ECLI:NL:TGZCTG:2024:58 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1979

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2024:58
Datum uitspraak:	18-03-2024
Datum publicatie:	18-03-2024
Zaaknummer(s):	C2023/1979
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen physician assistant (PA). Klager is door een uroloog wegens verminderde erecties na een trap in het kruis verwezen naar de PA in haar hoedanigheid van seksuoloog. Klager is bij de PA twee keer op consult geweest. Bij het tweede consult heeft de PA klager erectiepillen voorgeschreven. Daarna heeft zij klager voor herhalingsrecepten terugverwezen naar zijn huisarts. Klager is ontevreden over de behandeling door de PA en heeft daarover meerdere klachtonderdelen geformuleerd. Deze houden met name verband met het niet (direct) voorschrijven van erectiepillen en de communicatie tussen hem en de PA. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1979 van
                A., wonende in B., appellant, klager in eerste aanleg,
                hierna: klager,
tegen
                C., physician assistant, werkzaam in D., verweerster in beide                 instanties, hierna: de physician assistant, gemachtigde: 
                mr. D. Zwartjens, advocaat te Leiden.
1.    Procesverloop 
Klager heeft op 14 oktober 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam een klacht ingediend tegen de physician assistant. Dat college heeft de klacht in zijn beslissing van 30 mei 2023, onder nummer A2022/4581, kennelijk ongegrond verklaard. Klager heeft tegen die beslissing beroep ingesteld. De physician assistant heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met zaak C2023/1980 behandeld op de zitting van 26 februari 2024. Klager en de physician assistant zijn beiden verschenen. De physician assistant werd bijgestaan door haar gemachtigde, mr. D. Zwartjens, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten op de zitting verder toegelicht. 
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 
        “1.    De zaak in het kort
1.1    Klager is door de uroloog wegens verminderde erecties na een trap in het kruis doorverwezen naar de physician assistant (PA) in haar hoedanigheid van seksuoloog. Bij de PA heeft hij op 25 februari 2021 een eerste consult gehad en op 
16 september 2021 een tweede consult. De PA heeft klager op 16 september 2021 erectiepillen voorgeschreven. In oktober 2021 heeft zij klager voor herhalings-recepten terugverwezen naar zijn huisarts. Nadien is er tussen klager en de PA nog per e-mail contact geweest. Klager is ontevreden over de behandeling door de PA en heeft daarover meerdere klachtonderdelen geformuleerd, die met name verband houden met het niet (direct) voorschrijven van erectiepillen en de communicatie tussen hem en de PA, onder meer over de erectiepillen. 
1.2    De PA heeft primair aangevoerd, dat zij alleen bij het voorschrijven van de erectiepillen heeft gehandeld in haar hoedanigheid van physician assistant en voor het overige als niet BIG-geregistreerd seksuoloog. Daarom is volgens haar de klacht maar ten dele ontvankelijk. Verder heeft de PA ook inhoudelijk de klacht bestreden.
1.3    Het college komt tot het oordeel dat de klacht volledig ontvankelijk is, maar kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
2.    De procedure
2.1    Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-    het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 14 oktober 2022;
-    het verweerschrift met de bijlagen.
2.2    De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt. Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
3.    De klacht
3.1    Klager verwijt de PA dat zij:
a)    het advies van de uroloog om erectiepillen te gaan gebruiken niet al in het eerste consult heeft opgevolgd;
b)    klager op 16 september 2021 per e-mail heeft bericht dat zijn problemen niet met medicijnen kunnen worden opgelost, terwijl deze volgens de uroloog wel met erectiepillen konden worden opgelost;
c)    het advies van de uroloog op 16 september 2021 nog steeds niet wilde opvolgen, maar klager wilde doorverwijzen naar een psycholoog en de behandeling beëindigen;
d)    op 16 september 2021 heeft gezegd dat het niet langer hebben van een zaadlozing na een erotische droom niet het gevolg was van de eerdere mishandeling van klager;
e)    hem niet heeft terugverwezen naar de uroloog nadat klager had aangegeven ontevreden te zijn over de werking van de erectiepillen;
f)    tijdens het eerste consult grensoverschrijdend gedrag heeft vertoond door klager onnodig vieze vragen te stellen;
g)    tijdens beide consulten met haar vragen klagers privéleven niet heeft gerespecteerd;
h)    klager heeft gezegd dat hij niet meer dan 2 erectiepillen per week mocht gebruiken, nadat klager al enige tijd gemiddeld 3,7 tabletten nam en ook meer dan 2 tabletten wilde (blijven) gebruiken;
i)    de behandeling heeft voortgezet via de e-mail en heel laat of niet op e-mails van klager heeft gereageerd.
3.2    Het college gaat hieronder verder in op de klacht en - voor zover nodig - op het verweer dat de PA daartegen heeft gevoerd.
4.    De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
4.1     De PA heeft naar voren gebracht dat een onderscheid zou moeten worden gemaakt tussen de psychosociale begeleiding van klager, waarbij zij alleen als seksuoloog (en niet als PA) optrad, en het voorschrijven van de erectiepillen aan klager, wat zij in haar hoedanigheid van PA heeft gedaan. Zij stelt dat klager slechts ontvankelijk is in de klacht, voor zover deze haar handelen als PA betreft. 
4.2    Het college komt tot het oordeel dat de klacht wel in alle onderdelen ontvankelijk is, omdat hier sprake is van een vermenging van beide functies, die doorwerkt in alle consulten en contacten die er tussen klager en de PA geweest zijn. Haar hoedanigheden bij deze contacten als seksuoloog en/of PA zijn niet van elkaar los te koppelen. Zo is de informatie die de PA van klager heeft ontvangen tijdens de beide consulten ook relevant geweest bij de beslissing om (uiteindelijk) tot voorschrijving van erectiepillen aan klager over te gaan. Het college zal de klacht daarom hierna inhoudelijk bespreken. 
De criteria voor de beoordeling
4.3    De vraag is of de PA de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende PA. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de PA geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. 
Klachtonderdelen f) en g): de tijdens de consulten aan klager gestelde vragen 
4.4    Klager is na onderzoek door de uroloog naar de PA in haar hoedanigheid van seksuoloog doorverwezen. De uroloog schrijft in haar verslag van 8 januari 2021 aan de huisarts van klager onder meer (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): “geen fysieke beperkingen die de verminderde erecties kunnen verklaren”. Het is dan vervolgens aan de PA om aan de hand van informatie van klager in kaart te brengen wat de aard en de ernst van het probleem is en te proberen met die informatie te achterhalen wat de oorzaken van het probleem zouden kunnen zijn. Vragen over het seksleven, relaties en andere persoonlijke en sociale achtergronden zijn in dat kader relevant en niet impertinent of grensoverschrijdend. De klachtonderdelen f) en g) zijn daarom kennelijk ongegrond. 
Klachtonderdelen a) en c): advies uroloog niet opgevolgd
4.5    Anders dan klager heeft aangevoerd, heeft de uroloog niet geadviseerd tot het voorschrijven van erectiepillen. De uroloog schrijft in de brief aan de huisarts van klager van 8 januari 2021 onder meer: 
“uitleg:
geen testosteronbepaling nodig, geen tekenen van en suppletie wordt afgeraden
gesproken erectie pillen: is niet de eerste stap
gesproken over seksuoloog : dit is mijn sterke advies”
De stelling van de PA dat de uroloog of eventueel de huisarts erectiepillen had(den) kunnen voorschrijven en dat daarvoor geen verwijzing naar een seksuoloog nodig is, is naar het oordeel van het college juist. Ook blijkt uit het verslag van de PA van het eerste consult van 25 februari 2021 dat op dat moment alleen gesproken is over libidoproblemen en niet over erectieproblemen. De PA heeft tijdens het tweede consult alsnog 1 tablet voorgeschreven met 1 herhaling en met klager afgesproken dat hij haar over het resultaat daarvan zou berichten. Op grond hiervan zijn deze klachtonderdelen kennelijk ongegrond. 
Klachtonderdeel b): problemen met medicijnen niet op te lossen
4.6    Op 16 september 2021 heeft klager de PA voorafgaand aan het consult van die dag per e-mail bericht, waarin onder meer het volgende staat:
“Aangezien ik op basis van de bloeduitslag niet in aanmerking kom voor een behandeling met testosterongel hoop ik dat er een ander vorm van medicatie voorgeschreven kan worden. 
Symptomen:
1. Eikel minder gevoelig (…) Hierdoor heel moeilijk erectie te krjigen en te behouden.
2. Bij zaadlozing is sperma productie zeer laag, (…)
(…)
Ik hoop dat op basis van bovenstaande symptomen nu al een medicijn voorgeschreven kan worden (en niet pas over 2 maanden).”
De PA heeft teruggeschreven:
“Volgens mij heb jij een afspraak op de polikliniek vanmiddag.
Helaas bestaan er geen medicijnen voor je problemen.”
Deze e-mail van de PA is een directe reactie op de e-mail van klager en gaat ook alleen over de in die mail beschreven problemen. De PA had mogelijk wat genuanceerder kunnen zijn in deze e-mail, maar wat daar ook van zij, aan het einde van het consult die dag is klager toch naar huis gegaan met een voorschrift voor een erectiepil. Dit betekent dat ook klachtonderdeel b) kennelijk ongegrond is. 
Klachtonderdeel d): geen zaadlozing na erotische droom
4.7    De PA herinnert zich dat hierover is gesproken en zegt in haar verweer dat zij klager - ter geruststelling - heeft gezegd dat het niet afwijkend is dat zich bij het bereiken van een zekere leeftijd geen natte dromen meer voordoen. Dat klager deze sinds enige tijd niet meer had, wilde geenszins zeggen dat er een actueel medisch probleem aan de orde was.  Naar het oordeel van het college heeft de PA klager daarmee volkomen juist geïnformeerd, zodat ook dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond is. 
Klachtonderdelen e), h) en i): na het voorschrijven van de erectiepillen
4.8    Uit het dossier blijkt dat de PA klager op 16 september 2021 1 erectiepil met herhaalrecept heeft voorgeschreven. Op 27 september 2021 vroeg klager per e-mail om een herhaalrecept voor nieuwe pillen. Op 30 september 2021 heeft de PA klager bericht dat hij eerst over het effect zou rapporteren. Dat heeft klager gedaan, waarna de PA hem op 7 oktober 2021 opnieuw 2 pillen heeft voorgeschreven. Zij heeft klager voor verdere herhalingen naar de huisarts verwezen en de huisarts hierover verslag gedaan bij brief van 28 oktober 2021. 
4.9    Ook daarna is klager de PA per e-mail blijven benaderen: met een verzoek om een medische verklaring over blijvende erectiestoornissen na zijn mishandeling 
(25 november 2021), over een ongelukje met sportschoenen die tegen zijn kruis waren gevallen (26 november 2021), over hinderende aandrang (15 december 2021), dat de huisarts wilde stoppen met het voorschrijven van erectiepillen (16 december 2021) en over klagers wens om meer dan 2 pillen per week voorgeschreven te krijgen door hetzij de PA, hetzij de huisarts (6 januari 2022 en 2, 4 en 10 februari 2022).
4.10    Uit de gevoerde correspondentie blijkt dat klager meer en vaker erectiepillen wilde krijgen dan door de PA was voorgeschreven. Nergens blijkt uit dat klager niet tevreden was over de werking van de pillen en/of dat hij door de PA terugverwezen wilde worden naar de uroloog. Daarom is klachtonderdeel e) kennelijk ongegrond. 
4.11    Naar aanleiding van de mail van klager van 6 januari 2022, dat hij op dat moment meestal 4 tabletten per week gebruikte, heeft de PA hem dezelfde dag bericht dat hij maximaal 2 tabletten per week mocht gebruiken en hem gewezen op de handvatten die ze hem naast medicatiegebruik had meegegeven. Op 4 februari 2022 vroeg klager de PA hem ten behoeve van zijn huisarts te berichten dat de huisarts meer pillen per week kon voorschrijven, waarop de PA hem op 6 februari 2022 heeft bericht dat haar advies ongewijzigd bleef, namelijk 2 tabletten per week. Voor zover klager de PA verwijt dat zij hem eerder dan 6 januari 2022 had moeten zeggen dat hij niet meer dan 2 tabletten per week mocht nemen, is dat verwijt niet terecht. Nergens blijkt immers uit dat de PA eerder dan 6 januari 2022 wist dat klager meer tabletten gebruikte dan hem was voorgeschreven. Het verwijt aan de PA dat zij klager meer dan 2 tabletten per week had moeten voorschrijven gaat ook niet op, omdat de PA op grond van de specifieke omstandigheden en klachten van klager kon en mocht beslissen dat zij niet meer dan 2 tabletten per week wilde voorschrijven. Ook klachtonderdeel h) is kennelijk ongegrond. 
4.12    Op 28 oktober 2021 heeft de PA klager terugverwezen naar zijn huisarts. Daarmee was haar behandeling van klager in beginsel geëindigd. Klager is de PA echter per e-mail blijven benaderen. Op al deze e-mailberichten heeft zij gereageerd, behalve op een verzoek van klager in juli 2022 om verwijzing naar het LUMC, dat tijdens haar vakantie in haar spambox terecht is gekomen, aldus de PA. Het college heeft gezien dat niet alle e-mail berichten direct door de PA zijn beantwoord, maar is van oordeel dat haar daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt. Hetzelfde geldt voor dat ene bericht dat (onweersproken) tijdens haar vakantie in haar spambox terecht is gekomen. Daarbij acht het college ook relevant dat de PA slechts één dag per week in het ziekenhuis werkzaam was en dat dit in haar e-mailgegevens werd vermeld. Ook klachtonderdeel i) is kennelijk ongegrond. 
5.    De beslissing
De klacht is in alle onderdelen kennelijk ongegrond.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende bestreden.
4.     Beoordeling van het beroep
4.1    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege alle in zijn klaagschrift van 14 oktober 2022 opgenomen klachtonderdelen (over onder meer het niet direct voorschrijven van erectiepillen en de communicatie tussen hem en de physician assistant) alsnog gegrond te verklaren. Verder brengt klager in zijn beroepschrift een nieuw klachtonderdeel naar voren (klachtonderdeel j). Dit gaat over liegen over de testosteronproductie, het niet nakomen van afspraken over de testosteronbepaling en valsheid in geschrifte. Klager verzoekt het Centraal Tuchtcollege om dit nieuwe klachtonderdeel ook gegrond te verklaren.  
4.2    De physician assistant heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager, voor zover dit klachtonderdeel j betreft, niet-ontvankelijk te verklaren en het beroep voor het overige te verwerpen. 
4.3     Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk gevoerde debat. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 26 februari 2024 is dat debat voortgezet. 
4.4     Het Centraal Tuchtcollege overweegt over de ontvankelijkheid van klager in het beroep dat de procedure in beroep is bedoeld om de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege over klachten of bepaalde onderdelen daarvan ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. In beroep kunnen geen nieuwe klachten aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd. Dit betekent dat klager voor wat betreft het nieuwe klachtonderdeel j in het beroep niet ontvankelijk zal worden verklaard. 
4.5    Voor de overige klachtonderdelen geldt dat de behandeling van de zaak in beroep geen ander licht op de zaak heeft geworpen. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de klachtonderdelen en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. Niet is gebleken dat de physician assistant bij de behandeling van klager en in de communicatie met hem tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. 
4.6    Uit het voorgaande volgt dat het Regionaal Tuchtcollege de klachtonderdelen opgenomen in het klaagschrift van 14 oktober 2022 terecht ongegrond heeft verklaard. Het beroep hiertegen wordt verworpen.
5.    De beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
        verklaart klager niet-ontvankelijk in het beroep, voor zover daarbij de klacht is uitgebreid met klachtonderdeel j;
        verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is gegeven door: R.C.A.M. Philippart, voorzitter; T.W.H.E. Schmitz en 
M.W. Zandbergen, leden-juristen en Q. van den Driesschen en D.E. Keegstra, leden-beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 18 maart 2024.
        Voorzitter   w.g.                    Secretaris  w.g.