Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2024:135 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/2064
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2024:135 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 10-07-2024 |
| Datum publicatie: | 11-07-2024 |
| Zaaknummer(s): | C2023/2064 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | . |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/2064 van
A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
tegen
K., internist-vasculair geneeskundige, destijds werkzaam in D.,
verweerder in beide instanties, hierna: de internist,
gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniels, verbonden aan
VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.
1. Procesverloop
Klaagster heeft op 3 maart 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle een klacht
ingediend tegen de internist. Dat college heeft de klacht in zijn beslissing van 10
juli 2023, onder nummer Z2022/3985, ongegrond verklaard. Klaagster heeft tegen die
beslissing beroep ingesteld. De internist heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
Het Centraal Tuchtcollege heeft nadien van klaagster nog aanvullende stukken ontvangen.
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2023/2061, C2023/2062,
C2023/2063 en C2023/2065 behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege
van 15 mei 2024. Klaagster en de internist zijn beiden verschenen. De internist werd
bijgestaan door zijn gemachtigde mr. V.C.A.A.V. Daniels, voornoemd. Partijen hebben
hun standpunten op de zitting verder toegelicht, waarbij klaagster gebruik heeft gemaakt
van een ter zitting aanwezige beëdigde tolk.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag
gelegd.
“1. De zaak in het kort
1.1 Verweerder heeft in zijn hoedanigheid van internist-vasculair geneeskundige
de situatie van klaagsters echtgenoot (hierna: patiënt) beoordeeld. Patiënt had longkanker
met uitzaaiingen naar onder meer de lever. Daarvoor heeft patiënt eerder chemotherapie
ondergaan. Vanwege klachten na deze chemotherapie (waaronder maagkrampen en diarree)
werd patiënt opgenomen in het ziekenhuis. Patiënt is in het ziekenhuis overleden.
De klacht heeft betrekking op het handelen van verweerder voorafgaand aan het overlijden
van patiënt en op de wijze waarop hij patiënt heeft benaderd.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna
licht het college dat toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 3 maart 2022;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen, waaronder een USB-stick,
ontvangen op 18 april 2022;
- aanvullende stukken van klaagster, ontvangen op 17 oktober 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 27 oktober 2022 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van (de gemachtigde van) klaagster ontvangen op 11 mei 2023, met
als bijlage een USB-stick.
2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 30 mei 2023. De zaak is gelijktijdig
behandeld met andere zaken van klaagster tegen andere artsen over hetzelfde feitencomplex
onder zaaknummers Z2022/3981, Z2022/3983, Z2022/3984 en Z2022/3986. Na sluiting van
het onderzoek wordt in alle vijf zaken afzonderlijk uitspraak gedaan.
2.3 Klaagster is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde en een tolk. Verweerder
is ook verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en hun gemachtigden
hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft pleitnotities overgelegd.
3. De feiten
Klaagster dient een klacht in als nabestaande (echtgenote) van de patiënt. Patiënt
is geboren in 1957 en overleden in augustus 2019.
Patiënt is voor het eerst gezien in het E.-ziekenhuis te D. op 1 augustus 2018
vanwege verwardheid, zich uitend in traag denken en spreken. Er werd geconstateerd
dat patiënt een tekort aan natrium in het bloed had, bij het gebruik van het diureticum
furosemide. Uiteindelijk werd er afgesproken om het diureticum te stoppen, het alcoholgebruik
te verminderen en thuis ruim zout te gaan gebruiken. Er werd een echo van de buik
afgesproken in verband met een geconstateerde leververgroting met een revisieafspraak
op de polikliniek op een later moment.
Twee weken later werd patiënt opnieuw gezien op de spoedeisende hulp vanwege onder
andere toenemende verwardheid. Besloten werd tot een klinische opname om het probleem
te analyseren. Op 17 augustus 2018 waren de bevindingen van de CT-thorax/abdomen beschikbaar,
waarbij bleek dat sprake was van een longtumor en levermetastasering. De afwijkingen
op de echo lever waren niet met zekerheid te duiden. Op 23 augustus 2018 kwam de pathologie
uitslag van een kleincellig longcarcinoom en sprak arts F. met patiënt en klaagster.
Uit het gesprekverslag volgt (alle citaten zijn inclusief eventuele taal-en spellingsfouten):
“Diagnose besproken (longkanker bezwezen met PA, met duffuse levermetastasering,
waarbij een Cushing). Besproken dat dit een ziekte is die wel reageert op behandeling,
maar jusit lastig is om weg te houden, komt vaak terug. (…) De Cushing is nu de
grootste bedreiging, met daarbij ook de ‘altered mental state’ dat is momenteel
de gevaarlijkste component. Daarom voorstel om morgen te starten met chemotherapie
(zo snel mogelijk proberen de onderliggende oorzaak te behandelen). Tevens tegelijkerktijd
middels ketoconazol proberen de cortisol naar beneden te brengen. (…) De behandeling
van de longtumor wordt overgenomen door specialisten van de oncoloog/longartsen.”
In het weekend van 1 september 2018, ruim een week na de chemokuur verslechterde
de situatie van patiënt en werd door endocrinologie van het G. geadviseerd
patiënt onder dwang te behandelen met intraveneus etomitaat. Overname door het
G. was dat weekend niet mogelijk vanwege plaatsgebrek. Op 1 september werd door
de psychiater geschreven en geconcludeerd:
“Gedurende de opname bleef er sprake van een recidiverende hypoaliëmie, van
perifeer oedeem, eritheem van de bovenste lichaamshelft en verwardheid. Dit bleek
te berusten op een torenhoog serum cortisol (+/- 4500) in het kader van ectopische
ACTH-productie door het longcarcinoom. (…) Katatone presentatie van een toestandsbeeld
dat beter met delier aangemerkt kan worden dan psychose, mogelijk al geinduceerd
bij hoge cortisol spiegels, late onttrekking van alcohol is niet waarschijnlijk.
In deze toestand is patiënt niet wilsbekwaam ten aanzien van de nodige behandelbeslissingen.
Hij blijkt niet in staat het alternatief van toch zijn orale medicatie in te nemen
te demonstreren, de katatonie belemmert hem hier in. Het risico bestaat dat de
katatonie en lichamelijke ontregeling elkaar verder zullen doen toenemen.”
Van 1 tot 5 september 2018 was patiënt opgenomen op de afdeling Intensive Care
van het E.-Ziekenhuis. Op 6 september 2018 concludeerde de psychiater dat sprake
was van een katatoon toestandsbeeld in remissie. Op 14 september 2018 ging patiënt
op eigen verzoek en onder strikte voorwaarden naar huis. Afgesproken werd om patiënt
poliklinisch retour te laten komen om in dagbehandeling de chemokuren via de longarts
te krijgen en wekelijks een cortisolspiegel te laten meten. Van 21 tot 28 september
werd patiënt opnieuw opgenomen, ditmaal op de afdeling Longgeneeskunde met een
psychiater in medebehandeling vanwege de mentale status van patiënt.
Op 13 december 2018 hebben patiënt en klaagster met longarts H. de situatie en
prognose besproken. Deze prognose was beperkt, met gemiddeld een te verwachten
overleving van één jaar na de eerste presentatie. Op 13 december 2018 heeft patiënt
de laatste chemokuur gehad. Longarts H. en patiënt spraken af om afwisselend
een CT-scan en X-thorax te verrichten met controle van de leverwaardes. Er volgden
meerdere relatief rustige maanden. Op 21 juni 2019 was er in het klinisch beloop
een trendbreuk en veronderstelde arts F. ziekteactiviteit van het kleincellig
longcarcinoom. Er werd als volgt gerapporteerd:
“Er is helaas een trendbreuk met een oplopend ACTH en serum cortisol en hyponatriëmie
dus het lijkt erop dat er zich weer een ectopisch Cushing syndroom ontwikkeld
en een SIADH. Hij zal begin volgende week gezien worden door zijn behandeld longarts,
ik vraag alvast een PET-CT scan aan.”
Na telefonisch consult rapporteerde arts F. op 26 juni 2019 als volgt:
“Het gaat op zich goed alleen hij is in overleg met zijn vrouw al weer gestart
met ketoconazol 3x daags 1 tablet dat hij nu zal verhogen naar 3x daags 2 tabletten.
Er zijn dus nog geen tekenen van een organisch psychosyndroom.”
Op 5 juli 2019 onderging patiënt een chemotherapeutische behandeling met carboplatin/etoposide.
Over deze kuur werd als volgt gerapporteerd:
“Dhr. Komt voor de 1e kuur, heeft in december de laatste kuur gehad. (…) Dhr.
zei toen ik de AE medicatie wilde geven dat hij geen Dexamethason mocht hebben,
zei dat hij dit de voorgaande kuren ook niet heeft gehad. Ik heb de rapportages
van de vorige kuren doorgespit, samen met I., heb er niets over kunnen vinden
dat Dhr. geen Dexamethason heedft gehad en/of niet mag krijgen. (..) Het voorstel
is om i.p.v. Dexamethason te geven om Prednisolon te geven. (…) Dhr. uitte geen
klachten nadat de Dexamethason werd gegeven.”
Op 14 juli 2019 werd patiënt op de SEH opgenomen op de afdeling longziekten. Uit
het medisch dossier volgt dat patiënt werd opgenomen met diarree, trombocytopenie,
leukopenie en neutropene koorts. Daarbij had patiënt last van erge buikpijn. Op
15 juli 2019 werd gebeld met de MDL-afdeling. Ook de chirurg is vanaf deze datum
betrokken geweest. Uit het medisch dossier volgt:
“gebeld met MDL Nu geen indicatie voor gastroscopie oid, meest waarschijnlijke
inderdaad mucositis bij chemo (HD-stabiel, geen hoog ureum dus waarschijnlijk
geen grote bloeding). Nu geen adviezen vanuit MDL, indien toch nog vragen of
veranderen situatie kan er een consult MDL worden gedaan.”
“C/ Buikpijn dd mucositis, gastro-enteritis. Geen evidente aanwijzingen voor
chirurgische pathologie.
B/ iom dr [chirurg]: expectatief. Herconsult op indicatie.”
Op 17 juli 2019 had patiënt nog veel buikpijn. De paracetamol wilde hij niet nemen,
omdat hij bang was dat dit niet kon. Uit een gesprek dat op 17 juli 2019 werd
gevoerd met patiënt en klaagster werd gerapporteerd:
“Echtgenote (…) maakt zich zeer zorgen over de situatie. Voelt zich niet gehoord.
Ze is zeer ongerust over de vele bijwerkingen die de medicijnen kunnen hebben,
ze vindt dat we teveel geven en dat deels daardoor de klachten worden veroorzaakt.
Nadat de PCM was gestart ontstond er zwarte ontlasting, ze had gelezen dat dit
ook een bijwerking was op de NHS site. Zo had patiënt gister mogelijk plots een
rash in hals en keel, schilferig en rood nadat patient oxycodon had gehad. Ze
maakt zich zorgen dat dat door de oxycodon komt en wil dat we dit even kijken
of we dit kunnen stoppen. (...) Tevens ook verteld dat patient zeer ziek is en
hoewel nu stabiel dat er een moment komt dat patient zal overlijden aan zijn onderliggende
longkanker. Voorgesteld om paracetamol, loperamide en oxycodon achter houden voor
vandaag.”
Op 19 juli werd de diëtist middels een consultaanvraag betrokken in verband met
slechte eetlust en hypoalbumineminie. De behandeling werd geëvalueerd en als volgt
gerapporteerd:
“Overleg gehad met artsassistent, inname zeer matig. Sondevoeding nu ook geen
optie vanwege verwardheid en achterdocht bij meneer. Accepteren nu eerst dat
meneer geen volwaardige voeding binnen krijgt. We bieden hem alles zo verrijkt
mogelijk aan.”
Tijdens de zogenaamde ‘grote visite’ op 19 juli werd het volgende besproken:
“Overweging nu geen sondevoeding vanwege delier en opstandig gedrag, ook nog lage
trombocyten, risico van sondevoeding te groot vanwege kans deze er uit te trekken
met mogelijk aspiratiepneumonie/bloeding. Nu clozapine geven alleen in overleg met
echtgenote, het liefst geef je deze standaard maar echtgenote wil dit niet standaard
geven vanwege de angst dat hij hier meer verward van raakt.”
Op 22 juli 2019 volgde er een gesprek tussen onder andere patiënt, klaagster,
en longarts J.. Hierin werd onder meer besproken dat klaagster bezorgd was. Er
werd gerapporteerd:
“Verteld dat de bloedwaardes beter worden maar dat de mucositis een ernstig
probleem is en een spannende situatie. Opereren is hierbij niet mogelijk als het
nog erger wordt. Echtgenote geeft aan dat ze graag een second opinion wil in het
G. voor het buikprobleem, ze wil graag dat iemand die er echt verstand van heeft
met een frisse blik er naar kijkt omdat er nu steeds longartsen zijn. Aangegeven
dat patient nu te kwetsbaar is om vervoerd te worden. Er zal morgen overlegd worden
of er nog een mogelijkheid is om nog iemand ander voor advies te vragen. (…) Plan:
Nu geen start sondevoeding vanwege delier en lage trombocyten. Geen chirurgie
in consult. Bij acute buik inzetten op pijnstilling.”
De behandeling werd door longarts C. gestart met antibiotische therapie, piperacilline-tazobactan,
naast suppletie van electrolyten en vocht. Vanwege het complexe ziektebeeld in
combinatie met de ectopische ACTH-productie en dientengevolge hypercortisolisme
werd een van de internisten in medebehandeling gevraagd. Bij opname bestond deze
medebehandeling uit ketoconazol 3dd 400 mg en metyrapon 3 dd 250 mg. Op 23 juli
2019 bleek dat het cortisol verder gedaald was en werd verweerder om advies gevraagd,
waarover als volgt werd gerapporteerd:
“Patiënt met kleincelling longcarcinoom met daarbij ectopische cushing waarbij
de interne reeds in medebehandeling is. Graag jullie adviezen omtrent: 1.
Cushing, cortisol verder gedaald gebruikt nu sinds een week 1dd 15 mg prednisolon.
Moet andere cushing medicatie verlaagd worden, wat zijn jullie adviezen? (…) Reeds
telefonisch contact gehad met dr. [naam verweerder], hij zal vandaag langs lopen.
Ook vanwege de wens van echtgenote voor een ‘fresh pair eyes’.
Anamnese: voelt zich niet lekker, heeft buikpijn. Ontlasting is nog frequent en
dun. Geen bloed meer gezien. Echtgenote geeft aan dat patiënt mogelijk zijn prednison
niet heeft ingenomen. Tevens geeft ze aan dat er eerder mogelijk een reactie is
geweest op dexametason (dit lijkt ons minder waarschijnlijk, maar daarom passen
we voor de zekerheid middel wel aan).”
Het advies dat volgde was te starten met 30 mg prednison.
Op 26 juli 2019 vond een gesprek plaats met klaagster, patiënt, verweerder en
nog een arts, waarover werd gerapporteerd:
“Patiënt wil graag een second opinion in het G., vraagt of pt nu al wel in staat
is om verplaatst te worden. Aangegeven dat ze recht hebben op een second opinion,
maar dat wij patiënt nu te zwak vinden voor een overplaatsing. (…) Afgesproken
dat de brief klaar is voor een eventuele second opinion. Deze wordt nu niet naar
het G. gestuurd omdat ze er dan ook pas na het weekend naar kijken. Maandag wordt
er gekeken of pt een second opinion wil en de brief aangevuld en opgestuurd, indien
patiënt dan in een betere klinische toestand is kan hij wellicht ook overgeplaatst
worden naar het G. voor een second opinion.”
Op 29 juli 2019 was er een gesprek met patiënt, klaagster en longartsen H. en
J.:
“Aangegeven dat er opnieuw een verslechtering is van de situatie waarbij we ons ernstig
zorgen maken. Ondanks dat er in het bloedbeeld wel herstel is van de chemotherapie
zien we geen herstel van zijn buikprobleem. Omdat de darmen niet meer functioneren
is sondevoeding nu gestopt. Aangegeven dat we er vooral voor willen zorgen dat patient
comfortabel is. Vanmiddag uitgebreid nagedacht met elkaar of verdere beeldvorming
van de buik nog meerwaarde zou bieden. Echter gezien zijn uitgezaaide longkanker waarvoor
nu geen chemotherapie meer mogelijk is en zijn slechte prognose nu zal een foto of
een CT scan geen veranderingen in het beleid/prognose gaan geven, daarom zien we daar
nu vanaf. Echtgenote geeft aan dat ze boos is omdat er vannacht nog wel door is gegaan
met sondevoeding nadat pt had overgegeven. Uitleg gegeven dat pt vorige week leek
op te knappen qua bloedwaardes en dat voeding van belang was om aan te sterken, vandaag
is het buikbeeld verslechterd en het braken echter toegenomen waarop nu besloten is
hiermee te stoppen. (…) Aangegeven dat wij ook ons best blijven doen maar ook realistisch
willen zijn over de slechte prognose en ook willen zorgen voor minder pijnklachten
bij patiënt. Uiteindelijk besloten om morgenochtend te starten met een morfinepomp.”
Bij lichamelijk onderzoek op 1 augustus 2019 werd verandering geconstateerd bij
patiënt van eerder een hypertympane buik met lucht naar de verdere zwelling met
ook shifting dulness en dus verdenking op ascites. Longarts J. had op 2 augustus
een intercollegiaal consult voor medebeoordeling ter bepaling van diagnostiek
en beleid met de collega’s van MDL en chirurgie. Op 2 augustus 2019 was er verder
een gesprek over de drain die bij patiënt geplaatst was. Tijdens dat gesprek werd
gezegd:
“Uitleg gegeven dat gisteren de drain is geplaatst in de hoop dat het pijnverlichting
biedt als er vocht uit gaat. Nu blijkt dat het vocht meteen terug komt en dit
dus niet verlicht. Door te blijven draineren onttrekken we alleen maar meer eiwitten
en is er een groot risico op infectie. Door te stoppen met draineren ontstaat
er een evenwicht van drukken in de buik buik waardoor het stabiel blijft.”
Op 2 augustus 2019 werd aanvullend gerapporteerd vanuit interne geneeskunde:
“Blijft een moeilijk situatie met wisselende verwardheid van patiënt. Er is in
principe een palliatief beleid, waarbij wel aanvulling van o.a. elektrolyten plaatsvindt
voor het optimaliseren van de situatie. Er is sprake van ascites waarvoor nu een
drain in situ. MDL is reeds in consult met betrekking tot de ascites en eventuele
antibiotische behandeling. Hier vanuit de interne geneeskunde nu geen betrokkenheid
bij.”
Longarts H. had op 3 en 4 augustus 2019 gesprekken met klaagster. Van het gesprek
op 3 augustus 2019 werd gerapporteerd:
“Echtgenote wil dat patiënt naar huis gaat, echter gezien de staat waarin hij
is (totaal niet comfortabel) zullen we eerst moeten zorgen dat hij comfortabel
wordt. Bovendien zal er dan veel geregeld moeten worden en dat lukt niet in het
weekend. Wat betreft de sondevoeding zal dit niet helpen om patiënt beter te maken
en is dit dus niet zinvol (bovendien is het plaatsen van de sonde vervelend voor
patiënt).” “Nogmaals uitgebreid gesprek, met tevens discussie met echtgenote,
gaat vooral ook over patient heen en maar beperkt met hemzelf. (…) Nogmaals expliciet
benoemd dat pt terminaal is, nu streven naar optimaal palliatie, geen verdere
acties meer. Ze wil hem dan eventueel naar huis hebben.”
Op 4 augustus 2019 sprak H. nogmaals met klaagster en rapporteerde hierover:
“Ze wil een second opinion. Ze verwijt ons het wisselende beleid (..) De afgelopen
week zijn er veel dokters geweest, die allemaal dezelfde conclusie hebben getrokken,
namelijk dat er geen goede opties meer zijn ondanks wat we deden. Nu dus ook geen
interventies meer doen is ons beleid. Hij is nu niet gebaat bij transport en CTscans
en punties elders. Mogelijk overleeft hij het transport niet. (…) Afspraak: We
zullen morgen de palliatieve zorg thuis proberen te regelen, maar het moet wel
kunnen met adequate hulp.
Op 4 augustus 2019 overleed patiënt. Klaagster verzocht op 5 augustus 2019 om
obductie. De PA conclusie obductie luidde:
“als verklaring voor het overlijden is de algehele uitputting bij groot tumorvolume,
tevens pancreatitis, malaise bij peritoneale prikkeling door de vetnecrose, uitgebreide
ascites en oedeem; en de klinische diarree het meest waarschijnlijk.”
4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Op het mondeling vooronderzoek zijn de klachtonderdelen samengevat, klaagster
stemde met die samenvatting in. Ook ter zitting heeft klaagster aangegeven dat de
klacht betrekking heeft op de opname vanaf 14 juli 2019.
Klaagster verwijt verweerder dat hij:
a) onvoldoende zorg heeft verleend aan de patiënt;
b) meer onderzoek had moeten doen, zoals onder andere een CT-scan, second
opinion of overplaatsing naar een ander ziekenhuis had moeten aanbieden;
c) de MDL-arts te laat heeft ingeschakeld;
d) te weinig aandacht heeft geschonken aan het palliatieve deel van de behandeling;
e) het gevraagde medisch dossier van patiënt te laat heeft opgestuurd;
f) Niet geluisterd heeft naar patiënt, toen hij aangaf dat de pijn niet in de
darmen zat en geen rekening heeft gehouden met het feit dat er een
voorgeschiedenis was geweest met klachten van de alvleesklier;
g) te weinig onderzoek heeft gedaan naar de acute buikklachten van patiënt;
h) niet heeft gereageerd op e-mailberichten van klaagster.
4.2 Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Hij
meent dat de patiënt breed is bekeken. Het vertrekpunt van het beleid is geweest dat
de patiënt niet meer zou genezen van de kleincellige longtumor. Er is afgezien van
verder onderzoek wanneer daar geen behandelconsequenties aan verbonden zouden kunnen
worden.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden.
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere
professionele standaarden. De beoordeling vindt plaats naar het moment van handelen,
volgens de kennis en inzichten van dat moment. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
De behandeling (klachtonderdelen a tot en met c, f en g)
5.2 Het college is met verweerder van oordeel dat de buikklachten waarmee de patiënt
zich op 14 juli 2019 in het ziekenhuis presenteerde, niet los kunnen worden gezien
van de al eerder uitgezaaide kleincellige longtumor. Uit het dossier blijkt dat na
de opname van de patiënt op 14 juli 2019 uitgebreid onderzoek is gedaan. Uit de onderzoeken,
gecombineerd met de voorgeschiedenis, rijst als enige redelijke verklaring voor de
buikklachten dat er sprake was van een gastro-intestinale bloeding. De mucositis met
mogelijke gastro-intestinale bloeding vormde een adequate verklaring. Het nauwe verband
tussen de buik- en andere klachten en de behandeling van de longtumor brengt met zich
dat de opname op de longafdeling (en dus niet de afdeling MDL) juist was. Op de longafdeling
is al wel vanaf 15 juli 2019 advies ingewonnen van de afdeling MDL, zo blijkt uit
het dossier. Daarmee werd voldoende gevolg gegeven aan de vrees van patiënt en klaagster
dat er andere oorzaken voor de buikklachten waren dan het uitgezaaide kleincellig
longcarcinoom en de behandeling daarvan. Er waren op dat moment geen aanvullende behandeladviezen
van de afdeling MDL. Er was dus geen aanleiding om aan een andere oorzaak te denken
dan mucositis na chemo. Voor de veronderstelling van klaagster dat de antibiotica
de oorzaak waren van de diarree ontbreekt elke redelijke aanwijzing. Het verpleegkundig
dossier vermeldt vanaf het begin van de opname de diarree meermalen. Overigens waren
de neutropene koorts en de positieve kweek op een faecesbacterie op dat moment al
potentieel levensbedreigend, zodat op goede grond antibiotica werden voorgeschreven
omdat de patiënt anders het risico had gelopen al meteen te overlijden. De mede door
verweerder voorgeschreven medicatie was rationeel in het licht van de klachten en
de voorgeschiedenis van de patiënt en de doseringen (in het bijzonder ook de doseringen
ketoconazol en prednison) bleven binnen de daarvoor geldende normen. Het college komt
tot de conclusie dat de patiënt goed in beeld is gebracht en gehouden en dat het mede
door verweerder gevoerde beleid juist is geweest. Dat verweerder kan worden verweten
dat de bij obductie gevonden pancreatitis niet eerder is geconstateerd, heeft het
college niet kunnen vaststellen. Dat daar niet meer onderzoek naar is gedaan, is niet
tuchtrechtelijk verwijtbaar. Datzelfde geldt voor de klacht dat er een CT-scan van
de buik had moeten worden gemaakt. De patiënt was niet meer operabel maar al terminaal
en het beleid was dus gericht op palliatie. Onderzoek waaraan geen behandelconsequenties
aan konden worden verbonden, hoefde dus niet te worden ingezet.
De second opinion
5.3 Vast staat dat patiënt en klaagster op 22 juli 2019 hebben gesproken over overplaatsing
naar het G. en een second opinion daar. Klaagster gaf op 22 juli 2019 aan dat ze graag
een second opinion in het G. wilde voor het buikprobleem. Ze wilde graag dat er iemand
met een frisse blik naar kijkt die echt verstand heeft van buikklachten, omdat er
nu steeds longartsen naar kijken. Verweerder gaf aan dat de patiënt op dat moment
te zwak was om te worden vervoerd, maar dat de volgende dag overleg zou volgen om
te zien of iemand advies kon worden gevraagd. Op 26 juli werd opnieuw hierover met
de patiënt en klaagster gesproken. De brief voor een second opinion was klaar, maar
die werd pas na het weekend naar het G. verzonden, omdat men in dat ziekenhuis ook
dan pas ernaar zou kijken. Omdat het op dat moment iets beter leek te gaan, werd afgesproken
om maandag opnieuw te kijken en de brief aan te vullen. Als hij dan in een betere
klinische toestand zou zijn, kon hij dan ook wellicht naar het G. worden overgeplaatst.
Op 26 juli 2019 kwam verweerder langs voor de door klaagster gewenste “fresh pair
of eyes”. Het college is op grond van deze feiten van oordeel dat niet op goede grond
kan worden gesteld dat verweerder heeft geweigerd mee te werken aan een second opinion
of aan overplaatsing naar het G.. Aannemelijk is dat de vertraging in de uitvoering
van de second opinion en de overplaatsing te verklaren is uit de slechte klinische
toestand van de patiënt. De second opinion is wel in gang gezet door het opstellen
van de brief aan het G.. Tevens is verweerder tegemoet gekomen aan de wens van klaagster
om met een paar frisse ogen naar de buikklachten te laten kijken door de internist.
Het palliatief beleid en de communicatie daarover (klachtonderdeel d)
5.4 Uit het dossier en ook ter zitting is gebleken dat de patiënt en klaagster
goed waren ingelicht over het feit dat de patiënt terminaal was en dat er palliatief
zou worden behandeld. Ook over de palliatieve therapie als zodanig heeft klaagster
geen klachten geuit.
Voor het naar huis gaan van de patiënt om daar te sterven, was het nog te vroeg, onder
meer omdat de patiënt daarvoor nog niet klaar was en hij en klaagster ook nog behandelwensen
hadden. De wens om naar huis te gaan, was niet eenduidig waardoor er voor verweerder
geen aanleiding bestond om palliatieve thuiszorg in gang te zetten.
Het verplaatsen van de patiënt naar huis
5.5 De patiënt was zeer zorgbehoeftig en kon niet naar huis zonder dat de palliatieve
zorg in de thuissituatie goed was geregeld. Uit het dossier blijkt dat klaagster vanaf
3 augustus 2019 erop aanstuurt dat de patiënt naar huis kan. Dit verzoek kwam naar
voren nadat was uitgelegd dat een nieuwe drain geen zin zou hebben. Ingezet zou moeten
worden op pijnbestrijding middels morfine. Hoewel klaagster dat aanvankelijk niet
zag zitten, werd daar toch overeenstemming over bereikt. Tevens werd aangegeven dat
de patiënt eerst ‘comfortabel” moest zijn alvorens naar huis te kunnen. Uit het dossier
blijkt ook dat daar vervolgens naar is toegewerkt. Dat verweerder individueel in dit
verband enig verwijt treft, is het college niet gebleken.
Het dossier en niet beantwoorden mail (klachtonderdelen e en f)
5.6 Het college heeft geconstateerd dat de dossieraantekeningen voldoen aan de
daaraan te stellen eisen. Het verweer wordt op alle cruciale punten door het dossier
gesteund, in het bijzonder ook wat betreft de voortdurende aandacht voor de buikklachten
en de communicatie met klaagster en patiënt.
Klaagster heeft aan verweerder op 22 juli 2021 een mail gestuurd met vragen. Verweerder
heeft deze per mail van 28 juli 2021 beantwoord. Hij geeft daarin aan dat hij de vragen
van klaagster niet kan beantwoorden omdat hij bij de behandeling van de door klaagster
aangegeven onderwerpen niet betrokken was. Dat dit antwoord niet adequaat was, kan
het college niet vaststellen. Het klachtonderdeel is daarmee ongegrond.
5.7 Dat verweerder enige individuele betrokkenheid heeft gehad bij de verzoeken
om het medisch dossier is niet gebleken.
Slotsom
5.8 Uit het voorgaande blijkt dat de verwijten die klaagster aan de klacht ten
grondslag heeft gelegd, niet zijn komen vast te staan. Het mede door verweerder gevolgde
beleid ten aanzien van de patiënt is juist geweest. Aan verweerder zijn geen verwijten
te maken. Daarmee is de klacht ongegrond. Dit betekent ook dat het verzoek om een
proceskostenvergoeding moet worden afgewezen.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten
en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave
is in beroep niet of in elk geval onvoldoende bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
Kern van de zaak
4.1 De klacht gaat over de aan de patiënt tijdens de laatste opname voor zijn overlijden
in het ziekenhuis verleende zorg. In de kern verwijt klaagster de internist dat er
toen onvoldoende onderzoek is gedaan naar de buikklachten van de patiënt, dat hij
niet heeft meegewerkt aan een second opinion of een overplaatsing naar een ander ziekenhuis
en dat hij patiënt niet naar huis heeft willen laten gaan om daar te sterven.
Standpunten van partijen
4.2 Klaagster is het niet eens met de ongegrondverklaring van de klacht door het
Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om deze beslissing
te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.
4.3 De internist heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege
het beroep van klaagster te verwerpen.
Inhoudelijke beoordeling
4.4 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het in eerste aanleg door
partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat over de klacht. De behandeling van
de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege
is het eens met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over
de klacht en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. Daarbij stelt
het Centraal Tuchtcollege vast dat - hoewel het Regionaal Tuchtcollege dat in zijn
beslissing niet uitdrukkelijk benoemt – uit overweging 5.7 volgt dat dat college klachtonderdeel
h ook ongegrond acht. Ook dit oordeel neemt het Centraal Tuchtcollege hier over. Het
Centraal Tuchtcollege plaatst bij het vorenstaande nog de volgende opmerkingen.
4.5 Het Regionaal Tuchtcollege is er terecht van uitgegaan dat de buikklachten
waarmee de patiënt zich op 14 juli 2019 in het ziekenhuis presenteerde, niet los kunnen
worden gezien van de al eerder uitgezaaide kleincellige longtumor. Gelet op de resultaten
van de onderzoeken die in het ziekenhuis zijn gedaan en de medische voorgeschiedenis
van de patiënt, was er voor de internist geen aanleiding om voor de buikklachten van
de patiënt een andere werkdiagnose te hanteren dan mucositis als gevolg van chemotherapie.
Zelfs als de patiënt – zoals klaagster stelt – voorafgaand aan de aankomst op de spoedeisende
hulp op 14 juli 2019 nog geen last had van diarree, betekent dit niet dat deze door
in het ziekenhuis aan de patiënt gegeven antibiotica of pijnmedicatie moet zijn ontstaan.
Uit het verpleegkundig dossier blijkt dat er meteen bij het begin van de opname al
sprake was van melena (bloed in de stoelgang). Melena wijst op bloedverlies in het
maagdarmstelsel door een beschadiging van de mucosa, al dan niet verergerd door een
stollingsstoornis. Mucositis is een frequent voorkomende complicatie van chemotherapie
en de patiënt had diepe trombopenie. De behandelend artsen mochten in deze setting
melena zien als een bevestiging van hun werkdiagnose mucositis na chemotherapie waarbij
verdere diagnostiek niet geïndiceerd was. Dat de patiënt bij de eerste ronde chemotherapie
kennelijk geen last heeft gehad van mucositis/diarree, neemt ook niet weg dat dit
zich bij een tweede ronde chemotherapie wel kan voordoen.
4.6 Het Centraal Tuchtcollege kan ook goed volgen dat er geen nader (beeldvormend)
onderzoek is gedaan om een mogelijke andere diagnose, waaronder bijvoorbeeld een pancreatitis,
vast te stellen of uit te sluiten. De patiënt was terminaal en niet meer operabel.
Nader onderzoek zou belastend zijn geweest voor de patiënt, terwijl de uitkomsten
van dit onderzoek ook in de overtuiging van het Centraal Tuchtcollege voor het behandelbeleid
en de prognose geen verschil zouden hebben gemaakt. Het lijkt erop dat deze laatste
boodschap in de communicatie tussen de artsen enerzijds en de patiënt en klaagster
anderzijds niet goed is overgekomen en dat is spijtig. De vraag waar dat aan heeft
gelegen kan hier echter niet worden beantwoord.
4.7 Het Centraal Tuchtcollege overweegt over het verzoek van klaagster om een second
opinion en om overplaatsing naar een ander ziekenhuis, dat het tot de verantwoordelijkheid
van de regiebehandelaar behoort om hierover een beslissing te nemen en al dan niet
hieraan zijn medewerking te verlenen. De internist was in dit geval een in consult
gevraagde arts en niet de regiebehandelaar. Dit betekent dat hem alleen om die reden
al ter zake van het verzoek van klaagster geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden
gemaakt. Afgezien hiervan, is het Centraal Tuchtcollege het eens met de conclusie
van het Regionaal Tuchtcollege in overweging 5.3, dat niet is gebleken dat binnen
het ziekenhuis is geweigerd om mee te werken aan een second opinion of aan de overplaatsing
naar een ander ziekenhuis.
Conclusie
4.8 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond
heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster zal worden verworpen.
5. De beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: S.M. Evers, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en
R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en R. Heijligenberg en H.C.J. van Klink, leden-beroepsgenoten
en E.D. Boer, secretaris.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.