Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2024:134 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/2065
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2024:134 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 10-07-2024 |
| Datum publicatie: | 11-07-2024 |
| Zaaknummer(s): | C2023/2065 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen internist. Klaagster is de echtgenote van patiënt. Bij hem werd in 2018 een longtumor met levermetastasering werd vastgesteld. Hij werd hiervoor met chemotherapie behandeld. Vanwege klachten na deze chemotherapie (waaronder maagkrampen en diarree) werd patiënt in het ziekenhuis opgenomen. Patiënt is daar overleden. Na zijn overlijden is obductie gedaan. De klacht gaat over het handelen van de internist voorafgaand aan het overlijden. Klaagster verwijt de internist onder meer dat hij meer onderzoek had moeten doen, zoals een CT-scan, overplaatsing naar een ander ziekenhuis had moeten aanbieden, de MDL-arts te laat heeft ingeschakeld en niet heeft geluisterd naar patiënt toen hij aangaf dat de pijn niet in de darmen zat. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/2065 van
A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
tegen
F., internist-endocrinoloog, destijds werkzaam in D., verweerder
in beide instanties, hierna: de internist, gemachtigde:
mr. V.C.A.A.V. Daniels, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te
Utrecht.
1. Procesverloop
Klaagster heeft op 3 maart 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle een klacht
ingediend tegen de internist. Dat college heeft de klacht in zijn beslissing van 10
juli 2023, onder nummer Z2022/3986, ongegrond verklaard. Klaagster heeft tegen die
beslissing beroep ingesteld. De internist heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
Het Centraal Tuchtcollege heeft nadien van klaagster nog aanvullende stukken ontvangen.
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2023/2061, C2023/2062,
C2023/2063 en C2023/2064 behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege
van 15 mei 2024. Klaagster en de internist zijn beiden verschenen. De internist werd
bijgestaan door zijn gemachtigde mr. V.C.A.A.V. Daniels, voornoemd. Partijen hebben
hun standpunten op de zitting verder toegelicht, waarbij klaagster gebruik heeft gemaakt
van een ter zitting aanwezige beëdigde tolk.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag
gelegd.
“1. De zaak in het kort
1.1 Verweerder heeft in zijn hoedanigheid van internist-endocrinoloog klaagsters
echtgenoot (hierna: patiënt) beoordeeld. Patiënt had longkanker met uitzaaiingen naar
onder meer de lever. Daarvoor heeft patiënt eerder chemotherapie ondergaan. Vanwege
klachten na deze chemotherapie (waaronder maagkrampen en diarree) werd patiënt opgenomen
in het ziekenhuis. Patiënt is in het ziekenhuis overleden. De klacht heeft betrekking
op het handelen van verweerder voorafgaand aan het overlijden van patiënt en op de
wijze waarop hij patiënt heeft benaderd.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna licht
het college dat toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 3 maart 2022;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen, waaronder een USB-stick, ontvangen
op 18 april 2022;
- aanvullende stukken van klaagster, ontvangen op 17 oktober 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 27 oktober 2022 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van (de gemachtigde van) klaagster ontvangen op 11 mei 2023, met als
bijlage een USB-stick.
2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 30 mei 2023. De zaak is gelijktijdig
behandeld met andere zaken van klaagster tegen andere artsen over hetzelfde feitencomplex
onder zaaknummers Z2022/3981, Z2022/3983, Z2022/3984 en Z2022/3985. Na sluiting van
het onderzoek wordt in alle vijf zaken afzonderlijk uitspraak gedaan.
2.3 Klaagster is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde en een tolk. Verweerder
is ook verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en hun gemachtigden
hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft pleitnotities overgelegd.
3. De feiten
Klaagster dient een klacht in als nabestaande (echtgenote) van de patiënt. Patiënt
is geboren in 1957 en overleden in augustus 2019.
Patiënt is voor het eerst gezien in het E.-ziekenhuis te D. op 1 augustus 2018 vanwege
verwardheid, zich uitend in traag denken en spreken. Er werd geconstateerd dat patiënt
een tekort aan natrium in het bloed had, bij het gebruik van het diureticum furosemide.
Uiteindelijk werd er afgesproken om het diureticum te stoppen, het alcoholgebruik
te verminderen en thuis ruim zout te gaan gebruiken. Er werd een echo van de buik
afgesproken in verband met een geconstateerde leververgroting met een revisieafspraak
op de polikliniek op een later moment. Twee weken later werd patiënt opnieuw gezien
op de spoedeisende hulp vanwege onder andere toenemende verwardheid. Besloten werd
tot een klinische opname om het probleem te analyseren. Op 17 augustus 2018 waren
de bevindingen van de CT-thorax/abdomen beschikbaar, waarbij bleek dat sprake was
van een longtumor en levermetastasering. De afwijkingen op de echo lever waren niet
met zekerheid te duiden. Op 23 augustus 2018 kwam de pathologie uitslag van een kleincellig
longcarcinoom en sprak verweerder met patiënt en klaagster. Uit het gesprekverslag
volgt (alle citaten zijn inclusief eventuele taal-en spellingsfouten):
“Diagnose besproken (longkanker bezwezen met PA, met duffuse levermetastasering,
waarbij een Cushing). Besproken dat dit een ziekte is die wel reageert op behandeling,
maar jusit lastig is om weg te houden, komt vaak terug. (…) De Cushing is nu de grootste
bedreiging, met daarbij ook de ‘altered mental state’ dat is momenteel de gevaarlijkste
component. Daarom voorstel om morgen te starten met chemotherapie (zo snel mogelijk
proberen de onderliggende oorzaak te behandelen). Tevens tegelijkerktijd middels ketoconazol
proberen de cortisol naar beneden te brengen. (…) De behandeling van de longtumor
wordt overgenomen door specialisten van de oncoloog/longartsen.”
In het weekend van 1 september 2018, ruim een week na de chemokuur verslechterde
de situatie van patiënt en werd door endocrinologie van het G. geadviseerd patiënt
onder dwang te behandelen met intraveneus etomitaat. Overname door het G. was dat
weekend niet mogelijk vanwege plaatsgebrek. Op 1 september werd door de psychiater
geschreven en geconcludeerd:
“Gedurende de opname bleef er sprake van een recidiverende hypoaliëmie, van perifeer
oedeem, eritheem van de bovenste lichaamshelft en verwardheid. Dit bleek te berusten
op een torenhoog serum cortisol (+/- 4500) in het kader van ectopische ACTH-productie
door het longcarcinoom. (…) Katatone presentatie van een toestandsbeeld dat beter
met delier aangemerkt kan worden dan psychose, mogelijk al geinduceerd bij hoge cortisol
spiegels, late onttrekking van alcohol is niet waarschijnlijk. In deze toestand is
patiënt niet wilsbekwaam ten aanzien van de nodige behandelbeslissingen. Hij blijkt
niet in staat het alternatief van toch zijn orale medicatie in te nemen te demonstreren,
de katatonie belemmert hem hier in. Het risico bestaat dat de katatonie en lichamelijke
ontregeling elkaar verder zullen doen toenemen.”
Van 1 tot 5 september 2018 was patiënt opgenomen op de afdeling Intensive Care van
het E.-Ziekenhuis. Op 6 september 2018 concludeerde de psychiater dat sprake was van
een katatoon toestandsbeeld in remissie. Op 14 september 2018 ging patiënt op eigen
verzoek en onder strikte voorwaarden naar huis. Afgesproken werd om patiënt poliklinisch
retour te laten komen om in dagbehandeling de chemokuren via de longarts te krijgen
en wekelijks een cortisolspiegel te laten meten. Van 21 tot 28 september werd patiënt
opnieuw opgenomen, ditmaal op de afdeling Longgeneeskunde met een psychiater in medebehandeling
vanwege de mentale status van patiënt.
Op 13 december 2018 hebben patiënt en klaagster met longarts H. de situatie en prognose
besproken. Deze prognose was beperkt, met gemiddeld een te verwachten overleving van
één jaar na de eerste presentatie. Op 13 december 2018 heeft patiënt de laatste chemokuur
gehad. Longarts H. en patiënt spraken af om afwisselend een CT-scan en X-thorax te
verrichten met controle van de leverwaardes. Er volgden meerdere relatief rustige
maanden. Op 21 juni 2019 was er in het klinisch beloop een trendbreuk en veronderstelde
verweerder ziekteactiviteit van het kleincellig longcarcinoom. Er werd als volgt gerapporteerd:
“Er is helaas een trendbreuk met een oplopend ACTH en serum cortisol en hyponatriëmie
dus het lijkt erop dat er zich weer een ectopisch Cushing syndroom ontwikkeld en een
SIADH. Hij zal begin volgende week gezien worden door zijn behandeld longarts, ik
vraag alvast een PET-CT scan aan.”
Na telefonisch consult rapporteerde verweerder op 26 juni 2019 als volgt:
“Het gaat op zich goed alleen hij is in overleg met zijn vrouw al weer gestart met
ketoconazol 3x daags 1 tablet dat hij nu zal verhogen naar 3x daags 2 tabletten. Er
zijn dus nog geen tekenen van een organisch psychosyndroom.”
Op 5 juli 2019 onderging patiënt een chemotherapeutische behandeling met carboplatin/etoposide.
Over deze kuur werd als volgt gerapporteerd:
“Dhr. Komt voor de 1e kuur, heeft in december de laatste kuur gehad. (…) Dhr. Zei
toen ik de AE medicatie wilde geven dat hij geen Dexamethason mocht hebben, zei dat
hij dit de voorgaande kuren ook niet heeft gehad. Ik heb de rapportages van de vorige
kuren doorgespit, samen met I., heb er niets over kunnen vinden dat Dhr. Geen Dexamethason
heedft gehad en/of niet mag krijgen. (..) Het voorstel is om i.p.v. Dexamethason te
geven om Prednisolon te geven. (…) Dhr. Uitte geen klachten nadat de Dexamethason
werd gegeven.”
Op 14 juli 2019 werd patiënt op de SEH opgenomen op de afdeling longziekten. Uit
het medisch dossier volgt dat patiënt werd opgenomen met diarree, trombocytopenie,
leukopenie en neutropene koorts. Daarbij had patiënt last van erge buikpijn. Op
15 juli 2019 werd gebeld met de MDL-afdeling. Ook de chirurg is vanaf deze datum
betrokken geweest. Uit het medisch dossier volgt:
“gebeld met MDL Nu geen indicatie voor gastroscopie oid, meest waarschijnlijke
inderdaad mucositis bij chemo (HD-stabiel, geen hoog ureum dus waarschijnlijk geen
grote bloeding). Nu geen adviezen vanuit MDL, indien toch nog vragen of veranderen
situatie kan er een consult MDL worden gedaan.”
“C/ Buikpijn dd mucositis, gastro-enteritis. Geen evidente aanwijzingen voor chirurgische
pathologie.
B/ iom dr [chirurg]: expectatief. Herconsult op indicatie.”
Op 17 juli 2019 had patiënt nog veel buikpijn. De paracetamol wilde hij niet nemen,
omdat hij bang was dat dit niet kon. Uit een gesprek dat op 17 juli 2019 werd gevoerd
met patiënt en klaagster werd gerapporteerd:
“Echtgenote (…) maakt zich zeer zorgen over de situatie. Voelt zich niet gehoord. Ze is zeer ongerust over de vele bijwerkingen die de medicijnen kunnen hebben, ze vindt dat we teveel geven en dat deels daardoor de klachten worden veroorzaakt. Nadat de PCM was gestart ontstond er zwarte ontlasting, ze had gelezen dat dit ook een bijwerking was op de NHS site. Zo had patiënt gister mogelijk plots een rash in hals en keel, schilferig en rood nadat patiënt oxycodon had gehad. Ze maakt zich zorgen dat dat door de oxycodon komt en wil dat we dit even kijken of we dit kunnen stoppen. (...) Tevens ook verteld dat patient zeer ziek is en hoewel nu stabiel dat er een moment komt dat patient zal overlijden aan zijn onderliggende longkanker. Voorgesteld om paracetamol, loperamide en oxycodon achter houden voor vandaag.”
Op 19 juli 2019 werd de diëtist middels een consultaanvraag betrokken in verband
met slechte eetlust en hypoalbumineminie. De behandeling werd geëvalueerd en als volgt
gerapporteerd:
“Overleg gehad met artsassistent, inname zeer matig. Sondevoeding nu ook geen optie
vanwege verwardheid en achterdocht bij meneer. Accepteren nu eerst dat meneer geen
volwaardige voeding binnen krijgt. We bieden hem alles zo verrijkt mogelijk aan.”
Tijdens de zogenaamde ‘grote visite’ op 19 juli 2019 werd het volgende besproken:
“Overweging nu geen sondevoeding vanwege delier en opstandig gedrag, ook nog lage
trombocyten, risico van sondevoeding te groot vanwge kans deze er uit te trekken met
mogelijk aspiratiepneumonie/bloeding. Nu clozapine geven alleen in overleg met echtgenote,
het liefst geef je deze standaard maar echtgenote wil dit niet standaard geven vanwege
de angst dat hij hier meer verward van raakt.”
Op 22 juli volgde er een gesprek tussen onder andere patiënt, klaagster, en longarts
J.. Hierin werd onder meer besproken dat klaagster bezorgd was. Er werd gerapporteerd:
“Verteld dat de bloedwaardes beter worden maar dat de mucositis een ernstig probleem
is en een spannende situatie. Opereren is hierbij niet mogelijk als het nog erger
wordt. Echtgenote geeft aan dat ze graag een second opinion wil in het G. voor het
buikprobleem, ze wil graag dat iemand die er echt verstand van heeft met een frisse
blik er naar kijkt omdat er nu steeds longartsen zijn. Aangegeven dat patient nu te
kwetsbaar is om vervoerd te worden. Er zal morgen overlegd worden of er nog een mogelijkheid
is om nog iemand ander voor advies te vragen. (…) Plan: Nu geen start sondevoeding
vanwege delier en lage trombocyten. Geen chirurgie in consult. Bij acute buik inzetten
op pijnstilling.”
De behandeling werd door longarts C. gestart met antibiotische therapie, piperacilline-tazobactan,
naast suppletie van electrolyten en vocht. Vanwege het complexe ziektebeeld in combinatie
met de ectopische ACTH-productie en dientengevolge hypercortisolisme werd een van
de internisten in medebehandeling gevraagd. Bij opname bestond deze medebehandeling
uit ketoconazol 3dd 400 mg en metyrapon 3 dd 250 mg. Op 23 juli 2019 bleek dat het
cortisol verder gedaald was en werd de internist K. om advies gevraagd, waarover als
volgt werd gerapporteerd:
“Patiënt met kleincelling longcarcinoom met daarbij ectopische cushing waarbij de
interne reeds in medebehandeling is. Graag jullie adviezen omtrent: 1. Cushing, cortisol
verder gedaald gebruikt nu sinds een week 1dd 15 mg prednisolon. Moet andere cushing
medicatie verlaagd worden, wat zijn jullie adviezen? (…) Reeds telefonisch contact
gehad met dr. K., hij zal vandaag langs lopen. Ook vanwege de wens van echtgenote
voor een ‘fresh pair eyes’.
Anamnese: voelt zich niet lekker, heeft buikpijn. Ontlasting is nog frequent en
dun. Geen bloed meer gezien. Echtgenote geeft aan dat patiënt mogelijk zijn prednison
niet heeft ingenomen. Tevens geeft ze aan dat er eerder mogelijk een reactie is geweest
op dexametason (dit lijkt ons minder waarschijnlijk, maar daarom passen we voor de
zekerheid middel wel aan).”
Het advies dat volgde was te starten met 30 mg prednison.
Op 26 juli 2019 vond een gesprek plaats met klaagster, patiënt, arts K. en nog een
arts, waarover werd gerapporteerd:
“Patiënt wil graag een second opinion in het G., vraagt of pt nu al wel in staat
is om verplaatst te worden. Aangegeven dat ze recht hebben op een second opinion,
maar dat wij patiënt nu te zwak vinden voor een overplaatsing. (…) Afgesproken dat
de brief klaar is voor een eventuele second opinion. Deze wordt nu niet naar het G.
gestuurd omdat ze er dan ook pas na het weekend naar kijken. Maandag wordt er gekeken
of pt een second opinion wil en de brief aangevuld en opgestuurd, indien patiënt dan
in een betere klinische toestand is kan hij wellicht ook overgeplaatst worden naar
het G. voor een second opinion.”
Op 29 juli 2019 was er een gesprek met patiënt, klaagster en longartsen H. en J.:
“Aangegeven dat er opnieuw een verslechtering is van de situatie waarbij we ons ernstig zorgen maken. Ondanks dat er in het bloedbeeld wel herstel is van de chemotherapie zien we geen herstel van zijn buikprobleem. Omdat de darmen niet meer functioneren is sondevoeding nu gestopt. Aangegeven dat we er vooral voor willen zorgen dat patient comfortabel is. Vanmiddag uitgebreid nagedacht met elkaar of verdere beeldvorming van de buik nog meerwaarde zou bieden. Echter gezien zijn uitgezaaide longkanker waarvoor nu geen chemotherapie meer mogelijk is en zijn slechte prognose nu zal een foto of een CT scan geen veranderingen in het beleid/prognose gaan geven, daarom zien we daar nu vanaf. Echtgenote geeft aan dat ze boos is omdat er vannacht nog wel door is gegaan met sondevoeding nadat pt had overgegeven. Uitleg gegeven dat pt vorige week leek op te knappen qua bloedwaardes en dat voeding van belang was om aan te sterken, vandaag is het buikbeeld verslechterd en het braken echter toegenomen waarop nu besloten is hiermee te stoppen. (…) Aangegeven dat wij ook ons best blijven doen maar ook realistisch willen zijn over de slechte prognose en ook willen zorgen voor minder pijnklachten bij patiënt. Uiteindelijk besloten om morgenochtend te starten met een morfinepomp.”
Bij lichamelijk onderzoek op 1 augustus 2019 werd verandering geconstateerd bij patiënt van eerder een hypertympane buik met lucht naar de verdere zwelling met ook shifting dulness en dus verdenking op ascites. Longarts J. had op 2 augustus een intercollegiaal consult voor medebeoordeling ter bepaling van diagnostiek en beleid met de collega’s van MDL en chirurgie. Op 2 augustus 2019 was er verder een gesprek over de drain die bij patiënt geplaatst was. Tijdens dat gesprek werd gezegd:
“Uitleg gegeven dat gisteren de drain is geplaatst in de hoop dat het pijnverlichting biedt als er vocht uit gaat. Nu blijkt dat het vocht meteen terug komt en dit dus niet verlicht. Door te blijven draineren onttrekken we alleen maar meer eiwitten en is er een groot risico op infectie. Door te stoppen met draineren ontstaat er een evenwicht van drukken in de buik buik waardoor het stabiel blijft.”
Op 2 augustus 2019 werd aanvullend gerapporteerd vanuit interne geneeskunde:
“Blijft een moeilijk situatie met wisselende verwardheid van patiënt. Er is in principe een palliatief beleid, waarbij wel aanvulling van o.a. elektrolyten plaatsvindt voor het optimaliseren van de situatie. Er is sprake van ascites waarvoor nu een drain in situ. MDL is reeds in consult met betrekking tot de ascites en eventuele antibiotische behandeling. Hier vanuit de interne geneeskunde nu geen betrokkenheid bij.”
Longarts H. had op 3 en 4 augustus 2019 gesprekken met klaagster. Van het gesprek op 3 augustus 2019 werd gerapporteerd:
“Echtgenote wil dat patiënt naar huis gaat, echter gezien de staat waarin hij is (totaal niet comfortabel) zullen we eerst moeten zorgen dat hij comfortabel wordt. Bovendien zal er dan veel geregeld moeten worden en dat lukt niet in het weekend. Wat betreft de sondevoeding zal dit niet helpen om patiënt beter te maken en is dit dus niet zinvol (bovendien is het plaatsen van de sonde vervelend voor patiënt).” “Nogmaals uitgebreid gesprek, met tevens discussie met echtgenote, gaat vooral ook over patient heen en maar beperkt met hemzelf. (…) Nogmaals expliciet benoemd dat pt terminaal is, nu streven naar optimaal palliatie, geen verdere acties meer. Ze wil hem dan eventueel naar huis hebben.”
Op 4 augustus 2019 sprak H. nogmaals met klaagster en rapporteerde hierover:
“Ze wil een second opinion. Ze verwijt ons het wisselende beleid (..) De afgelopen week zijn er veel dokters geweest, die allemaal dezelfde conclusie hebben getrokken, namelijk dat er geen goede opties meer zijn ondanks wat we deden. Nu dus ook geen interventies meer doen is ons beleid. Hij is nu niet gebaat bij transport en CTscans en punties elders. Mogelijk overleeft hij het transport niet. (…) Afspraak: We zullen morgen de palliatieve zorg thuis proberen te regelen, maar het moet wel kunnen met adequate hulp.
Op 4 augustus 2019 overleed patiënt. Klaagster verzocht op 5 augustus 2019 om obductie. De PA conclusie obductie luidde:
“als verklaring voor het overlijden is de algehele uitputting bij groot tumorvolume,
tevens pancreatitis, malaise bij peritoneale prikkeling door de vetnecrose, uitgebreide
ascites en oedeem; en de klinische diarree het meest waarschijnlijk.”
4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Op het mondeling vooronderzoek zijn de klachtonderdelen samengevat, klaagster
stemde met die samenvatting in. Ook ter zitting heeft klaagster aangegeven dat de
klacht betrekking heeft op de opname vanaf 14 juli 2019.
Klaagster verwijt de arts dat hij:
a) onvoldoende zorg heeft verleend aan de patiënt;
b) meer onderzoek had moeten doen, zoals onder andere een CT-scan, second opinion
of overplaatsing naar een ander ziekenhuis had moeten aanbieden;
c) de MDL-arts te laat heeft ingeschakeld;
d) niet geluisterd heeft naar patiënt, toen hij aangaf dat de pijn niet in de
darmen zat en geen rekening heeft gehouden met het feit dat er een voorgeschiedenis
was geweest met klachten van de alvleesklier;
e) te weinig onderzoek heeft gedaan naar de acute buikklachten van patiënt;
f) niet heeft gereageerd op e-mailberichten van klaagster.
4.2 Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Hij
meent dat de patiënt breed is bekeken. Het vertrekpunt van het beleid is geweest dat
de patiënt niet meer zou genezen van de kleincellige longtumor. Er is afgezien van
verder onderzoek wanneer daar geen behandelconsequenties aan verbonden zouden kunnen
worden. De door verweerder voorgeschreven medicatie en de doseringen daarvan waren
juist voor deze patiënt.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij
de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen
en andere professionele standaarden. De beoordeling vindt plaats naar het moment van
handelen, volgens de kennis en inzichten van dat moment. Verder geldt het uitgangspunt
dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
De behandeling (klachtonderdelen a tot en met c, d en e)
5.2 Het college is met verweerder van oordeel dat de buikklachten waarmee de
patiënt zich op 14 juli 2019 in het ziekenhuis presenteerde, niet los kunnen worden
gezien van de al eerder uitgezaaide kleincellige longtumor. Uit het dossier blijkt
dat na de opname van de patiënt op 14 juli 2019 uitgebreid onderzoek is gedaan. Uit
de onderzoeken, gecombineerd met de voorgeschiedenis, rijst als enige redelijke verklaring
voor de buikklachten dat er sprake was van een gastro-intestinale bloeding. De mucositis
met mogelijke gastro-intestinale bloeding vormde een adequate verklaring. Het nauwe
verband tussen de buik- en andere klachten en de behandeling van de longtumor brengt
met zich dat de opname op de longafdeling (en dus niet de afdeling MDL) juist was.
Op de longafdeling is al wel vanaf 15 juli 2019 advies ingewonnen van de afdeling
MDL, zo blijkt uit het dossier. Daarmee werd voldoende gevolg gegeven aan de vrees
van patiënt en klaagster dat er andere oorzaken voor de buikklachten waren dan het
uitgezaaide kleincellig longcarcinoom en de behandeling daarvan. Er waren op dat moment
geen aanvullende behandeladviezen van de afdeling MDL. Er was dus geen aanleiding
om aan een andere oorzaak te denken dan mucositis na chemo-therapie. Voor de veronderstelling
van klaagster dat de antibiotica de oorzaak waren van de diarree ontbreekt elke redelijke
aanwijzing. Het verpleegkundig dossier vermeldt vanaf het begin van de opname de diarree
meermalen. Overigens waren de neutropene koorts en de positieve kweek op een faecesbacterie
op dat moment al potentieel levensbedreigend, zodat op goede grond antibiotica werden
voorgeschreven omdat de patiënt anders het risico had gelopen al meteen te overlijden.
De gegeven medicatie was rationeel in het licht van de klachten en de voorgeschiedenis
van de patiënt en de doseringen (in het bijzonder ook de door verweerder voorgeschreven
doseringen ketoconazol en prednison) bleven binnen de daarvoor geldende normen. Het
college komt tot de conclusie dat de patiënt goed in beeld is gebracht en gehouden
en dat het mede door verweerder gevoerde beleid juist is geweest. Dat verweerder kan
worden verweten dat de bij obductie gevonden pancreatitis niet eerder is geconstateerd,
heeft het college niet kunnen vaststellen. Dat daar niet meer onderzoek naar is gedaan,
is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Datzelfde geldt voor de klacht dat er een CT-scan
van de buik had moeten worden gemaakt. De patiënt was niet meer operabel maar al terminaal
en het beleid was dus gericht op palliatie. Onderzoek waaraan geen behandelconsequenties
konden worden verbonden, hoefde dus niet te worden ingezet.
De second opinion
5.3 Vast staat dat patiënt en klaagster op 22 juli 2019 hebben gesproken over
overplaatsing naar het G. en een second opinion daar. Klaagster gaf op
22 juli 2019 aan dat ze graag een second opinion in het G. wilde voor het buikprobleem.
Ze wilde graag dat er iemand met een frisse blik naar kijkt die echt verstand heeft
van buikklachten, omdat er nu steeds longartsen naar kijken. Verweerder gaf aan dat
de patiënt op dat moment te zwak was om te worden vervoerd, maar dat de volgende dag
overleg zou volgen om te zien of iemand advies kon worden gevraagd. Op 26 juli werd
opnieuw hierover met de patiënt en klaagster gesproken. De brief voor een second opinion
was klaar, maar die werd pas na het weekend naar het G. verzonden, omdat men in dat
ziekenhuis ook dan pas ernaar zou kijken. Omdat het op dat moment iets beter leek
te gaan, werd afgesproken om maandag opnieuw te kijken en de brief aan te vullen.
Als hij dan in een betere klinische toestand zou zijn, kon hij dan ook wellicht naar
het G. worden overgeplaatst. Op 26 juli 2019 kwam de internist K. langs voor de door
klaagster gewenste “fresh pair of eyes”. Het college is op grond van deze feiten van
oordeel dat niet op goede grond kan worden gesteld dat verweerder heeft geweigerd
mee te werken aan een second opinion of aan overplaatsing naar het G.. Aannemelijk
is dat de vertraging in de uitvoering van de second opinion en de overplaatsing te
verklaren is uit de slechte klinische toestand van de patiënt. De second opinion is
wel in gang gezet door het opstellen van de brief aan het G.. Tevens is verweerder
tegemoet gekomen aan de wens van klaagster om met een paar frisse ogen naar de buikklachten
te laten kijken door de internist.
Klachtonderdeel f) Niet beantwoorden van de mail
5.4 Klaagster heeft aan verweerder op 22 juli 2021 en op 25 oktober 2021 mails
gestuurd met vragen over het dossier, de behandeling en verweerders betrokkenheid
daarbij. Verweerder heeft daarop gereageerd bij mail van 2 november 2021. Hij heeft
daarbij aan klaagster laten weten dat de vragen – gezien die civiele vordering die
men van klaagster verwachtte - in formele zin door het ziekenhuis zou worden beantwoord.
Het college kan hierin geen verwijtbaarheid zien, mede gelet op het feit dat de patiënt
toen al was overleden en er tevens juridische vragen waren over de bevoegdheid van
klaagster om toegang te hebben tot medische informatie van de patiënt.
Slotsom
5.5 Uit het voorgaande blijkt dat de verwijten niet zijn komen vast te staan.
Het mede door verweerder gevolgde beleid ten aanzien van de patiënt is juist geweest.
Aan verweerder zijn geen verwijten te maken. Daarmee is de klacht ongegrond. Dit betekent
ook dat het verzoek om een proceskostenvergoeding moet worden afgewezen.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten
en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave
is in beroep niet of in elk geval onvoldoende bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
Kern van de zaak
4.1 De klacht gaat over de aan de patiënt tijdens de laatste opname voor zijn
overlijden in het ziekenhuis verleende zorg. In de kern verwijt klaagster de internist
dat er toen onvoldoende onderzoek is gedaan naar de buikklachten van de patiënt en
dat hij niet heeft meegewerkt aan een second opinion of een overplaatsing naar een
ander ziekenhuis en dat hij e-mails onbeantwoord heeft gelaten.
Standpunten van partijen
4.2 Klaagster is het niet eens met de ongegrondverklaring van de klacht door
het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om deze beslissing
te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.
4.3 De internist heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal
Tuchtcollege het beroep van klaagster te verwerpen.
Inhoudelijke beoordeling
4.4 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het in eerste aanleg door
partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat over de klacht. De behandeling van
de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege
is het eens met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over
de klacht en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. Daarbij plaatst
het Centraal Tuchtcollege nog de volgende opmerkingen.
4.5 Het Regionaal Tuchtcollege is er terecht van uitgegaan dat de buikklachten
waarmee de patiënt zich op 14 juli 2019 in het ziekenhuis presenteerde, niet los kunnen
worden gezien van de al eerder uitgezaaide kleincellige longtumor. Gelet op de resultaten
van de onderzoeken die in het ziekenhuis zijn gedaan en de medische voorgeschiedenis
van de patiënt, was er voor de internist geen aanleiding om voor de buikklachten van
de patiënt een andere werkdiagnose te hanteren dan mucositis als gevolg van chemotherapie.
Zelfs als de patiënt – zoals klaagster stelt – voorafgaand aan de aankomst op de spoedeisende
hulp op 14 juli 2019 nog geen last had van diarree, betekent dit niet dat deze door
in het ziekenhuis aan de patiënt gegeven antibiotica of pijnmedicatie moet zijn ontstaan.
Uit het verpleegkundig dossier blijkt dat er meteen bij het begin van de opname al
sprake was van melena (bloed in de stoelgang). Melena wijst op bloedverlies in het
maagdarmstelsel door een beschadiging van de mucosa, al dan niet verergerd door een
stollingsstoornis. Mucositis is een frequent voorkomende complicatie van chemotherapie
en de patiënt had diepe trombopenie. De behandelend artsen mochten in deze setting
melena zien als een bevestiging van hun werkdiagnose mucositis na chemotherapie waarbij
verdere diagnostiek niet geïndiceerd was. Dat de patiënt bij de eerste ronde chemotherapie
kennelijk geen last heeft gehad van mucositis/diarree, neemt ook niet weg dat dit
zich bij een tweede ronde chemotherapie wel kan voordoen.
4.6 Het Centraal Tuchtcollege kan ook goed volgen dat er geen nader (beeldvormend)
onderzoek is gedaan om een mogelijke andere diagnose, waaronder bijvoorbeeld een pancreatitis,
vast te stellen of uit te sluiten. De patiënt was terminaal en niet meer operabel.
Nader onderzoek zou belastend zijn geweest voor de patiënt, terwijl de uitkomsten
van dit onderzoek ook in de overtuiging van het Centraal Tuchtcollege voor het behandelbeleid
en de prognose geen verschil zouden hebben gemaakt. Het lijkt erop dat deze laatste
boodschap in de communicatie tussen de artsen enerzijds en de patiënt en klaagster
anderzijds niet goed is overgekomen en dat is spijtig. De vraag waar dat aan heeft
gelegen kan hier echter niet worden beantwoord.
4.7 Het Centraal Tuchtcollege overweegt over het verzoek van klaagster om een second
opinion en om overplaatsing naar een ander ziekenhuis, dat het tot de verantwoordelijkheid
van de regiebehandelaar behoort om hierover een beslissing te nemen en al dan niet
hieraan zijn medewerking te verlenen. De internist was in dit geval een in consult
gevraagde arts en niet de regiebehandelaar. Dit betekent dat hem alleen om die reden
al ter zake van het verzoek van klaagster geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden
gemaakt. Afgezien hiervan, is het Centraal Tuchtcollege het eens met de conclusie
van het Regionaal Tuchtcollege in overweging 5.3, dat niet is gebleken dat binnen
het ziekenhuis is geweigerd om mee te werken aan een second opinion of aan de overplaatsing
naar een ander ziekenhuis.
Conclusie
4.8 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond
heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster zal worden verworpen.
5. De beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: S.M. Evers, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en
R.H. Zuijderhoudt, leden juristen en R. Heijligenberg en H.C.J. van Klink, leden
beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 10 juli 2024.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.