ECLI:NL:TGZCTG:2024:44 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1899

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2024:44
Datum uitspraak:	14-02-2024
Datum publicatie:	15-02-2024
Zaaknummer(s):	C2023/1899
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Tijdens de eerste lockdownperiode in verband met de uitbraak van Covid-19 nam de moeder van klager contact op met de huisartsenpraktijk, omdat zij zich zorgen maakte over klager. Klager was onrustig, angstig en op een vreemde manier gespannen. Een waarnemend huisarts nam contact op met crisisdienst, maar die achtte een nadere beoordeling niet nodig. De waarnemend huisarts heeft klager wel Temazepam voor de duur van vijf dagen voorgeschreven. Een paar dagen later nam de familie van klager weer contact op met de huisartsenpraktijk. Naar aanleiding van dat contact heeft de huisarts, zonder voorafgaand bezoek aan klager, 2,5 mg Olanzapine voor zeven dagen voorgeschreven. Twee dagen later is klager bevangen door wanen en waandenkbeelden. Die hebben ertoe geleid dat hij bij een schietincident betrokken is geraakt. Klager verwijt de huisarts dat hij zonder klager te zien Olanzapine heeft voorgeschreven, terwijl hij wist of moest weten dat de waarnemend huisarts hem reeds Temazepam had voorgeschreven. Volgens klager heeft de combinatie van deze medicijnen ertoe geleid dat hij in een psychose is geraakt. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1899 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. B. Vos te Amsterdam,

tegen

C., huisarts, destijds werkzaam te B.,

verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. K. Zeylmaker te Rotterdam.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 30 mei 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

17 maart 2023, onder nummer A2022/4318 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 december 2023, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door zijn gemachtigde, en de huisarts, bijgestaan door mr. M.C. Hoogendam.

Mr. Vos heeft de standpunten van klager toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.       Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?

2.1       Tijdens de eerste lockdownperiode in verband met de uitbraak van Covid-19 nam de moeder van klager contact op met de huisartsenpraktijk omdat zij zich zorgen maakte over klager. Hij was onrustig, angstig en op een vreemde manier gespannen. De waarnemend huisarts nam contact op met de crisisdienst, maar die achtte een nadere beoordeling niet nodig. Vervolgens is klager Temazepam voor de duur van

5 dagen voorgeschreven.

2.2       Een paar dagen later nam de familie weer contact op met de huisartsenpraktijk. Dat contact heeft ertoe geleid dat de huisarts, zonder voorafgaand bezoek aan klager, 2,5 mg Olanzapine voor 7 dagen heeft voorgeschreven. Twee dagen later is klager bevangen door wanen en waandenkbeelden. Die hebben ertoe geleid dat hij bij een schietincident betrokken is geraakt.

2.3       De huisarts wordt verweten dat hij klager zonder consult Olanzapine heeft voorgeschreven terwijl hij wist of moest weten dat zijn collega hem reeds Temazepam had voorgeschreven.

2.4       Het college komt tot de conclusie dat de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dat hierna toe.

      3.         Wat is er precies gebeurd?

3.1       Begin april 2020, tijdens de eerste lockdownperiode in verband met de Covid-19 uitbraak, ging het niet goed met klager (geboren in 1990). Zijn moeder maakte zich zorgen. Daarom belde zij op vrijdag 3 april 2020 met de huisartsenpraktijk. Volgens moeder gedroeg klager zich erg vreemd en was hij zwak en apathisch. Zij werd verwezen naar de crisisdienst.

3.2       Op 3 april 2020 heeft moeder telefonisch contact opgenomen met de crisisdienst. Die had echter een verwijsbrief nodig. Een waarnemend huisarts in de huisartsenpraktijk vroeg daarop een beoordeling door de crisisdienst. De crisisdienst vond een beoordeling niet nodig.

3.3       De waarnemend huisarts heeft klager op 3 april 2020 Temazepam (1 x 10 mg) voor de duur van 5 dagen voorgeschreven. Deze medicijnen zijn op die dag opgehaald door de moeder van klager.

3.4       Op maandag 6 april 2020 is door de familie van klager opnieuw contact opgenomen met de huisartsenpraktijk.

3.5       De huisarts heeft door de telefoon gesproken met de moeder van klager. De moeder van klager vertelde dat klager in de war was en stemmen hoorde. In het weekend was hij onrustig en weggelopen naar zijn zus. De huisarts heeft gebeld met de zus van klager en geprobeerd om ook met klager zelf te spreken.

3.6       De huisarts heeft vervolgens op 6 april 2020 Olanzapine (1 x 2,5 mg) voorgeschreven voor de duur van 7 dagen.

3.7       Op 8 april 2020 is klager onder invloed van wanen in een schietincident betrokken geraakt en daarbij gewond geraakt.

4.         Wat houdt de klacht in?

Volgens klager heeft de huisarts onzorgvuldig gehandeld, omdat hij op 6 april 2020 Olanzapine heeft voorgeschreven zonder voorafgaand consult terwijl daags daarvoor Temazepam was voorgeschreven. Volgens klager heeft de wisselwerking van deze medicijnen ertoe geleid dat hij in een psychose terecht is gekomen . Dat volgt volgens klager uit de bijsluiter.

De huisarts heeft klager niet uitgenodigd om op het spreekuur te komen. Desondanks heeft de huisarts hem zware medicatie voorgeschreven. Dat is volgens klager in strijd met de KNMG-richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’. De huisarts had klager niet eerder ontmoet, zodat die uitzonderingssituatie zich hier niet voordoet, aldus klager. Ook de uitbraak van Covid-19 rechtvaardigt geen beroep op een uitzonderingssituatie, omdat daarvoor een videoconsult werd voorgeschreven. Dat met klager of zijn moeder is besproken dat Temazepam moest worden gestaakt, wordt door klager betwist. Dat is ook niet vermeld in het huisartsenjournaal.

5. Wat is het verweer?

5.1       De huisarts heeft de klacht weersproken. Hij heeft op 6 april 2020 gesproken met de moeder van klager. Die vertelde dat klager in de war was en stemmen hoorde. Hij was onrustig en is naar zijn zus gegaan. Via de zus van klager heeft de huisarts telefonisch met klager gesproken. Klager vertelde dat hij nu rustig was, en veel aan het denken was. Hij was niet zichzelf maar niet angstig. Hij hoorde soms stemmen. Hij had de laatste dagen marihuana gebruikt. Hij wilde geen hulp en ook niet met de huisarts of de crisisdienst spreken. Hij wilde ook geen medicijnen. Hij kon vrijdag na de Temazepam niet slapen en heeft die daarom niet meer genomen. Hij wilde wel iets beters om te kunnen slapen. De huisarts heeft daarop het plan gemaakt om te stoppen met Temazepam. Hij heeft klager geadviseerd met marihuana te stoppen en te starten met Olanzapine in lage dosis voor het slapen gaan. Het plan was om de volgende dag weer naar de huisartsenpraktijk te bellen. De huisarts heeft dat in de overdracht vermeld en in de praktijkagenda gezet. De huisarts heeft het plan besproken met klager en diens zus en ook met diens moeder, die hij had beloofd terug te bellen.

De huisarts weerspreekt dat hallucinaties als bijwerking worden vermeld bij Olanzapine. Klager had al hallucinaties, dat was de reden om Olanzapine voor te schrijven. Hallucinaties zijn wel een gevolg van overmatig marihuana-gebruik.

5.2       De huisarts constateert dat een volledige weergave van het consult op 6 april 2020 ontbreekt in de overgelegde uitdraai van het huisartsenjournaal en heeft de ontbrekende passages overgelegd. Klager merkt daarover op dat de huisarts er een eigen journaal op lijkt na te houden, dat afwijkt van het journaal dat eerder aan klager was verstrekt. Dit wordt door de huisarts betwist. De door hem toegestuurde bijlagen vermelden de datum waarop het dossier naar klager is gestuurd, en het briefhoofd van de huisartspraktijk.

Ter zitting heeft de gemachtigde van klager laten weten de verklaring van de huisarts hierover te aanvaarden. Het college gaat er met partijen vanuit dat de bijlage die aan het verweerschrift van de huisarts is gehecht, onderdeel uitmaakt van het huisartsjournaal.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?

6.1       De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg om een tuchtrechtelijk verwijt vast te stellen.

6.2       Het college overweegt dat de huisarts werd geconfronteerd met een moeder die zich, na eerder contact met de huisartsenpraktijk, ernstig zorgen maakte over haar zoon. De huisarts heeft op verzoek van de moeder de zus van klager gebeld, bij wie klager zich bevond. De huisarts heeft ter zitting toegelicht dat hij klager wel degelijk heeft uitgenodigd om naar de praktijk te komen maar dat klager duidelijk maakte dat hij dat niet wilde en dat hij ook niet met de huisarts of de crisisdienst wilde spreken. De huisarts heeft daarop zo goed en kwaad als dat ging via zijn zus met klager gesproken.

6.3       Tijdens dit gesprek vertelde klager dat hij de voorgeschreven Temazepam niet meer slikte omdat die niet hielp. Ook tijdens dit gesprek liet klager weten dat hij soms stemmen hoorde en tevens dat hij marihuana gebruikte. Hij liet tevens weten iets te willen hebben om te kunnen slapen. Daarop heeft de huisarts geadviseerd om te stoppen met de marihuana en te starten met Olanzapine. 

6.4       Door aldus te handelen, zonder fysiek contact met klager, heeft de huisarts geen zorgvuldigheidsnorm geschonden. Er bestaat geen algemene regel die voorschrijft dat een huisarts geen medicatie mag voorschrijven zonder de patiënt zelf te hebben gezien. De richtlijnen waarop de gemachtigde van klager zich beroept, behelzen niet een dergelijke verplichting. De door hem genoemde artikelen 76 en 76a van de Wet op de Geneesmiddelen hebben bovendien geen betrekking op deze situatie.

Klager wilde niet naar de huisarts komen. Anderzijds was er wel aanleiding om de zorgwekkende situatie van klager te doorbreken. De huisarts heeft in dat verband ter zitting verklaard dat hij aarzeling had om de telefoon op te hangen omdat hij bang was het contact met klager helemaal te verliezen. De huisarts had aanleiding te denken dat sprake was een mogelijk beginnende psychotische toestand en hij zag de noodzaak om de onrust te dempen en klager tot rust te brengen. Het voorschrijven van een middel als Olanzapine is dan een verdedigbare keuze. Zeker in combinatie met het advies om te stoppen met marihuana. Daarbij neemt het college mede in overweging dat het de bedoeling van de huisarts was dat de volgende dag telefonisch contact zou plaatsvinden met de huisartsenpraktijk. Weliswaar is die afspraak door klager ontkend, maar daarvan is wel aantekening gemaakt in het huisartsenjournaal. De huisarts heeft voorts ter zitting uitgelegd dat hij de belafspraak ook ten behoeve van de dienstdoende huisarts in de praktijkagenda heeft gezet.

Het college oordeelt dat de huisarts hiermee in de gegeven omstandigheden heeft gedaan wat hij redelijkerwijze kon doen. Klachtonderdeel 1 is ongegrond.

6.5       Klager verwijt de huisarts voorts dat hij de Olanzapine heeft voorgeschreven, terwijl hij wist dat aan klager Temazepam was voorgeschreven. Klager is kennelijk ervan overtuigd dat de combinatie van beide medicijnen heeft geleid tot de psychotische toestand waarin hij op 8 april 2020 is komen te verkeren. Ook dit verwijt is ongegrond.

Klager had aan de huisarts verteld dat de Temazepam niets voor hem deed, en dat hij ermee was gestopt. Er was dan ook voor de huisarts geen aanleiding om expliciet te adviseren om met Temazepam te stoppen. Maar er is ook geen contra-indicatie voor het voorschrijven van Olanzapine als reeds Temazepam is voorgeschreven.

Het college overweegt ten overvloede dat, hoewel er geen concrete informatie beschikbaar is over de gebeurtenissen op 8 april 2020 en evenmin over de psychiatrische diagnose die is gesteld, het als uiterst onwaarschijnlijk moet worden beschouwd dat klager als gevolg van de voorgeschreven medicijnen in een psychotische toestand is komen te verkeren. Het starten van de Olanzapine is juist een bewuste keuze geweest omdat er symptomen waren passend bij een (dreigende) psychotische decompensatie namelijk het horen van stemmen.

Ook klachtonderdeel 2 is ongegrond.

Conclusie

6.6       De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor zover de gemachtigde van klager zich niet kan vinden in de feitenvaststelling door het Regionaal Tuchtcollege overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het aan de tuchtrechter is voorbehouden om die feiten en omstandigheden in de beslissing op te nemen die hij voor zijn beoordeling en beslissing relevant acht, zonder daarbij uitputtend te zijn. Het gaat hierbij om objectief vast te stellen feiten, zoals data en de aantekeningen in het medisch dossier.

Het Centraal Tuchtcollege ziet geen aanleiding de feitenvaststelling door het Regionaal Tuchtcollege aan te vullen of wijzigen en zal bij de beoordeling van het beroep uitgaan van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, met dien verstande dat daar waar het Regionaal Tuchtcollege in overweging 6.4 de artikelen 76 en 76a van de Geneesmiddelenwet noemt, dit de artikelen 67 en 67a van de Geneesmiddelenwet moet zijn

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       In beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2       De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen van de huisarts en is het door de huisarts gevoerde verweer tegen naar aanleiding van zijn professioneel handelen geformuleerde klacht nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.4       In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 11 december 2023 is dat debat voortgezet.

4.5       Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg.

In aanvulling op de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege overweegt het Centraal Tuchtcollege nog wel het volgende. In artikel 67 van de Geneesmiddelenwet is bepaald dat het verboden is om via internet geneesmiddelen voor te schrijven aan personen die de voorschrijver nog nooit persoonlijk heeft ontmoet. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat dit artikel niet is bedoeld voor situaties zoals in deze tuchtrechtzaak. Nog daargelaten dat de huisarts klager geen medicatie via internet heeft voorgeschreven, was klager ingeschreven in de praktijk waar de huisarts waarnam en daar dus ook bekend. De huisarts had inzage in het medisch dossier van klager en beschikte daardoor over de geneesmiddelenhistorie en de recente medicatielijst van klager. Daarmee is dus geen sprake van een situatie als bedoeld in artikel 67 van de Geneesmiddelenwet.

Het Centraal Tuchtcollege gaat tot slot voorbij aan de stelling van klager dat tussen hem en de huisarts geen behandelrelatie bestond. Het Centraal Tuchtcollege overweegt in dit kader opnieuw dat klager stond ingeschreven in de huisartsenpraktijk van de huisarts. Reeds hierom is spraken van een behandelovereenkomst.

4.6       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

                                                    verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: R.C.A.M. Philippart, voorzitter;

H. de Hek en J. Legemaate, leden-juristen en J. van Krimpen en D. van Sleeuwen,

leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 14 februari 2024.

Voorzitter  w.g.         Secretaris  w.g.