ECLI:NL:TGZCTG:2024:42 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1787 en C2023/1794
ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2024:42 |
---|---|
Datum uitspraak: | 14-02-2024 |
Datum publicatie: | 15-02-2024 |
Zaaknummer(s): | C2023/1787 en C2023/1794 |
Onderwerp: | Overige klachten |
Beslissingen: | Gegrond, waarschuwing |
Inhoudsindicatie: | Klacht van de inspectie (IGJ) tegen een huisarts. In de periode april 2020 tot en met juli 2020 ontving de inspectie diverse meldingen en signalen over het handelen van de huisarts tijdens de Covid-19 pandemie. De inspectie is een onderzoek naar deze meldingen gestart en heeft een rapport uitgebracht. De inspectie stelt dat het handelen van de huisarts een risico voor de patiëntveiligheid vormt en het vertrouwen van patiënten in artsen en de gezondheidszorg schaadt. De inspectie verwijt de huisarts dat hij 1) in strijd met de geldende regels, aan patiënten off-label ivermectine en HCQ heeft voorgeschreven, 2) voor patiënten een drempel heeft opgeworpen om zich te laten vaccineren, namelijk door ondertekening van een informed consentverklaring als voorwaarde voor vaccinatie te stellen, 3) zich ongevraagd heeft gemengd in de ziekenhuisbehandeling van een patiënt van wie hij niet de huisarts was, maar die wel door hem op de huisartsenpost (HAP) was gezien en 4) zich bij uitingen in diverse (sociale) media niet heeft gehouden aan de voor hem met betrekking tot het zoeken van publiciteit geldende regels. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klachtonderdelen 1 en 2 gegrond, verklaart de klachtonderdelen 3 en 4 ongegrond en legt aan de huisarts - ook gegeven de bijzondere omstandigheden waarin de huisarts zijn werk verrichtte - de maatregel van waarschuwing op. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaken onder nummers C2023/1787 en C2023/1794 van:
In de zaak met zaaknummer C2023/1787
DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD,
gevestigd te Utrecht,
in de persoon van Z., hoofdinspecteur,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: Y. te Utrecht,
tegen
A., huisarts, werkzaam te B.,
verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek te Utrecht.
In de zaak met zaaknummer C2023/1794
A., huisarts, werkzaam te B.,
appellant, verweerder in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek te Utrecht,
tegen
DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD,
gevestigd te Utrecht,
in de persoon van Z., hoofdinspecteur,
verweerster, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: Y. te Utrecht.
1. Verloop van de procedure
De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd - hierna de inspectie - heeft op
17 januari 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Hertogenbosch tegen A. - hierna
de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 18 november 2022, onder nummer
H2022/3808 heeft dat College de klachtonderdelen 1 en 3 gedeeltelijk gegrond verklaard,
klachtonderdeel 4 geheel gegrond verklaard, aan de huisarts de maatregel van berisping
opgelegd met openbare kennisgeving en aantekening in het BIG-register. De klacht voor
het overige ongegrond verklaard.
De inspectie en de huisarts zijn van die beslissing ieder afzonderlijk tijdig in beroep
gekomen. In het beroep van de inspectie heeft de huisarts een verweerschrift ingediend
en in het beroep van de huisarts heeft de inspectie een verweerschrift ingediend.
Beide zaken zijn in beroep gezamenlijk behandeld ter openbare terechtzitting van het
Centraal Tuchtcollege van 11 december 2023, waar zijn verschenen de huisarts, bijgestaan
door zijn gemachtigde, en namens de inspectie V.,
W., Y. en X..
Y. heeft de standpunten van de inspectie en mr. Mooibroek heeft de standpunten van
de huisarts toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege
zijn overgelegd. De huisarts heeft aan het einde van de terechtzitting een verklaring
voorgelezen die ook aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd.
Als deskundige is de heer C. gehoord.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De kern van de zaak en de beslissing
2.1 In de periode april tot en met juli 2020 ontving de inspectie diverse meldingen
en signalen over het handelen van de huisarts tijdens de Covid-19 pandemie. Deze meldingen
betroffen:
- de medicamenteuze behandeling van Covid-19 patiënten met een combinatie van off-label
voorgeschreven (genees)middel.
Bij off-label voorschrijven wordt een medicijn voorgeschreven voor een indicatie,
leeftijdsgroep of toepassing waarvoor het middel niet is geregistreerd en niet is
beoordeeld door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG);
- uitspraken die de huisarts in diverse sociale media had gedaan over (de preventie
en de behandeling van) Covid-19;
- ongevraagde inmenging van de huisarts bij een behandeling van een niet-eigen
patiënt, die op de intensive care afdeling (hierna: IC) van een ziekenhuis was opgenomen;
- de weigering een patiënt tegen Covid-19 te vaccineren, omdat deze patiënt een
door de huisarts opgestelde verklaring (informed consent-formulier) niet wilde ondertekenen;
De inspectie is een onderzoek naar deze meldingen gestart en heeft van dit onderzoek
in januari 2022 een rapport uitgebracht. Hierin concludeert de inspectie dat de huisarts
zijn professionele normen heeft overschreden. De inspectie stelt dat het handelen
van de huisarts een risico voor de patiëntveiligheid oplevert en het vertrouwen van
patiënten in artsen en de gezondheidszorg schaadt. De inspectie verzoekt het college
om de huisarts hiervoor een maatregel op te leggen.
2.2 De huisarts is van mening dat de inspectie ten onrechte een klacht tegen hem
heeft ingediend. Hij stelt zich op het standpunt dat hij niet in strijd heeft gehandeld
met de voor hem geldende professionele normen.
2.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt
de huisarts de maatregel van berisping op. Hieronder legt het college uit hoe het
tot deze beslissing is gekomen.
3. Uitleg van de beslissing
Wat is er gebeurd?
3.1 Begin april 2020 ontving de inspectie enkele meldingen over de medicamenteuze
behandeling van een aantal Covid-19 patiënten met een combinatie van de (genees)middelen
hydroxychloroquine (hierna HCQ), azitromycine en zinkorotaat.
De huisarts had in maart 2020 in overleg met een apotheker een behandelprotocol opgesteld,
waarbij patiënten met Covid-19 werden behandeld met een off-label toepassing van deze
medicamenten.
De inspectie stelde zich op het standpunt dat het experimenteel handelen betrof en
dat dit buiten onderzoeksverband niet is toegestaan. Hoewel de huisarts toen - onder
protest - toezegde geen HCQ en azitromycine meer te zullen voorschrijven, liet hij
de inspectie in juni 2020 weten voornemens te zijn weer HCQ off-label voor te schrijven
en ter hand te stellen aan patiënten met Covid-19. Tussen de huisarts en de inspectie
ontspon zich een discussie over de vraag of het handelen van de huisarts al dan niet
afwijkend was van de geldende wet- en regelgeving. In een later stadium heeft de huisarts
verklaard dat hij ook het (genees)middel ivermectine off-label aan enkele patiënten
had voorgeschreven. In de tussentijd ontving de inspectie een melding van een ziekenhuis
over het voorschrijven van HCQ door de huisarts.
3.2 Vanaf het begin van de Covid-19 pandemie liet de huisarts zich in verschillende
media kritisch uit over het overheidsstandpunt ten aanzien van (de preventie en de
behandeling van) Covid-19. Ook deed hij uitspraken over de positieve werking van de
door hem bij Covid-19 off-label voorgeschreven (genees)middelen. Naast het doen van
uitingen in onder meer digitale artikelen en YouTube-filmpjes, was de huisarts vooral
zeer actief op de sociaalnetwerksite Twitter. De inspectie ontving diverse meldingen
en signalen met betrekking tot deze uitspraken.
3.3 In december 2020 ontving de inspectie een melding van een ziekenhuis dat de
huisarts tweemaal telefonisch contact had opgenomen met de behandelend artsen van
een patiënt die niet in zijn praktijk was ingeschreven. De huisarts had deze patiënt
één keer op de huisartsenpost gezien wegens coronaklachten en hem, volgens het door
hem en de apotheker opgestelde behandelprotocol, medicatie voorgeschreven ter behandeling
van Covid-19. Toen hij later vernam dat deze patiënt met Covid-19 klachten op de IC
van het ziekenhuis lag, heeft de huisarts contact met de behandelend intensivist opgenomen.
De twee gesprekken gingen over het al dan niet volgen van het zogenoemde MATH+ protocol
bij een Covid-19 infectie, waarbij door de huisarts het gebruik van ivermectine of
HCQ werd aangeraden.
3.4 In februari 2021 heeft de huisarts patiënten gevaccineerd met het Oxford AstraZeneca-vaccin.
Alvorens tot vaccinatie over te gaan, heeft de huisarts aan deze patiënten een brief
met door hem opgestelde informatie over het vaccin toegestuurd. Hij verzocht de patiënten
de daarin opgenomen verklaring te ondertekenen (alle citaten zijn overgenomen inclusief
eventuele taal- en/of typfouten):
“Deze informatie geven we u omdat we het belangrijk vinden dat u goed bent voorgelicht.
In de huisartsenpraktijk gaan we ervan uit dat we samen een besluit nemen tot behandeling.
Dit vaccin is nieuw en weten nog niet alles. Wanneer u besluit een vaccin te nemen
vragen we u deze brief te ondertekenen.
(….)
Hieronder staan zaken die we wel en nog niet weten over het vaccin. Zodat u zelf een
weloverwogen keuze kan maken.
(…)
Lees de bovenstaande door en vraag de arts om uitleg wanneer u iets niet duidelijk
is.
1. Ik ben door de arts geïnformeerd over de het aard, het doel en de effecten van
het vaccin. En ik ben ook geïnformeerd over de mogelijke voordelen en mogelijke nadelige
effecten van het middel.
2. Ik weet dat bijwerkingen mogelijk zijn en dat ik deze kan melden bij het Lareb.nl
3.
[plaatsnaam] datum Handtekening patiënt”
Eén patiënte, die deze verklaring niet wilde ondertekenen, werd om die reden niet
door de huisarts gevaccineerd en is op eigen initiatief voor vaccinatie naar de GGD
gegaan. Kort daarna ontving de inspectie de melding dat de huisarts had geweigerd
deze patiënte te vaccineren.
De klacht, het verweer en de beoordeling
3.5 De inspectie verwijt de huisarts dat hij:
1) off-label HCQ en ivermectine aan (een) patiënt(en) met Covid-19 heeft voorgeschreven,
hetgeen in strijd is met de geldende richtlijnen, protocollen en standaarden van de
beroepsgroep en met artikel 68 van de Geneesmiddelenwet (Gnw). Daarnaast heeft de
huisarts niet aan de aan het off-label voorschrijven verbonden zorgvuldigheidseisen
voldaan. Daarmee handelde hij niet zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend
huisarts mocht worden verwacht;
2) onnodig een drempel voor patiënten heeft opgeworpen om zich te laten vaccineren
tegen Covid-19, door ondertekening van een informed consentverklaring als voorwaarde
voor vaccinatie te stellen. Daarmee handelde hij in strijd met zijn zorgplicht ten
opzichte van zijn patiënten;
3) niet volgens de professionele standaard heeft gehandeld door zich ongevraagd
te mengen in de behandeling van een in een ziekenhuis opgenomen Covid-19 patiënt,
die niet in zijn huisartsenpraktijk was ingeschreven en die hij eenmalig op de huisartsenpost
had gezien;
4) zich bij uitingen in de diverse (sociale) media niet gehouden heeft aan de voor
hem als huisarts geldende professionele standaard.
3.5.1 Klachtonderdeel 1) Het off-label voorschrijven
3.5.1.1 De toelichting van de inspectie
Hoewel de huisarts op 8 april 2020 aan de inspectie had toegezegd geen HCQ meer te
zullen voorschrijven aan patiënten met Covid-19, heeft hij op 20 januari en 2 februari
2021 ivermectine en op 8 februari 2021 HCQ aan patiënten voorgeschreven. Met het off-label
voorschrijven van deze geneesmiddelen heeft de huisarts zich niet gehouden aan de
op dat moment van toepassing zijnde wet- en regelgeving en de geldende professionele
standaard.
Op grond van de Gnw mogen geneesmiddelen alleen worden voorgeschreven voor de indicatie
waarvoor dat geneesmiddel is geregistreerd. Van die hoofdregel mag alleen in uitzonderingssituaties
worden afgeweken. Het off-label voorschrijven van geneesmiddelen is op grond van artikel
68 Gnw alleen toegestaan, wanneer binnen de beroepsgroep protocollen en standaarden
zijn ontwikkeld voor het off-label voorschrijven van geneesmiddelen voor een specifieke
indicatie, die dat gebruik toestaan. Is het off-label gebruik van een bepaald medicijn
(zoals HCQ of ivermectine) voor een specifieke indicatie (bijvoorbeeld Covid-19) niet
expliciet toegestaan, dan is dat verboden. De inspectie stelt zich op het standpunt
dat artikel 68 Gnw uitsluitend ziet op door de Nederlandse beroepsgroep ontwikkelde
protocollen en standaarden. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling
zijn, is overleg tussen de behandelend arts en een apotheker noodzakelijk.
Gedurende de Covid-19 pandemie hebben verschillende (wetenschappelijke) beroepsorganisaties
zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en het CBG in Nederland richtlijnen
en adviezen gepubliceerd met betrekking tot het gebruik en (off-label) voorschrijven
van HCQ en ivermectine ter behandeling van Covid-19. In de periode tot februari 2021
waren er binnen de beroepsgroep protocollen en standaarden ontwikkeld op basis waarvan
het off-label voorschrijven van HCQ en ivermectine aan patiënten met Covid-19 door
huisartsen werd afgeraden, dan wel werd aangegeven dat daarvoor geen plaats is. Het
in januari en februari 2021 voorschrijven van ivermectine en HCQ ter behandeling van
Covid-19 was daarom in strijd met de op dat moment geldende professionele standaard.
Ook volgens de leidraad van de SWAB (Stichting werkgroep antibioticabeleid) kon ivermectine
alleen off-label worden voorgeschreven als dit gebeurde via inclusie in een wetenschappelijk
klinisch onderzoek. Door deze middelen buiten een dergelijk studieverband voor te
schrijven, handelde de huisarts ook in strijd met de SWAB-leidraad.
In maart 2020 heeft de inspectie op haar website aangegeven dat huisartsen geen HCQ
of CQ (preventief) moesten voorschrijven. In het online Farmacotherapeutisch Kompas
staat ook vermeld dat het off-label voorschrijven van HCQ buiten studieverband bij
Covid-19 wordt ontraden.
Daarbij komt dat de huisarts bij het off-label voorschrijven de daaraan verbonden
zorgvuldigheidseisen niet in acht heeft genomen. Op grond van artikel 68 Gnw is een
overleg tussen de behandelend arts en de apotheker noodzakelijk als de protocollen
en standaarden nog in ontwikkeling zijn. De huisarts heeft in 2020 slechts eenmalig
telefonisch overleg met een apotheker gehad met het oog op het voorschrijven van ivermectine
in het algemeen. Bij het in februari 2021 voorschrijven van HCQ en ivermectine aan
een specifieke patiënt heeft hij in strijd met genoemd wetsartikel geen overleg met
een apotheker gehad. Ook de KNMG-richtlijn ‘Off-label voorschrijven’ en het NHG-standpunt
over dit onderwerp, verwachten van een arts dat dit overleg wordt gevoerd. De huisarts
heeft dus in strijd gehandeld met de geldende wet- en regelgeving en zijn beroepsnormen.
Ook geldt bij off-label voorschrijven een verzwaarde informatieplicht. De patiënt
moet hiervoor zijn toestemming verlenen en dit moet zorgvuldig in het dossier worden
gedocumenteerd. In het dossier is het informed consent van de patiënten die de huisarts
met ivermectine en HCQ heeft behandeld niet genoteerd. Evenmin is vastgelegd waarom
in het specifieke geval gekozen was voor een off-label medicatiebeleid. Uit het dossier
blijkt niet dat de huisarts specifieke uitleg heeft gegeven over het gebruik van dergelijke
medicatie. De huisarts handelt hiermee in strijd met zijn dossierplicht.
Tot slot acht de inspectie het verwijtbaar dat de huisarts na het voorschrijven van
HCQ de patiënt niet nauwlettend heeft gemonitord. De inspectie verwijst hiervoor naar
het advies van het CBG om met het oog op de risico’s die het voorschrijven van HCQ
met zich brengt, patiënten nauwlettend te monitoren op met name hartritmestoornissen.
Ook moet de arts extra waakzaam zijn wanneer de behandeling wordt gecombineerd met
andere medicijnen die ook effecten op het hart kunnen veroorzaken. De huisarts heeft
aan deze zorgvuldigheidseisen niet voldaan.
3.5.1.2 Het standpunt van de huisarts
Artsen zijn vrij om op grond van hun deskundigheid en professionele verantwoordelijkheid
een geneesmiddel aan een patiënt voor te schrijven, ook als het om een ongeregistreerd
geneesmiddel of een off-label indicatie gaat. Dit laatste is op grond van artikel
68 Gnw geoorloofd, wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden
zijn ontwikkeld. De ‘beroepsgroep’ kan ook betrekking hebben op het internationale
verband; het kunnen daarom ook internationale / buitenlandse protocollen of standaarden
zijn. De huisarts heeft zich bij het voorschrijven gebaseerd op de Amerikaanse richtlijn
‘A Guide to Home-Based Covid Treatment’, waar een uitvoerige wetenschappelijke onderbouwing
over de werkzaamheid van de genoemde medicatie aan ten grondslag ligt.
Het NHG-advies, waarbij het off-label voorschrijven van ivermectine buiten onderzoeksverband
wordt afgeraden, kwam pas op 8 februari 2021 online. Op het moment dat de huisarts
het middel voorschreef, was dit advies dus nog niet verschenen.
De huisarts heeft de medicatie telkens voorgeschreven op grond van wetenschappelijke
onderbouwing, op wens van de patiënt, onder een dosering die de kans op onomkeerbare
of ernstige schade heel laag maakt, welke schade ook niet is opgetreden, en waarbij
de patiënt geïnformeerd is.
Als er geen protocollen of standaarden in de beroepsgroep bestaan, is off-label voorschrijven
- na overleg met een apotheker - mogelijk. De huisarts heeft in overleg met een apotheker
een behandelprotocol ter behandeling van Covid-19 patiënten opgesteld. Op basis van
dat protocol heeft de huisarts gehandeld in januari en februari 2021. Anders dan de
inspectie stelt, volgt uit artikel 68 Gnw niet dat het overleg steeds over een specifieke
patiënt moet gaan.
Het is juist dat het informed consent van de betreffende patiënt(en) niet in het dossier
is vastgelegd; dit wil echter niet zeggen dat geen informed consent was gegeven. De
huisarts heeft de patiënt(en) gemonitord door de patiënten dagelijks te bellen of
te bezoeken en af te spreken om bij verslechtering van de gezondheid direct contact
met hem op te nemen.
3.5.2 Klachtonderdeel 2) Informed consent-verklaringen
3.5.2.1 De toelichting van de inspectie
Vaccineren is een verrichting in het kader van een geneeskundige behandelingsovereenkomst
met de patiënt. Hoewel op grond van de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst)
informed consent een vereiste is voor iedere verrichting, is een schriftelijke vastlegging
daarvan geen vereiste. Het eisen van een handtekening van een patiënt onder een informed
consent als voorwaarde voor behandeling, volgt niet uit de wet. Ook door de KNMG is
op 16 maart 2021 te kennen gegeven dat (huis)artsen geen extra voorwaarden mogen stellen
aan de toediening van vaccinatie tegen Covid-19 zoals het ondertekenen van een informed
consent-formulier.
De door de huisarts extra gestelde voorwaarde aan het toedienen van vaccinatie werpt
onnodig een drempel op voor patiënten om zich te laten vaccineren. De huisarts heeft
zijn eigen belang vooropgesteld. In elk geval één patiënt heeft van de huisarts niet
de zorg gekregen die zij wel had moeten krijgen. Hij heeft deze patiënte vervolgens
ook niet voor de vaccinatie verwezen naar een andere arts of instantie. De huisarts
heeft zich daarmee niet gehouden aan hetgeen voortvloeit uit de WGBO.
3.5.2.2 Het standpunt van de huisarts
Omdat de huisarts de communicatie vanuit het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu (RIVM) over het vaccin AstraZeneca onjuist en onvolledig vond, heeft hij een
informatiebrief ten behoeve van zijn patiënten opgesteld. Het stond hem vrij om deze
patiënten een informed consent-formulier te laten ondertekenen alvorens tot vaccineren
over te gaan en - wanneer zij niet zouden willen ondertekenen - het vaccineren ook
te weigeren.
Het KNMG-advies waarnaar de inspectie verwijst, is op 16 maart 2021 verschenen; dus
pas ná het incident met de patiënte die weigerde het formulier te ondertekenen.
De huisarts heeft zijn eigen belang niet vooropgesteld. Zijn informatieverschaffing
aan patiënten bleek terecht, gelet op de later ingestelde stop om patiënten met AstraZeneca
te vaccineren. De huisarts hoefde patiënte voor vaccinatie niet te verwijzen naar
een andere arts of vaccinatielocatie, omdat het een feit van algemene bekendheid was
dat ook bij de GGD kon worden gevaccineerd.
3.5.3 Klachtonderdeel 3) Inmenging 2e lijn
3.5.3.1 De toelichting van de inspectie
De huisarts heeft zich bemoeid met de behandeling van een niet bij hem ingeschreven
patiënt die op de IC lag. De huisarts had deze patiënt enkele weken daarvoor éénmaal
op de huisartsenpost gezien. Ten tijde van de ziekenhuisopname was er geen behandelrelatie
(meer) tussen de patiënt en de huisarts. De huisarts heeft zonder toestemming van
de patiënt of zijn familie contact met de specialisten opgenomen. Hiermee heeft hij
zijn medisch beroepsgeheim doorbroken. In de telefoongesprekken met de behandelend
intensivisten, heeft de huisarts ongevraagd adviezen en opdrachten gegeven met betrekking
tot de behandeling en therapie van de patiënt. Hij heeft ook verteld desgewenst vanuit
zijn praktijk bepaalde middelen te kunnen leveren ten behoeve van de behandeling.
Hiermee heeft de huisarts zich gemengd in de behandeling van een niet-eigen patiënt.
De behandeling van de patiënt op de IC valt bovendien buiten het expertisegebied van
de huisarts. De huisarts heeft niet in overeenstemming met de professionele standaard
gehandeld.
3.5.3.2 Het standpunt van de huisarts
Er is geen sprake geweest van inmenging door de huisarts in de behandeling van de
patiënt in het ziekenhuis. De huisarts heeft ook geen adviezen en opdrachten inzake
de behandeling/therapie gegeven en zich niet bemoeid met de in het ziekenhuis verleende
zorg. Hij heeft zich ten opzichte van de intensivisten van het ziekenhuis kenbaar
gemaakt als huisarts van de huisartsenpost en hij heeft uitsluitend het ‘MATH+ protocol
for the treatment of SARS-CoV-2 infection’ bij hen onder de aandacht gebracht. Hij
heeft hen in dat verband zijn hulp danwel inzichten aangeboden.
De huisarts heeft de KNMG-gedragsregels voor artsen niet geschonden. Hij heeft juist
correct in lijn met gedragsregel III.2 gehandeld: deze gedragsregel verplicht een
arts zijn kennis of nieuwe behandelmethoden niet voor zichzelf te houden, maar deze
op daartoe geëigende wijze ter beschikking van zijn collegae te stellen.
3.5.4 Klachtonderdeel 4) Uitingen in diverse (sociale) media
3.5.4.1 De toelichting van de inspectie
In de periode van april 2020 tot en met maart 2021 heeft de huisarts zich in zijn
hoedanigheid van huisarts op verschillende manieren ongeveer 120 keer geuit op (sociale)
media over de behandeling en preventie van Covid-19 en het zorgbeleid hieromtrent.
Hoewel zorgverleners zich kritisch mogen uitlaten over diverse (zorg)kwesties, ligt
de grens bij schending van de professionele standaard. De huisarts heeft de normen
van zijn beroepsgroep overtreden.
De drie Twitterberichten die het meest illustratief hiervoor zijn en die de inspectie
het meest risicovol acht voor de patiëntveiligheid en volksgezondheid luiden:
· “Vaccin? Geneesmiddelen en vitamines zijn genoeg!!” (8 december 2020)
· “De enige bijwerking van die middelen [college: bedoeld wordt HCQ en ivermectine]
zou kunnen zijn dat mensen sneller opknappen van hun infecties….is dat iets gevaarlijks
of kwalijk. Ik ga dr graag over in gesprek met OMT, NHG, SWAB en de kwakclub” (20
maart 2021)
· “Bedankt voor de ondersteuning. Weer foute weergave weergave van de realiteit.
Klaarblijkelijk werken hcq en ivm alleen buiten Nederland” (20 maart 2021)
Ook heeft de huisarts soortgelijke uitlatingen in interviews gedaan. In het interview
bij het Onafhankelijke Pers Nederland (OPN) Journaal op 8 januari 2021 zegt de huisarts
onder meer:
“Dus ik zie echt het nut van vaccins, maar dit mag je geen vaccin noemen. Dit is genetische
therapie.
(…)
…. dus ik ga aan de ivermectine en de HCQ en de C en de D [college: bedoeld wordt
vitamine C en D] en de zink en de broomhexine. Ik heb een half jaar lang alleen maar
bezig geweest met corona dus ik weet zeg maar welke middelen werken en hoezo. Dus
ik gebruik zo’n cocktail enne de meeste mensen die zo’n cocktail pakken zijn na 4
dagen gewoon klachtenvrij en dan ben je daarna gewoon immuun. Weet je. Dus je hoeft
geen vaccin te nemen. (…)”
De toen geldende KNMG-gedragsregels voor artsen (versie 2013) stellen dat publiciteit
voor en door artsen, feitelijk, controleerbaar en begrijpelijk dient te zijn. De uitlatingen
die de huisarts op Twitter en in het interview voor het OPN journaal heeft gedaan
zijn echter medisch inhoudelijk niet correct en niet in overeenstemming met de inhoud
van diverse richtlijnen op het gebied van de preventie en behandeling van Covid-19,
waarin - onder andere - het gebruik van (H)CQ wordt afgeraden. De huisarts doet daarnaast
de ongefundeerde uitspraak dat geneesmiddelen en vitamines volstaan en dat er geen
vaccin nodig is. Hij ondermijnt daarmee het publieke gezondheidsbeleid. Hij begeeft
zich hiermee bovendien buiten de grenzen van zijn kennis en kunde. Door aan te geven
dat hij al een half jaar bezig is met de vraag welke middelen werken, wekt hij bovendien
de indruk dat hij als arts een bovengemiddelde expertise heeft op het gebied van de
behandeling van Covid-19. Zijn uitspraken over het Covid-19 zorgbeleid zijn niet correct
en suggestief. Deze (sociale) media-uitingen kunnen leiden tot wantrouwen en onzekerheid
bij het publiek en patiënten ten opzichte van het Covid-19 zorgbeleid. De huisarts
schaadt daarmee het vertrouwen in zijn beroepsgroep.
3.5.4.2 Het standpunt van de huisarts
Niet ontvankelijk
De huisarts stelt voorop dat de inspectie in dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk
moet worden verklaard omdat er ten aanzien van dit verwijt geen sprake is van een
gedraging die voldoende weerslag heeft op de individuele gezondheidzorg. Zijn uitlatingen
betreffen de algemene en publieke gezondheidszorg en niet de zorg aan één of meerdere
specifieke personen. Daarnaast heeft de huisarts zijn uitlatingen niet gedaan in zijn
hoedanigheid van huisarts. Het Twitter-profiel van de huisarts is een privé-profiel.
Alleen privé-handelingen die een gevaar voor patiënten kunnen opleveren of die het
vertrouwen in de beroepsuitoefening ernstig kunnen schaden (zoals zeden- en geweldsdelicten),
vallen onder het tuchtrecht. Daarvan is geen sprake geweest.
Inhoudelijk
Voor het geval de inspectie wel ontvankelijk is, is de huisarts van mening dat hij
niet verwijtbaar heeft gehandeld.
De huisarts deed zijn uitlatingen in het kader van een debat over het algemeen belang
van de bestrijding van de Covid-19-crisis. Zijn visie op het gebruik van HCQ en ivermectine
bij de behandeling van Covid-19 is ingegeven door het argument dat in een pandemie
alle mogelijke munitie dient te worden gebruikt. De vrijheid van meningsuiting van
artsen is specifiek gebaseerd op het vertrouwen van patiënten dat artsen alle beschikbare
kennis en middelen zullen aanwenden om het welzijn van patiënten te verzekeren. Het
feit dat zijn uitlatingen minderheidsstandpunten betreffen, is daarbij niet van belang.
De vrijheid van meningsuiting mag niet worden beperkt tot algemeen aanvaarde ideeën.
Van ongefundeerde en onjuiste uitlatingen over de behandeling en preventie van Covid-19
en het te voeren beleid is geen sprake geweest. De huisarts heeft zijn uitspraken
niet zonder onderbouwing gedaan. Bovendien heeft hij ze genuanceerd naar voren gebracht:
zo heeft hij in het interview op 8 januari 2021 onder meer gesteld dat (onder meer)
HCQ en ivermectine kùnnen helpen.
Met de Twitteruitspraak van 8 december 2020 heeft de huisarts zijn persoonlijke opvatting
gegeven, in een debat waarin vaccinatie niet onomstreden is. Het gaat niet aan om
een dergelijke persoonlijke opvatting van een arts (tuchtrechtelijk) te corrigeren.
Een (mogelijke) negatieve impact op patiënten is niet gebleken en is door de inspectie
niet aangetoond.
4. Wat zijn de overwegingen van het college?
4.1 De vraag die het college moet beantwoorden is of de huisarts de zorg heeft
verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is ‘de redelijk bekwame
en redelijk handelende’ huisarts. Het college houdt bij de beoordeling rekening met
de op dat moment geldende beroepsnormen. Bij de beoordeling worden ook de aan de Coronacrisis
aangepaste beroepsnormen van of instructies vanuit de beroepsorganisatie(s) of de
(Rijks)overheid betrokken. Het gaat er niet om of de huisarts misschien beter anders
had kunnen handelen.
Klachtonderdeel 1) Het off-label voorschrijven
4.2 Vast staat dat de huisarts op 20 januari en 2 februari 2021 ivermectine en
op
8 februari 2021 HCQ off-label aan een patiënt heeft voorgeschreven in het kader van
de behandeling van Covid-19. Het college is van oordeel dat de huisarts daarmee niet
heeft gehandeld in strijd met de professionele standaard.
4.3 Hetgeen als kwalitatief goede zorg(verlening) wordt beschouwd, de zogenoemde
professionele standaard, wordt bepaald door richtlijnen (guidelines), opgesteld door
de beroepsgroep en gebaseerd op wetenschappelijk bewijs (evidence based medicine).
Deze richtlijnen zijn de weerslag van wetenschappelijke consensus binnen de beroepsgroep,
gebaseerd op het hoogste niveau van wetenschappelijke bewijsvoering: gecontroleerde
klinische onderzoeken van goede kwaliteit, voldoende omvang en consistentie
(bewijsniveau 1).
4.4 Op grond van artikel 68 lid 1 Gnw is het off-label voorschrijven van geneesmiddelen
alleen geoorloofd wanneer daarvoor binnen de beroepsgroep protocollen en standaarden
ontwikkeld zijn. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg
tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk.
4.5 Het college is van oordeel dat met ‘protocollen en standaarden’, zoals genoemd
in artikel 68 lid 1 Gnw, bedoeld wordt richtlijnen als hierboven onder 4.3 bedoelde
zin: wetenschappelijke consensus gebaseerd op het hoogste niveau van wetenschappelijke
bewijsvoering. Als weliswaar sprake is van een aanzet naar op te stellen richtlijnen
in de vorm van bewijsvoering op lagere bewijsniveaus, maar binnen de beroepsgroep
nog geen wetenschappelijke consensus op bewijsniveau 1 is bereikt, is er naar het
oordeel van het college sprake van ‘protocollen en standaarden die nog in ontwikkeling
zijn’.
Gelet daarop onderscheidt het college ten aanzien van off-label voorschrijven de volgende
situaties:
a.- er is binnen de beroepsgroep een richtlijn (bewijsniveau 1) ontwikkeld omtrent
het off-label gebruik van een bepaald medicijn
Een specifieke wijze van off-label voorschrijven van een bepaald medicijn is toegestaan
onder de in de richtlijn genoemde voorwaarden met betrekking tot indicatie, dosering,
frequentie etcetera.
b.- een richtlijn omtrent het off-label gebruik van een bepaald medicijn is in ontwikkeling
Er zijn studies beschikbaar van een lager bewijsniveau omtrent een specifieke wijze
van off-label voorschrijven van een bepaald medicijn, er is echter nog geen sprake
van wetenschappelijke consensus op bewijsniveau 1. In deze situatie mag het bedoelde
medicijn door de arts slechts op de voorgestane wijze off-label worden voorgeschreven
in overleg met de apotheker.
c.- er zijn geen wetenschappelijke studies verricht met betrekking tot een specifieke
wijze van off-label gebruik van een bepaald medicijn
Er zijn (nog) geen (afgeronde) studies verricht naar specifiek off-label gebruik van
een bepaald medicijn. Off-label gebruik is buiten onderzoeksverband niet toegestaan.
4.6 Ter onderbouwing van haar standpunt verwijst de inspectie naar publicaties
met betrekking tot de behandeling van Covid-19 van de SWAB, het NHG en het CBG. Op
het moment van het verweten handelen (20 januari en 2 februari 2021 voor wat betreft
het voorschrijven van ivermectine en 8 februari 2021 voor wat betreft het voorschrijven
van HCQ) luidden deze publicaties als volgt:
4.6.1 Richtlijn Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 van de SWAB
(versie 10 november 2020, addendum 18 december 2020)
ten aanzien van ivermectine:
"Er zijn enkele observationele en gerandomiseerde klinische studies gepubliceerd (…),
en ook nog studies die niet zijn gepeer-reviewed, met zeer beperkte aantallen patiënten
en aanzienlijke methodologische beperkingen.
Er kan op basis van deze studies geen uitspraak worden gedaan over de (in)effectiviteit
van ivermectine op mortaliteit, voorkomen van (ernstige) ziekte, voorkomen van opname
op de intensive care, duur van ziekenhuisopname, snelheid van klinische verbetering,
behoefte aan respiratoire ondersteuning, en virale klaring in patiënten met COVID-19.
Om deze redenen is er op dit moment geen plaats voor het (off-label) gebruik van ivermectine
in de profylaxe en behandeling van COVID-19 buiten studieverband. Wanneer gegevens
over effectiviteit en veiligheid uit grotere gerandomiseerde studies van goede kwaliteit
beschikbaar komen, kan de plaats van dit middel preciezer worden vastgesteld."
ten aanzien van HCQ (versie 1 mei 2020, uitgave A)
"Uit de verschenen nieuwe onderzoeksbevindingen blijkt nu dat toediening van (H)CQ
geen- of potentieel weinig, klinisch effect heeft. Deze onderzoeken hebben methodologische
beperkingen, maar wijzen consistent in de richting van een gebrek aan klinische effectiviteit.
Ook wordt duidelijke dat er bij deze middelen bij minstens 10% van de patiënten klinisch
relevante QT-verlenging optreedt. Gezien het risico op myocardschade en aritmie door
Covid-19, is additioneel risico door (H)CQ niet wenselijk indien daar geen virusremmende
en klinische werking tegenover wordt gesteld."
4.6.2 Ten tijde van het voorschrijven van ivermectine (op 20 januari en 2 februari
2021) bestond er geen NHG-publicatie met betrekking tot ivermectine. In het advies
van 8 februari 2021 (derhalve ná het verweten handelen) staat vermeld dat het NHG
het off-label voorschrijven van ivermectine afraadt, omdat er geen bewijs is dat dit
een gunstig effect heeft op het aantal ziekenhuisopnamen of overlijden als gevolg
van COVID-19 en de dosering en de timing van het gebruik op dat moment nog onvoldoende
onderzocht waren. Het NHG geeft aan dat er diverse gerandomiseerde trials bij niet-gehospitaliseerde
patiënten zullen volgen en dat de adviezen zo nodig worden aangepast na publicatie
van deze trials en beoordeling van de resultaten.
4.6.3 NHG-advies (nieuwsbericht) "HCQ-combinatietherapie afgeraden bij COVID-19
in de eerste lijn" (28 augustus 2020)
ten aanzien van HCQ
"Vanuit het NHG is een literatuuronderzoek verricht naar het effect van deze middelen
als behandeling bij patiënten in de eerste lijn met (een vermoeden van) COVID-19.
Het advies van het NHG is om HCQ-(combinatie)therapie niet te gebruiken bij de behandeling
van niet-gehospitaliseerde patiënten met COVID-19. (…)
In totaal werden twee gerandomiseerde onderzoeken en drie observationele onderzoeken
geïncludeerd. De kwaliteit van bewijs van de beschikbare onderzoeken was laag tot
zeer laag, met name door methodologische tekortkomingen en uitval van patiënten. Er
werd gekeken naar het aantal ziekenhuisopnamen, kans op overlijden, ernst van de symptomen
en de snelheid van herstel. Hierbij werd geen effect aangetoond van HCQ-(combinatie)therapie
bij de onderzochte patiëntengroep.
Hiermee is er geen reden voor aanpassing van de bestaande richtlijnen en werkwijzen
rondom corona. Het NHG blijft de ontwikkelingen en resultaten uit lopend onderzoek
op de voet volgen."
4.6.4 Ten tijde van het voorschrijven van ivermectine (op 20 januari en 2 februari
2021) bestond er geen publicatie van het CBG met betrekking tot ivermectine.
Op 22 maart 2021 (derhalve ná de verweten handelingen) wijst het CBG erop dat het
Europees Geneesmiddelenbureau (European Medicines Agency / EMA) niet aanraadt om ivermectine
in te zetten tegen Covid-19 buiten zorgvuldig opgezette klinische studies en dat volgens
het EMA meer goed opgezette gerandomiseerde studies nodig zijn om conclusies te trekken
over in hoeverre ivermectine effectief en veilig kan zijn in de preventie en behandeling
van Covid-19.
4.6.5 Nieuwsbericht van het CBG (23 april 2020)
ten aanzien van HCQ
"Momenteel is werkzaamheid van hydroxychloroquine bij COVID-19 nog niet aangetoond.
Op dit moment lopen er verschillende klinische onderzoeken naar de werkzaamheid en
risico’s van chloroquine en hydroxychloroquine bij de behandeling van een corona-infectie."
4.7 Gelet op het voorgaande is het college van oordeel dat op het moment van het
verweten handelen er sprake was van een situatie zoals hiervoor aangegeven onder b:
er was nog geen richtlijn met betrekking tot het - toestaan dan wel afwijzen - van
off-label gebruik van ivermectine en HCQ bij de behandeling van Covid-19. Er waren
wel protocollen en standaarden in ontwikkeling, maar de tot op dat moment beschikbare
studies waren deels nog niet ge-peer reviewed, waren gebaseerd op te beperkte aantallen
patiënten of methodologisch te beperkt om te gelden als wetenschappelijke consensus.
De hiervoor aangehaalde publicaties van de SWAB, het NHG en het CBG kunnen naar het
oordeel van het college dan ook niet worden aangemerkt als protocollen en standaarden
zoals bedoeld in artikel 68 lid 1 Gnw (situatie onder a.).
4.8 Gelet op het voorgaande was het de huisarts toegestaan op 20 januari en
2 februari 2021 ivermectine en op 8 februari 2021 HCQ off-label voor te schrijven
ter behandeling van Covid-19, mits hij daarover overleg had gevoerd met een apotheker.
Het college stelt vast dat er binnen de beroepsgroep geen richtlijnen zijn opgesteld
voor de invulling van dit overleg. Noch de tekst, noch de parlementaire geschiedenis
van artikel 68 Gnw geeft aanknopingspunten voor de wijze van inrichting, inhoud of
resultaat van dit overleg. De inspectie heeft ook niet gesteld waaruit dit overleg
volgens haar diende te bestaan. De huisarts stelt dat hij samen met een apotheker
een eigen ‘behandelprotocol’ heeft opgesteld voor het voorschrijven en de terhandstelling
van HCQ ter behandeling van Covid-19 ("Afspraken dokter [naam huisarts] levering –
voorwaarden hydroxychloroquine", gedateerd 30 maart 2020, bijlage 1 bij het verweerschrift).
Uit navraag door de inspectie bij de desbetreffende apotheker blijkt voorts dat de
huisarts in ieder geval in het najaar van 2020 contact heeft gehad met de apotheker
over het voorschrijven en ter hand stellen van ivermectine aan patiënten met Covid-19
in het algemeen, maar niet voor een specifieke patiënt. Daarmee heeft de huisarts
naar het oordeel van het college voldaan aan de niet nader ingevulde voorwaarde van
overleg met de apotheker, zoals bedoeld in artikel 68 Gnw.
4.9 Gelet op het voorgaande komt het college tot het oordeel dat de huisarts niet
heeft gehandeld in strijd met artikel 68 Gnw door op 20 januari en 2 februari 2021
ivermectine en op 8 februari 2021 HCQ off-label voor te schrijven ter behandeling
van Covid-19.
4.10 Ten aanzien van het verwijt dat de huisarts bij het off-label voorschrijven
de zorgvuldigheidseisen niet in acht heeft genomen, overweegt het college het volgende.
Op grond van de artikelen 7:448 en 7:454 van het Burgerlijk Wetboek (BW) rust op een
arts respectievelijk een informatieplicht en een dossierplicht.
Op grond van artikel 7:454 BW is de arts verplicht om een medisch dossier in te richten
met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening
te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen,
een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk
is. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is
van groot belang niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening
en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen
van de desbetreffende arts.
Op grond van artikel 7:448 BW is de arts verplicht om de patiënt op duidelijke wijze,
en desgevraagd schriftelijk, in te lichten over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde
behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de
gezondheidstoestand van de patiënt.
4.11 Ten tijde van het verweten handelen was in aanvulling daarop de KNMG-richtlijn
‘Off-label voorschrijven’ van 10 juni 2020 van kracht, waarin ten aanzien van de dossierplicht
en de informatieplicht het volgende is opgenomen:
"De arts informeert de patiënt dat hij een off-label geneesmiddel krijgt voorgeschreven.
De patiënt verleent daarvoor zijn toestemming (informed consent). Het is aan te raden
dit zorgvuldig te documenteren."
In het NHG-standpunt ‘Off-label voorschrijven in de huisartsenpraktijk’ van januari
2018 was ten aanzien van de dossierplicht en de informatieplicht het volgende opgenomen:
"Als een arts offlabel voorschrijft, heeft hij de wettelijke plicht om de patiënt
daarover te informeren. Het advies is om de informed consent te vermelden in het dossier.
Dit wordt ook wel een verzwaarde informatieplicht genoemd."
4.12 Er is in het geval van off-label voorschrijven sprake van een verzwaarde informatieplicht.
Een absolute voorwaarde is dat de keuze voor off-label voorschrijven uitvoerig en
duidelijk met patiënt wordt besproken en dat dit ook duidelijk en volledig wordt vastgelegd
in het medisch dossier. De patiënt moet weten waar hij mee instemt en op de hoogte
worden gebracht van de risico’s (ECLI:NL:TGZCTG:2017:97). Dit geldt des te sterker,
nu er ten tijde van het verweten handelen op zijn minst vraagtekens konden worden
gesteld bij de effectiviteit van de behandeling van Covid-19 met ivermectine en HCQ
en er op dat moment nog onvoldoende zicht was op de (afwezigheid van) risico's.
4.13 Het college heeft uit het dossier èn uit hetgeen de huisarts daar zelf ter
zitting over heeft verklaard, vastgesteld dat de huisarts in de door de inspectie
genoemde gevallen telkens in strijd met deze zorgvuldigheidseisen handelde. In het
dossier van de betreffende patiënt(en) is niet vermeld dat aan de patiënt informatie
is verstrekt over de off-label medicatie, noch is daarin het informed consent genoteerd.
Daarmee heeft de huisarts in strijd gehandeld met de op hem rustende informatieplicht
en dossierplicht. Het college rekent hem dit in de gegeven omstandigheden zwaar aan.
In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond.
4.14 Tot slot stelt de inspectie dat de huisarts de patiënten onvoldoende gemonitord
zou hebben. Zij verwijt de huisarts dat hij de door hem behandelde patiënten niet
gemonitord heeft door middel van het maken van hartfilmpjes en het controleren van
de nierfunctie, zoals door hemzelf als voorwaarde gesteld (nr. 9 verweerschrift).
Het college stelt voorop dat elke behandeling zorgvuldig gemonitord dient te worden,
maar dat dit in het geval van off-label voorschrijven extra gewicht toekomt. De huisarts
heeft ter zitting verklaard dat hij zijn patiënten heeft gemonitord door bloedonderzoek
(CRP-test), saturatie, bloeddruk en pols te controleren. Het college overweegt dat
er geen sprake was van wetenschappelijke consensus ten aanzien van het gebruik van
ivermectine en HCQ bij de behandeling van Covid-19 en daarmee ook niet ten aanzien
van de wijze van monitoring. Het enkele feit dat de huisarts vooraf had aangegeven
de nierfunctie te zullen controleren en hartfilmpjes te laten maken en dat uiteindelijk
heeft nagelaten, brengt nog niet zonder meer mee dat er sprake was van onvoldoende
monitoring, nu deze wijze van monitoring niet was voorgeschreven.
Het klachtonderdeel is op dit punt ongegrond.
Klachtonderdeel 2) Informed consent-verklaringen
4.15 Op grond van artikel 7:448 lid 1 en lid 2 BW hoort de arts de patiënt op duidelijke
wijze, en desgevraagd schriftelijk, in te lichten over het voorgenomen onderzoek en
de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling
en de gezondheidstoestand van de patiënt. De informatieplicht strekt ertoe de patiënt
in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming
voor deze behandeling zal geven. Op grond van artikel 7:451 BW kan de patiënt de hulpverlener
verzoeken de door hem gegeven toestemming schriftelijk vast te leggen. Uit de parlementaire
geschiedenis van artikel 7:451 BW volgt dat schriftelijke vastlegging van de toestemming
van de patiënt in een door deze ondertekend stuk ook kan geschieden op verzoek van
de hulpverlener. De hulpverlener kan te allen tijde van zijn kant van de patiënt verlangen
dat deze meewerkt aan de schriftelijke vastlegging van de voor een bepaalde verrichting
verleende toestemming. Indien de patiënt niet mee zou willen werken aan een schriftelijke
vastlegging van de toestemming, dan heeft de hulpverlener onder omstandigheden de
vrijheid niet tot uitvoering van de verrichting over te gaan, dan wel zou dit voor
de hulpverlener mee kunnen brengen dat hij de behandelingsovereenkomst niet aangaat
of niet voortzet. In het licht hiervan dient dit klachtonderdeel ongegrond te worden
verklaard.
Klachtonderdeel 3) Inmenging 2e lijn
4.16 Aan de huisarts wordt het verwijt gemaakt dat hij zich ongevraagd gemengd
heeft in een behandeling van een in het ziekenhuis opgenomen patiënt, met wie hij
geen behandelrelatie (meer) had. De huisarts heeft gemotiveerd weersproken dat van
dergelijke inmenging sprake was. Het college kan op grond van hetgeen partijen verklaren,
niet vaststellen dat van enige daadwerkelijke beïnvloeding van de behandeling van
die patiënt sprake is geweest. Het enkele feit dat een huisarts de behandelend artsen
van een wegens Covid-19 in het ziekenhuis opgenomen patiënt benadert, hun zijn zienswijze
en adviezen ten aanzien van de behandeling van Covid-19 voorhoudt en aanbiedt via
zijn praktijk bepaalde middelen te verstrekken, maakt niet dat gesproken kan worden
van inmenging in de behandeling van die patiënt. Immers is de behandelend arts verantwoordelijk
voor uitvoering van de behandeling en hij kan de mening van de huisarts simpelweg
naast zich neerleggen als die niet overeenstemt met zijn eigen professionele opvatting
ten aanzien van de behandeling van zijn patiënt. Gesteld noch gebleken is dat de huisarts
handelingen heeft verricht ten aanzien van die patiënt. De inspectie stelt dat de
huisarts op 11 november 2020 "allerlei adviezen en opdrachten inzake de behandeling/therapie"
aan de behandelaren heeft gegeven. De inspectie heeft echter niet nader onderbouwd
welke opdrachten de huisarts zou hebben gegeven. Onder die omstandigheden valt niet
in te zien op welke wijze sprake is van inmenging in de behandeling. Hoewel de behandelend
artsen mogelijk geen behoefte hadden aan ongevraagd advies, maakt dat nog niet dat
het handelen van de huisarts kwalificeert als inmenging in de behandeling.
Er is op dit punt dan ook geen ruimte voor een aan de huisarts te maken tuchtrechtelijk
verwijt.
4.17 De inspectie stelt voorts dat de huisarts zijn medisch beroepsgeheim heeft
geschonden, door op 11 november en op 2 december 2020 contact op te nemen met de behandelend
intensivisten en hen ongevraagd adviezen te geven over de behandeling van de patiënt.
Het beroepsgeheim omvat alle informatie die een arts in de uitoefening van zijn beroep
over een patiënt te weten komt. Ook het enkele feit dat een patiënt onder behandeling
is bij een (andere) arts, valt onder het beroepsgeheim. Nu de huisarts hierover zonder
voorafgaande toestemming van de patiënt gesproken heeft, is er reeds daarmee in beginsel
sprake van een schending van het beroepsgeheim. De huisarts heeft voorts de behandeling
en zijn ideeën daarover van deze specifieke patiënt besproken met de behandelend intensivisten.
Dit gedeelte van het klachtonderdeel slaagt dan ook.
Klachtonderdeel 4) Uitingen in diverse (social) media
Met betrekking tot de ontvankelijkheid
4.18 Allereerst dient de vraag te worden beantwoord of het onder dit klachtonderdeel
verweten handelen onder het tuchtrecht valt. Daarbij dient te worden beoordeeld of
het gaat om enig handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening
van de individuele gezondheidszorg (artikel 47 lid 1 onder deel b Wet BIG, de tweede
tuchtnorm). Daarvoor is vereist dat het handelen voldoende weerslag heeft op het belang
van de individuele gezondheidszorg.
4.19 Het college is van oordeel dat de uitlatingen niet gekwalificeerd kunnen worden
als uitlatingen gedaan in de privésfeer die geen weerslag hebben op het belang van
de individuele gezondheidszorg. De gewraakte uitlatingen van de huisarts zien op de
behandeling van besmettingen met Covid-19 in individuele situaties. Zo verwijst de
huisarts naar zijn eigen ervaringen als arts in de behandelingen van een aantal patiënten
en geeft hij (bijvoorbeeld) aan dat andere patiënten ook gebaat zouden kunnen zijn
bij dergelijke behandeling. De huisarts hanteert in zijn uitlatingen ook medische
terminologie. Hieruit volgt onmiskenbaar dat zijn uitlatingen zijn verweven met en
niet los kunnen worden gezien van zijn hoedanigheid van (huis)arts. De inhoud van
de uitingen heeft onmiskenbaar weerslag op de individuele gezondheidszorg in het algemeen.
De inspectie is daarmee ontvankelijk. Het college gaat over tot een inhoudelijke behoordeling
van dit klachtonderdeel.
Met betrekking tot de inhoud
4.20 Het college merkt vooraf op dat deze casus zich heeft afgespeeld in de context
van de begintijd van de Covid-19 pandemie. Het college stelt daarbij voorop dat de
kwaliteit van de gezondheidszorg is gediend met een onbelemmerd debat over de effectiviteit
van geneeskundige methodes, te meer in een periode waarin ook de wetenschap zoekende
is naar hetgeen wel of niet werkt. De berichten van de huisarts zijn echter niet gedaan
binnen een wetenschappelijk gremium en kennen ook niet de nuancering die in een dergelijk
wetenschappelijk debat nodig zijn. Ze hebben daarmee geen enkele bijdrage geleverd
aan het wetenschappelijk debat maar hebben - integendeel - het debat verstoord door
(wetenschappelijk) ongefundeerde en ongenuanceerde uitlatingen onder een groot lekenpubliek
te verspreiden. En dat bovendien in een tijd waarin er reeds sterke onrust bestond.
Aan de uitlatingen van verweerder, als huisarts, worden voorts ook een zwaarder gewicht
toegekend door het lekenpubliek dan aan uitlatingen van een willekeurige derde. De
huisarts had zich hiervan bewust dienen te zijn en moeten (en kunnen) beseffen dat
zijn uitlatingen schade konden toebrengen aan het vertrouwen in de gezondheidszorg
in het algemeen en zijn beroepsgroep in het bijzonder.
Door zich desondanks uit te laten op de manier waarop hij dit deed, is hij getreden
buiten de grenzen van wat van een redelijk handelend beroepsgenoot verwacht mag worden
en dat is hem tuchtrechtelijk te verwijten.
De maatregel
4.21 Nu de klacht gedeeltelijk gegrond is, dient het college te beoordelen welke
maatregel op zijn plaats is. Het college houdt daarbij zoals gezegd rekening met de
bijzondere tijd waarin het gewraakte handelen plaatsvond. Anders dan de huisarts is
het college echter van oordeel dat die context verzwarend werkt. In een dergelijke
maatschappelijk - ongekend - onzekere periode wordt van een medisch professional nog
meer dan anders zorgvuldigheid en voorzichtigheid verwacht. De huisarts heeft er geen
blijk van gegeven zich daarvan bewust te zijn. In de behandeling van de eigen patiënten
heeft hij - ten minste - onvoldoende gewaakt voor inzichtelijkheid van de gegeven
zorg en verstrekte informatie. In de publieke (sociale) media heeft de huisarts zich
op ongenuanceerde positieve wijze uitgelaten over wetenschappelijk ongefundeerde behandelmethoden
en op ongenuanceerde negatieve wijze over de in de beroepsgroep destijds levende opvattingen
over de Covid-19-zorg die wèl zoveel als destijds mogelijk gebaseerd waren op gefundeerde
wetenschappelijke methoden. De huisarts heeft daarmee bijgedragen aan gevoelens van
onzekerheid en onrust. Door aldus te handelen heeft de huisarts zich buiten de beroepsgroep
geplaatst en gehandeld als eenling. Dit handelen miskent dat de huisarts onderdeel
is van een zorgketen die het vertrouwen in die zorgketen als geheel in het oog dient
te houden. Het college rekent dit de huisarts zwaar aan. Dit wordt versterkt door
de houding van de huisarts tijdens de behandeling van de zaak op de zitting. Het college
heeft daardoor geen vertrouwen gekregen dat de huisarts voldoende inziet dat hij fout
heeft gehandeld. Het is om deze redenen dat niet kan worden volstaan met een andere
maatregel dan berisping.
4.22 Het college is verder van oordeel dat patiënten hiervan op de hoogte moeten
kunnen raken. Daarom oordeelt het college dat het belang van de individuele gezondheidszorg
vordert dat deze maatregel openbaar wordt gemaakt zoals bedoeld in artikel 48, elfde
lid, Wet BIG.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten
en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave
in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 De inspectie en de huisarts zijn ieder afzonderlijk in beroep gekomen van de
beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. De inspectie is in beroep gekomen van die
beslissing, voor zover het Regionaal Tuchtcollege de klachtonderdelen ongegrond heeft
verklaard. De huisarts is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege
voor zover dat college de klachtonderdelen gegrond heeft verklaard. Daarmee ligt de
door de inspectie ingediende klacht in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal
Tuchtcollege voor.
Klachtonderdeel 1
4.2 Het eerste klachtonderdeel van de inspectie houdt in dat de huisarts in januari
en februari 2021, in strijd met de geldende regels, aan patiënten off-label ivermectine
en hydroxychloroquine (hierna: HCQ) heeft voorgeschreven. De huisarts heeft verklaard
dit te hebben gedaan in het belang van zijn patiënten, nu naar zijn mening sprake
was van ernstige risico’s voor hun gezondheid en andere middelen ontbraken. De huisarts
verwijst ook naar de voorschrijfvrijheid van artsen.
4.3 Het off-label voorschrijven van geneesmiddelen is geregeld in artikel 68 Geneesmiddelenwet
(hierna: art. 68). Deze bepaling staat off-label voorschrijven toe in de twee volgende
situaties:
a. wanneer daarover binnen de beroepsgroep permissieve richtlijnen bestaan, of,
b. indien deze richtlijnen er (nog) niet zijn: na overleg van de arts met de apotheker.
4.4 Het doel van art. 68 is gelegen in het beschermen van de kwaliteit en veiligheid
van de zorg. Algemeen aanvaard is dat uit art. 68 enkele aanvullende zorgvuldigheidseisen
voortvloeien, waaronder een verzwaarde informatie- en dossierplicht voor de arts en
diens plicht om de patiënt na toediening van het geneesmiddel te monitoren.
Over art. 68 wordt in de literatuur opgemerkt dat niet zonder meer duidelijk is welke
grenzen deze wetsbepaling precies trekt. Het Centraal Tuchtcollege acht het echter
niet logisch om art. 68 los te zien van de overige kwaliteitswetgeving in de zorg,
welke wetgeving erop is gebaseerd dat met betrekking tot normen inzake de kwaliteit
van de zorg een zekere mate van consensus dient te bestaan, blijkend uit richtlijnen
of anderszins. Art. 68 sluit niet uit dat een beroep wordt gedaan op buitenlandse
richtlijnen, maar het doel van deze wetsbepaling verzet zich er naar het oordeel van
het Centraal Tuchtcollege wel tegen dat het een arts vrijstaat geheel zelf te bepalen
op welke buitenlandse richtlijn hij zich beroept. Dit geldt temeer omdat het gebruikelijk
is dat bij het innemen van standpunten door de beroepsgroep in Nederland ook buitenlandse
ontwikkelingen en opvattingen worden betrokken.
4.5 De situatie in januari/februari 2021 was dat de huisarts aan enkele buitenlandse
richtlijnen steun kon ontlenen voor zijn besluit om off-label ivermectine en HCQ voor
te schrijven, maar dat die handelwijze op dat moment in Nederland door gezaghebbende
organisaties sterk werd afgeraden. Onder die omstandigheden kan naar het oordeel van
het Centraal Tuchtcollege niet worden geconcludeerd dat sprake was van de hiervoor
genoemde a-grond uit art. 68. Waar het gaat om de b-grond, overleg van de arts met
de apotheker, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het moet gaan om een overleg
dat gaat over de patiënt waarop het recept betrekking heeft, en in welk overleg recht
kan worden gedaan aan de te onderscheiden verantwoordelijkheden van arts en apotheker.
Niet gebleken is dat in januari/februari 2021 dergelijk overleg heeft plaatsgevonden
over de patiënten aan wie ivermectine en HCQ werd voorgeschreven, zodat de huisarts
zich ook niet kan beroepen op de b-grond van art. 68.
4.6 Aldus bezien had de huisarts het off-label voorschrijven van ivermectine en
HCQ in januari/februari 2021 achterwege dienen te laten. Strikt genomen maakt dit
een beoordeling van de handelwijze van de huisarts met betrekking tot de aanvullende
zorgvuldigheidseisen overbodig, maar met het oog op de rechtsvorming merkt het Centraal
Tuchtcollege op dat het zich kan vinden in de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege
terzake, in de overwegingen 4.13 en 4.14 van de uitspraak in eerste aanleg.
4.7 De conclusie is dat het eerste klachtonderdeel van de inspectie gegrond is.
Klachtonderdeel 2
4.8 Het tweede klachtonderdeel van de inspectie houdt in dat de huisarts voor patiënten
een drempel heeft opgeworpen om zich te laten vaccineren, namelijk door ondertekening
van een informed consentverklaring als voorwaarde voor vaccinatie te stellen. De huisarts
heeft verklaard de betreffende tekst te hebben opgesteld om zijn patiënten goed te
informeren over vaccinatie. Dat hij patiënten de verklaring liet ondertekenen was,
zo verklaarde de huisarts ter zitting in beroep, om zijn aansprakelijkheidsrisico’s
te beperken.
4.9 Het Centraal Tuchtcollege leidt uit de parlementaire geschiedenis van de Wet
geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) af dat de regering het niet ondenkbaar
achtte dat een arts een patiënt vraagt een informed consentverklaring te tekenen,
maar dat hiervoor een bijzondere aanleiding dient te bestaan (Kamerstukken II 1990/91,
21561, nr. 6, p. 59). Deze opvatting sluit aan bij de tijdens de parlementaire behandeling
van de WGBO veelvuldig geuite wens om onnodige formalisering van de arts-patiënt relatie
te voorkomen. Over dit thema werd in het Handboek Gezondheidsrecht (vierde druk, 2000,
p. 202-203) al opgemerkt: “Aan informed consent-formulieren zijn bezwaren verbonden
(…); zij kunnen de functie krijgen van het zich indekken door de arts. Dat neemt niet
weg dat bij zware of riskante ingrepen het schriftelijk vastleggen van de toestemming
soms nuttig kan zijn”. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege moet het gelijkluidende,
door de KNMG in maart 2021 met betrekking tot vaccinaties gepubliceerde standpunt
worden gezien als een bevestiging van al veel langer bestaande normen en opvattingen.
Daar komt bij dat art. 7:451 BW patiënten het recht geeft om in het geval van ‘ingrijpende
verrichtingen’ vastlegging van hun toestemming te verlangen. Het ligt dan niet voor
de hand artsen hier ruimere handelingsopties te bieden.
4.10 Een Covid-19 vaccinatie is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege
geen ingrijpende verrichting in de hiervoor bedoelde zin. Er was dus met betrekking
tot een Covid-19 vaccinatie geen sprake van omstandigheden die rechtvaardigden dat
de huisarts van patiënten verlangde dat zij als voorwaarde voor vaccinatie een informed
consent-verklaring tekenden. De huisarts heeft, desgevraagd, verklaard dat hij om
ondertekening van de informed consent-verklaring heeft gevraagd om zijn juridische
positie te versterken in de situatie dat hij aansprakelijk zou worden gesteld voor
de bijwerkingen van het vaccin. In dat geval zou hij met de ondertekende verklaringen
aannemelijk kunnen maken dat hij zijn patiënten heeft gewezen op het risico van bijwerkingen.
Het Centraal Tuchtcollege vindt dat geen gegronde reden voor een uitzondering op de
hiervoor vermelde regel, dat alleen bij ingrijpende verrichtingen ondertekening van
een informed consent-verklaring kan worden verlangd. De huisarts kan de door hem beoogde
bewijspositie ook betrekkelijk eenvoudig, bereiken door de te vaccineren patiënten
vooraf een informed consent-verklaring toe te sturen of die voorafgaand aan de vaccinatie
aan hen uit te reiken en door vast te leggen dat deze procedure bij de gevaccineerde
patiënten is gevolgd.
4.11 De conclusie is dat het tweede klachtonderdeel van de inspectie gegrond is.
Klachtonderdeel 3
4.12 Het derde klachtonderdeel van de inspectie houdt in dat de huisarts zich ongevraagd
heeft gemengd in de ziekenhuisbehandeling van een patiënt van wie hij niet de huisarts
was, maar die wel door hem op de huisartsenpost (HAP) was gezien. De huisarts heeft
verklaard dit te hebben gedaan uit bezorgdheid over de toestand van de patiënt. Hij
heeft erop gewezen dat de specialisten van het ziekenhuis hem hierover te woord stonden
en niet te kennen gaven op zijn adviezen geen prijs te stellen.
4.13 Het is in de Nederlandse gezondheidszorg een groot goed dat huisartsen en
medisch specialisten frequent communiceren over hun patiënten. Dit is in algemene
zin voor de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg van groot belang. In die omstandigheden
is niet geheel te vermijden dat ook wel eens sprake is van contacten die, bij nader
inzien, minder voor de hand liggen. In deze zaak heeft het Centraal Tuchtcollege bedenkingen
bij de handelwijze van de huisarts op dit punt, maar acht het college, alle omstandigheden
in aanmerkend nemend, geen aanleiding om aan die bedenkingen tuchtrechtelijke gevolgen
te verbinden.
4.14 De conclusie is dat het derde klachtonderdeel van de inspectie ongegrond is.
Klachtonderdeel 4
4.15 Het vierde klachtonderdeel van de inspectie houdt in dat de huisarts zich
bij uitingen in diverse (sociale) media niet heeft gehouden aan de voor hem met betrekking
tot het zoeken van publiciteit geldende regels. De huisarts heeft verklaard dat het
er hem vooral om te doen was aandacht te vragen voor de mogelijkheden die ivermectine
en HCQ naar zijn mening boden en om onderzoek daarnaar te stimuleren.
4.16 De huisarts heeft de ontvankelijkheid van de inspectie op dit punt betwist,
onder meer omdat hij de media-uitlatingen niet zou hebben gedaan in de hoedanigheid
van huisarts. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast de huisarts zich in 2020 en 2021
frequent in de media heeft uitgelaten. Dat waren naar de mening van het Centraal Tuchtcollege
uitlatingen in zijn functie als huisarts, alleen al vanwege de vermelding ‘hap’ (huisartsenpraktijk)
in de twitternaam van de huisarts. Om die reden is de klacht van de inspectie over
de media-uitingen van de huisarts ontvankelijk, op grond van de zogenaamde tweede
tuchtnorm van artikel 47 lid 1 onder b Wet Big.
4.17 In het in deze procedure door de inspectie ingebrachte onderzoeksrapport over
het handelen van de huisarts betoogt de inspectie dat onder het tuchtrecht vallende
beroepsbeoefenaren geen desinformatie (waaronder ernstige onwaarheden en leugens)
mogen verspreiden. Het Centraal Tuchtcollege kan zich voorstellen dat dergelijke media-uitingen
tuchtrechtelijke gevolgen kunnen hebben, maar ziet met betrekking tot de uitlatingen
van de huisarts geen specifieke onderbouwingen door de inspectie op grond van het
genoemde criterium. Daardoor is niet duidelijk geworden waartegen de huisarts zich
precies moest verweren.
4.18 De media-uitingen van de huisarts kwamen, zo neemt het Centraal Tuchtcollege
waar, vooral voort uit diens pogingen om binnen de beroepsgroep en bij de overheid
gehoor te krijgen voor de door hem bepleite medicamenteuze aanpak. Het Centraal Tuchtcollege
ziet ook wel dat de toon en inhoud van sommige media-uitingen van de huisarts voor
discussie vatbaar zijn, maar ziet weinig aanleiding om de huisarts daarover de maat
te nemen nu het gaat om een periode waarin sprake was van uitzonderlijke medische,
maatschappelijke en politieke ontwikkelingen en ook bewindslieden en andere gezagsdragers
met enige regelmaat in de media konden worden betrapt op uitspraken die verder gingen
en minder genuanceerd waren dan in normale omstandigheden gebruikelijk is. Alle omstandigheden
in aanmerking nemend concludeert het Centraal Tuchtcollege dat de huisarts zijn, grondwettelijk
geborgde, vrijheid van meningsuiting niet op zodanige wijze heeft aangewend dat er
sprake is van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid.
4.19 De conclusie is dat het vierde klachtonderdeel van de inspectie ongegrond
is.
Conclusie en maatregel
4.20 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de klachtonderdelen 1 en 2 gegrond
zijn. Daarmee staat het Centraal Tuchtcollege voor de vraag welke maatregel passend
en geboden is. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het handelen van de huisarts
plaatsvond in een uitzonderlijke en onzekere periode waarin nog veel onduidelijk was
en zowel het medische als het juridische pad nog niet was geplaveid. Daarnaast neemt
het Centraal Tuchtcollege in aanmerking dat de huisarts zich transparant en toetsbaar
heeft opgesteld. Uit de stukken en de verklaringen van de huisarts blijkt dat hij
in deze onzekere tijd heeft gehandeld vanuit oprechte betrokkenheid met en zorgen
over zijn patiënten. Het Centraal Tuchtcollege weegt bovendien mee dat op basis van
een procedure in het kader van de Wet Open Overheid (Woo) is komen vast te staan dat
de toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zich actief heeft
bemoeid met het beleid van de inspectie in deze zaak, onder meer door er bij de inspectie
op aan te dringen dat “disciplinerend” wordt opgetreden tegen de huisarts en door
de vraag te stellen waarom de huisarts “überhaupt nog (de) praktijk [mag] uitoefenen
gelet op alle uitingen.”. De inspectie heeft tijdens de behandeling niet de indruk
kunnen wegnemen dat de wens van de toenmalige minister tot disciplinering van de huisarts
er, minst genomen, aan heeft bijgedragen dat de inspectie wel erg doortastend is opgetreden
tegen de huisarts. Disciplinering van - in de ogen van een minister van VWS - lastige
artsen is echter geen doelstelling van het tuchtrecht. Verder is aannemelijk dat het
onderzoek door en de tuchtklacht van de inspectie mede zijn ingegeven om duidelijkheid
te verkrijgen over onzekerheden over de uitleg van artikel 68 en dat de tuchtprocedure
op dit punt dan ook het karakter van een ‘proefproces’ heeft. Het Centraal Tuchtcollege
vindt onder deze omstandigheden het opleggen van een maatregel van waarschuwing in
dit geval passend en toereikend.
4.21 Omwille van de duidelijkheid zal het Centraal Tuchtcollege de beslissing waarvan
beroep in zijn geheel vernietigen en opnieuw beslissen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in beide beroepen:
vernietigt de beslissing waarvan beroep;
opnieuw rechtdoende:
verklaart de klachtonderdelen 1 en 2 gegrond;
legt aan de huisarts op de maatregel van waarschuwing;
verklaart de klacht voor het overige (klachtonderdelen 3 en 4) ongegrond;
verstaat dat de maatregel van berisping met openbare kennisgeving en aantekening in
het BIG-register is komen te vervallen;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt
in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor
Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en het ledenblad
van de beroepsorganisatie LHV met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: R.C.A.M. Philippart, voorzitter;
H. de Hek en J. Legemaate, leden-juristen en J. van Krimpen en D. van Sleeuwen,
leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 14 februari 2024.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g