ECLI:NL:TGZCTG:2024:61 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1866

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2024:61
Datum uitspraak:	27-03-2024
Datum publicatie:	27-03-2024
Zaaknummer(s):	C2023/1866
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een patholoog. De klacht gaat over een in 2012 door de patholoog verricht pathologisch onderzoek en zijn bevindingen. Volgens klaagster heeft de patholoog bij de beoordeling van een vulvabiopt van de moeder van klaagster een verkeerde diagnose gesteld en heeft de moeder van klaagster als gevolg hiervan geen goede behandeling gehad. De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht kennelijk niet-ontvankelijk op grond van art. 51 Wet BIG, omdat klaagster eerder al een klacht over hetzelfde onderwerp heeft ingediend, waarover het Centraal Tuchtcollege inmiddels een eindbeslissing heeft gegeven. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen de niet-ontvankelijkverklaring.

C2023/1866
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1866 van
A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
tegen
C., patholoog, werkzaam in D., verweerder in beide instanties,
hierna: de patholoog, gemachtigde: mr. D. Benamari, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.
1. Procesverloop
Klaagster heeft op 12 april 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle een klacht ingediend tegen de patholoog. De voorzitter van dat college heeft in zijn beslissing van 3 februari 2023, onder nummer Z2022/4185, de klacht kennelijk niet ontvankelijk verklaard.
Klaagster heeft tegen die beslissing beroep ingesteld. De patholoog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster nog nadere stukken ontvangen.
De zaak is in beroep behandeld op de zitting van 14 februari 2024. Klaagster en de patholoog zijn beiden verschenen. De patholoog werd daar bijgestaan door zijn gemachtigde mr. D. Benamari, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten op de zitting verder toegelicht.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. DE OVERWEGINGEN
Klaagster heeft eerder een klacht ingediend tegen deze patholoog, namelijk op
14 oktober 2019. Die klacht, met zaaknummer 231/2019, is kennelijk ongegrond verklaard op 23 juli 2020. De verwijten in die klacht en in de onderhavige klacht zijn gelijk aan elkaar. Beide klachten gaan – samengevat – over het in 2012 bij de moeder van klaagster (hierna: patiënte) verrichte pathologieonderzoek door de patholoog en zijn bevindingen. Volgens klaagster heeft de patholoog bij de beoordeling van een vulvabiopt van patiënte een verkeerde diagnose gesteld en heeft patiënte als gevolg hiervan geen (goede) behandeling gehad.
Artikel 51 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bepaalt dat een zorgverlener niet andermaal kan worden aangeklaagd voor hetzelfde als daar al een onherroepelijk eindbeslissing op genomen is. Ten tijde van het indienen van de onderhavige klacht, was klaagster al in beroep gegaan bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag (hierna: CTG) tegen de beslissing op de klacht met zaaknummer 231/2019. Aangezien dat beroep nog niet was afgehandeld, was er nog geen onherroepelijke eindbeslissing.
Het CTG heeft op 14 december 2022 een eindbeslissing genomen in de zaak, met zaaknummer C2020.211. Het CTG heeft het beroep verworpen en klaagster niet ontvankelijk verklaard voor zover zij nieuwe klachtonderdelen wilde aandragen in beroep. Nu er geen rechtsmiddel voor de partijen openstaat tegen de beslissing van het CTG, is er nu dus wel onherroepelijk beslist op de eerdere klacht van klaagster. Dit betekent dat er niet nogmaals kan worden beslist op een klacht die dezelfde verwijten omvat. Om die reden zal de voorzitter klaagster kennelijk niet-ontvankelijk verklaren in haar klacht.”
4. Beoordeling van het beroep
De omvang van het geding
4.1 Klaagster is het niet eens met de beslissing van de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege die beslissing te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.
4.2 De patholoog heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klaagster te verwerpen.
Procedurele beroepsgronden
4.3 Klaagster heeft in beroep aangevoerd dat de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege niet eerlijk is verlopen. Zij doelt daarbij – onder meer – op het feit dat de patholoog niet bij het mondeling vooronderzoek is verschenen. Deze beroepsgrond slaagt niet. De patholoog was niet verplicht om bij het mondeling vooronderzoek te verschijnen. Daarbij komt dat de behandeling bij het Centraal Tuchtcollege mede is bedoeld om eventuele verzuimen in de behandeling bij het Regionaal Tuchtcollege in beroep te herstellen. Klaagster heeft in beroep opnieuw de gelegenheid gekregen haar standpunten naar voren te brengen, zowel schriftelijk als mondeling. De patholoog was op de zitting aanwezig. Als er in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege al sprake is geweest van een onjuiste gang van zaken, dan is dit hersteld door de behandeling van de zaak in beroep. Wat klaagster hierover verder nog heeft aangevoerd behoeft daarom geen bespreking.
Ontvankelijkheid van de klacht
4.4 De vraag die in beroep moet worden beantwoord is of de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege terecht tot het oordeel is gekomen dat de op 12 april 2022 door klaagster ingediende tuchtklacht tegen de patholoog niet-ontvankelijk is, omdat klaagster in 2019 eenzelfde klacht tegen de patholoog heeft ingediend, waarop al een onherroepelijke eindbeslissing is gegeven (strijd met het beginsel van ne bis in idem, artikel 51 van de Wet BIG).
4.5 Volgens klaagster is er geen strijd met dit beginsel, omdat – kort gezegd – (ook) bij de behandeling van de eerste tuchtklacht tegen de patholoog geen sprake is geweest van een eerlijk proces. Verder heeft zij in de tweede klachtprocedure nieuwe klachten en nieuwe feiten naar voren gebracht die zij door voortschrijdend inzicht heeft gekregen en die in de eerste tuchtklachtprocedure niet aan bod zijn gekomen, aldus klaagster.
4.6 Na bestudering van de stukken en de mondelinge toelichting stelt het Centraal Tuchtcollege vast dat de tweede tuchtklacht net als de eerste tuchtklacht gaat over het in 2012 door de patholoog verrichte pathologisch onderzoek en zijn bevindingen. De tweede tuchtklacht betreft hetzelfde feitencomplex en hetzelfde handelen van de patholoog als de eerste tuchtklacht en het verwijt dat klaagster de patholoog met de tweede tuchtklacht maakt wijkt in de kern niet af van het eerder gemaakte verwijt. De conclusie is dat de eerste en de tweede tuchtklacht in wezen aan elkaar gelijk zijn. Dat klaagster op ondergeschikte onderdelen nieuwe argumenten naar voren brengt maakt dit niet anders. Het Centraal Tuchtcollege heeft op 14 december 2022 over de eerste tuchtklacht een onherroepelijke eindbeslissing genomen. Hiertegen kan geen gewoon rechtsmiddel meer worden ingesteld. Hetgeen klaagster over deze eerste tuchtklachtprocedure naar voren heeft gebracht blijft daarom buiten bespreking.
Conclusie
4.7 Uit het vorenstaande volgt dat de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege terecht en op goede gronden heeft geoordeeld dat de tweede, door klaagster op 12 april 2022 ingediende tuchtklacht, op grond van artikel 51 van de Wet BIG niet-ontvankelijk is. Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep van klaagster tegen deze beslissing verwerpen.
5. De beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; H. de Hek en J. Legemaate,
leden-juristen en J. Sietsma en H. Oosterhof, leden-beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 27 maart 2024.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.