Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2024:200 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2428
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2024:200 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 23-12-2024 |
| Datum publicatie: | 06-01-2025 |
| Zaaknummer(s): | C2024/2428 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht van een dochter van een patiënt met vasculair parkinsonisme tegen een verpleegkundig specialist chronische zorg bij somatische aandoeningen. De patiënt verbleef sinds september 2023 in de woonzorginstelling waar de verpleegkundig specialist als zodanig werkte. Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij onzorgvuldig is geweest bij het bepalen en voeren van het medicatiebeleid en dat zij de effecten van dit beleid bij patiënt onvoldoende heeft gemonitord. Verder verwijt klaagster de verpleegkundig specialist dat zij onzorgvuldig heeft gecommuniceerd over het medicatiebeleid. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagstertegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2428 van
A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster, gemachtigde: mr. C. Grondsma, advocaat te
Leeuwarden.
tegen
C., verpleegkundig specialist chronische zorg bij somatische
aandoeningen AGZ, (destijds) werkzaam in B., verweerster in beide instanties, hierna:
de verpleegkundig specialist,
gemachtigde: mr. D. Kuijken, advocaat te Groningen.
1. Procesverloop, leeswijzer en oordeel
Klaagster heeft op 17 januari 2023 bij het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle een
klacht ingediend tegen de verpleegkundig specialist. Dat college heeft in zijn beslissing
van 8 maart 2024, onder nummer Z2023/5283, de klacht in al haar onderdelen kennelijk
ongegrond verklaard. Klaagster heeft tegen die beslissing op tijd beroep ingesteld.
De verpleegkundig specialist heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal
Tuchtcollege heeft nadien van klaagster nog aanvullende stukken ontvangen. De zaak
is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2024/2429 en C2024/2430
behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 november 2024.
Klaagster en de verpleegkundig specialist waren beiden aanwezig. Klaagster werd
bijgestaan door mr. C. Grondsma. De verpleegkundig specialist werd bijgestaan door
mr. D. Kuijken, voornoemd, en door mr. S.M.T.B. Huuskes, advocaat te Groningen.
Partijen hebben hun standpunten op de zitting verder toegelicht. Als getuige is gehoord
mevrouw D.. Zij is als teamleider werkzaam bij de thuiszorgorganisatie die aan de
vader van klaagster thuiszorg verleende.
Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep verwerpen omdat het college het eens is
met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege herhaalt
eerst de inhoud van deze beslissing in punt 2 van de uitspraak. Vanaf overweging 3.1
legt het Centraal Tuchtcollege uit waarop het tot het oordeel komt dat het beroep
ongegrond is. Omdat het Centraal Tuchtcollege zich geheel kan vinden in de overwegingen
van het Regionaal Tuchtcollege beperkt deze toelichting zich tot een paar aanvullende
opmerkingen.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag
gelegd.
“1. De zaak in het kort
1.1 De vader van klaagster verbleef in de woonzorginstelling waar verweerster
werkte als verpleegkundig specialist. Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist
dat zij onzorgvuldig is geweest bij het bepalen en voeren van het medicatiebeleid
en in de communicatie over – onder meer – dit medicatiebeleid.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’
betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk
is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe
het tot deze beslissing is gekomen.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 17 januari 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 26 april 2023;
- de repliek met bijlage, ontvangen op 15 juni 2023;
- de dupliek, ontvangen op 29 juni 2023;
- de brief van 25 september 2023 van de gemachtigde van klaagster, met bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 5 oktober
2023, met aangehecht een brief van de gemachtigde van klaagster van 5 oktober 2023
met bijlage, een brief van de gemachtigde van de verpleegkundig specialist van
26 oktober 2023 en een brief van de gemachtigde van klaagster van 30 oktober 2023;
- de brief van de gemachtigde van de verpleegkundig specialist van 20 oktober
2023 met bijlagen;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 15 november 2023.
2.2 De klacht werd oorspronkelijk mede namens E. ingediend. Na zijn overlijden
in maart 2023 werd de klacht voortgezet door de overgebleven klaagster, zijn dochter.
2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het
college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij
aanwezig waren. Gelijktijdig met de klacht tegen de verpleegkundig specialist zijn
klachten ingediend tegen twee artsen. Deze klachten hangen samen met de klacht tegen
de verpleegkundig specialist en hebben als kenmerk Z2023/5284 en Z2023/5285. In alle
zaken wordt gelijktijdig uitspraak gedaan.
3. De feiten
3.1 De klacht gaat over de behandeling van E., geboren in 1935 en overleden in
2023 (hierna: patiënt). Patiënt leed aan vasculair parkinsonisme en verbleef sinds
4 september 2020 op een woonzorglocatie van F.. De verpleegkundig specialist voerde
het opnamegesprek met patiënt en zijn dochters.
3.2 Op 14 oktober 2020 vond een gesprek plaats tussen patiënt, klaagster en de
verpleegkundig specialist. De verpleegkundig specialist besprak de mogelijkheid de
dosering levodopa met carbidopa (Sinemet) - die de patiënt al bij opname gebruikte
- te verhogen van 4 x 125 mg per dag naar 4 x 187,5 mg per dag. Dit bij wijze van
“trial-and-error” om te kijken of de stijfheid nog kon verminderen. Afgesproken werd
terug te gaan naar de ‘oude’ dosering als er geen positief resultaat zou zijn.
3.3 Op 10 november 2020 meldde klaagster bij de verzorging dat zij zich zorgen
maakte over patiënt. Zij vond hem stiller en passiever. De volgende dag besprak de
verpleegkundig specialist de zorgen van klaagster met patiënt. De verpleegkundig specialist
noteerde dat zij geen verontrustende dingen had gevonden, dat de traagheid mede bepaald
werd door vasculair parkinsonisme en dat de stijfheid van de armen was afgenomen na
de verhoging van de Sinemet. Op 13 november 2020 noteerde ze dat patiënt bekend was
met recidiverende urineweginfecties en noteerde ze een aantal aandachtspunten daarvoor.
3.4 De verpleegkundig specialist noteerde op 24 november 2020 in het dossier
dat patiënt soms seksueel ontremd gedrag vertoonde. Ook noteerde zij “14 oktober is
dosering Sinemet verhoogd, bijwerking hiervan?” Voor de verzorging werd de vraag genoteerd
of seksueel ontremd gedrag ook voor de verhoging van de dosering aan de orde was en
of patiënt erop aan te spreken was als hij seksueel getinte opmerkingen maakte.
3.5 Op 30 november 2020 en 3 december 2020 werd in het dossier genoteerd dat
patiënt in de war was.
3.6 Klaagster e-mailde op 28 december 2020 aan de verpleegkundig specialist en
specialist ouderengeneeskunde de heer G., werkzaam bij dezelfde instelling, dat zij
zich zorgen maakte over verwardheid bij haar vader. Ze verzocht de Sinemet terug te
brengen naar de oude dosering. Op 29 december 2020 stuurde klaagster een tweede e-mail
en op 30 december 2020 een derde e-mail. Die dag nam een collega van de verpleegkundig
specialist contact op met klaagster en verlaagde zij de dosis Sinemet. Zij noteerde
te letten op vochtinname.
3.7 Begin 2021 vroeg klaagster de neuroloog waar patiënt onder behandeling was
geweest per e-mail advies over de medicatie. De neuroloog liet in een e-mail van
3 februari 2021 weten dat het in het algemeen, zeker bij de diagnose vasculair parkinsonisme,
bijzonder raadzaam kon zijn om de levodopa te verlagen. Hij schreef voorts:
“- Madopar disper (wordt sneller opgenomen na de levodopa/carbidopa en wordt vooral
bij start problemen gegeven) staken.
- Een week later levodopa/carbidopa verlagen naar 4dd 62,5 mg.
- Indien na twee weken geen duidelijk negatieve effecten zoals toegenomen verstijving
kan de levodopa/carbidopa gestaakt worden.”
3.8 Klaagster stuurde de e-mail van de neuroloog de volgende dag door naar de
verpleegkundig specialist en de eerdergenoemde specialist ouderengeneeskunde. Zij
schreef onder meer het voorstel van de neuroloog met haar vader besproken te hebben
en dat hij het voorstel graag zou volgen.
3.9 De verpleegkundig specialist besprak het verzoek van klaagster op 5 februari
2021 met patiënt. Deze gaf aan geen acute wijziging van de medicatie te willen. Afgesproken
werd een gesprek met patiënt, zijn dochters en de verpleegkundig specialist te plannen
om de situatie te bespreken en te evalueren. Dit gesprek vond plaats op 10 februari
2021. Besloten werd het voorstel van de neuroloog te volgen en dit op 24 februari
2021 te evalueren.
3.10 Op 11 februari 2021 stuurde klaagster een brief aan de klachtencoördinator
van F..
3.11 Ten tijde van de evaluatie op 24 februari 2021 kreeg patiënt nog 4x per
dag 1 tablet Sinemet 62,5 mg. Patiënt ervoer niet meer stijfheidsklachten dan vóór
het afbouwen van de medicatie. Afgesproken werd de Sinemet nog één week voort te zetten
en dan te staken. In de dagen na het staken van de medicatie at en dronk patiënt slecht,
was hij toenemend suf en toegenomen stijf. Op 9 maart 2021 besprak de verpleegkundig
specialist de situatie met patiënt en klaagster. Besloten werd de Sinemet te herstarten
in de dosering 62,5 mg 4xdd.
3.12 Op 12 maart 2021 sprak klaagster met de verpleegkundig specialist, specialist
ouderengeneeskunde de heer G., de leidinggevende zorg van de locatie en de clustermanager.
In een brief van 18 maart 2021 beschreef de clustermanager de gemaakte afspraken en
stelde hij voor de klacht als afgehandeld te beschouwen.
3.13 De dosis Sinemet werd op verzoek van klaagster per 25 mei 2021 verhoogd
naar 93,75 mg 4xdd.
3.14 Op 2 juli 2021 diende klaagster een klacht in bij de Geschillencommissie
Zorg. De klacht had betrekking op de kwaliteit van zorg bij F. en verlies van mobiliteit
van patiënt na verhuizing naar de zorglocatie van F..
3.14 De dosis Sinemet werd na overleg op 6 oktober 2021 verhoogd naar 125 mg
4dd.
3.15 Bij de mondelinge behandeling van de klacht op 18 januari 2022 lichtte klaagster
haar klacht met een pleitnota schriftelijk toe. Zij werd bijgestaan door een cliëntondersteuner.
F. werd vertegenwoordigd door de heer H., specialist ouderengeneeskunde, en de clustermanager.
Het Bindend Advies van de Geschillencommissie werd op 24 februari 2022 verzonden.
Voor zover de klacht ging over de controle op vochtinname werd deze gegrond verklaard.
Voor zover de klacht ging over het constateren van urineweginfecties werd deze gedeeltelijk
gegrond verklaard. De klacht over medicatiebeleid, mobiliteit en communicatie en bejegening
werd ongegrond verklaard.
3.16 Op 25 februari 2022 vond er een gesprek plaats over het vervolg van de zorg.
Aanwezig bij dit gesprek waren klaagster, de cliëntondersteuner, de verpleegkundig
specialist, de clustermanager en de leidinggevende van de locatie. Mevrouw I., die
als specialist ouderengeneeskunde aanwezig zou zijn, was verhinderd. Het Bindend Advies
zou op een later moment worden besproken.
3.17 Een vervolggesprek vond plaats op 17 juni 2022. Aanwezig waren klaagster,
de cliëntondersteuner, de verpleegkundig specialist, de leidinggevende van de locatie
en specialist ouderengeneeskunde mevrouw I.. De verpleegkundig specialist gaf in het
gesprek een toelichting op het medicatiebeleid. Het door klaagster gemaakte verslag
van dit gesprek stuurde zij naar de clustermanager.
3.18 Na de zomer ontstond tussen klaagster en de leidinggevende van de locatie
een mailwisseling over een te plannen vervolgafspraak. In deze mailwisseling bestond
een verschil van mening over de inhoud van deze afspraak. De leidinggevende wilde
dat het gesprek alleen zou gaan over de vraag of klaagster en patiënt nog vertrouwen
in de zorg hadden, klaagster wilde dat het gesprek zou gaan over de medisch inhoudelijke
keuzes die in het verleden waren gemaakt. De verpleegkundig specialist was niet op
de hoogte van de inhoud van deze mailwisseling. De verpleegkundig specialist en specialist
ouderengeneeskunde H. nodigden klaagster per brief uit voor een gesprek op 23 november
2022. Klaagster wees vervolgens in een e-mail van
16 november 2022 op de mailwisseling met de leidinggevende. Zij gaf ook aan dat
zij niet zou deelnemen aan het gesprek van 23 november 2022 tenzij alsnog aan haar
wensen ten aanzien van het gesprek tegemoet zou worden gekomen en niet de heer H.
maar mevrouw I. aanwezig zou zijn. Hierop werd een nieuwe datum voor het gesprek voorgesteld,
zodat mevrouw I. aanwezig kon zijn. Daarbij werd aangegeven dat zij als onderwerp
van gesprek de medische beleidsafspraken voor de toekomst wilden agenderen. Klaagster
reageerde in een e mail van 23 november 2022. Zij drong er op aan dat het gesprek
van 2 december 2022 zou plaatsvinden “waarbij u zich ten aanzien van de te bespreken
onderwerpen beperkt tot het verleden en u zich daarbij toetsbaar gaat opstellen”.
Bij het gesprek dat op 2 december 2022 plaatsvond werden de medisch inhoudelijke
keuzes uit het verleden niet opnieuw besproken.
4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist
4.1 Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist:
a. het bepalen en voeren van een onzorgvuldig medicatiebeleid door levodopa voor
te schrijven ondanks dat die gecontra-indiceerd was, ondanks signalen dat de toestand
van patiënt na het ophogen verslechterde en ondanks een advies van de (voormalige)
behandelend neuroloog;
b. onzorgvuldige communicatie over de medicatie en het negeren van de volmacht.
Klaagster werd als gevolmachtigde onterecht genegeerd toen zij per e-mails van 28,
29 en 30 december 2020 haar zorgen uitsprak en zij werd op 5 februari 2021 ten onrechte
buitengesloten door het bespreken van het voorstel van de neuroloog met alleen patiënt.
Ook is er niet gesproken over de gevolgen van de ophoging van de medicatie;
c. onzorgvuldige communicatie na de uitspraak van de Geschillencommissie, waarbij
de verpleegkundig specialist zich niet toetsbaar heeft opgesteld. Tijdens de gesprekken
na de uitspraak van de Geschillencommissie is nooit ruimte geweest voor een gesprek
over het medicatiebeleid t.a.v. de levodopa.
Klaagster licht toe dat de verpleegkundig specialist niet op de hoogte lijkt te zijn
van de omstandigheid dat levodopa relatief gecontra-indiceerd is bij parkinsonisme.
Ook heeft zij niet in de gaten gehouden of na de ophoging bijwerkingen optraden, ofwel
deze genegeerd. Daarbij ontbrak informed consent voor de ophoging en was het hervatten
van levodopa na het staken daarvan begin maart 2021 mogelijk niet nodig geweest als
in aanmerking was genomen dat de stijfheidsklachten bij patiënt verband konden houden
met de urineweg-infecties en het gebrek aan mobiliteit. Ook was niet duidelijk wie
de regiebehandelaar was.
4.2 De verpleegkundig specialist heeft het college verzocht de klacht ongegrond
te verklaren. Zij voert aan dat zij in oktober 2020 in overeenstemming met de Kwaliteits-standaard
Atypische Parkinsonismen in redelijkheid heeft kunnen voorstellen de dosis levodopa
te verhogen vanwege de mogelijkheid dat de stijfheidsklachten van patiënt hiermee
zouden verminderen. In het kader van de in die standaard aanbevolen “trial-and-error”
(zie hierna) is toen in overleg met patiënt en klaagster besloten de levodopa te verhogen.
De bijwerkingen werden wel in de gaten gehouden, maar waren niet zodanig dat dit voor
de verpleegkundig specialist aanleiding was de dosis te verlagen. Dat de toegenomen
stijfheid in maart 2021 verband hield met een urineweginfectie is niet aannemelijk.
In maart 2021 was er geen vermoeden van een urineweginfectie. Bovendien zijn de klachten
van stijfheid bij parkinsonisme onvergelijkbaar met klachten als gevolg van een urineweginfectie.
Daarbij namen de stijfheidsklachten af na het hervatten van de levodopa. De e-mails
van klaagster van 28, 29 en 30 december 2020 zijn niet genegeerd. Zij werden vanwege
de afwezigheid van de verpleegkundig specialist opgepakt door een collega. Van het
ten onrechte negeren van een volmacht is geen sprake. Vader was wilsbekwaam en de
verpleegkundig specialist was daarom gehouden het medicatiebeleid met vader zelf te
bespreken. Na de uitspraak van de Geschillencommissie is op
17 juni 2022 uitvoerig gesproken over de ophoging van de levodopa. De verpleegkundig
specialist heeft tijdens dat gesprek een uitgebreide toelichting gegeven op het gevoerde
medicatiebeleid en is daarna in gesprek gebleven met klaagster over de toekomstige
zorg aan patiënt. Het had geen zin opnieuw over het eerder gevoerde medicatiebeleid
in gesprek te gaan. Klaagster wilde over het eerder gevoerde medicatiebeleid uitsluitend
excuses van de verpleegkundig specialist. Tot slot voert klaagster ten onrechte aan
dat niet duidelijk was dat de verpleegkundig specialist de regiebehandelaar was.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van
haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende
verpleegkundig specialist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor
de verpleegkundig specialist geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Dat een zorgverlener eventueel ook beter had kunnen handelen of andere keuzes had
kunnen maken, is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt
het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor
hun eigen handelen.
De positie van de verpleegkundig specialist
5.2 In de gezondheidszorg is sinds een aantal jaren sprake van een taakherschikking.
Deze houdt – kort gezegd – in dat taken die voorheen voorbehouden waren aan artsen,
(zelfstandig) kunnen worden uitgevoerd door andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.
Sindsdien heeft de verpleegkundig specialist een eigen positie in de zorg. Met de
Regeling zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten en artikel 36 van de
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is dit in wet- en regelgeving
vastgelegd. In het “Beroepsprofiel verpleegkundig specialist”, uitgegeven door V&VN
in januari 2019, is een uitgebreide beschrijving gegeven van de deskundigheid, competenties
en bevoegdheden van een verpleegkundig specialist. Voor zover hier van belang gaat
de verpleegkundig specialist op basis van een zelfstandige bevoegdheid en als zelfstandig
behandelaar een behandelrelatie aan met een patiënt, bijvoorbeeld binnen een instelling
voor ouderenzorg. De verpleegkundig specialist kan daarbij optreden als regievoerend
behandelaar. De verpleegkundig specialist biedt integrale behandeling aan patiënten
op basis van klinisch redeneren in complexe zorgsituaties. Daarbij bewaakt de verpleegkundig
specialist de grenzen van de eigen bevoegdheid en voert naar eigen inzicht collegiaal
overleg met een medisch specialist. De verpleegkundig specialist is onder meer zelfstandig
bevoegd medicatie voor te schrijven. Wel moet de verpleegkundig specialist bekwaam
en deskundig zijn de betreffende zorg te leveren. Gezien de door de verpleegkundig
specialist overgelegde lijst met (werk)ervaring bestaat er bij het college geen twijfel
over dat zij door middel van (na)scholing en (werk)ervaring voldoende expertise had
over het verlenen van zorg aan en het voorschrijven van medicatie aan patiënten met
vasculair parkinsonisme.
5.3 De verpleegkundig specialist heeft bij de behandeling van patiënt van aanvang
af gehandeld als regiebehandelaar. Zij heeft een intakegesprek gevoerd met patiënt
en zijn dochters, fungeerde als aanspreekpunt en bepaalde – in samenspraak met patiënt
en zijn dochters – het medisch inhoudelijke beleid. Dit was in overeenstemming met
de op dat moment binnen de organisatie geldende afspraken. Dat ook klaagster ervan
uitging dat de verpleegkundig specialist de regiebehandelaar was blijkt uit de omstandigheid
dat zij – door het ziekenhuis gevraagd naar de behandelaar van patiënt – de naam van
de verpleegkundig specialist wilde doorgeven. Omdat het ziekenhuis een verpleegkundig
specialist niet als behandelaar in het systeem kon opnemen, werd door een medewerker
van de instelling de naam van een specialist ouderengeneeskunde doorgegeven. Dit betekent
niet dat de verpleegkundig specialist geen regiebehandelaar was of dat hierdoor ontstane
verwarring aan haar te wijten was. Hetzelfde geldt voor het op dit punt onjuiste of
verouderde foldermateriaal van de instelling.
De reikwijdte van de volmacht
5.4 Patiënt heeft in een levenstestament onder meer klaagster als gevolmachtigde
aangewezen inzake geneeskundige aangelegenheden. Deze volmacht geldt in het geval
patiënt naar het oordeel van een hulpverlener niet meer in staat is tot een redelijke
waardering van zijn belangen ter zake van zijn gezondheid en zorgbehoeften (p. 6 van
het levenstestament). Zolang en voor zover patiënt (nog) wel in staat is tot een redelijke
waardering van genoemde belangen zal een te nemen beslissing over zijn gezondheid
met hem besproken en aan hem overgelaten moeten worden. Het is aan de patiënt om deze
beslissing vervolgens al dan niet in overleg met zijn naasten te nemen.
Klachtonderdeel a) medicatiebeleid
5.5 Voor het voorschrijven van Sinemet bij vasculair parkinsonisme bestaat geen
contra-indicatie. Het college citeert de volgende passage uit de kwaliteitsstandaard
Atypische Parkinsonismen van maart 2020:
“Levodopa: De meeste patiënten reageren niet of slechts tijdelijk op levodopa. Bij
de ZvP kan aanvullen van het dopaminetekort de symptomen van de ziekte lange tijd
goed onderdrukken. Medicijnen die het dopaminetekort aanvullen (levodopa) hebben helaas
minder effect bij AP. Een aantal mensen kan toch reageren op deze medicijnen. Daarom
zullen deze medicijnen vrijwel altijd een bepaalde periode worden geprobeerd. Wanneer
ze de klachten en symptomen niet verminderen worden ze weer afgebouwd. Behandeling
is dan vooral gericht op het behouden van functies en verbetering van kwaliteit van
leven. Om te bepalen of levodopa effectief is, moet de behandeling tenminste drie
maanden geprobeerd worden met een dosering van minimaal 1000 mg levodopa per dag.
Bijwerkingen als orthostatische hypotensie, dystonie, hyperseksualiteit en dyskinesieën
kunnen voorkomen.”
[…]
(Medische) behandeling met medicatie begint bij voorkeur met evidence-based behandeling
waar mogelijk, maar vindt vaak plaats op basis van ‘trial-and-error’ en is op maat
in overleg met de patiënt en de mantelzorger naar behoefte en keuzes van de patiënt.
Een multidisciplinair overleg met zorgverleners, patiënt en naasten vindt plaats.”
Wel is het zo dat een patiënt met (vasculair) parkinsonisme in veel gevallen geen
baat heeft bij het gebruik van Sinemet of dat het positieve effect na verloop van
tijd afneemt. Of een patiënt met parkinsonisme baat heeft bij het middel zal door
middel van “trial-and-error” moeten worden vastgesteld. Ook bij patiënt bestond geen
contra-indicatie voor het gebruik van Sinemet. Patiënt gebruikte dit middel ook al
toen de verpleegkundig specialist bij de zorg voor hem betrokken raakte.
5.6 Het voorstel van de verpleegkundig specialist de Sinemet op te hogen deed
zij in oktober 2020 met het oog op de stijfheid waar patiënt vooral in de ochtend
last van had en die hem hinderde bij de verzorging in de ochtenden. De verpleegkundig
specialist besprak ook de mogelijkheid dat de verhoging niet zou helpen en dat bij
het uitblijven van een positief resultaat terug zou worden gegaan naar de oude dosering.
Ophoging van de dosering Sinemet met het doel de stijfheid in de ochtenden te verminderen,
paste binnen de Kwaliteitsstandaard en was ook niet onzorgvuldig. Na de ophoging is
de situatie van patiënt door de verpleegkundig specialist ook voldoende gemonitord.
Na door klaagster uitgesproken zorgen, bezocht de verpleegkundig specialist patiënt
op 10 november 2020. Zij constateerde dat de stijfheid wat was afgenomen. Op 24 november
2020 vroeg ze via het dossier aandacht voor seksueel ontremd gedrag. Uit het dossier
blijkt dat patiënt op momenten, met name in de avond, verward was. Of het seksueel
ontremd gedrag of de verwardheid was toe te schrijven aan de ophoging van de Sinemet
of paste bij het ziektebeeld is niet vast te stellen. In ieder geval was er op dat
moment geen eenduidig beeld dat tot de conclusie had moeten leiden dat de voordelen
van de ophoging van de Sinemet (verminderde stijfheid) niet opwogen tegen de nadelen
daarvan (zoals mogelijk verwardheid en seksueel ontremd gedrag). De e-mail van de
neuroloog van
3 februari 2021 leidt ook niet tot de conclusie dat een ophoging van de Sinemet
nooit zorgvuldig is geweest. Het advies van de neuroloog is een algemeen advies en
laat de mogelijkheid open dat bij deze patiënt de voordelen van Sinemet op zouden
wegen tegen de nadelen.
5.7 Nadat de dosering was teruggebracht naar het oorspronkelijke niveau is de
dosering nog een aantal malen aangepast. Aanvankelijk is de medicatie afgebouwd en
zelfs helemaal gestaakt. Nadat bleek dat patiënt bij het volledig staken van de Sinemet
zowel fysiek als cognitief achteruitging werd de dosering in stappen weer verhoogd
naar het oorspronkelijke niveau. Uit het dossier volgt dat de verpleegkundig specialist
deze stappen na zorgvuldige overwegingen en overleg met patiënt en zijn dochters heeft
genomen.
Klachtonderdeel a is ongegrond.
Klachtonderdeel b) communicatie over medicatie en negeren volmacht
5.8 Na door klaagster op 28, 29 en 30 december 2020 gestuurde e-mails werd op
30 december 2020 gereageerd. De ophoging van de medicatie werd op 30 december 2020
nog ongedaan gemaakt. Hiermee is tijdig gereageerd op de door klaagster geuite zorgen.
Daarbij is van belang dat de verpleegkundig specialist in de betreffende periode niet
aanwezig was en de kwestie ook niet zodanig spoedeisend was dat direct ingrijpen noodzakelijk
was.
5.9 Het verwijt dat de verpleegkundig specialist in strijd heeft gehandeld met
de volmacht door op 5 februari 2021 eerst met patiënt in gesprek te gaan over aanpassing
van de medicatie berust op een verkeerde uitleg van de volmacht. De verpleegkundig
specialist was van oordeel dat patiënt wel in staat was tot een redelijke waardering
van zijn belangen op het punt van de medicatie. Hieruit volgt dat het besluit om het
voorstel van de neuroloog eerst met patiënt te bespreken niet onzorgvuldig was. Patiënt
wilde niet direct een wijziging in zijn medicatie, maar wilde het voorstel bespreken
in aanwezigheid van klaagster. Hierna heeft de verpleegkundig specialist contact opgenomen
met klaagster om een afspraak te maken voor overleg over de medicatie. Dat de medicatie
niet direct is gestaakt of afgebouwd, maar dat eerst de uitkomsten van dit overleg
zijn afgewacht is niet onzorgvuldig. Ook voor deze situatie gold dat direct ingrijpen
niet noodzakelijk was.
5.10 Zoals hiervoor onder 5.7 al is is overwogen, volgt uit het dossier dat de
daaropvolgende beslissingen over afbouw en (later) verhoging van de medicatie telkens
na zorgvuldige overwegingen en in overleg met patiënt en zijn dochters zijn genomen.
Klachtonderdeel b is ongegrond.
Klachtonderdeel c) toetsbaar opstellen
5.11 Het verwijt dat de verpleegkundig specialist zich niet toetsbaar opstelt
slaagt niet. Zoals hiervoor al is overwogen was het door haar gevoerde medicatiebeleid
en de communicatie daarover niet onzorgvuldig. De klacht van klaagster bij de Geschillencommissie
was op dit punt ook ongegrond verklaard. Ondanks de ongegrondverklaring van de klacht
heeft de verpleegkundig specialist in het gesprek van 17 juni 2022 nog een toelichting
gegeven op het door haar gevoerde medicatiebeleid. Uit de correspondentie die daarop
volgde blijkt dat klaagster het met deze toelichting niet eens was. Hierop hebben
de verpleegkundig specialist en de specialist ouderengeneeskunde de inschatting gemaakt
dat het niet waarschijnlijk was dat het nogmaals met elkaar in gesprek gaan over het
gevoerde medicatiebeleid tot een wijziging van standpunten zou leiden, te meer nu
er geen nieuwe informatie beschikbaar was. Het college acht het in de gegeven omstandigheden
niet onzorgvuldig het gesprek van 2 december 2022 te beperken tot de aan patiënt nog
te geven zorg.
Ook klachtonderdeel c is ongegrond.
Slotsom
5.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond
zijn.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
3.1 Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van
de feiten en omstandigheden zoals vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor
weergegeven onder “3. De feiten”. Die weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende
bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
Kern van de klacht
4.1 De vader van klaagster (patiënt) verbleef in de woonzorginstelling waar de
verpleegkundig specialist werkte. De verpleegkundig specialist was de regiebehandelaar
van patiënt. Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist – kort gezegd – dat zij
onzorgvuldig is geweest bij het bepalen en voeren van het medicatiebeleid en dat zij
de effecten van dit beleid bij patiënt onvoldoende heeft gemonitord. Verder verwijt
klaagster de verpleegkundig specialist dat zij onzorgvuldig heeft gecommuniceerd over
– onder meer – het medicatiebeleid.
Standpunten partijen
4.2 Klaagster is het niet eens met de conclusie van het Regionaal Tuchtcollege
dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Zij wil met haar beroep bereiken
dat het Centraal Tuchtcollege de klacht in volle omvang opnieuw beoordeelt en alsnog
gegrond verklaart.
4.3 De verpleegkundig specialist heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt
het Centraal Tuchtcollege het beroep van klaagster te verwerpen.
Geen nieuwe klachten in beroep
4.4. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat in de procedure in beroep geen
nieuwe klachtonderdelen naar voren kunnen worden gebracht. Dit college zal dan ook
alleen een oordeel geven over de klachtonderdelen die klaagster eerder aan het Regionaal
Tuchtcollege ter beoordeling heeft voorgelegd. Nieuwe klachtonderdelen worden hier
buiten beschouwing gelaten.
Inhoudelijke beoordeling
4.5 Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal
Tuchtcollege tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht in al
haar onderdelen ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat
de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen
en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege, en neemt datgene wat het Regionaal
Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen hier over.
Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege zich aan bij het oordeel van het Regionaal
Tuchtcollege dat de verpleegkundig specialist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. De behandeling van de zaak in beroep geeft het Centraal Tuchtcollege wel
aanleiding tot een paar aanvullende opmerkingen.
4.6 Klaagster neemt het de verpleegkundig specialist vooral kwalijk dat zij (in
de ogen van klaagster ondoordacht) heeft voorgesteld de Levodopa te verhogen.
Zoals het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen, bestaat voor het voorschrijven
van Sinemet (Levodopa) bij vasculair parkinsonisme in zijn algemeenheid geen contra
indicatie. Daarbij is terecht verwezen naar de kwaliteitsstandaard Atypische Parkinsonismen
van maart 2020. Levodopa wordt hierin uitdrukkelijk genoemd als medicijn tegen bewegingsarmoede
en rigiditeit bij patiënten met atypische parkinsonismen (waaronder vasculair parkinsonisme).
Of een patiënt daadwerkelijk baat heeft bij dit middel, zal volgens de kwaliteitsstandaard
door middel van “trial-and-error” moeten worden vastgesteld.
4.7 Patiënt gebruikte het middel Sinemet in oktober 2020 al enige jaren. Gelet
op de destijds door de verpleegkundig specialist bij patiënt geconstateerde stijfheid
in de ochtenden, heeft zij - in lijn met de kwaliteitsstandaard - in redelijkheid
kunnen voorstellen om de dosering van dit middel op te hogen, om te bezien of de stijfheidsklachten
dan zouden afnemen. De verklaring van de op de zitting gehoorde getuige, mevrouw D.,
inhoudende dat zij tijdens het eerste gesprek bij de woonzorginstelling als aandachtspunt
heeft meegegeven dat na twee eerdere verhogingen van de dosering van de Levodopa in
de thuissituatie het steeds slechter was gegaan met patiënt en dat de dosering daarom
beide keren weer was verlaagd, leidt niet tot een andere conclusie. De verpleegkundig
specialist was bij dat gesprek niet aanwezig en was niet op de hoogte van deze volgens
de getuige door haar verstrekte informatie. Belangrijker is echter dat de verpleegkundig
specialist op 14 oktober 2020 met patiënt en klaagster over haar voorstel heeft overlegd
en dat deze laatsten toen niets hebben gezegd over eerdere (niet geslaagde) pogingen
om de dosering te verhogen. De beslissing om de dosering daadwerkelijk te verhogen
is genomen in overleg met en met instemming van patiënt en klaagster. Dat de verpleegkundig
specialist op 14 oktober 2020 patiënt en klaagster niet goed zou hebben geïnformeerd
over de voor- en nadelen van een verhoging van de dosering is niet aannemelijk geworden.
In ieder geval is toen besproken dat de verhoging mogelijk niet zou helpen en dat
bij het uitblijven van een positief resultaat terug zou worden gegaan naar de oude
dosering, overeenkomstig het principe van “trial-and-error”.
4.8 Over de monitoring van de situatie van patiënt na de verhoging van de dosering
merkt het Centraal Tuchtcollege op dat in het dossier geen aanwijzingen zijn dat het
effect hiervan onvoldoende in de gaten werd gehouden. Wel lijkt de verpleegkundig
specialist daarbij wat meer aandacht te hebben gehad voor eventuele motorische symptomen
bij patiënt en wat minder voor zijn gedrag, eventuele verwardheid en cognitie. Daarbij
komt dat patiënt te kampen had met verschillende aandoeningen wat het lastig maakte
om een onderscheid te maken tussen de effecten van de ophoging van de Levodopa en
van de aandoeningen. Al met al ziet dit college geen reden om aan te nemen dat de
monitoring van patiënt ten aanzien van één of meer van deze aspecten onvoldoende is
geweest. Het is spijtig dat bij klaagster het gevoel overheerst dat de laatste jaren
van zijn leven veel beter hadden kunnen zijn. Het Centraal Tuchtcollege ziet echter
geen aanknopingspunten dat de zorg op het gebied van medicatie en/of monitoring hiervan
tekort is geschoten.
4.9 Over de communicatie met klaagster merkt het Centraal Tuchtcollege nog op
dat het te prijzen valt dat de verpleegkundig specialist tijdens haar verlof in de
periode tussen Kerst en oud en nieuw de e mails die zij toen van klaagster heeft ontvangen
heeft doorgestuurd aan een collega-verpleegkundig-specialist. Deze collega heeft vervolgens
nog op 30 december 2020 contact opgenomen met klaagster en in overleg met haar de
dosering Levodopa verlaagd. Daarmee is tijdig en adequaat op de door klaagster geuite
zorgen gereageerd.
4.10 Verder acht het Centraal Tuchtcollege ook het verwijt dat de verpleegkundig
specialist gebrekkig zou hebben gecommuniceerd door klaagster buiten te sluiten bij
het gesprek over het advies van de neuroloog van 5 februari 2021 onterecht. De verpleegkundig
specialist heeft juist zorgvuldig gehandeld door hierover eerst in overleg te treden
met patiënt, met hem af te spreken om een aantal dagen later samen met klaagster te
overleggen over het voorstel van de neuroloog en klaagster diezelfde dag nog te bellen
voor het maken van een afspraak. De stelling van klaagster dat de verpleegkundig specialist
zo doende in strijd met de volmacht heeft gehandeld is onjuist en berust op een verkeerde
uitleg van de volmacht.
Conclusie
4.11 De conclusie is dus dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht in
al haar onderdelen ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep zal worden
verworpen.
5. De beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: Z.J. Oosting, voorzitter, Y. Buruma en T. Dompeling,
leden juristen en H.A. de Visser en D.E. Watson-Blommaert, leden beroepsgenoten, bijgestaan
door E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 23 december 2024.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.