ECLI:NL:TGZCTG:2024:175 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2339

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2024:175
Datum uitspraak:	11-11-2024
Datum publicatie:	11-11-2024
Zaaknummer(s):	C2024/2339
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een gynaecoloog. Klaagster is in juni 2022 bevallen in het ziekenhuis waar de gynaecoloog werkt. De gynaecoloog zag klaagster die dag op twee momenten: voorafgaand aan de bevalling om kennis te maken en na de bevalling. Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij haar baby naakt en alleen heeft achtergelaten op een aankleedkussen. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2339 van:
A., wonende te B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., gynaecoloog, werkzaam te D.,
beklaagde in beide instanties,
gemachtigde: mr. D. Schut-Wolfs, werkzaam te Amsterdam.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 12 januari 2023 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de gynaecoloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 30 januari 2024, onder nummer A2023/5277 heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De gynaecoloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is op de terechtzitting van 14 oktober 2024 tegelijk behandeld met de zaak C2024/2423. De zaken zijn niet gevoegd. Klaagster is daar verschenen, bijgestaan door de heer E. Ook de gynaecoloog was aanwezig, bijgestaan door mr. A.F. Maatje.
Klaagster heeft haar standpunten toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.
“1. De zaak in het kort
1.1 Op 13 juni 2022 is klaagster bevallen in het ziekenhuis waar de gynaecoloog werkt. De gynaecoloog zag klaagster die dag op twee momenten, voorafgaand aan de bevalling om kennis te maken en na de bevalling. Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij haar baby naakt en alleen heeft achtergelaten op een aankleedkussen.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, gedateerd 12 januari 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 28 september 2023.
2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.
3. De feiten
Klaagster is op 13 juni 2022 om 20.36 uur bevallen. De verloskundige mocht van klaagster na de bevalling niet kijken of klaagster gehecht moest worden. De gynaecoloog noteerde in het medisch dossier:
‘(…) Na spontane baring in bad en na uitgebreide toestemming tot uitdrukken placenta onwerkzame escalerende situatie tussen zorgverleners en patiënte. (…)’
Hierop is op verzoek van de verloskundige de gynaecoloog gekomen en heeft klaagster nagekeken. In het medisch dossier is genoteerd:
‘(…) Mw is aangesproken op haar gedragen en uitspraken door dr F.. Mw werd hierop boos en is het niet eens met onze bevindingen. (…). Uiteindelijk zei mw dat ze snel naar huis wilde en onze gezichten niet meer wilde zien. Hierop heeft dr F. gezegd dat ze haar personeel niet zo laat behandelen en mij kamer laten verlaten.
In het dossier noteerde de verloskundige om 21.59 uur: ‘Dr F. is ook door mw weggestuurd van de kamer’.
In het medisch dossier staat verder:
22.00 uur: Collega en andere verloskundige zijn nu op de kamer om zoon te verzorgen (…)’
4. De klacht en de reactie van de gynaecoloog
4.1 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij haar baby naakt en alleen heeft achtergelaten op een aankleedkussen.
4.2 De gynaecoloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de gynaecoloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht
mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende gynaecoloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de gynaecoloog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
De beoordeling
5.2 Het college oordeelt dat de gynaecoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. De gynaecoloog verliet de kamer om 21.59 uur toen zij door klaagster werd verzocht om de kamer te verlaten. Volgens de gynaecoloog lag de baby op dat moment op het aankleedkussen onder een warmtelamp. Klaagster heeft dit niet weersproken. Vervolgens namen twee andere collega’s vrijwel direct de verdere zorg van de baby over.
5.3 Het college is met de gynaecoloog van oordeel dat de gynaecoloog, gezien de
situatie en bejegening door klaagster, de kamer heeft kunnen verlaten. De veiligheid en gezondheid van de baby is op geen enkel moment in gevaar geweest.
Slotsom
5.4 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.”.
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 3. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.
4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 Klaagster is het niet eens met de ongegrond verklaring van haar klacht en heeft daarom beroep ingesteld. Het beroep van klaagster strekt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege haar klacht alsnog gegrond verklaart.
4.2 De gynaecoloog heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk en mondeling bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.4 In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 14 oktober 2024 is het debat voortgezet.
4.5 Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van het schriftelijk en mondeling debat op de zitting in beroep over het handelen van de gynaecoloog tot dezelfde constateringen als het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de gynaecoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het voorgaande neemt niet weg dat het Centraal Tuchtcollege het betreurt dat klaagster haar bevalling zo traumatisch heeft ervaren.
4.6 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard en dat het beroep moet worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door E.J. Daalder, voorzitter;
L.F. Gerretssen-Visser en R.A. van der Pol, leden-juristen en J.J. Duvekot en
P.J.Q. van der Linden, leden-beroepsgenoten en bijgestaan door M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 11 november 2024.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.