Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2024:125 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/2061
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2024:125 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 10-07-2024 |
| Datum publicatie: | 11-07-2024 |
| Zaaknummer(s): | C2023/2061 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen longarts. Klaagster is de echtgenote van patiënt. Bij hem werd in 2018 een longtumor met levermetastasering vastgesteld. Hij werd hiervoor met chemotherapie behandeld. Vanwege klachten na deze chemotherapie (waaronder maagkrampen en diarree) werd patiënt in het ziekenhuis opgenomen. Patiënt is daar overleden. Na zijn overlijden is obductie gedaan. De klacht gaat over het handelen van de longarts voorafgaand aan het overlijden. Klaagster verwijt de longarts onder meer dat zij meer onderzoek had moeten doen, zoals een CT-scan, overplaatsing naar een ander ziekenhuis had moeten aanbieden, de mdl-arts te laat heeft ingeschakeld en niet heeft geluisterd naar patiënt toen hij aangaf dat de pijn niet in de darmen zat. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/2061 van
A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
tegen
C., longarts, destijds werkzaam in D., verweerster in beide
instanties, hierna: de longarts, gemachtigde: mr. A.W. Hielkema,
verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.
1. Procesverloop
Klaagster heeft op 3 maart 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle een klacht
ingediend tegen de longarts. Dat college heeft de klacht in zijn beslissing van 10
juli 2023, onder nummer Z 2022/3981, ongegrond verklaard. Klaagster heeft tegen die
beslissing beroep ingesteld. De longarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
Het verweerschrift is weliswaar buiten de door het Centraal Tuchtcollege gestelde
termijn ingediend, maar wordt – nu het geen wettelijke termijn betreft – wel meegenomen
bij de beoordeling van het beroep. Het Centraal Tuchtcollege heeft nadien van klaagster
nog aanvullende stukken ontvangen. De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd
met de zaken C2023/2062, C2023/2063, C2023/2064 en C2023/2065 behandeld op de openbare
zitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 mei 2024. Klaagster en de longarts zijn
beiden verschenen. De longarts werd bijgestaan door haar gemachtigde mr. A.W. Hielkema,
voornoemd. Partijen hebben hun standpunten op de zitting verder toegelicht, waarbij
klaagster gebruik heeft gemaakt van een ter zitting aanwezige beëdigde tolk.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag
gelegd.
“1. De zaak in het kort
1.1 Verweerster heeft in haar hoedanigheid van longarts de situatie van klaagsters
echtgenoot (hierna: patiënt) beoordeeld. Patiënt had longkanker met uitzaaiingen naar
onder meer de lever. Daarvoor heeft patiënt eerder chemotherapie ondergaan. Vanwege
klachten na deze chemotherapie (waaronder maagkrampen en diarree) werd patiënt opgenomen
in het ziekenhuis. Patiënt is in het ziekenhuis overleden. De klacht heeft betrekking
op het handelen van verweerster voorafgaand aan het overlijden van patiënt en op de
wijze waarop zij patiënt heeft benaderd.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna licht
het college dat toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 3 maart 2022;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlage(n), waaronder een USB-stick,
ontvangen op 20 april 2022;
- aanvullende stukken van klaagster, ontvangen op 17 oktober 2022;
- het verweerschrift met de bijlage(n);
- het proces-verbaal van het op 27 oktober 2022 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van (de gemachtigde van) klaagster ontvangen op 11 mei 2023, met
als bijlage een USB-stick.
2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 30 mei 2023. De zaak is gelijktijdig
behandeld met andere zaken van klaagster tegen andere artsen over hetzelfde feitencomplex
onder zaaknummers Z2022/3983, Z2022/3984, Z2022/3985 en Z2022/3986. Na sluiting van
het onderzoek wordt in alle vijf zaken op dezelfde dag afzonderlijk uitspraak gedaan.
2.3 Klaagster is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde en een tolk. Verweerster
is ook verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten
mondeling toegelicht. Klaagster heeft pleitnotities overgelegd.
3. De feiten
Klaagster dient een klacht in als nabestaande (echtgenote) van de patiënt. Patiënt
is geboren in 1957 en overleden in augustus 2019.
Patiënt is voor het eerst gezien in het E.-ziekenhuis te D. op 1 augustus 2018 vanwege
verwardheid, zich uitend in traag denken en spreken. Er werd geconstateerd dat patiënt
een tekort aan natrium in het bloed had, bij het gebruik van het diureticum furosemide.
Uiteindelijk werd afgesproken om het diureticum te stoppen, het alcoholgebruik te
verminderen en thuis ruim zout te gaan gebruiken. Er werd een echo van de buik afgesproken
in verband met een geconstateerde leververgroting met een revisieafspraak op de polikliniek
op een later moment.
Twee weken later werd patiënt opnieuw gezien op de spoedeisende hulp vanwege onder
andere toenemende verwardheid. Besloten werd tot een klinische opname om het probleem
te analyseren. Op 17 augustus 2018 waren de bevindingen van de CT-thorax/abdomen beschikbaar,
waarbij bleek dat sprake was van een longtumor en levermetastasering. De afwijkingen
op de echo lever waren niet met zekerheid te duiden. Op 23 augustus 2018 kwam de pathologie-uitslag
van een kleincellig longcarcinoom en sprak arts F. met patiënt en klaagster. Uit het
gesprekverslag volgt (alle citaten zijn inclusief eventuele taal-en spellingsfouten):
“Diagnose besproken (longkanker bezwezen met PA, met duffuse levermetastasering,
waarbij een Cushing). Besproken dat dit een ziekte is die wel reageert op behandeling,
maar jusit lastig is om weg te houden, komt vaak terug. (…) De Cushing is nu de grootste
bedreiging, met daarbij ook de ‘altered mental state’ dat is momenteel de gevaarlijkste
component. Daarom voorstel om morgen te starten met chemotherapie (zo snel mogelijk
proberen de onderliggende oorzaak te behandelen). Tevens tegelijkerktijd middels ketoconazol
proberen de cortisol naar beneden te brengen. (…) De behandeling van de longtumor
wordt overgenomen door specialisten van de oncoloog/longartsen.”
In het weekend van 1 september 2018, ruim een week na de chemokuur verslechterde
de situatie van patiënt en werd door endocrinologie van het G. geadviseerd patiënt
onder dwang te behandelen met intraveneus etomitaat. Overname door het G. was dat
weekend niet mogelijk vanwege plaatsgebrek. Op 1 september werd door de psychiater
geschreven en geconcludeerd:
“Gedurende de opname bleef er sprake van een recidiverende hypoaliëmie, van perifeer
oedeem, eritheem van de bovenste lichaamshelft en verwardheid. Dit bleek te berusten
op een torenhoog serum cortisol (+/- 4500) in het kader van ectopische ACTH-productie
door het longcarcinoom. (…) Katatone presentatie van een toestandsbeeld dat beter
met delier aangemerkt kan worden dan psychose, mogelijk al geinduceerd bij hoge cortisol
spiegels, late onttrekking van alcohol is niet waarschijnlijk. In deze toestand is
patiënt niet wilsbekwaam ten aanzien van de nodige behandelbeslissingen. Hij blijkt
niet in staat het alternatief van toch zijn orale medicatie in te nemen te demonstreren,
de katatonie belemmert hem hier in. Het risico bestaat dat de katatonie en lichamelijke
ontregeling elkaar verder zullen doen toenemen.”
Van 1 tot 5 september 2018 was patiënt opgenomen op de afdeling Intensive Care van
het E.-Ziekenhuis. Op 6 september 2018 concludeerde de psychiater dat sprake was van
een katatoon toestandsbeeld in remissie. Op 14 september 2018 ging patiënt op eigen
verzoek en onder strikte voorwaarden naar huis. Afgesproken werd om patiënt poliklinisch
retour te laten komen om in dagbehandeling de chemokuren via de longarts te krijgen
en wekelijks een cortisolspiegel te laten meten. Van 21 tot
28 september werd patiënt opnieuw opgenomen, ditmaal op de afdeling Longgeneeskunde
met een psychiater in medebehandeling vanwege de mentale status van patiënt.
Op 13 december 2018 hebben patiënt en klaagster met longarts H. de situatie en prognose
besproken. Deze prognose was beperkt, met gemiddeld een te verwachten overleving van
één jaar na de eerste presentatie. Op 13 december 2018 heeft patiënt de laatste chemokuur
gehad. Longarts H. en en patiënt spraken af om afwisselend een CT-scan en X-thorax
te verrichten met controle van de leverwaardes. Er volgden meerdere relatief rustige
maanden. Op 21 juni 2019 was er in het klinisch beloop een trendbreuk en veronderstelde
arts F. ziekteactiviteit van het kleincellig longcarcinoom. Er werd als volgt gerapporteerd:
“Er is helaas een trendbreuk met een oplopend ACTH en serum cortisol en hyponatriëmie
dus het lijkt erop dat er zich weer een ectopisch Cushing syndroom ontwikkeld en een
SIADH. Hij zal begin volgende week gezien worden door zijn behandeld longarts, ik
vraag alvast een PET-CT scan aan.”
Na telefonisch consult rapporteerde arts F. op 26 juni 2019 als volgt:
“Het gaat op zich goed alleen hij is in overleg met zijn vrouw al weer gestart met
ketoconazol 3x daags 1 tablet dat hij nu zal verhogen naar 3x daags 2 tabletten. Er
zijn dus nog geen tekenen van een organisch psychosyndroom.”
Op 5 juli 2019 onderging patiënt een chemotherapeutische behandeling met carboplatin/etoposide.
Over deze kuur werd als volgt gerapporteerd:
“Dhr. Komt voor de 1e kuur, heeft in december de laatste kuur gehad. (…) Dhr. zei
toen ik de AE medicatie wilde geven dat hij geen Dexamethason mocht hebben, zei dat
hij dit de voorgaande kuren ook niet heeft gehad. Ik heb de rapportages van de vorige
kuren doorgespit, samen met I., heb er niets over kunnen vinden dat Dhr. geen Dexamethason
heedft gehad en/of niet mag krijgen. (..) Het voorstel is om i.p.v. Dexamethason te
geven om Prednisolon te geven. (…) Dhr. uitte geen klachten nadat de Dexamethason
werd gegeven.”
Op 14 juli 2019 werd patiënt op de SEH opgenomen op de afdeling longziekten. Uit
het medisch dossier volgt dat patiënt werd opgenomen met diarree, trombocytopenie,
leukopenie en neutropene koorts. Daarbij had patiënt last van erge buikpijn. Op
15 juli 2019 werd gebeld met de MDL-afdeling. Ook de chirurg is vanaf deze datum
betrokken geweest. Uit het medisch dossier volgt:
“gebeld met MDL Nu geen indicatie voor gastroscopie oid, meest waarschijnlijke
inderdaad mucositis bij chemo (HD-stabiel, geen hoog ureum dus waarschijnlijk geen
grote bloeding). Nu geen adviezen vanuit MDL, indien toch nog vragen of veranderen
situatie kan er een consult MDL worden gedaan.”
“C/ Buikpijn dd mucositis, gastro-enteritis. Geen evidente aanwijzingen voor chirurgische
pathologie.
B/ iom dr [chirurg]: expectatief. Herconsult op indicatie.”
Op 17 juli 2019 had patiënt nog veel buikpijn. De paracetamol wilde hij niet nemen,
omdat hij bang was dat dit niet kon. Uit een gesprek dat op 17 juli 2019 werd gevoerd
met patiënt en klaagster werd gerapporteerd:
“Echtgenote (…) maakt zich zeer zorgen over de situatie. Voelt zich niet gehoord.
Ze is zeer ongerust over de vele bijwerkingen die de medicijnen kunnen hebben, ze
vindt dat we teveel geven en dat deels daardoor de klachten worden veroorzaakt. Nadat
de PCM was gestart ontstond er zwarte ontlasting, ze had gelezen dat dit ook een bijwerking
was op de NHS site. Zo had patiënt gister mogelijk plots een rash in hals en keel,
schilferig en rood nadat patient oxycodon had gehad. Ze maakt zich zorgen dat dat
door de oxycodon komt en wil dat we dit even kijken of we dit kunnen stoppen. (...)
Tevens ook verteld dat patient zeer ziek is en hoewel nu stabiel dat er een moment
komt dat patient zal overlijden aan zijn onderliggende longkanker. Voorgesteld om
paracetamol, loperamide en oxycodon achter houden voor vandaag.”
Op 19 juli 2019 werd de diëtist middels een consultaanvraag betrokken in verband
met slechte eetlust en hypoalbumineminie. De behandeling werd geëvalueerd en als volgt
gerapporteerd:
“Overleg gehad met artsassistent, inname zeer matig. Sondevoeding nu ook geen optie
vanwege verwardheid en achterdocht bij meneer. Accepteren nu eerst dat meneer geen
volwaardige voeding binnen krijgt. We bieden hem alles zo verrijkt mogelijk aan.”
Tijdens de zogenaamde ‘grote visite’ op 19 juli 2019 werd het volgende besproken:
“Overweging nu geen sondevoeding vanwege delier en opstandig gedrag, ook nog lage
trombocyten, risico van sondevoeding te groot vanwge kans deze er uit te trekken met
mogelijk aspiratiepneumonie/bloeding. Nu clozapine geven alleen in overleg met echtgenote,
het liefst geef je deze standaard maar echtgenote wil dit niet standaard geven vanwege
de angst dat hij hier meer verward van raakt.”
Op 22 juli 2019 volgde er een gesprek tussen onder andere patiënt, klaagster en
longarts J.. Hierin werd onder meer besproken dat klaagster bezorgd was. Er werd gerapporteerd:
“Verteld dat de bloedwaardes beter worden maar dat de mucositis een ernstig probleem
is en een spannende situatie. Opereren is hierbij niet mogelijk als het nog erger
wordt. Echtgenote geeft aan dat ze graag een second opinion wil in het G. voor het
buikprobleem, ze wil graag dat iemand die er echt verstand van heeft met een frisse
blik er naar kijkt omdat er nu steeds longartsen zijn. Aangegeven dat patient nu te
kwetsbaar is om vervoerd te worden. Er zal morgen overlegd worden of er nog een mogelijkheid
is om nog iemand ander voor advies te vragen. (…) Plan: Nu geen start sondevoeding
vanwege delier en lage trombocyten. Geen chirurgie in consult. Bij acute buik inzetten
op pijnstilling.”
De behandeling werd door longarts [verweerder] gestart met antibiotische therapie,
piperacilline-tazobactan, naast suppletie van electrolyten en vocht. Vanwege het complexe
ziektebeeld in combinatie met de ectopische ACTH-productie en dientengevolge hypercortisolisme
werd een van de internisten in medebehandeling gevraagd. Bij opname bestond deze medebehandeling
uit ketoconazol 3dd 400 mg en metyrapon 3 dd 250 mg. Op 23 juli 2019 bleek dat het
cortisol verder gedaald was en werd de internist K. om advies gevraagd, waarover als
volgt werd gerapporteerd:
“Patiënt met kleincelling longcarcinoom met daarbij ectopische cushing waarbij de
interne reeds in medebehandeling is. Graag jullie adviezen omtrent: 1. Cushing, cortisol
verder gedaald gebruikt nu sinds een week 1dd 15 mg prednisolon. Moet andere cushing
medicatie verlaagd worden, wat zijn jullie adviezen? (…) Reeds telefonisch contact
gehad met dr. K., hij zal vandaag langs lopen. Ook vanwege de wens van echtgenote
voor een ‘fresh pair eyes’.
Anamnese: voelt zich niet lekker, heeft buikpijn. Ontlasting is nog frequent en
dun. Geen bloed meer gezien. Echtgenote geeft aan dat patiënt mogelijk zijn prednison
niet heeft ingenomen. Tevens geeft ze aan dat er eerder mogelijk een reactie is geweest
op dexametason (dit lijkt ons minder waarschijnlijk, maar daarom passen we voor de
zekerheid middel wel aan).”
Het advies dat volgde, was te starten met 30 mg prednison.
Op 26 juli 2019 vond een gesprek plaats met klaagster, patiënt, arts K. en nog een
arts, waarover werd gerapporteerd:
“Patiënt wil graag een second opinion in het G., vraagt of pt nu al wel in staat
is om verplaatst te worden. Aangegeven dat ze recht hebben op een second opinion,
maar dat wij patiënt nu te zwak vinden voor een overplaatsing. (…) Afgesproken dat
de brief klaar is voor een eventuele second opinion. Deze wordt nu niet naar het G.
gestuurd omdat ze er dan ook pas na het weekend naar kijken. Maandag wordt er gekeken
of pt een second opinion wil en de brief aangevuld en opgestuurd, indien patiënt dan
in een betere klinische toestand is kan hij wellicht ook overgeplaatst worden naar
het G. voor een second opinion.”
Op 29 juli 2019 was er een gesprek met patiënt, klaagster en longartsen H. en J.:
“Aangegeven dat er opnieuw een verslechtering is van de situatie waarbij we ons
ernstig zorgen maken. Ondanks dat er in het bloedbeeld wel herstel is van de chemotherapie
zien we geen herstel van zijn buikprobleem. Omdat de darmen niet meer functioneren
is sondevoeding nu gestopt. Aangegeven dat we er vooral voor willen zorgen dat patient
comfortabel is. Vanmiddag uitgebreid nagedacht met elkaar of verdere beeldvorming
van de buik nog meerwaarde zou bieden. Echter gezien zijn uitgezaaide longkanker waarvoor
nu geen chemotherapie meer mogelijk is en zijn slechte prognose nu zal een foto of
een CT scan geen veranderingen in het beleid/prognose gaan geven, daarom zien we daar
nu vanaf. Echtgenote geeft aan dat ze boos is omdat er vannacht nog wel door is gegaan
met sondevoeding nadat pt had overgegeven. Uitleg gegeven dat pt vorige week leek
op te knappen qua bloedwaardes en dat voeding van belang was om aan te sterken, vandaag
is het buikbeeld verslechterd en het braken echter toegenomen waarop nu besloten is
hiermee te stoppen. (…) Aangegeven dat wij ook ons best blijven doen maar ook realistisch
willen zijn over de slechte prognose en ook willen zorgen voor minder pijnklachten
bij patiënt. Uiteindelijk besloten om morgenochtend te starten met een morfinepomp.”
Bij lichamelijk onderzoek op 1 augustus 2019 werd verandering geconstateerd bij
patiënt van eerder een hypertympane buik met lucht naar de verdere zwelling met ook
shifting dulness en dus verdenking op ascites. Longarts J. had op 2 augustus 2019
een intercollegiaal consult voor medebeoordeling ter bepaling van diagnostiek en beleid
met de collega’s van MDL en chirurgie. Op 2 augustus 2019 was er verder een gesprek
over de drain die bij patiënt geplaatst was. Tijdens dat gesprek werd gezegd:
“Uitleg gegeven dat gisteren de drain is geplaatst in de hoop dat het pijnverlichting
biedt als er vocht uit gaat. Nu blijkt dat het vocht meteen terug komt en dit dus
niet verlicht. Door te blijven draineren onttrekken we alleen maar meer eiwitten en
is er een groot risico op infectie. Door te stoppen met draineren ontstaat er een
evenwicht van drukken in de buik buik waardoor het stabiel blijft.”
Op 2 augustus werd aanvullend gerapporteerd vanuit interne geneeskunde:
“Blijft een moeilijk situatie met wisselende verwardheid van patiënt. Er is in principe
een palliatief beleid, waarbij wel aanvulling van o.a. elektrolyten plaatsvindt voor
het optimaliseren van de situatie. Er is sprake van ascites waarvoor nu een drain
in situ. MDL is reeds in consult met betrekking tot de ascites en eventuele antibiotische
behandeling. Hier vanuit de interne geneeskunde nu geen betrokkenheid bij.”
Longarts H. had op 3 en 4 augustus 2019 gesprekken met klaagster. Van het gesprek
op 3 augustus 2019 werd gerapporteerd:
“Echtgenote wil dat patiënt naar huis gaat, echter gezien de staat waarin hij is
(totaal niet comfortabel) zullen we eerst moeten zorgen dat hij comfortabel wordt.
Bovendien zal er dan veel geregeld moeten worden en dat lukt niet in het weekend.
Wat betreft de sondevoeding zal dit niet helpen om patiënt beter te maken en is dit
dus niet zinvol (bovendien is het plaatsen van de sonde vervelend voor patiënt).”
“Nogmaals uitgebreid gesprek, met tevens discussie met echtgenote, gaat vooral ook
over patient heen en maar beperkt met hemzelf. (…) Nogmaals expliciet benoemd dat
pt terminaal is, nu streven naar optimaal palliatie, geen verdere acties meer. Ze
wil hem dan eventueel naar huis hebben.”
Op 4 augustus 2019 sprak H. nogmaals met klaagster en rapporteerde hierover:
“Ze wil een second opinion. Ze verwijt ons het wisselende beleid (..) De afgelopen
week zijn er veel dokters geweest, die allemaal dezelfde conclusie hebben getrokken,
namelijk dat er geen goede opties meer zijn ondanks wat we deden. Nu dus ook geen
interventies meer doen is ons beleid. Hij is nu niet gebaat bij transport en CTscans
en punties elders. Mogelijk overleeft hij het transport niet. (…) Afspraak: We zullen
morgen de palliatieve zorg thuis proberen te regelen, maar het moet wel kunnen met
adequate hulp.”
Op 4 augustus 2019 overleed patiënt. Klaagster verzocht op 5 augustus 2019 om obductie.
De PA conclusie obductie luidde:
“als verklaring voor het overlijden is de algehele uitputting bij groot tumorvolume,
tevens pancreatitis, malaise bij peritoneale prikkeling door de vetnecrose, uitgebreide
ascites en oedeem; en de klinische diarree het meest waarschijnlijk.”
4. De klacht en de reactie van de longarts
Op het mondeling vooronderzoek zijn de klachtonderdelen samengevat, klaagster stemde
met die samenvatting in. Ook ter zitting heeft klaagster aangegeven dat de klacht
betrekking heeft op de opname vanaf 14 juli 2019.
Klaagster verwijt de longarts dat zij:
a) onvoldoende zorg heeft verleend aan de patiënt;
b) meer onderzoek had moeten doen, zoals onder andere een CT-scan, second
opinion of overplaatsing naar een ander ziekenhuis had moeten aanbieden;
c) de MDL-arts te laat heeft ingeschakeld;
d) te weinig aandacht heeft geschonken aan het palliatieve deel van de behandeling;
e) het gevraagde medisch dossier van patiënt te laat heeft opgestuurd;
f) niet geluisterd heeft naar patiënt, toen hij aangaf dat de pijn niet in de
darmen zat en geen rekening heeft gehouden met het feit dat er een voorgeschiedenis
was geweest met klachten van de alvleesklier;
g) te weinig onderzoek heeft gedaan naar de acute buikklachten van patiënt.
4.1 De longarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
Zij meent dat de patiënt breed is bekeken. Het vertrekpunt van het beleid is geweest
dat de patiënt niet meer zou genezen van de kleincellige longtumor. Er is afgezien
van verder onderzoek wanneer daar geen behandelconsequenties aan verbonden zouden
kunnen worden.
4.2 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de longarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende internist.
Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen
en andere professionele standaarden. De beoordeling vindt plaats naar het moment van
handelen, volgens de kennis en inzichten van dat moment. Verder geldt het uitgangspunt
dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
De behandeling (klachtonderdelen a tot en met c, f en g)
5.2 Het college is met verweerster van oordeel dat de buikklachten waarmee de
patiënt zich op 14 juli 2019 in het ziekenhuis presenteerde, niet los kunnen worden
gezien van de al eerder uitgezaaide kleincellige longtumor. Uit het dossier blijkt
dat na de opname van de patiënt op 14 juli 2019 uitgebreid onderzoek is gedaan. Uit
de onderzoeken, gecombineerd met de voorgeschiedenis, rijst als enige redelijke verklaring
voor de buikklachten dat er sprake was van een gastro-intestinale bloeding. De mucositis
met mogelijke gastro-intestinale bloeding vormde een adequate verklaring. Het nauwe
verband tussen de buik- en andere klachten en de behandeling van de longtumor brengt
met zich dat de opname op de longafdeling (en dus niet de afdeling MDL) juist was.
Op de longafdeling is al wel vanaf 15 juli 2019 advies ingewonnen van de afdeling
MDL, zo blijkt uit het dossier. Daarmee werd voldoende gevolg gegeven aan de vrees
van patiënt en klaagster dat er andere oorzaken voor de buikklachten waren dan het
uitgezaaide kleincellig longcarcinoom en de behandeling daarvan. Er waren op dat moment
geen aanvullende behandeladviezen van de afdeling MDL. Er was dus geen aanleiding
om aan een andere oorzaak te denken dan mucositis na chemo. Voor de veronderstelling
van klaagster dat de antibiotica de oorzaak waren van de diarree ontbreekt elke redelijke
aanwijzing. Het verpleegkundig dossier vermeldt vanaf het begin van de opname de diarree
meermalen. Overigens waren de neutropene koorts en de positieve kweek op een faecesbacterie
op dat moment al potentieel levensbedreigend, zodat op goede grond antibiotica werden
voorgeschreven omdat de patiënt anders het risico had gelopen al meteen te overlijden.
De gegeven medicatie was rationeel in het licht van de klachten en de voorgeschiedenis
van de patiënt en de doseringen (in het bijzonder ook de doseringen ketoconazol en
prednison) bleven binnen de daarvoor geldende normen. Het college komt tot de conclusie
dat de patiënt goed in beeld is gebracht en gehouden en dat het mede door verweerster
gevolgde beleid ten aanzien van de patiënt juist is geweest. Aan verweerster zijn
geen individuele verwijten te maken. Dat verweerster kan worden verweten dat de bij
obductie gevonden pancreatitis niet eerder is geconstateerd, heeft het college niet
kunnen vaststellen. Dat daar niet meer onderzoek naar is gedaan, is niet tuchtrechtelijk
verwijtbaar. Datzelfde geldt voor de klacht dat er een CT-scan van de buik had moeten
worden gemaakt. De patiënt was niet meer operabel maar al terminaal en het beleid
was dus gericht op palliatie. Onderzoek waaraan geen behandelconsequenties aan konden
worden verbonden, hoefde dus niet te worden ingezet.
De second opinion
5.3 Vast staat dat patiënt en klaagster op 22 juli 2019 hebben gesproken over
overplaatsing naar het G. en een second opinion daar. Klaagster gaf op 22 juli 2019
aan dat ze graag een second opinion in het G. wilde voor het buikprobleem. Ze wilde
graag dat er iemand met een frisse blik naar kijkt die echt verstand heeft van buikklachten,
omdat er nu steeds longartsen naar kijken. Verweerster gaf aan dat de patiënt op dat
moment te zwak was om te worden vervoerd, maar dat de volgende dag overleg zou volgen
om te zien of iemand advies kon worden gevraagd. Op 26 juli werd opnieuw hierover
met de patiënt en klaagster gesproken. De brief voor een second opinion was klaar,
maar die werd pas na het weekend naar het G. verzonden, omdat men in dat ziekenhuis
ook dan pas ernaar zou kijken. Omdat het op dat moment iets beter leek te gaan, werd
afgesproken om maandag opnieuw te kijken en de brief aan te vullen. Als hij dan in
een betere klinische toestand zou zijn, kon hij dan ook wellicht naar het G. worden
overgeplaatst. Op 26 juli 2019 kwam de internist K. langs voor de door klaagster gewenste
“fresh pair of eyes”. Het college is op grond van deze feiten van oordeel dat niet
op goede grond kan worden gesteld dat verweerster heeft geweigerd mee te werken aan
een second opinion of aan overplaatsing naar het G.. Aannemelijk is dat de vertraging
in de uitvoering van de second opinion en de overplaatsing te verklaren is uit de
slechte klinische toestand van patiënt. De second opinion is wel in gang gezet door
het opstellen van de brief aan het G.. Tevens is verweerster tegemoet gekomen aan
de wens van klaagster om met een paar frisse ogen naar de buikklachten te laten kijken
door de internist.
Het palliatief beleid en de communicatie daarover (klachtonderdeel d)
5.4 Uit het dossier en ook ter zitting is gebleken dat de patiënt en klaagster
goed waren ingelicht over het feit dat de patiënt terminaal was en dat er palliatief
zou worden behandeld. Ook over de palliatieve therapie als zodanig heeft klaagster
geen klachten geuit.
Voor het naar huis gaan van de patiënt om daar te sterven, was het nog te vroeg,
onder meer omdat de patiënt daarvoor nog niet klaar was en hij en klaagster ook nog
behandelwensen hadden. De wens om naar huis te gaan, was niet eenduidig waardoor er
voor verweerster geen aanleiding bestond om palliatieve thuiszorg in gang te zetten.
Het verplaatsen van de patiënt naar huis
5.5 De patiënt was zeer zorgbehoeftig en kon niet naar huis zonder dat de palliatieve
zorg in de thuissituatie goed was geregeld. Uit het dossier blijkt dat klaagster vanaf
3 augustus 2019 erop aanstuurt dat de patiënt naar huis kan. Dit verzoek kwam naar
voren nadat was uitgelegd dat een nieuwe drain geen zin zou hebben. Ingezet zou moeten
worden op pijnbestrijding middels morfine. Hoewel klaagster dat aanvankelijk niet
zag zitten, werd daar toch overeenstemming over bereikt. Tevens werd aangegeven dat
de patiënt eerst ‘comfortabel” moest zijn alvorens naar huis te kunnen. Uit het dossier
blijkt ook dat daar vervolgens naar is toegewerkt. Dat verweerster individueel in
dit verband enig verwijt treft, is het college niet gebleken.
Het dossier (klachtonderdeel e)
5.6 Het college heeft geconstateerd dat de dossieraantekeningen voldoen aan de
daaraan te stellen eisen. Het verweer wordt op alle cruciale punten door het dossier
gesteund, in het bijzonder ook wat betreft de voortdurende aandacht voor de buikklachten
en de communicatie met klaagster en patiënt.
5.7 Dat de longarts enige individuele betrokkenheid heeft gehad bij de verzoeken
om het medisch dossier is niet gebleken.
Slotsom
5.8 Uit het voorgaande blijkt dat de verwijten die klaagster aan de klacht ten
grondslag heeft gelegd, niet zijn komen vast te staan. Het mede door verweerster gevolgde
beleid ten aanzien van de patiënt is juist geweest. Aan verweerster zijn geen verwijten
te maken. Daarmee is de klacht ongegrond. Dit betekent ook dat het verzoek om een
proceskostenvergoeding moet worden afgewezen.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten
en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave
is in beroep niet of in elk geval onvoldoende bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
Kern van de zaak
4.1 De klacht gaat over de aan de patiënt tijdens de laatste opname voor zijn
overlijden in het ziekenhuis verleende zorg. In de kern verwijt klaagster de longarts
dat er toen onvoldoende onderzoek is gedaan naar de buikklachten van de patiënt, dat
zij niet heeft meegewerkt aan een second opinion of een overplaatsing naar een ander
ziekenhuis en dat zij de patiënt niet naar huis heeft willen laten gaan om daar te
sterven.
Standpunten van partijen
4.2 Klaagster is het niet eens met de ongegrondverklaring van de klacht door
het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om deze beslissing
te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.
4.3 De longarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal
Tuchtcollege het beroep van klaagster te verwerpen.
Inhoudelijke beoordeling
4.4 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het in eerste aanleg door
partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat over de klacht. De behandeling van
de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege
is het eens met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over
de klacht en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. Daarbij plaatst
het Centraal Tuchtcollege nog de volgende opmerkingen.
4.5 Het Regionaal Tuchtcollege is er terecht van uitgegaan dat de buikklachten
waarmee de patiënt zich op 14 juli 2019 in het ziekenhuis presenteerde, niet los kunnen
worden gezien van de al eerder uitgezaaide kleincellige longtumor. Gelet op de resultaten
van de onderzoeken die in het ziekenhuis zijn gedaan en de medische voorgeschiedenis
van de patiënt, was er voor de longarts geen aanleiding om voor de buikklachten van
de patiënt een andere werkdiagnose te hanteren dan mucositis als gevolg van chemotherapie.
Zelfs als de patiënt – zoals klaagster stelt – voorafgaand aan de aankomst op de spoedeisende
hulp op 14 juli 2019 nog geen last had van diarree, betekent dit niet dat deze door
in het ziekenhuis aan de patiënt gegeven antibiotica of pijnmedicatie moet zijn ontstaan.
Uit het verpleegkundig dossier blijkt dat er meteen bij het begin van de opname al
sprake was van melena (bloed in de stoelgang). Melena wijst op bloedverlies in het
maagdarmstelsel door een beschadiging van de mucosa, al dan niet verergerd door een
stollingsstoornis. Mucositis is een frequent voorkomende complicatie van chemotherapie
en de patiënt had diepe trombopenie. De behandelend artsen mochten in deze setting
melena zien als een bevestiging van hun werkdiagnose mucositis na chemotherapie waarbij
verdere diagnostiek niet geïndiceerd was. Dat de patiënt bij de eerste ronde chemotherapie
kennelijk geen last heeft gehad van mucositis/diarree, neemt ook niet weg dat dit
zich bij een tweede ronde chemotherapie wel kan voordoen.
4.6 Het Centraal Tuchtcollege kan ook goed volgen dat er geen nader (beeldvormend)
onderzoek is gedaan om een mogelijk andere diagnose, waaronder bijvoorbeeld een pancreatitis,
vast te stellen of uit te sluiten. De patiënt was terminaal en niet meer operabel.
Nader onderzoek zou belastend zijn geweest voor de patiënt, terwijl de uitkomsten
van dit onderzoek ook in de overtuiging van het Centraal Tuchtcollege voor het behandelbeleid
en de prognose geen verschil zouden hebben gemaakt. Het lijkt erop dat deze laatste
boodschap in de communicatie tussen de artsen enerzijds en de patiënt en klaagster
anderzijds niet goed is overgekomen en dat is spijtig. De vraag waar dat aan heeft
gelegen, kan hier echter niet worden beantwoord.
4.7 Tot slot wordt in aanvulling op rechtsoverweging 5.4 van de beslissing van
het Regionaal Tuchtcollege nog opgemerkt dat de wens van de patiënt en klaagster om
de patiënt naar huis te laten gaan in de laatste week (29 juli tot en met 3 augustus)
voor het overlijden voor de arts niet eenduidig lijkt te zijn geweest. Zo is in het
medisch dossier vermeld dat de patiënt op woensdagochtend 31 juli 2019 zelf heeft
aangegeven naar huis te willen gaan, maar blijkt daaruit ook dat klaagster toen heeft
gevraagd om niet direct in het verzoek van de patiënt mee te gaan, omdat hij niet
alles kon overzien. Diezelfde dag heeft een in consult gevraagde psychiater geconstateerd
dat de patiënt een persisterend delier had en is – kennelijk in overleg met klaagster
– besloten om de volgende dag de situatie opnieuw te beoordelen. De dagen daarop hadden
patiënt en klaagster echter nog behandelwensen. Onder deze omstandigheden is voor
het College niet vast te stellen wat de precieze gang van zaken tijdens deze week
in juli en augustus 2019 op dit punt is geweest en kan daarmee niet worden vastgesteld
dat sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen in die zin dat in de week van
29 juli tot en met 3 augustus 2019 ten onrechte geen palliatieve thuiszorg in gang
is gezet.
Conclusie
4.8 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond
heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster zal worden verworpen.
5. De beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: S.M. Evers, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en
R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en R. Heijligenberg en H.C.J. van Klink, leden-beroepsgenoten
en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 10 juli 2024.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.