ECLI:NL:TGZCTG:2024:63 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1920

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2024:63
Datum uitspraak:	27-03-2024
Datum publicatie:	27-03-2024
Zaaknummer(s):	C2023/1920
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een patholoog. Bij de moeder van klaagster (hierna: patiënte) is in 2009 een vulvacarcinoom geconstateerd. Hieraan is zij in 2009 tweemaal geopereerd. In 2012 kreeg patiënte opnieuw klachten in dezelfde regio. De patholoog heeft toen een vulvabiopt van patiënte beoordeeld. Klaagster is van mening dat de patholoog hierbij diverse fouten heeft gemaakt, als gevolg waarvan patiënte niet de juiste behandeling heeft gekregen. Patiënte is in 2019 overleden aan de gevolgen van een recidief vulvacarcinoom. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing.

                                    C2023/1920
C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1920 van 
            A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
            hierna: klaagster,
tegen
            G., patholoog, werkzaam in F., verweerder in beide instanties,
            hierna: de patholoog, gemachtigde: mr. D. Benamari,                     verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.
1.    Procesverloop 
Klaagster heeft op 29 maart 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle een klacht ingediend tegen de patholoog. Dat college heeft in zijn beslissing van 4 april 2023, onder nummer Z2022/4116, de klacht ongegrond verklaard. Klaagster heeft tegen die beslissing beroep ingesteld. De patholoog heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster nog nadere stukken ontvangen. De zaak is in beroep behandeld op de zitting van 14 februari 2024. Klaagster en de patholoog zijn beiden verschenen. De patholoog werd daar bijgestaan door zijn gemachtigde mr. D. Benamari, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten op de zitting verder toegelicht. 
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 
“1.    De zaak in het kort
1.1    Bij de moeder van klaagster (hierna: patiënte) is in 2009 een vulvacarcinoom geconstateerd. Hieraan is zij in 2009 tweemaal geopereerd. In 2012 kreeg patiënte opnieuw klachten in dezelfde regio. De patholoog heeft toen een vulvabiopt van patiënte beoordeeld. Klaagster is van mening dat de patholoog hierbij diverse fouten heeft gemaakt, als gevolg waarvan patiënte niet de juiste behandeling heeft gekregen. Patiënte is in 2019 overleden aan de gevolgen van een recidief vulvacarcinoom. 
1.2    Het college komt tot het oordeel dat de patholoog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.
 
2.    De procedure
2.1    Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-    het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 29 maart 2022; 
-    het verweerschrift;
-    aanvullende stukken, ingediend door klaagster en ontvangen op 6 oktober 2022; 
-    het proces-verbaal van het op 13 oktober 2022 gehouden mondelinge             vooronderzoek;
-    aanvullende stukken, ingediend door klaagster en ontvangen op 7 februari 2023. 
2.2    De zaak is behandeld op de openbare zitting van 21 februari 2023. De partijen zijn verschenen. De patholoog werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De partijen hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.
Deze zaak hangt samen met een andere klacht van klaagster, gericht tegen een andere patholoog. Die zaak heeft zaaknummer Z2022/4188. De zaken zijn op dezelfde zitting behandeld en in beide zaken wordt op dezelfde datum uitspraak gedaan.
3.     De feiten
3.1    Patiënte is geboren in 1927. In 2009 werd zij tweemaal geopereerd aan een 
vulvacarcinoom. In 2012 kreeg patiënte klachten die konden duiden op de aanwezigheid van een recidief vulvacarcinoom.
3.2    Op 30 maart 2012 is een vulvabiopt van patiënte ter beoordeling voorgelegd aan de patholoog, die werkzaam was en is voor Laboratorium H.. De vraagstelling was of er opnieuw sprake was van een carcinoom. 
3.3    De patholoog beoordeelde het vulvabiopt en kwam tot de volgende 
bevindingen en conclusie (citaten zijn overgenomen inclusief eventuele type- of taalfouten): 
“Microscopie: In de eerste coupes een min of meer psoriasiform verbreed plaveiselepitheel waarin enige atypie. Naarmate verder dieper serieel wordt doorsneden wordt de atypie steeds ernstige en de opbouw van dit epitheel chaotische. Er wordt in meerdere tempi dieper doorsneden. Uiteindelijk wordt een behoorlijk onregelmatig epitheel gezien waarbij beginnende endofytische uitbreiding waarbij soms wat dieper plotseling weer verhoorning wordt gezien. In het stromale infiltraat aan palend aan deze groepen nu ook enkele eosinofiele granulocyten. Een basale differentiatiesprong in het epitheel wordt nog niet gezien en er zijn ook geen overtuigende losliggende groepen nog aanwezig. Voor VIN-3 [VIN: Vulvaire intra-epitheliale neoplasie: een voorstadium van vulvakanker, red.] wel een behoorlijk onregelmatig beeld, beginnende oppervlakkige infiltrerende groei wordt bij dit beeld niet helemaal uitgesloten op basis van de groeiwijze en de aanwezigheid van enkele eosinofiele granulocyten in het stromale infiltraat dicht bij dit atypische epitheel, maar zeker invasief plaveiselcelcarcinoom is het nog niet. Intern overlegd (Ntc, Br). 
Conclusie (PA) 
Conclusie: Biopt para-urethraal rechts: tenminste VIN-3, plaatselijk wordt beginnende oppervlakkige infiltrerende groei niet uitgesloten; op dit beeld nog niet een zeker invasief plaveiselcelcarcinoom.”
3.4    In 2019 vond er een revisie plaats van het vulvabiopt door een patholoog, 
    werkzaam in het Academisch Ziekenhuis I. (tegenwoordig: I. Universitair Medisch     Centrum). De volgende bevindingen en conclusie worden genoteerd: 
“microscopie 
Sneden door een slijmvliesbiopt bekleed met meerlagig plaveiselcelepitheel met verstoorde uitrijping naar het oppervlak toe. Het plaveiselcelepitheel is verbreed en toont cytonucleaire atypie. Het is bedekt met een compacte laag hyperparakeratose. Er wordt basale vacuolisatie gezien. Meerdere dyskeratotische cellen. De retelijsten zijn op enkele plaatsen diepreikend en er wordt tevens differentiatiesprong gezien, echter blijft er verbinding bestaan met het oppervlak. Het epitheel is op enkele plaatsen onscherp afgrensbaar tegen het onderliggend stroma. 
    Conclusie
    Revisie ten behoeve van derden (PA T 12-1 3787 Laboraturium H.)
    revisie concordant.
    Vulvabiopt para uretraal rechts: tenminste gedifferentieerde VIN, invasieve groei niet     uit te sluiten.”
    4.    De klacht en de reactie van de patholoog
4.1    Klaagster verwijt de patholoog:
1)    dat hij in het pathologieverslag van 30 maart 2012 ten onrechte “tenminste         VIN 3” heeft opgenomen. Blijkens de revisie in 2019 ging het om “tenminste         gedifferentieerde VIN”. Patiënte had al jarenlang lichen sclerosus (een             huidaandoening die tot kanker kan leiden). De kans is dan groot dat er sprake         is van gedifferentieerde VIN, wat gevolgen voor de behandeling heeft;  
2)    dat hij geen onderscheid heeft gemaakt tussen de onder a) genoemde vormen         van VIN, danwel niet heeft gezien om welke VIN het ging bij patiënte. Dit is         volgens klaagster verwijtbaar, omdat er een groot verschil bestaat tussen             beide wat betreft maligne potentie en ontstaanswijze. VIN 3 komt voort vanuit         het HPV-virus en gedifferentieerde VIN vanuit lichen sclerosus. De patholoog         heeft niet gezien dat het om gedifferentieerde VIN ging doordat hij daarvoor         niet de juiste techniek heeft gebruikt wat betreft immunohistochemische             kleuringen;
3)    dat hij bij zijn pathologisch onderzoek heeft gemist dat er sprake was van            cytonucleaire atypie evenals afwijkende retelijsten en een aanwezige             differentiatiesprong. Dit zijn alle kenmerken van gedifferentieerde VIN;  
4)    dat hij geen gebruik heeft gemaakt van de kleuringen P53 en Ki-67 om de             juiste diagnose wat betreft het type VIN vast te kunnen stellen. Mocht het zo         zijn dat H. in 2012 niet beschikte over deze immunohistochemische             kleuringen dan had de patholoog moeten doorverwijzen. Het J. beschikte             in 2012 wel al over deze kleuringen; 
5)    dat hij niets heeft gedaan met het feit dat onder andere uit eerder onderzoek         bij H. al gebleken was dat patiënte al jarenlang bekend was met lichen             sclerosus. Hier had hij rekening mee moeten houden bij de beoordeling van         het biopt in 2012;  
6)    dat hij patiënte niet heeft doorverwezen naar een meer gespecialiseerd             ziekenhuis op het gebied van het zeldzame gedifferentieerde VIN. Niet alleen         had de behandeling in een dergelijk medisch centrum moeten plaatsvinden,         maar ook geldt dat de patholoog een meer ervaren patholoog op dit terrein bij         de beoordeling van het biopt had moeten betrekken; 
7)    nogmaals dat hij ten onrechte niet heeft gezien/bedacht dat het om gedifferentieerde         VIN ging bij patiënte;
8)    dat hij gelet op de vele pathologiefouten die zijn vastgesteld in de ziekenhuizen         waar patiënte is behandeld beter had moeten handelen, communiceren en             samenwerken met collega’s.  
4.2    De patholoog heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de patholoog het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. 
4.3    Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5.    Overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1    Allereerst moet de ontvankelijkheid van klaagster worden beoordeeld. De patholoog vindt namelijk dat klaagster niet-ontvankelijk verklaard moet worden, omdat zij al een veelheid van klachten tegen diverse zorgverleners heeft ingediend over de behandeling van het vulvacarcinoom bij patiënte. Ondanks dat de klachten ongegrond worden verklaard, blijft klaagster klachten indienen. Zo heeft klaagster ook al eerder een klacht tegen de patholoog ingediend. Die klacht had zaaknummer 230/2019 en is ongegrond verklaard. De patholoog leidt uit het voorgaande af dat klaagster niet het doel heeft serieuze klachten aan het college voor te leggen, maar dat zij de klachten indient om te hinderen. Aangezien het tuchtrecht hiervoor niet is bedoeld en er dus sprake is van misbruik van het tuchtrecht, zou de klacht niet in behandeling moeten worden genomen. 
Het college overweegt hierover het volgende. Het feit dat klaagster meerdere klachten heeft ingediend over de behandeling van patiënte, is onvoldoende voor de stelling dat klaagster misbruik van het tuchtrecht maakt. Dat hiervan sprake is, is naar het oordeel van het college niet gebleken. Nu de klacht over een ander feitencomplex gaat dan de eerdere klacht tegen de patholoog, is er ook niet al eerder onherroepelijk beslist op de klacht. Het college acht klaagster ontvankelijk en zal de klacht hierna inhoudelijk bespreken.
De criteria voor de inhoudelijke beoordeling
5.2    De vraag is of de patholoog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende patholoog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. 
Klachtonderdelen 1, 2, 3 en 7 
5.3    Deze klachtonderdelen gaan allemaal over de beoordeling van het biopt en kunnen daarom gezamenlijk worden behandeld. Klaagster verwijt de patholoog dat hij in zijn verslag niet tot de diagnose gedifferentieerde VIN is gekomen. 
Het college deelt de verwijten niet. In het pathologieverslag wordt een beeld geschetst dat overeenkomt met gedifferentieerde VIN. Het feit dat onder ‘Conclusie’ staat dat het om ‘tenminste VIN3’ gaat, is geen reden voor een tuchtrechtelijk verwijt. Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) is in het verleden gebruikt voor diverse vulvaire premaligniteiten, al dan niet Humaan Papillomavirus (HPV) gerelateerd. De International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) gebruikte tot 2004 de klassieke indeling van VIN 1-2-3 voor de HPV-gerelateerde VIN. De HPV-negatieve VIN werd (well) differentiated VIN3 / VIN simplex genoemd. Beide VIN soorten zijn voorstadia van het vulvaire plaveiselcelcarcinoom. 
VIN3 is (gezien de huidige terminologie bij lichen sclerosus-gerelateerde VIN) strikt genomen geen juiste beschrijving van het beeld, maar de toevoeging ‘ten minste’ maakt duidelijk dat een risicovollere variant – zoals gedifferentieerde VIN – niet wordt uitgesloten, zoals ook blijkt uit de toevoeging “plaatselijk wordt beginnende oppervlakkige infiltrerende groei niet uitgesloten”. Herbeoordeling door de patholoog in het Academisch Ziekenhuis I. wordt dan ook aangegeven als “concordant” (overeenstemmend). Al met al bevat het pathologieverslag geen aanknopingspunt om de patholoog een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Het college merkt hierbij op dat de klinische consequenties niet direct uit het pathologieverslag volgen. Verwijten over het beleid en wel of niet doorverwijzing kunnen de patholoog niet gemaakt worden, omdat hij daar niet over ging. Al met al zijn deze klachtonderdelen ongegrond. 
Klachtonderdeel 4
5.4     Dit verwijt houdt in dat de patholoog geen gebruik heeft gemaakt van de kleuringen P53 en Ki-67 en daardoor de juiste diagnose heeft gemist. Het college overweegt hierover dat gebruik van de kleuringen P53 en Ki-67 niet noodzakelijk was voor de beoordeling van het weefsel als premaligniteit, door de patholoog. Onder 5.3 is al uiteengezet dat zijn beschrijving van de afwijking in het pathologieverslag voldoende adequaat was. Zijn toevoeging “plaatselijk wordt beginnende oppervlakkige infiltrerende groei niet uitgesloten” is te beschouwen als een waarschuwing voor de behandelend gynaecoloog om deze afwijking serieus te nemen en daarop te handelen. Door deze – terechte – waarschuwing af te geven, heeft de patholoog er blijk van gegeven de mogelijke ernst van de afwijking juist te hebben ingeschat. Dat de patholoog de mogelijke ernst van de afwijking zou hebben onderschat doordat hij niet op juiste wijze onderzoek zou hebben gedaan, is dus niet gebleken. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.  
Klachtonderdeel 5
5.5    De patholoog zou onvoldoende rekening hebben gehouden met de voorgeschiedenis van patiënte, waaronder het feit dat zij al jaren leed aan lichen sclerose. Het college merkt op dat uit de klinische gegevens die door de gynaecoloog aangeleverd zijn bij de beoordelingsaanvraag en vermeld worden in het pathologieverslag voldoende blijkt dat de patholoog bekend was met de medische voorgeschiedenis van patiënte. Verder geldt dat niet valt in te zien op welke wijze de patholoog daar op verwijtbare wijze geen of onvoldoende rekening mee heeft gehouden. Aan de patholoog is een specifieke onderzoeksvraag voorgelegd die hij beantwoord heeft. Het college ziet ook hier geen aanleiding het klachtonderdeel gegrond te verklaren. 
Klachtonderdeel 6 
5.6    Klaagster verwijt de patholoog dat hij patiënte niet heeft verwezen naar een ander ziekenhuis. Dit verwijt treft geen doel, aangezien een patholoog geen patiënten doorverwijst. 
Klachtonderdeel 8
5.7     Dit achtste verwijt lijkt – voor zover het op deze patholoog betrekking zou kunnen hebben – een soort verzamelverwijt te zijn dat terugslaat op alle vorige klachtonderdelen. Nu bij de behandeling van de vorige klachtonderdelen steeds is toegelicht waarom zij niet slagen, dient ook dit verzamelverwijt ongegrond te worden verklaard. 
Slotsom
5.8        Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht in zijn geheel ongegrond is.” 
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende bestreden.
4.     Beoordeling van het beroep
De omvang van het geding
4.1    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege die beslissing te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.
4.2     De patholoog heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klaagster te verwerpen. 
Procedurele beroepsgronden
4.3    Klaagster heeft in beroep aangevoerd dat de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege niet eerlijk is verlopen. Deze beroepsgrond kan buiten bespreking blijven. De behandeling bij het Centraal Tuchtcollege is bedoeld om eventuele verzuimen in de behandeling bij het Regionaal Tuchtcollege in beroep te herstellen. Klaagster heeft in beroep opnieuw de gelegenheid gekregen haar standpunten naar voren te brengen, zowel schriftelijk als mondeling. Als er in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege al sprake is geweest van een onjuiste gang van zaken, dan is dit hersteld door de behandeling van de zaak in beroep.     
    De beoordeling van de klacht
4.4         Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Die klacht gaat – kort gezegd – over de beoordeling door de patholoog van een vulvabiopt van de moeder van klaagster. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 14 februari 2024 is dat debat voortgezet.
4.5    De behandeling van de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de klacht en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. 
4.6    Klaagster heeft in beroep nog aangevoerd dat haar kort voor de zitting van het Centraal Tuchtcollege is gebleken dat er nog een tweede verslag van dezelfde pathologische beoordeling van het vulvabiopt bestaat, waarin onder het kopje diagnose ‘vulva*biopt*rechts*vin 3* staat vermeld. Dit bevestigt volgens haar dat de patholoog de diagnose ‘differentiated VIN’ heeft gemist. Klaagster kan daarin niet worden gevolgd. Er is maar één pathologieverslag. De door klaagster bedoelde passage in dat verslag is de codering die wordt gebruikt voor de archivering van pathologie-uitslagen in de landelijke PALGA databank en is normaal gesproken niet zichtbaar voor patiënten. Deze databank is primair bedoeld voor wetenschappelijk onderzoek. De passage heeft verder geen betekenis voor de inhoud van het pathologieverslag. 
Conclusie
4.6    Uit het voorgaande volgt dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Het beroep wordt verworpen.
5.    De beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
            verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; H. de Hek en J. Legemaate,
leden-juristen en J. Sietsma en H. Oosterhof, leden-beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 27 maart 2024.
    Voorzitter   w.g.                    Secretaris  w.g.