waarvan aan de juistheid van die veronderstelling zou moeten worden getwijfeld. Voor onderzoek en advies is het niet altijd noodzakelijk om de kinderen zelf te spreken of te onderzoeken. De vertrouwensarts heeft overigens onweersproken aangevoerd dat zij de kinderen graag zelf had willen spreken, maar daartoe door klaagster niet in de gelegenheid is gesteld. Dit klachtonderdeel is verder niet door klaagster onderbouwd en is naar het oordeel van het college kennelijk ongegrond. 
Klachtonderdeel 4 – laten opnemen van opmerkingen in huisartsendossier
3.11    Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond. Uit de door klaagster overgelegde notitie van de huisarts blijkt niet meer of minder dan dat de huisarts een gesprek heeft gevoerd met de vertrouwensarts en dat de huisarts van dit gesprek een notitie heeft gemaakt. In het bijzonder blijkt daar niet uit dat de vertrouwensarts de huisarts heeft gevraagd om een specifieke opmerking in het dossier op te nemen. Het is bovendien de eigen verantwoordelijkheid van de huisarts om te beslissen wat zij wel of niet in het dossier vermeldt. Ook voor het voeren van dit gesprek met de huisarts had de vertrouwensarts de toestemming van klaagster niet nodig. 
Conclusie
3.12    De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is.”. 
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De zaak in het kort” zijn weergegeven. Daaraan voegt het Centraal Tuchtcollege toe dat – gelet op de inhoud van de bij D. gedane melding – het vermoeden bestond dat sprake was van Münchhausen by Proxy (MbP), oftewel kindermishandeling door falsificatie.
4.    Beoordeling van het beroep
Procedure 
4.1    Het beroep van klaagster strekt ertoe dat alle klachtonderdelen alsnog gegrond
worden verklaard en dat aan de arts een passende maatregel wordt opgelegd.
4.2    De vertrouwensarts stelt zich primair op het standpunt dat klaagster niet-ontvankelijk moet worden verklaard in het beroep omdat de gronden onvoldoende (duidelijk) zijn gemotiveerd. Subsidiair meent de vertrouwensarts dat het beroep van klaagster moet worden verworpen.   
4.3    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk en mondeling bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 6 maart 2024 is dat debat voortgezet. 
Beoordeling
4.4    Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege bevat het beroepschrift van klaagster gronden van beroep zoals vereist ingevolge artikel 73 lid 2 van de Wet op de beroepen de individuele gezondheidszorg. Klaagster wordt daarom ontvangen in het beroep. Tegen die beroepsgronden heeft de vertrouwensarts zich ook verweerd.
4.5    In klachtonderdeel 1 verwijt klaagster de vertrouwensarts dat zij het medisch beroepsgeheim heeft geschonden door de complete huisartsendossiers van de vier kinderen van klaagster op te vragen bij de huisarts zonder dat klaagster daarvoor toestemming had gegeven, dan wel – zo begrijpt het Centraal Tuchtcollege – dat de vertrouwensarts bij het opvragen van die dossiers onzorgvuldig heeft gehandeld. 
Het Centraal Tuchtcollege verklaart dit klachtonderdeel ongegrond. De vertrouwensarts, werkzaam bij D., mocht die dossiers opvragen, ook zonder toestemming van klaagster. D. is op grond van artikel 4.1.1 lid 2 sub b van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (hierna: WMO) bevoegd tot het instellen van een onderzoek naar aanleiding van een melding. Op grond van artikel 5.1.6 lid 2 van de WMO is D. bevoegd om in het kader van zo’n onderzoek gegevens – waaronder gegevens over gezondheid – op te vragen, indien a) uit de melding redelijkerwijs een vermoeden van huiselijk geweld of kindermishandeling kan worden afgeleid en b) het opvragen van de gegevens noodzakelijk is te achten voor het kunnen verrichten van het onderzoek. De mogelijkheid van het opvragen van gegevens wordt door deze voorwaarden begrensd. Artikel 5.1.6 lid 2 van de WMO vormt de wettelijke basis om te kunnen afwijken van het in de Algemene verordening gegevensbescherming (hierna: AVG) neergelegde uitgangspunt dat voor het opvragen van gegevens toestemming van de betrokkene is vereist. Dat heeft ook zijn weerslag gevonden in artikel 5.2.6 WMO, waarin het derden in beginsel wordt toegestaan de door de vertrouwensarts gevraagde gegevens te verstrekken. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is aan de hiervoor genoemde voorwaarden a) en b) in dit geval voldaan. Gelet op de inhoud van de melding bestond er een vermoeden van kindermishandeling, in het bijzonder van MbP/PCF en was het – mede gezien de aard van dat vermoeden – noodzakelijk om de complete huisartsendossiers op te vragen en niet slechts een deel daarvan om een goed beeld te krijgen van de medische voorgeschiedenis van alle kinderen. Het standpunt van klaagster dat de vertrouwensarts disproportioneel veel informatie heeft opgevraagd, wordt dus niet gevolgd. 
Het opvragen van de informatie kan geen inbreuk op het beroepsgeheim opleveren. Een inbreuk op het beroepsgeheim kan slechts worden gemaakt door degene die de informatie verschaft, in dit geval de huisarts. Het handelen van de huisarts staat in deze zaak echter niet ter discussie. Dat de vertrouwensarts bij het opvragen van de informatie onzorgvuldig heeft gehandeld is – mede gelet op het hiervoor overwogene – niet gebleken. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is geen sprake.
4.6    Volledigheidshalve en ter toelichting op het bovenstaande overweegt het Centraal Tuchtcollege nog het volgende. Lid 2 van artikel 5.1.6 van de WMO spreekt over het ‘verwerken’ van gegevens. Klaagster heeft aangevoerd dat ‘verwerken’ niet gelijk kan worden gesteld aan ‘opvragen’ en dat reeds daarom kan worden geconcludeerd dat de vertrouwensarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door gegevens op te vragen bij onder meer de huisarts. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt dit standpunt. Het in de WMO gebruikte begrip ‘verwerken’ moet breed worden uitgelegd, conform de terminologie die wordt gebruikt in de AVG. Uit artikel 4 van de AVG volgt dat onder het ‘verwerken’ van gegevens ook het ‘opvragen’ van gegevens valt.  Ook uit het bepaalde in artikel 5.2.6 WMO (op grond waarvan derden, waaronder artsen, in beginsel bevoegd zijn de door de vertrouwensarts gevraagde inlichtingen te verstrekken) leidt het Centraal Tuchtcollege af dat de term “verwerken” in lid 2 van artikel 5.1.6 WMO ook het opvragen van gegevens omvat.
4.7    Ten aanzien van de klachtonderdelen 2 tot en met 4 kan het Centraal Tuchtcollege zich vinden in hetgeen het Regionaal Tuchtcollege daarover heeft overwogen onder 3.4, 3.6 tot en met 3.11. Het Centraal Tuchtcollege neemt die overwegingen over – met aanpassing van het in overweging 3.7 genoemde artikelnummer 4.4.1 van de WMO; dit moet 4.1.1 zijn – en verklaart de klachtonderdelen 2 tot en met 4 ongegrond.   
4.8      Het voorgaande betekent dat het beroep zal worden verworpen.
4.9    Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep; 
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: S.M. Evers, voorzitter, 
Y. Buruma en H.M. Wattendorff, leden-juristen en M.G.M. Smid-Oostendorp en 
C.J. van der Hoeven, leden-beroepsgenoten en N. Germeraad-van der Velden, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 17 april 2024. 
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.