Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2024:144 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/2258
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2024:144 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 24-07-2024 |
| Datum publicatie: | 25-07-2024 |
| Zaaknummer(s): | C2023/2258 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Gegrond, waarschuwing |
| Inhoudsindicatie: | Klaagster was onder behandeling bij de arts vanwege al langer bestaande pijnklachten in de onderrug die toenamen. Klaagster was tevens bekend met een paniekstoornis en stond ten tijde van de behandeling door de arts onder behandeling van een psycholoog in verband met PTSS-klachten. Klaagster verwijt de arts dat hij haar ten onrechte niet op de hoogte heeft gesteld van het advies van een door de arts geconsulteerde orthopedisch chirurg, zonder overleg een tweede discogram heeft afgezegd, zonder haar toestemming telefonisch overleg heeft gevoerd met haar echtgenoot en haar ten onrechte heeft doorverwezen naar een psychiater. Het RTG heeft het eerste klachtonderdeel ongegrond verklaard. Met betrekking tot het tweede klachtonderdeel heeft het RTG geoordeeld dat de arts weliswaar wat explicieter had kunnen zijn in zijn berichtgeving maar dit niet dusdanig verwijtbaar is dat dit tot gegrondverklaring van dit klachtonderdeel moet leiden. De arts erkent dat hij telefonisch overleg heeft gevoerd met de echtgenoot over de behandeling aan klaagster, zonder dat klaagster hiervoor toestemming had gegeven. Het RTG heeft dit klachtonderdeel gegrond verklaard. Met betrekking tot het vierde klachtonderdeel heeft het RTG geoordeeld dat de arts duidelijker met klaagster had kunnen communiceren, maar hij klaagster op goede gronden heeft verwezen. Ook dit klachtonderdeel is door het RTG ongegrond verklaard. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het namens klaagster ingestelde beroep tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdelen één, twee en vier. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/2258 van:
A., tot haar overlijden op 8 november 2023 wonende te B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: C.,
tegen
D., arts, werkzaam te E., verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniels, werkzaam te
Utrecht.
1. Verloop van de procedure
A., hierna: klaagster, heeft op 8 februari 2023 bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam tegen D., hierna: de arts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 oktober 2023, met nummer A2022/5337 heeft dat college klacht-onderdeel c gegrond verklaard, de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Klaagster is op 8 november 2023 overleden. De gemachtigde van klaagster heeft op tijd beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. De echtgenoot van klaagster heeft aangegeven de klacht te willen voortzetten. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 juli 2024 behandeld. Op de zitting zijn verschenen de gemachtigde van klaagster, mevrouw C., vergezeld door de broer van klaagster en de arts, bijgestaan door mr. Daniels. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht. Mevrouw C. heeft dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het college en de wederpartij heeft overhandigd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld:
“3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster is door de arts behandeld in de periode van 26 juli 2021 tot
24 december 2021. Sinds 1994 heeft zij klachten van rugpijn en sinds 2005 pijn in het linkerbeen. De arts is werkzaam als basisarts bij F. te E.. Op 26 juli 2021 is klaagster onder behandeling gekomen van de arts vanwege pijn in de onderrug, die zij al lange tijd had, maar die de maanden daarvoor was verhevigd. Anamnese en lichamelijk onderzoek hebben plaatsgevonden. Bij de anamnese heeft klaagster aan de arts laten weten sinds december 2019 door een psycholoog te worden behandeld voor PTSS vanwege een trauma in de vroege jeugd. Op 6 augustus 2021 is een MRI-scan gemaakt, waarbij de werkdiagnose luidde: discopathie L4-5 en in mindere mate L3-4.
3.2 Op 13 augustus 2021 werd met een caudaal epiduraal blok met lidocaïne en corticosteroïden aangetoond dat klaagster tijdelijk pijnvrij kan zijn. Deze epidurale injectie had echter geen blijvend effect. Op 17 en 24 augustus 2021 heeft klaagster twee consulten gehad die erop gericht waren haar voor te lichten over een ingrijpende rugoperatie die voor klaagster mogelijk geïndiceerd zou zijn en waarbij twee of meer wervels aan elkaar zouden worden vastgezet (spondylodese-operatie). Die voorlichting ging over de psycho-sociaal-maatschappelijke factoren, het revalidatietraject en de verwachtingen.
3.3 Op 1 september 2021 is klaagster met haar echtgenoot op consult geweest bij een orthopedisch chirurg, de heer KK. (hierna: ‘de orthopedisch chirurg’), die door de arts was geconsulteerd via een brief d.d. 27 augustus 2021. In deze brief stond als vraagstelling vermeld: ‘Wat zijn de chirurgische mogelijkheden?’. De orthopedisch chirurg stelde in zijn antwoord, als vervolgonderzoek een discogram L4-5 voor. Alleen bij positieve bevindingen zou hij overwegen een fixatieoperatie op dit niveau aan te bieden.
3.4 Op 6 september 2021 vond dit discogram plaats. De tussenwervelschijf was hard en voelde verbeend. De klachten werden niet gereproduceerd en na het onderzoek was er geen sprake van pijnvrijheid. Daarop werd, in navolging van het mondeling advies van de orthopedisch chirurg, besloten om niet door te gaan met de vervolgbehandeling maar het beleid te wijzigen. De orthopedisch chirurg heeft hierover geen brief geschreven naar de arts. De arts zegt de uitslag van het discogram en de wijziging van het beleid te hebben besproken met klaagster tijdens twee telefonische en twee fysieke consulten (injecties) op 13, 16 en 24 september 2021 en op 23 november 2021.
3.5 Op 8 december 2021 kwam klaagster naar de kliniek van de arts in de veronderstelling dat zij een afspraak had voor het maken van een discogram L3-4. Deze afspraak was gemaakt direct na het discogram L4-5 op 6 september 2021. Het beleid was echter tussentijds gewijzigd waardoor deze discogram niet heeft plaats gevonden. Daarover was in de brief aan klaagster van 25 november 2021 vermeld ‘dat verder onderzoek zou kunnen volgen wanneer het psychotherapeutisch traumatraject is afgerond’.
3.6 Op 17 december 2021 heeft de arts telefonisch contact opgenomen met klaagster om de vervolgstappen te bespreken. Toen zij haar telefoon niet opnam, heeft hij de echtgenoot van klaagster gebeld en met hem overleg gevoerd over de behandeling van klaagster. Klaagster had voor een dergelijk overleg geen toestemming gegeven. Kort daarna heeft de arts klaagster doorverwezen naar een psychiater om te laten beoordelen of zij een eventuele orthopedische ingreep mentaal aan zou kunnen, met het oog op de bij klaagster gediagnosticeerde paniekstoornis en PTSS. Klaagster heeft deze doorverwijzing als kwetsend en onnodig ervaren en heeft op 24 december 2021 de behandelrelatie met de arts opgezegd.
4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Klaagster verwijt de arts dat hij:
a) haar ten onrechte niet op de hoogte heeft gesteld van het advies van een door hem op 27 augustus 2021 geconsulteerde orthopedisch chirurg;
b) zonder overleg met haar te voeren het tweede discogram, dat stond gepland voor 8 december 2021, heeft afgezegd;
c) p 17 december 2021 telefonisch overleg heeft gevoerd met de echtgenoot van klaagster, zonder dat klaagster hiervoor toestemming had gegeven;
d) klaagster ten onrechte heeft doorverwezen naar een psychiater.
4.2 De arts is van oordeel dat hij zorgvuldig heeft gehandeld en heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Tijdens de behandeling van de zaak ter zitting heeft verweerder wel aangegeven dat hij, zoals klaagster terecht opmerkt, niet met haar echtgenoot over klaagster had moeten overleggen.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
Klachtonderdeel a) Niet op de hoogte stellen van advies orthopedisch chirurg
5.2 Klaagster stelt dat zij door de arts niet op de hoogte is gesteld van het advies van de orthopedisch chirurg die haar op 1 september 2021 had behandeld. De arts stelt dat hij het beleid dat de orthopedisch chirurg had voorgesteld heeft uitgevoerd en dat hij dit beleid mondeling met klaagster heeft besproken. Het college stelt vast dat de arts het beleid dat de orthopedisch chirurg had geadviseerd heeft uitgevoerd. Dit blijkt uit de pagina uit het EPD van klaagster van 1 september 2021 die (pas) bij de aanvang van de zitting bij het college door de arts is overgelegd aan klaagster en aan het college.
5.3 Het is het college duidelijk geworden dat enerzijds klaagster niet had begrepen wat een negatieve uitslag van een discogram inhield en welke vervolgstappen in de behandeling zouden volgen als de uitkomst van het bij haar op 1 september 2021 uitgevoerde discogram negatief zou zijn. Daarmee werd door verweerder bedoeld: als de uitslag geen ondersteuning zou geven aan een operatie-indicatie, maar klaagster heeft dit niet zo begrepen. Anderzijds stelt het college vast dat de arts te kennen geeft dit beleid wel met klaagster besproken te hebben, hij dacht dat klaagster dit beleid begrepen had en hij tevens heeft gehandeld naar het advies gegeven door de orthopedisch chirurg.
5.4 Nu alleen klaagster en de arts aan die gesprekken hebben deelgenomen, is niet vast te stellen hoe die gesprekken precies zijn verlopen. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of verweerder klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van de arts, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klaagster en van de arts evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen.
5.5 Klachtonderdeel a is dan ook ongegrond.
5.6 Ten overvloede overweegt het college dat het beter was geweest als de arts het (gewijzigde) behandelbeleid naar aanleiding van het advies van de orthopedisch chirurg explicieter had vastgelegd in het medisch dossier van klaagster. Dat geldt temeer aangezien volgens de arts de orthopedisch chirurg zijn advies d.d. 1 september 2021 alleen had vastgelegd in het medisch dossier van het ziekenhuis waar hij werkzaam is,
en niet in het EPD dat de arts gebruikt. De arts is als hoofdbehandelaar evenwel verantwoordelijk voor de verslaglegging van het behandelbeleid in het dossier van klaagster.
Klachtonderdeel b) Afzegging tweede discogram zonder overleg
5.7 Klaagster stelt dat de arts zonder overleg met haar te voeren het tweede discogram, dat stond gepland voor 8 december 2021, heeft afgezegd. Uit de overgelegde stukken, (waaronder een bewijs van verzending) blijkt evenwel dat de arts per e-mail aan klaagster op 25 november 2021 een bericht heeft gestuurd, waarin werd vermeld ‘dat verder onderzoek zou kunnen volgen wanneer het psychotherapeutisch traumatraject is afgerond’. Hoewel hieruit valt af te leiden dat het beleid gewijzigd was, had in dit bericht explicieter kunnen worden vermeld dat (derhalve) de geplande discogram op 8 december 2021 geen doorgang zou vinden. Dat had de ontstane verwarring voorkomen en klaagster een belastende reis bespaard. Het college oordeelt dit evenwel niet zodanig verwijtbaar dat dit tot gegrondverklaring van dit klachtonderdeel moet leiden.
5.8 Ook klachtonderdeel b is om die reden ongegrond.
Klachtonderdeel c) Overleg voeren met de echtgenoot zonder toestemming
5.9 De arts erkent dat hij op 17 december 2021 telefonisch overleg heeft gevoerd met de echtgenoot van klaagster over de behandeling aan klaagster, zonder dat klaagster hiervoor toestemming had gegeven. De arts vertelde dat hij eerst klaagster had gebeld, dat zij haar telefoon niet opnam en dat hij toen het nummer van de echtgenoot van klaagster heeft gebeld. Ter zitting lichtte de arts toe dat het zijn ervaring is dat het vaak zo is dat echtgenoten bij elkaar in de buurt zijn en dat hij dan alsnog de patiënt zelf aan de lijn krijgt.
5.10 Hoewel het college zich kan voorstellen dat dit geregeld zal voorkomen, is het volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst niet toegestaan zonder toestemming van de patiënt medische informatie te delen met diens partner anders dan in bepaalde, uitzonderlijke gevallen, waarvan hier geen sprake is. Dat de echtgenoot van klaagster naar (vrijwel) elke afspraak die klaagster met de arts had, meekwam en op de hoogte was van alles wat er dan werd besproken, doet daar niet aan af.
5.11 Klachtonderdeel c is gegrond.
Klachtonderdeel d) Doorverwijzing naar psychiater
5.12 Klaagster stelt dat de arts haar ten onrechte, zonder dat daar een medische grond voor was, op 18 december 2021 heeft doorverwezen naar een psychiater. Uit de verwijsbrief van de huisarts blijkt dat de arts ermee bekend was dat klaagster bekend was met een paniekstoornis en dat zij ten tijde van de behandeling door de arts onder behandeling stond van een psycholoog in verband met PTSS-klachten.
5.13 De arts heeft de behandelend psycholoog gevraagd een inschatting te maken van de mentale weerbaarheid van klaagster voor de situatie waarin zij een spondylodese-operatie zou moeten ondergaan. De arts heeft daarbij aangevoerd dat dit een zeer zware chirurgische ingreep is met daaraan gekoppeld een lange revalidatieperiode. Daarbij is de arts van oordeel dat hij, om hierover een goede beslissing te kunnen nemen, ook moet beschikken over een bekwame inschatting van haar mentale status en coping-gedrag.
5.14 Toen de behandelend psycholoog aan de arts te kennen had gegeven niet in staat te zijn hier zelf een inschatting van te maken, heeft de arts op 18 december 2021 een verwijsbrief geschreven naar de psychiater met onder meer de volgende tekst:
’De meest logische volgende stap is ook een discogram uit te voeren op L3-L4 maar vanwege de complexe relatie die patiënt heeft met haar rugklachten willen wij graag eerst weten van collega G., psychiater, of er op zijn vakgebied/in de psychosociaal-maatschappelijke sfeer niet eerst stevige therapie moet plaatsvinden in de vorm van EMDR/psychotherapie.’
5.15 Het college is van oordeel dat de arts zijn bewoordingen zorgvuldiger had kunnen kiezen en ook dat uit het dossier blijkt dat de arts, onder meer op dit punt, duidelijker had kunnen communiceren met klaagster en meer had kunnen laten zien dat hij de regie nam en hoe hij dat zou gaan doen. Het college is van oordeel dat de arts de verwijzing en de reden daarvoor duidelijker had kunnen bespreken met klaagster, mede omdat van de zijde van de orthopedisch chirurg na het consult en het op zijn verzoek uitgevoerde discogram geen indicatie voor een operatieve behandeling was vastgesteld. Dat neemt niet weg dat het college van oordeel is dat de verwijzing naar de psychiater op de gronden zoals de arts die heeft toegelicht en zoals die blijken uit het medisch dossier, gebruikelijk en juist is.
5.16 Het is in de medische wereld bekend dat rugklachten en psyché nauw met elkaar verbonden kunnen zijn en het geldt als goed medisch handelen om oog te hebben voor de psychische component. Toen de behandelend psycholoog de arts niet bleek te kunnen voorlichten over de mentale status en het coping-gedrag van klaagster in relatie tot de (mogelijk) voorgestane operatie, lag het naar het oordeel van het college op de weg van de arts om hiertoe een psychiater te consulteren.
5.17 Klachtonderdeel d is om die reden dan ook ongegrond.
Slotsom
5.18 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat onderdelen a, b en d van de klacht ongegrond zijn en dat klachtonderdeel c gegrond is.
Maatregel
5.19 Het college legt de maatregel van waarschuwing op. De arts had moeten en kunnen weten dat hij niet zonder goede reden met de echtgenoot van klaagster telefonisch overleg had mogen voeren over haar medische behandelbeleid. Ter zitting liet hij blijken dat hij dit ook inziet en hij heeft hiervoor aan klaagster zijn excuses aangeboden. Ook gaf de arts te kennen dat hij ervoor zal zorgen dat het beleid in de kliniek waarin hij werkzaam is zal worden aangescherpt in de zin dat indien de patiënt niet bereikbaar is, geen informatie zal worden gedeeld met de partner en dat hij dit ook zal opnemen in de PDCA-verbetercyclus. Met het oog op het bovenstaande acht het college het toereikend te volstaan met de maatregel van waarschuwing..”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 3. “Wat is er gebeurd” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klaagster was het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat de klachtonderdelen a, b en d gegrond worden verklaard. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij kan zich vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te bevestigen.
4.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde dossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd en door het Centraal Tuchtcollege bestudeerd. In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 10 juli 2024 is dat debat voortgezet.
4.3 De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met wat het Regionaal Tuchtcollege onder 5. “De overwegingen van het college” heeft overwogen en neemt dat hier over. Het Centraal Tuchtcollege voegt hier nog aan toe dat de communicatie van de arts met klaagster beter in de zin van duidelijker had gekund. De arts heeft verklaard dat hij heeft geleerd van de tuchtklacht van klaagster, dat hij de waarschuwing accepteert en dat hij binnen de kliniek verbeteringen heeft doorgevoerd. Bij een wijziging van een afspraak wordt er nu automatisch per e-mail een bevestiging van deze wijziging aan de patiënt toegezonden. In het geval van klaagster zou het beter zijn geweest als duidelijker was gecommuniceerd dat de afspraak voor het tweede discogram op 8 december 2021 geen doorgang zou kunnen vinden, maar deze omissie is onvoldoende zwaarwegend om de arts daarvan een tuchtrechtelijk verwijt te maken.
4.4 Omdat het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel is dat klachtonderdelen a, b en d ongegrond zijn, zal het beroep worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep;
verstaat dat de maatregel van waarschuwing gehandhaafd blijft.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; H. de Hek en A.R.O. Mooy, leden-juristen en N.R.A. Baas en W.J. Rijnberg, leden-beroepsgenoten en K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 24 juli 2024.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g