ECLI:NL:TGZCTG:2024:119 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1902

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2024:119
Datum uitspraak:	03-07-2024
Datum publicatie:	03-07-2024
Zaaknummer(s):	C2023/1902
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een vertrouwenarts, destijds werkzaam bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Klagers zijn de ouders van een dochter die vanaf enige tijd na haar geboorte een ernstige groeiachterstand (“failure to thrive”) vertoonde. Zij werd herhaaldelijk opgenomen in het ziekenhuis, maar een medische oorzaak voor de achterblijvende groei werd niet gevonden. Ook was er meermalen sprake van een lijninfectie met verschillende darmbacteriën. Het ziekenhuis waar de dochter van klagers was opgenomen heeft in verband met verdenking van Pediatric Falsification Disorder (PFD) een melding gedaan bij het AMK. Het AMK schakelde de Raad voor de Kinderbescherming (de Raad) in. De Raad heeft bij de kinderrechter een verzoek ingediend tot ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing, maar dat verzoek werd afgewezen. Deze beschikking van de kinderrechter is door het gerechtshof bekrachtigd. De vertrouwensarts heeft aangifte gedaan van kindermishandeling tegen klagers. Klagers verwijten de vertrouwensarts dat zij aan tunnelvisie leed en, ondanks de rechterlijke uitspraken, zonder goede reden bleef volharden in een diagnose waar het dossier onvoldoende grondslag voor bood. De vertrouwensarts heeft volgens klagers ten onrechte aangifte gedaan. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klachten ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klagers tegen deze beslissing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1902 van
A. en B., wonende in C., appellanten, klagers in eerste aanleg,
hierna: klagers of klager en klaagster, gemachtigde:
mr. C.M. Sent, advocaat te Amsterdam,
tegen
D., Vertrouwensarts, werkzaam in E., verweerster in beide
instanties, hierna: de vertrouwensarts. gemachtigde:
mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam.
1. Procesverloop
Klagers hebben op 25 november 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle een klacht ingediend tegen de vertrouwensarts. Dat college heeft de klacht in zijn beslissing van 17 maart 2023, onder nummer Z2021/3661, ongegrond verklaard en heeft bepaald dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie. Klagers hebben tegen die beslissing beroep ingesteld. De vertrouwensarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 april 2024. Klagers en de vertrouwensarts zijn daar verschenen. Klagers werden bijgestaan door hun gemachtigde mr. C.M. Sent. De vertrouwensarts werd bijstaan door haar gemachtigde mr. A.C. de Die. Partijen hebben hun standpunten op de zitting verder toegelicht.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“1. KERN VAN DE ZAAK / SAMENVATTING
Beklaagde was ten tijde van het handelen dat in deze zaak wordt beoordeeld, vertrouwensarts bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Klagers zijn de ouders van F., geboren op 9 januari 2012. F. vertoonde vanaf enige tijd na haar geboorte een ernstige groeiachterstand (“failure to thrive”). Zij werd herhaaldelijk opgenomen in verschillende ziekenhuizen. Er werd geen medische oorzaak gevonden voor de achterblijvende groei en het uitblijven van inhaalgroei. Bij het geven van voeding via een centrale lijn was sprake van lijninfecties, die niet verklaard konden worden. Er werden breedspectrum antibiotica toegediend en er bleken steeds verschillende faecale bacteriën uit de genomen kweken, waarvan de bron onduidelijk bleef. F. werd op 11 juni 2013 opgenomen in het G. in verband met een septische shock. Na het inwinnen van een second opinion bij het H. deed het G. op 5 juli 2013 een melding bij het AMK. Het AMK schakelde de Raad voor de Kinderbescherming (de Raad) in. De Raad heeft bij de kinderrechter van de rechtbank I. een verzoek ingediend tot ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing. De kinderrechter heeft dat verzoek afgewezen, omdat er kort gezegd geen causaal verband was komen vast te staan tussen de diagnose Pediatric Condition Falsification (PCF) en een doen of laten door de ouders. Ook was niet gebleken van korte termijn risico’s op herhaling van groeistagnaties, omdat de hulpverlening was gestart en de ouders op dat moment volledig meewerkten. Deze beschikking van de kinderrechter is door het gerechtshof J. - na een tussenuitspraak op 16 januari 2014 - op 11 december 2014 bekrachtigd. Op 17 januari 2014 heeft beklaagde aangifte van kindermishandeling gedaan tegen klagers.
Klagers stellen onder meer - kort gezegd - dat beklaagde aan een tunnelvisie leed en, ondanks de rechterlijke uitspraken, zonder goede reden bleef volharden in een diagnose waar het dossier onvoldoende grondslag voor bood. Beklaagde heeft daardoor ten onrechte aangifte gedaan tegen klagers. Ook had zij een te grote persoonlijke betrokkenheid bij de zaak en mogelijk zelfs een persoonlijk motief, aldus klagers.
Beklaagde voert verweer en stelt – kort gezegd – dat zij op goede gronden en na afstemming binnen het AMK heeft gehandeld.
Het college overweegt dat het dossier van F. reden tot grote zorg gaf. Zowel het G. als de second opinion van het H. noemden PCF of Pedriatic Falsification Disorder (PFD) als mogelijke oorzaak. Ook het gerechtshof J. vond het waarschijnlijk dat F. slachtoffer is geworden van PCF, al stond volgens het gerechtshof niet vast dat de ouders daarvoor verantwoordelijk waren. Volgens het college was op het moment van aangifte het vermoeden van PCF nog steeds actueel. In het ziekenhuis had F. namelijk vanaf 5 juli 2013 – toen zij grotendeels afgezonderd werd van haar ouders en onder video-observatie kwam te staan – een consistente groei laten zien. De onverklaarbare lijninfecties met faecale bacteriën behoorden vanaf dat moment tot het verleden. De civiele rechterlijke uitspraken stonden volgens het college niet in de weg aan het doen van aangifte. Deze gaven slechts aan dat op het moment van de beoordeling volgens de normen van de voorliggende bepalingen van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW) geen aanleiding bestond voor de civiele maatregelen tot ondertoezichtstelling of uithuisplaatsing. De vraag of er tegenover F. een strafbaar feit was gepleegd, lag niet voor aan de kinderrechter en het hof. Het doen van aangifte had ook toegevoegde waarde, omdat het openbaar ministerie opsporingsbevoegdheden ten dienste staan waarover de Raad en het AMK niet beschikten. Dat beklaagde in de aangifte de ouders noemt, acht het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, nu PCF naar zijn aard als regel op betrokkenheid van een ouder of verzorgende wijst en beklaagde geen redelijke aanwijzingen had voor de feitelijke betrokkenheid van anderen. Dat beklaagde te persoonlijk betrokken was bij de casus van F., neemt het college niet aan, omdat uit het dossier blijkt dat binnen het AMK collegiaal is besloten tot het doen van aangifte en niet door beklaagde persoonlijk. De beschuldiging dat beklaagde een persoonlijk motief had bij de aangifte, omdat zij overwoog op het onderwerp PCF te promoveren, wijst het college af, omdat daarvoor geen redelijke aanwijzing is. Het college acht de klachten ongegrond.
2. DE PROCEDURE
Het college heeft de volgende stukken in zijn beoordeling betrokken:
• het klaagschrift, binnengekomen op 25 november 2021;
• het verweerschrift, binnengekomen op 23 februari 2022;
• de conclusie van repliek, binnengekomen op 12 april 2022;
• het medisch dossier, binnengekomen op 20 juni 2022;
• de conclusie van dupliek, binnengekomen op 11 juli 2022;
• het proces-verbaal van het op 27 september 2022 gehouden mondeling
vooronderzoek;
• de brief van 23 januari 2023 van de gemachtigde van beklaagde, met drie
aanvullende producties;
• de brief van 30 januari 2023 van de gemachtigde van beklaagde.
De zaak is behandeld op de zitting van 14 februari 2023. Partijen zijn verschenen, bijgestaan door hun gemachtigden. Zij hebben het woord gevoerd aan de hand van pleitaantekeningen, die zijn overgelegd.
3. UITLEG VAN DE BESLISSING
3.1 Welke normen gelden bij de beoordeling?
Het college moet de vraag beantwoorden of beklaagde haar werk heeft gedaan volgens de norm ‘redelijk bekwame beroepsuitoefening’. Daarbij wordt rekening gehouden met de wettelijke regels, richtlijnen, protocollen en de stand van de wetenschap op het moment van het handelen.
3.2 De feiten
Beklaagde was vertrouwensarts bij het AMK ten tijde van haar handelen dat in deze zaak wordt beoordeeld. Klagers zijn de ouders van F., (prematuur) geboren op
9 januari 2012. Haar geboortegewicht was 1.380 gram.
Het college citeert voor het overzicht van de feiten uit de volgende stukken:
De brief van 4 juli 2013 van de behandelaar in het G. aan een maag-darm-leverkinderarts in het H. voor een second opinion:
“Voorgeschiedenis:
[…] Samenvattend:
• Perinataal: zwangerschap tot week 27 zonder problemen, geen medicatie, roken, drugs of infecties.
• Intra-uterien vanaf week 27 geen groei meer, moeder had HELLP waarvoor opname vanaf week 30.
• Geboren bij amenorroeduur van 32 weken via sectio caesarea bij geen kindsbewegingen, geboortegewicht 1380 gram (P20-P50). Goede start.
• Neonataal: cardiorespiratoir stabiel; geen beademing. Vlotte start met enterale voeding, kortdurend TPV gehad, goede groei. Geen noemenswaardige complicaties.
Vanaf de leeftijd van 4 maanden groeistilstand waarbij de gewicht groeicurve afboog tot vrijwel horizontaal.
• Diagnostische opname G. maart/april 2013 waarbij geen oorzaak kon worden aangetoond voor de ernstige groeiretardatie. Wel werd aangetoond dat groei optrad met hypercalorische voeding middels TPV via centraal veneuze lijn. (zie bijgevoegde brief)
• Opname begin juni 2013 wegens lijninfectie Staphylococcus haemolyticus.
Ziektebeloop huidige opname:
Infectieus:
F. werd op 11-06-2013 heropgenomen op onze afdeling algemene kindergeneeskunde wegens septische shock. Zij was vier dagen tevoren ontslagen na een opname wegens Staphylococcus haemolyticus lijninfectie waarvoor zij 7 dagen behandeld werd met Teicoplanine. Direct na ontslag bleek F. thuis al verhoging te hebben tot 38 graden. Bij afwezigheid van ziekteverschijnselen hebben ouders hiervoor geen contact opgenomen. Sinds twee dagen is zij steeds slechter gaan drinken, sinds een dag is er hoge koorts, is F. mat en maakt een zieke indruk. Ook is de mictie afgenomen.
Bij opname alhier werd een ernstig ziek meisje gezien met een septische shock waarvoor tweemaal vaatvulling werd gegeven, en na afname van bloedkweek uit de centrale lijn werd gestart met antibiotica middels Ceftazidim, Teicoplanine. De bloedkweek van opname toonde een Escherichia coli, Klebsiella oxytoca en een Enterobacter cloacae waarbij de laatste resistent was voor Ceftazidim. Het antibiotisch regime werd op 13-6-2013 omgezet naar Meropenem. Hierop knapte F. aanvankelijk goed op, was zij koortsvrij gedurende 4 dagen en daalde de ontstekingsparameters. Desondanks was er op 17-6-2013 opnieuw koorts en stijgend CRP tot 174 mg/L, De bloedkweek wederom afkomstig uit de centrale lijn van 17-6 toonde een Citrobacter species alsmede Lactococcus species. Gepaarde bloedkweken op dezelfde dag toonde in de perifere kweek een Enterococcus faecalis, de kweek uit de centrale lijn eveneens een Enterococcus faecalis alsmede Enterococcus avium. Het antibioticabeleid was al die tijd ongewijzigd (Meropenem, Teicoplanine). De kweek van de centrale lijn was aanzienlijk eerder positief dan de perifere bloedkweek waarop de centrale lijn werd verwijderd. De tip werd gekweekt maar deze was negatief. Op 19-6 was er een nieuwe koortspiek, opnieuw onder Meropenem, Teicoplanine waarbij de lactobacillus weer werd gekweekt.
Het is opvallend dat er steeds nieuwe darmpathogenen in de bloedkweken worden gevonden, ook onder breedspectrum-antibioticabehandeling. Wij veronderstelden dat er wellicht een (abdominale) strooihaard bestond die de infecties in stand hield. Wat hierbij echter niet past is het feit dat telkens nieuwe, intestinaal gehuisveste flora gekweekt werd.
Gezien een achteruitgang in klinische conditie werd besloten verder beeldvormend onderzoek in te zetten. Echo abdomen toonde in een vroege fase geen aanwijzingen voor abcessen, vrij vocht of aanwijzingen voor inflammatie van de darm. Cardiale echografie toonde bij herhaling geen aanwijzingen voor endocarditis. MRI-abdomen onder narcose op 21-6-2013 toonde een normaal aspect van de intra-abdominale organen. Geen vrij vochtcollecties. Geen verdikte darmwanden. Geen lymfadenopathie. Gezien de aanhoudende koortspieken werd besloten tot verrichten van een FDG-PET CTscan op 21-6-2013. Ook hierbij werd geen afwijkende FDG activiteit gezien.
In een eerdere fase was reeds aanvullend onderzoek ingezet ten aanzien van de immunologische status. Immunofenotypering van perifeer bloed toonde een normaal aantal T-cellen1. De CD4/CD8 ratio is normaal. De CD4CD45RA/RO ratio is normaal. Het aantal NKcellen is normaal. Het aantal B-cellen is te laag, echter de productie van immuunglobulines bleek normaal (IgG dd 25-3-13 7,24g1l). Besloten werd de lgG spiegel te herhalen. Deze bleek op 19-6-20 13 4,58 g/l te zijn hetgeen voor de leeftijd een adequate spiegel is. Gezien de daling ten opzichte van de vorige spiegel werd nog gedacht aan protein losing enteropathy beelden. In eerder verricht onderzoek bleek een normale alfa-1 AT klaring te bestaan. Serum albumine was wel gezakt van normaal naar 23g/l.
Ter uitsluiting van PLE werd hierop een eiwitlekkage scintigrafie verricht inclusief late fase opname 26uur na toediening van gelabeld albumine. Hierbij kon geen enteraal eiwit verlies worden aangetoond.
Vanaf 25-6 (na het verwijderen van alle lijnen muv een perifeer infuus slotje) was zij koortsvrij met goede klinische conditie en dalend CRP. Op 1-7 werd de antibiotica gestaakt. Helaas is er sinds 2-7-2013 opnieuw koorts en een CRP oploop tot 137mg/l en werd de Meropenembehandeling hervat. Bloedkweken werden opnieuw afgenomen maar zijn tot op heden steriel gebleken.
Failure to thrive:
Sinds het starten van de TPV in april jl. was er een gestage gewichtstoename van F. tot ruim 5 kg, waarbij zij ook sprongen in haar ontwikkeling maakte en veel actiever was dan ouders van haar kenden. Wegens dislocatie van de CVC moest deze driemaal worden verwisseld waarbij tot op heden 2x een complete lijnwissel plaatsvond.
Tijdens de meest recente ziekte episode is het moeilijk geweest haar anabool te houden. Zoals te lezen in begeleidend schrijven kreeg zij ten tijde van opname 3x200ml neocate oraal (42Okcal) aangevuld met circa 800ml all-in-one TPV (600kcal). Wegens hypertriglyceridemie tgv sepsis moest de TPV echter worden verminderd, F. viel hierbij geleidelijk af tot 4700gram. Na het verwijderen van de CVL werd TPV over een perifeer infuus gegeven. Toen de koorts bleef aanhouden is besloten tot het staken van alle lijnen waarover contaminatie mogelijk zou kunnen zijn. Gezien het ogenschijnlijk goed verdragen van de enterale voeding (drinkt alles zelf, geen spugen, geen diarree) werd in deze periode de enterale belasting opgehoogd. Voorstel vanuit het team was om dit met continue sondevoeding te doen om de belasting zo gelijkmatig mogelijk te houden, Ouders konden zich hier echter bij herhaling niet in vinden gezien de positieve effecten die het geven van een fles op het gedrag van F. had. Besloten werd de enterale intake op te hogen in stappen tot Sx200ml nutrini peptisorb per dag. Dit drinkt F. zelf gretig op, zij spuugt niet.
Echter, na enkele dagen in het geheel geen defecatie te hebben gehad volgde een periode van frequent dunne defecatie. Geen bloed bijmenging. Gewichtstoename werd, ondanks de l000kcal/dag enteraal, in het geheel niet gezien.
Hiermee werd de eerder al veronderstelde maar nooit aangetoonde malaborptie bevestigd. Dit biedt echter geen verklaring voor de aanhoudende infectieuze problematiek als boven beschreven. TPV via perifeer infuus werd hervat en de enterale belasting werd terug gebracht tot 3-4x200ml nutrinin peptisorb waarmee diarree verminderde.
Genetisch onderzoek:
Zoals besproken toonde een eerdere SNP-array twee kleine gains welke het beeld niet lijken te verklaren. Verder werd er een groot homozygoot gebied op chr 5 gevonden waarop tientallen genen gelegen zijn, maar bij de hierin gelegen bekende ziektegenen zitten geen genen die dit beeld zouden kunnen verklaren. Daarnaast werd er een homozygote ongeclassificeerde variant aangetoond in het FGFR3 gen (achondro/hpochondroplasie). Deze is echter gelegen op een intron en wordt vooralsnog beschouwd als niet pathogene variant.
Op basis van het fenotype wordt nog gedacht aan ondermeer Wrinkiy skin syndroom en SHORT syndroom. Consult van oogarts is hierbij zinvol maar heeft nog niet plaatsgevonden. Wij beschouwen F. als een goede kandidaat voor whole exome sequencing en dit zal, na toestemming van ouders, worden ingezet.
Resumerend:
In de afgelopen weken is er binnen ons team uitvoering overleg geweest met de subspecialisten van kinder-MDL en infectieziekten en genetica over onderliggend lijden.
De familieanamnese (broer vergelijkbaar verhaal doorgemaakt echter met veel minder heftige kliniek), kleine lengte bij F. en het niet groeien ondanks een gegarandeeerde calorische enterale intake suggereren een onbekend syndromaal beeld met ondermeer als klinisch kenmerk een malaborptie. De achterliggende periode hebben wij aangetoond dat met TPV groei bereikt kan worden.
Grootste probleem op dit moment betreft de koortspieken onder breedspectrum antibiotica welke berust op bacteriemie van zeer veel verschillende enterale flora. Uitvoerige beeldvormende diagnostiek laat geen aanwijzingen zijn voor inflammatoire darm aandoeningen, noch focus op afstand. Binnen het team is gesproken over aanvullende coloscopie en hernieuwde gasto-duodenoscopie met afname van duodenum biopten. Dit werd echter tot op heden nog niet uitgevoerd gezien de kliniek bij F. en de tot zeer recent afwezige diarree.
Gezien het ontstaan van diarree bij meer enterale voeding, wat op zich een geïnduceerde malabsorptie bij overvoeding zou kunnen zijn, alsmede de onbegrepen infectie met darmpathogenen is hier wat ons betreft nu wel een indicatie voor.
Verder werd gesproken over het verrichten van een laparoscopie inclusief afname van full-thickness darm biopten om de malabsorptie beter in kaart te brengen. Hiervan werd tot dusver nog afgezien gezien invasiviteit van dit onderzoek bij huidige, zeer marginale klinische conditie van F..
Op basis van de tot dusver verrichtte diagnostiek is het ons niet gelukt een eenduidige medische verklaring te vinden voor de aanhoudende koorts bij F.. Gezien de afwezigheid van een medische verklaring ondanks zeer uitgebreide diagnostiek en subspecialistische expertise wordt differentiaal diagnostisch ook gedacht aan een pediatric falsification disorder. Tijdens opname zijn hier echter geen overtuigende argumenten voor gevonden waarmee dit als verklaring geldig gemaakt kan worden. Dit pad werd vooralsnog dan ook niet bewandeld door het behandelend team en niet als differentiaal diagnostische overweging genoemd aan ouders.
Met ouders is besproken dat de afwezigheid van een verklaring voor de koorts bij F. reden is om alle eventuele bronnen van contaminatie te bekijken. Hierbij is benoemd dat ook perifere infusen bij verwijdering zullen worden gekweekt ter uitsluiting als bron van contaminatie.
Reden om over te gaan tot liet verrichten van een second opinion in uw centrum is de afwezige diagnose ten aanzien van de koorts in combinatie met een niet begrepen beeld van failure to thrive. Wij zouden u willen vragen F. over te nemen voor een klinische evaluatie en second opinion ten aanzien van nog te verrichten diagnostiek in aanvulling op de punten genoemd in dit schrijven.”
Uit de klinische notities van het G.:
“05-07-2013 14:02, Overig, [naam behandelaar], Arts, KIND
Waarnemingen:
A: 10.00u prof [naam] kinderarts MDL uit H. belt.
[…] Geen aanvullingen op gedane diagnostiek. Dergelijke wijdverspreide bacteremie met enterale flora niet gekend van enig darm ziektebeeld. Zeer sterke verdenking op falsificatie stoornis. Adviseren om AMK melding te doen en overleg met de Raad voor kinderbescherming om veilige omgeving te garanderen. Schatten dit in als een gevaarlijke situatie.”
“05-07-2013 19:05, Overig, [naam behandelaar], Arts, ‘KIND
Waarnemingen:
A: ca 14.00u ouders op de kamer van F. gevraagd of het standpunt ten
aanzien van de noodzaak TPV en lijn veranderd is. Ouders geven hierop
wederom aan dat zij niet willen dat er een nieuwe lijn geplaatst wordt en gestart wordt met TPV maar dat zij reguliere voeding (boterhammen) willen geven. Geconstateerd dat we hierin op een cruciaal punt van gedachten verschillen en dit een impasse vormt. Einde gesprek.
16.30u terugkoppeling gesprek ouders met [beklaagde] (AMK K.
vertrouwensarts) en Raad voor kinderbescherming.
Ouders hebben in gesprek aangegeven medewerking te zullen verlenen aan
onderzoek. Geven nu wel toestemming voor plaatsen PICC lijn en starten TPV.
Akkoord met opname op kamer met 24uurs videoobservatie actief.
Gezien feit dat ouders meewerken aan onderzoek nu geen maatregel door
Raad uitgevaardigd.
Ouders houden de ouderlijke macht.
Met [beklaagde] afspraken met ouders opgesteld welke vastgelegd zijn op papier en ondertekend door ouders en [beklaagde]. Deze afspraken betreffen:
1) ouders mogen alleen op bezoek bij F. na overleg en akkoord van de
verantwoordelijk verpleegkundige. Verpleegkundige is tijdens gehele bezoek
ouders aanwezig op de kamer. Als dit om wat voor reden dan ook niet mogelijk is Kan het bezoek niet doorgaan.
2) ouders voeren geen medische of verzorgende handelingen meer uit bij
F.. Hieronder zijn benoemd fles geven, temperatuur opnemen en luier
verschonen. Knuffelen of troosten is natuurlijk wel toegetaan
3) F. verlaat de kamer niet, tenzij voor medisch onderzoek of behandeling.
Verzorging wordt door verpleegkundige in de kamer met video-observatie
gedaan waarbij er zoveel mogelijk gewerkt wordt naar de camera toe.
4) medisch team informeert ouders over onderzoek (infuus, tpv, lab etc) zodat
ouders de mogelijkheid hebben om hierbij aanwezig te zijn
Indien ouders zich niet aan afspraken houden of uitvoering van gewenst
medisch beleid onmogelijk maken dient in het weekend direct contact te worden opgenomen met [beklaagde] via telefoon 06-[nummer]
Verder stappen dan op haar initiatief.”
“10-07-2013 11:39, Overig, [naam behandelaar], Arts, ‘KIND
Waarnemingen:
A: Gesprek ouders […] F. is in goede conditie. Klinische conditie verbeterd zichtbaar per dag. Groei goed, deze komt door TPV. […]”
Het G. heeft op 5 juli 2013 melding gedaan bij het AMK.
Het AMK heeft op achtereenvolgens 5 juli 2013 en 8 juli 2013 aan de Raad een melding over F. gedaan.
De Raad heeft naar aanleiding hiervan onderzoek gedaan. Het rapport van de Raad van 26 augustus 2013 luidt onder meer als volgt:
“[…]
2 Onderzoeksvraag
- Is er sprake van een zodanig bedreigde ontwikkeling van F. en [broer] dat een kinderbeschermingsmaatregel noodzakelijk is?
- Is een uithuisplaatsing van F. en [broer] geïndiceerd?
[…]
4. Samenvatting van de beschikbare informatie
Bron: Dossier Raad met AMK melding en medische correspondenties tussen de verschillende behandelaars, over de periode 4 maart 2011 tot en met 4 juli 2013.
Gezinssamenstelling
F. en [broer] wonen bij ouders in […]. Het afgelopen jaar is F. zeer
frequent voor kortere of langere duur opgenomen geweest in zowel L. (M.) als in het N. te E.. Ook [broer] heeft verschillende opnames gehad naast intensieve poliklinische controles. Voor beide kinderen is uitvoerig medisch diagnostisch onderzoek ingezet.
Momenteel verblijft F. in het N.. Ouders verblijven met [broer] in het
Ronald Mc Donaldhuis aldaar. Ouders bezoeken F. drie maal daags een half uur onder begeleiding van het verplegend personeel.
Ontwikkeling F.
Over de lichamelijke ontwikkeling van F. is bekend dat moeder tijdens de
zwangerschap in week 30 is opgenomen in verband met een groeistop vanaf 27 weken. Moeder leed aan het Hellp syndroom, een zwangerschapscomplicatie. Het CTG toonde steeds wel hartactie maar F. bewoog weinig. Het was een zeer onzekere periode waarbij het niet duidelijk was hoe het met F. ging.
F. is met 32 weken geboren met een keizersnee. Zij had een goede start en
groeide de eerste vier maanden volgens haar eigen groeilijn (gecorrigeerd voor prematuriteit). Daarna trad stagnatie op.
Bij F. is sprake van ondervoeding en ernstig ondergewicht in verband met
malabsorptie (slechte opname van voedingsstoffen) van onbekende oorsprong.
In M. en later ook in E. is bij F. uitvoerig diagnostisch onderzoek verricht naar de Failure to Trive (groeiachterstand, niet goed groeien). Onder andere is immunologisch, endocrinologisch, genetisch, pathologisch-anatomisch onderzoek en een ECG verricht. F.s intake van voeding is goed. Ze slikt goed en spuugt niet. Een verklaring voor de groeistop blijft tot dusver uit. Daarnaast zijn uit diverse bloedkweken bij F. bij herhaling verschillende bacteriën gevonden die ook in ontlasting voorkomen (feacale infecties). Er is geen strooihaard van binnen uit de darm aangetoond. Ook de ongewone bloedinfecties zijn onverklaard.
Op 5 juli 2013 is sprake van een alarmerende klinische conditie. F. heeft dan een ondertemperatuur, een lage hartactie en zij is dystroof (ernstig vermagerd). Zij behoeft op dat moment hoogcalorische voeding in de fles en daarnaast (totaal parenterale voeding; voeding in de bloedbaan) via een centrale lijn.
Zonder deze TPV groeit ze niet en valt zij af. Vanaf 5 juli 2013 heeft F.
videoregistratie op de kamer en wordt zij drie maal daags een half uur door
ouders bezocht, onder begeleiding van de verpleging. De maatregelen zijn
bedoeld om exogene (menselijke) factoren uit te sluiten. Op 5 juli 2013 weegt
F. 4500 gram, op 7 juli 2013: 5200 gram. Medisch gezien zijn er geen
aanvullende onderzoeken meer denkbaar. Een second (third) opinion is gevraagd aan een superspecialist in het H..
Ziekenhuisonames F.
- 09-01-2012 / 18-01-2012: O.
- 18-01-2012/ 31-03-2012: L.
- 17-12-2012 / 19-12-2012: P.
- 27-01-2013 / 01-02-2013: L.
- 13-03-2013/ 18-04-2013 N.
- 24-4 2013: L. (dagopname)
- 25-04-2013: N.
- 11-06-2013-heden: Heropname N.
[…]
2. Wat zijn de zorgpunten en sterke punten in de opvoedingsomgeving / -
context en in hoeverre komt deze tegemoet aan wat F. nodig heeft?
Zorgpunten in de opvoedingsomgeving zijn gelegen in de basale zorg en veiligheid van beide kinderen, het opvoedershandelen en de opvoedersfactoren.
Ten aanzien van de basale zorg en veiligheid is het belangrijkste zorgpunt gelegen in de vastgestelde PCF (Pediatric Condition Falsification). Uit het onderzoek blijkt dat er voor beide kinderen uitvoerige pediatrische diagnostiek is verricht met voor F. een second (en papieren third) opinion. Het team vertrouwensartsen heeft vervolgens met eigen expertise veel zorg besteed aan het AMK-onderzoek.
Geen andere variabele dan de separatie ouder-kind (gecontroleerde bereiding en inname van voeding en medicatie) kan logisch en volledig de verbetering van de conditie van F. verklaren. Ook de infecties zijn na 5 juli 2013 bij haar verdwenen. Er is in het algemeen bij F. steeds groei gezien in ziekenhuisopnames en terugval in de thuissituatie. [Broer] liet inhaalgroei zien na de geboorte van F. en onder de hoede van ouders samen vanaf april 2013, in E.. De Raad constateert een zorgwekkend patroon van terugval en herstel bij beide kinderen. Het AMK beschrijft retrospectief de aannemelijkheid van chronische manipulatie van voeding en medicatie, voor F.. Ook is een vermoedelijke aanbrenging (van buitenaf) van bacteriën op de TPV-lijn van F., uiteengezet. Het AMK beschrijft voorts aanwijzingen voor FDP (Factitious Disorder by Proxy) in het gedrag van ouders. Deze zorgpunten onderstrepen de urgentie van nader onderzoek. De vastgestelde PCF (van F.) vormt hoe dan ook een groot zorgpunt voor wat betreft de veiligheid van beide kinderen in hun thuissituatie. Deze veiligheid is volgens de Raad onvoldoende gewaarborgd.
[…]”
Rechtsoverweging 3.8.2. in de beschikking van 16 januari 2014 van het gerechtshof ’J., afdeling civiel recht, luidt:
“Het hof stelt voorop dat uit de inhoud van de stukken is gebleken dat er ten aanzien van beide kinderen sprake is geweest van een zeer zorgwekkende situatie die voor F. in juli 2013 zelfs levensbedreigend is geweest. De veelvuldige medische behandelingen hebben F. het leven gered. Het Münchhausen by Proxy Syndroom (MBPS) door de ouders kan worden vastgesteld indien er enerzijds sprake is van PCF en anderszins als bewezen is dat er sprake van FDP (Factitious Disorder by Proxy, hiervan is sprake indien de PCF is toegebracht door de ouders).
Hoewel het hof van oordeel is dat de raad voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat F. het slachtoffer is geworden van PCF, kan het hof niet vaststellen dat het de ouders, althans één van hen, zijn geweest die hiervoor verantwoordelijk kunnen worden gehouden. De ouders zijn gemotiveerd en gedetailleerd ingegaan op iedere aantijging van de raad en de raad is er naar het oordeel van het hof niet in geslaagd zijn stellingen te bewijzen. De ouders hebben de grieven van de raad in die zin voldoende betwist, dat niet onomstotelijk kan worden geoordeeld dat er inderdaad sprake is geweest van FDP. Het hof kan evenwel, gelet op de vele tekens die wijzen op MBPS, evenmin uitsluiten dat er wel sprake van is (geweest) van MBPS door toedoen van de ouders, Bovendien was de situatie in juli 2013 van een zodanige ernst dat er toentertijd ruimschoots werd voldaan aan het criterium van artikel 1:254 BW.”
Op 17 januari 2014 heeft beklaagde aangifte gedaan van kindermishandeling tegen de ouders van F. (klagers).
3.3 De klacht
Klagers stellen - samengevat weergegeven - dat beklaagde met vooringenomenheid en een tunnelvisie heeft gehandeld. Ondanks rechterlijke uitspraken bleef zij volharden in een diagnose waarvoor het dossier geen grondslag bood. Door het doen van aangifte heeft zij haar eigen belang boven dat van F. gesteld. Beklaagde heeft daarbij relevante informatie buiten beschouwing gelaten. Zo vermeldt zij niet dat een koppelstuk – dat onderdeel was van een infuus - door de thuiszorg met heet kraanwater was afgespoeld en weer teruggeplaatst. Ook vermeldt zij niet dat F. pas in het G. hoog-calorische voeding kreeg en dat het antibioticumbeleid werd gewijzigd. Dat had een verklaring kunnen zijn voor de verbetering van F. haar conditie, niet de afzondering van de ouders. De diarree waar F. last van had, kan ook hebben gezorgd voor de lijninfecties. Beklaagde heeft geen van deze voor de ouders ontlastende informatie meegewogen. Alle aannames van beklaagde zijn bovendien verworpen door de kinderrechter. Na die uitspraken had het AMK geen bevoegdheid meer om zich te bemoeien met de behandeling van F.. Beklaagde had volgens klagers ook een persoonlijk belang, omdat zij overwoog te promoveren op PCF in Nederland. Zij wilde het dossier doorzetten om de strafrechtelijke mogelijkheden te onderzoeken. Zij heeft haar geheimhoudingsplicht geschonden door zonder toestemming informatie te vragen aan de behandelaar bij het G. en aan de huisarts. De strafrechtelijke aangifte had ook geen enkele zin, want opzet had niet bewezen kunnen worden, aldus klagers.
3.4 Het verweer
Beklaagde voert gemotiveerd verweer. Zij ontkent dat zij klachtwaardig heeft gehandeld. Anders dan klagers aannemen, heeft beklaagde professionele afwegingen gemaakt. De diagnose PCF is niet door haar gesteld, maar door haar collega’s bij het AMK. Ook was deze diagnose al in het G. overwogen en in de second opinion van het H.. Ook de civiele (kinder)rechters namen deze diagnose tot uitgangspunt. De situatie van F. was levensbedreigend. Klagers zagen de ernst er onvoldoende van in en werkten de behandeling van F. tegen. Volgens beklaagde heeft het AMK in collegiaal overleg in redelijkheid kunnen besluiten om aangifte te doen. Het verweer zal hierna verder worden betrokken bij de overwegingen van het college.
3.5 De overwegingen van het college
Het college zal de klachtonderdelen gezamenlijk behandelen.
3.5.1
F. vertoonde na haar geboorte ernstige groeiachterstand (“failure to thrive”) en werd herhaaldelijk opgenomen in verschillende ziekenhuizen. Er werd geen medische oorzaak gevonden voor de achterblijvende groei en het uitblijven van inhaalgroei. F. werd op 11 juni 2013 opgenomen in het G. in verband met een septische shock. Bij het geven van parenterale voeding via een centrale lijn (PIC-lijn) traden infecties op met meerdere (deels steeds andere) faecale bacteriën, waarvan de bron ook na gericht onderzoek in het G. naar een mogelijke abdominale “strooihaard” onbekend bleef. Gezien de toediening van breedspectrum antibiotica waren deze herhaalde infecties onverklaarbaar. Bij brief van 4 juli 2013 vroeg de behandelend kinderarts in het G. een second opinion aan bij een maag-darm-leverkinderarts in het H.. Daarbij werd na het schetsen van de voorgeschiedenis aangegeven dat er differentiaal diagnostisch ook werd gedacht aan Pedriatic Falsification Disorder (PFD). De maag-darm-leverkinderarts gaf Pedriatric Condition Falsification (PCF) als diagnose in overweging. Ook werd voorgesteld het AMK te betrekken bij de casus. Vervolgens zijn op 5 juli 2013 met de ouders afspraken gemaakt om hen grotendeels af te zonderen van F. en over video-observatie. Zoals blijkt uit de onder de feiten beschreven klinische notities in het G. gaat het vanaf die datum opvallend goed met F. en vertoont zij consistente groei.
3.5.2
Klagers hebben aangevoerd dat er andere mogelijke verklaringen waren voor de infecties door faecale bacteriën en dat beklaagde die buiten beschouwing heeft gelaten. Zij hebben erop gewezen dat een thuiszorgmedewerker in april 2013 een koppelstuk van het infuus met heet water heeft afgespoeld en hergebruikt. Ook zou de besmetting hebben kunnen ontstaan doordat de lijn aan de luier was bevestigd, om onbedoeld losstrekken te voorkomen, en F. diarree had. Het college acht dit in het licht van de feiten geen aannemelijke verklaringen. Na het onterechte hergebruik van het koppelstuk door de thuiszorg in april 2013 werd in de kweek op 24 april 2013 een huidbacterie gevonden, geen darmbacterie. Dat ontlasting uit de luier een afdoende verklaring zou zijn, is evenmin aannemelijk. De PIC-lijn is namelijk waterdicht. De verschillende soorten darmbacteriën werden aangetroffen in kweken in het G., weken na het afspoelen van het koppelstuk door de thuiszorg. Deze kweken waren afgenomen uit de centraal intraveneuze lijn, alsmede perifeer, waar de thuiszorgmedewerker niet bij betrokken kan zijn geweest. Ook kunnen die kweken gezien het tijdsverloop niet in verband staan met het hergebruik van het koppelstuk in april 2013, omdat deze zijn afgenomen op:
- 11 juni t/m 16 juni 2013 in het G. (E coli, Klebsiella oxytoca Enterobacter cloaca); gegeven antibiotica: ceftazidim teicoplanine; vanaf 13 juni teicoplanine +meropenem;
- 17 juni 2013 in het G. (Citrobacter, Lactococcus, Enterococcus
faecalis, Enterococcus faecalis, Enterococcus avium); gegeven antibiotica: teicoplanine +meropenem;
- 19 juni 2013 in het G. (Lactobacillus);
Op 25 juni 2013 werden de antibiotica gestopt. Op 2 en 3 juli 2013 was weer sprake van positieve bloedkweken. Op 5 juli 2013 werden E coli en Clostridium faecalis aangetroffen, gegeven antibiotica: gentamycine, amoxicilline.
Vanaf 12 juli 2013 kon worden gestopt met de antibiotica en deed dit soort infecties zich niet meer voor. Een abdominale “strooihaard” was - zoals gezegd - niet gevonden. Klagers hebben nog aangevoerd dat het uitblijven van infecties te verklaren zou zijn door de wijziging in antibiotica per 5 juli 2013 en dat de groei gestimuleerd kan zijn door de hoogcalorische voeding die vanaf dat moment werd toegediend. Dat is echter geen aannemelijke verklaring voor het eerder herhaaldelijk ontstaan van dit soort infecties met verschillende faecale bacteriën, zonder aanwijsbare bron. Het toedienen van hoogcalorische voeding kan op zichzelf ook geen afdoende verklaring vormen voor de oorzaak van de ernstige groeiachterstanden sinds de geboorte van F.. Volgens de klinische aantekeningen in het G. heeft ook het ziekenhuis dit verband niet gelegd. Daarom kan ook niet op goede grond worden aangenomen dat beklaagde ten onrechte voor de ouders ontlastende informatie heeft genegeerd of in redelijkheid niet had mogen wijzen op een verband tussen het verdwijnen van de infecties en het opvallende herstel en de consistente groei van F. enerzijds en het per 5 juli 2013 in het G. grotendeels afzonderen van F. van haar ouders anderzijds.
3.5.3
Op 17 januari 2014 - een dag na de tussenbeschikking van het hof van 16 januari 2014 - heeft beklaagde aangifte gedaan van kindermishandeling tegen de ouders van F. (klagers). Klagers stellen - kort gezegd - dat beklaagde aan een tunnelvisie leed en ondanks de rechterlijke uitspraken zonder goede reden bleef volharden in een diagnose waar het dossier onvoldoende feitelijke grondslag voor bood. Beklaagde heeft om die redenen ten onrechte aangifte gedaan, aldus klagers. Zij heeft volgens klagers niet in het belang van het kind gehandeld en haar eigen belang daarboven gesteld, omdat zij zou hebben overwogen te promoveren op het onderwerp.
3.5.4
Wat is nu de relevantie van de civiele uitspraken voor de vraag of beklaagde in
redelijkheid strafrechtelijke aangifte kon doen? Het G. deed op 5 juli 2013 melding bij het AMK, waar beklaagde werkzaam was. Het AMK betrok de Raad bij de zaak. De Raad diende bij de kinderrechter een verzoek in tot ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing. Bij beschikking van 19 september 2013 wees de kinderrechter dat verzoek af, omdat er kort gezegd geen causaal verband was komen vast te staan tussen de door het AMK gestelde diagnose PCF en een doen of laten door de ouders. Ook was niet gebleken van korte termijn risico’s op herhaling van groeistagnaties en "problematic doctoring". De hulpverlening was op dat moment opgestart en de ouders werkten daar op dat moment volledig aan mee. Deze beschikking is door het gerechtshof J. - na het geven van de tussenbeschikking van 16 januari 2014, waarbij nader advies aan de Raad was verzocht - bij beschikking van 11 december 2014 bekrachtigd.
3.5.5
Het college overweegt dat het dossier - zoals hiervoor is gebleken - reden tot grote zorg gaf. Zowel het G. als de second opinion van het H. noemden PFD of PCF als mogelijke oorzaak van het ziektebeeld van F.. Andere verklaringen voor de levensbedreigende situatie waarin F. was komen te verkeren, waren niet voorhanden. Het gerechtshof J. overwoog in de onder de feiten aangehaalde rechtsoverweging 3.8.2. dat zij van oordeel was dat de Raad voldoende aannemelijk had gemaakt dat F. het slachtoffer was geworden van PCF. Volgens het hof stond echter niet vast dat de ouders daarvoor verantwoordelijk waren. Het hof overwoog echter ook dat het gelet op de vele aanwijzingen die wijzen op Münchhausen by proxy evenmin uit te sluiten was dat wel sprake was (geweest) van toedoen van de ouders. Bovendien, zo schrijft het hof, was de situatie in juli 2013 zodanig ernstig dat er toentertijd ruimschoots werd voldaan aan het criterium voor een ondertoezichtstelling.
3.5.6
Het college is van oordeel dat op het moment van aangifte het vermoeden van PCF nog steeds actueel was. De “failure to thrive” was nog steeds onverklaard gebleven. Ook was gebleken dat F. in het ziekenhuis vanaf 5 juli 2013 - toen zij grotendeels afgezonderd werd van haar ouders en video-observatie was ingesteld - uitstekende en consistente groei vertoonde. Nieuwe lijninfecties met faecale bacteriën deden zich niet meer voor. Er kan dus niet op goede grond worden gezegd dat de gedachte aan manipulatie - waar dus niet alleen beklaagde aan dacht, maar ook haar collega’s bij het AMK, het G. en de second opinion van het H. - uit de lucht gegrepen was of een te persoonlijke opvatting van beklaagde was.
3.5.7
De uitspraak van het gerechtshof J. heeft het vermoeden van PCF ook niet weggenomen, gezien zijn rechtsoverweging 3.8.2. Over de vraag of er op een of meer momenten tegenover F. een strafbaar feit was gepleegd, hebben de kinderrechter en het hof zich ook niet uitgelaten, omdat deze strafrechtelijke vraag in de civielrechtelijke zaak niet ter beoordeling voor lag. Bij de civielrechtelijke zaak draaide het immers alleen om de vraag of er nog sprake was van een ontwikkelings-bedreiging voor F., die beschermingsmaatregelen (ondertoezichtstelling of uithuisplaatsing) voor de toekomst nodig maakten, omdat de ouders daar niet vrijwillig aan mee zouden werken. Daarmee hebben die uitspraken geen doorslaggevende betekenis voor de vraag of beklaagde als vertrouwensarts bij AMK in redelijkheid aangifte van kindermishandeling kon doen vanwege het ziektebeeld dat F. in het verleden had laten zien. Gezien het vermoeden van PCF kon bovendien voor herhaling worden gevreesd.
3.5.8
Het doen van aangifte had ook toegevoegde waarde, omdat het openbaar ministerie opsporingsbevoegdheden ten dienste staan waarover de Raad en het AMK niet beschikten. Dat beklaagde in de aangifte de ouders noemt, vindt het college in het licht van de het vermoeden van PCF niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, omdat deze diagnose naar zijn aard op betrokkenheid van een ouder of een verzorgende wijst en beklaagde geen feitelijke aanwijzingen had voor de betrokkenheid van anderen. Dat beklaagde bewust onjuiste of irrelevante informatie in haar aangifte heeft betrokken, kan het college niet vaststellen. Het enkele feit dat klagers een andere perceptie hebben van een of meer gebeurtenissen, is daartoe niet voldoende. De klinische aantekeningen in het G. van 5 en 6 juli 2013 bevatten weergaven van ernstige conflicten tussen de behandelaar respectievelijk de verpleging enerzijds en de ouders anderzijds. Het gegeven dat op enig moment na de aangifte justitiële dwangmiddelen tegen de ouders zijn ingezet, valt beklaagde niet te verwijten, omdat daaraan een eigen afweging van het openbaar ministerie en/of de politie ten grondslag ligt.
3.5.9
Dat beklaagde deze casus te persoonlijk heeft opgevat, zal het college ook niet aannemen. De gekozen handelswijze van het AMK en beklaagde is in lijn met de gangbare opvattingen daarover en niet uitzonderlijk. Het college citeert ter illustratie een passage van de website van het Nederlands Jeugdinstituut:
“Wanneer duidelijk wordt dat daadwerkelijk sprake is van het münchhausen-by-proxysyndroom is het noodzakelijk de politie, het openbaar ministerie en de Raad voor de Kinderbescherming te betrekken om het kind te beschermen en een mogelijk strafrechtelijk traject tegen de pleger te starten. Het kind heeft een veilige plek nodig om te verblijven. Het kan zijn dat de ouder met het münchhausen-by-proxysyndroom uit huis gaat, maar het kan ook nodig zijn om het kind uit huis te plaatsen.”
Uit het dossier blijkt dat het AMK collegiaal tot de conclusie is gekomen dat er bij uitsluiting sprake moest zijn van PCF en dat de veiligheid van F. een ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing noodzakelijk maakte (brief AMK aan de Raad van 12 augustus 2013, aangepast op 17 juli 2014). Bij de totstandkoming van deze brief waren twee collega-vertrouwensartsen betrokken en een teamleider van het AMK. De naam van beklaagde komt in die brief niet voor. Beklaagde heeft bovendien niet persoonlijk besloten tot aangifte over te gaan. Uit het AMK-dossier (bijlage 17 bij het verweerschrift, pagina 15) blijkt dat het hier een beslissing van het AMK betrof en dat deze beslissing in teamverband tot stand is gekomen. Uit de informatie van de betrokken ziekenhuizen, het advies van de Raad en uit de uitspraken van de kinderrechter en het hof blijkt – zoals gezegd - ook dat er sprake is (geweest) van een zeer ernstige situatie en PCF.
3.5.10
Voor de beschuldiging dat beklaagde een persoonlijk motief bij de aangifte zou hebben gehad, omdat zij overwoog op het onderwerp PCF te promoveren, ontbreekt iedere redelijke aanwijzing. Van het schenden door beklaagde van het beroepsgeheim is het college ook niet gebleken, omdat beklaagde desgevraagd informatie van de behandelaar en de huisarts heeft verkregen. Het verzoeken om informatie levert geen schending op van de geheimhoudingsplicht.
3.5.11
Uit het voorgaande blijkt dat de klachten ongegrond zijn.
Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal worden bepaald dat deze beslissing in geanonimiseerde vorm zal worden gepubliceerd.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
De omvang van het beroep
4.1 Klagers zijn het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoeken het Centraal Tuchtcollege deze beslissing te vernietigen, de klacht alsnog gegrond te verklaren en de vertrouwensarts een passende maatregel op te leggen.
4.2 De vertrouwensarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klagers te verwerpen.
Inhoudelijke beoordeling
4.3 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege tot een juiste beslissing is gekomen en dat het beroep van klagers moet worden verworpen. Dat oordeel wordt hierna toegelicht.
4.4 De vertrouwensarts is in het BIG-register geregistreerd als kinderarts. Zij was ten tijde van het handelen dat in deze zaak wordt beoordeeld werkzaam als vertrouwensarts bij het AMK. Zij is bij het gezin van klagers betrokken geraakt door de melding van het G. over de dochter van klagers, F., bij het AMK op 5 juli 2013. De vertrouwensarts heeft op 17 januari 2014 tegen klagers aangifte gedaan van kindermishandeling in de vorm van PCF. De klacht gaat in de kern over de gegrondheid van de aangifte.
4.5 Klagers betogen in beroep – onder meer – dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte heeft geconcludeerd dat de vertrouwensarts bij het doen van de aangifte mocht uitgaan van de diagnose PCF en dat deze diagnose nog actueel was. Dat college is volgens klagers ook ten onrechte tot het oordeel gekomen dat de vertrouwensarts niet kan worden verweten dat zij klagers in de aangifte heeft genoemd of dat zij relevante, voor klagers ontlastende informatie niet heeft vermeld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft verder ten onrechte aangenomen dat de verschillende uitspraken van de civiele rechter in het kader van uithuisplaatsing van F. niet in de weg stonden aan het doen van aangifte, aldus klagers.
4.6 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de diagnose PCF per exclusionem op 5 augustus 2013 collegiaal – in een multidisciplinair overleg – door collega’s van de vertrouwensarts bij het AMK (waaronder twee collega-vertrouwensartsen) is gesteld. Anders dan klagers stellen, was dus niet slechts sprake van een vermoeden van PCF. In een brief aan de Raad voor de Kinderbescherming van 12 augustus 2013 hebben de collega’s van de vertrouwensarts toegelicht dat de diagnose was gebaseerd op de ernstige en medisch onverklaarbare groeivertraging bij F. en de herhaalde ernstige infecties van de centrale lijnen met verschillende darmbacteriën. Daarnaast was daarbij meegenomen de opvallende inhaalgroei en klinische verbetering die F. vanaf 6 juli 2013, na de separatie van haar ouders, liet zien, alsook het feit dat zich vanaf die datum geen nieuwe lijninfecties meer voordeden. De collega’s van de vertrouwensarts hebben er daarbij op gewezen dat in een academisch ziekenhuis uitgebreid medisch onderzoek was gedaan (waaronder beeldvormend onderzoek, immunologisch onderzoek en genetisch onderzoek) naar andere mogelijke oorzaken voor de groeiachterstand en de lijninfecties. Bij die diagnostiek waren verschillende gespecialiseerde kinderartsen betrokken geweest. Een andere oorzaak voor de medische problemen van F. is toen echter niet gevonden. De behandelend arts van F. in het academisch ziekenhuis heeft een specialist expert op het gebied van maag-, darm- en leverziekten bij kinderen in een ander academisch ziekenhuis om een (papieren) second opinion gevraagd. In zijn reactie bevestigde deze dat alle mogelijke diagnostiek om te komen tot een medische verklaring voor het ziekzijn van F. was verricht. Hij gaf daarbij aan dat een dergelijke wijdverspreide bacteriëmie met enterale flora niet passend was bij enig darm-ziektebeeld en dat er een zeer sterke verdenking op een falsificatiestoornis bestond. De collega’s van de vertrouwensarts bij het AMK hebben nadien over de diagnose PCF ook overleg gehad met een andere collega vertrouwensarts, werkzaam bij een ander AMK, die door de beroepsgroep wordt gezien als een specialist op het gebied van PCF. Zij heeft op basis van de hiervoor genoemde argumenten bevestigd dat sprake was van PCF per exclusionem. De vertrouwensarts was zelf niet betrokken bij het stellen van de diagnose PCF, omdat zij op dat moment vakantie had en er toen bovendien een door klagers aangespannen (interne) klachtenprocedure tegen haar liep.
4.7 Het Centraal Tuchtcollege ziet in hetgeen klagers in beroep naar voren hebben gebracht geen reden om aan te nemen dat de collegiaal gestelde en extern getoetste diagnose PCF niet op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. De door klagers gegeven alternatieve verklaringen voor de herhaaldelijke lijninfecties met meerdere darmbacteriën én bij iedere infectie steeds een verschillende combinatie van darmbacteriën, en voor het uitblijven van de infecties na 5 juli 2013 acht het Centraal Tuchtcollege – net als het Regionaal Tuchtcollege – niet aannemelijk. Dat dit laatste college in zijn overwegingen er ten onrechte van uit is gegaan dat F. vóór 5 juli 2013 al een PICC lijn had is ongelukkig, maar dit doet aan de juistheid van de conclusie van dat college niet af. Ook de verklaring die klagers geven voor de opvallende inhaalgroei en de klinische verbetering die F. na 5 juli 2013 liet zien (onder meer: toediening van hoogcalorische voeding en behandeling met andere antibiotica) is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet passend. Bovendien wordt daarmee ook niet de langdurig bestaande achterblijvende groei en de failure to thrive verklaard, waarvan enkele maanden na de geboorte van F. al sprake was (en niet pas sinds de besmetting met het RS-virus begin 2013). De conclusie is dan ook dat de vertrouwensarts in redelijkheid de diagnose PCF van haar collega’s kon overnemen.
4.8 Het Regionaal Tuchtcollege heeft verder terecht geconcludeerd dat de verschillende beschikkingen van de kinderrechter en van het gerechtshof J. niet aan het doen van aangifte door de vertrouwensarts in de weg stonden. Hierbij is van belang dat het civielrechtelijk jeugdrecht en het strafrecht niet hetzelfde doel hebben en een verschillend toetsingskader kennen. Bij de civielrechtelijke zaak draait het – kort gezegd – om de vraag of er op dat moment sprake is van een ontwikkelings-bedreiging die een kinderbeschermingsmaatregel (ondertoezichtstelling of uithuisplaatsing) voor de toekomst nodig maakt. De strafrechter beoordeelt of sprake is van een strafbaar feit waarvoor een verdachte veroordeeld dient te worden dan wel hulpverlening moet krijgen. Dat is een andere afweging en beoordeling. Het Centraal Tuchtcollege is dan ook van oordeel dat overwegingen 3.5.7 en 3.5.8 van het Regionaal Tuchtcollege – die over dit aspect van de zaak gaan – juist zijn.
4.9 Bovendien heeft met name de tussenbeschikking van het gerechtshof van 16 januari 2014 de conclusie dat sprake was van PCF, of althans van kindermishandeling, bepaald niet ontkracht. Het gerechtshof was immers van oordeel dat de Raad voor Kinderbescherming voldoende aannemelijk had gemaakt dat F. het slachtoffer was geworden van PCF. Deze diagnose houdt in dat F. opzettelijk ziek is gemaakt. Volgens het gerechtshof stond niet vast dat de ouders of althans één van hen daarvoor verantwoordelijk konden worden gehouden, maar kon toedoen van de ouders ook niet worden uitgesloten. Het gerechtshof lijkt er daarmee aan voorbij te gaan dat de diagnose PCF de betrokkenheid van een ouder of verzorger impliceert. Maar wat daar ook van zij, het gerechtshof achtte PCF wel waarschijnlijk en impliciet dus ook dat sprake was (of was geweest) van strafbare kindermishandeling. In de tussenbeschikking van het gerechtshof kon dus op zijn minst een ernstige verdenking van kindermishandeling worden gelezen. Op het moment van aangifte was deze verdenking ook nog steeds actueel, in die zin dat toen niet vaststond wie voor de kindermishandeling strafrechtelijk verantwoordelijk kon worden gehouden.
4.10 Volgens de vertrouwensarts was de enige reden voor de beslissing van het AMK om aangifte te doen het belang van de veiligheid van F.. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, en gezien ook het feit dat bij de diagnose PCF het gevaar voor herhaling groot is, acht het Centraal Tuchtcollege deze beslissing, net als het Regionaal Tuchtcollege, juist. Door de aangifte kon nader worden onderzocht wie verantwoordelijk was voor de kennelijke mishandeling van F..
4.11 Dat de vertrouwensarts klagers in de aangifte heeft genoemd acht het Centraal Tuchtcollege met het Regionaal Tuchtcollege niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, aangezien de diagnose PCF nu eenmaal impliceert dat een ouder of verzorgende betrokken is. Er waren ook geen redelijke aanwijzingen voor de feitelijke betrokkenheid van anderen. In dat verband is relevant dat F., op verschillende plaatsen, te weten thuis en in verschillende ziekenhuizen, ernstig ziek is geweest. Betrokkenheid van bijvoorbeeld de verpleging, zoals klagers opperen, lag daarom minder voor de hand. Daarbij merkt het Centraal Tuchtcollege nog op dat niet van de vertrouwensarts kon worden verwacht dat zij zelf onderzoek zou doen naar andere mogelijke betrokkenen, alvorens aangifte te doen. Dat het gerechtshof in de tussenbeschikking van 16 januari 2014 betrokkenheid van klagers niet kon vaststellen, doet aan het vorenstaande niet af.
4.12 Gelet op al het vorenstaande, ziet het Centraal Tuchtcollege ook geen reden om aan te nemen dat de vertrouwensarts bij de aangifte ten onrechte voor klagers ontlastende informatie niet heeft vermeld of dat zij onvoldoende neutrale bewoordingen heeft gebruikt. Het enkele feit dat klagers een andere kijk hebben op bepaalde gebeurtenissen is voor dat oordeel onvoldoende.
4.13 Het Centraal Tuchtcollege is tot slot net zomin als het Regionaal Tuchtcollege gebleken dat de vertrouwensarts de casus te persoonlijk heeft opgevat of met tunnelvisie heeft gehandeld. Ook zijn er geen redenen om aan te nemen dat de vertrouwensarts, zoals klagers stellen, zich onvoldoende bewust was van haar bijzondere positie als vertrouwensarts en van de verantwoordelijkheden en verplichtingen die deze positie met zich brengt. Duidelijk is dat sprake was (geweest) van een zeer ernstige situatie, waarbij de dochter van klagers in korte tijd drie keer levensbedreigend ziek was, zonder dat hiervoor een aannemelijke medische verklaring kon worden gevonden. Collega’s van de vertrouwensarts hebben op basis hiervan geconcludeerd dat sprake was van PCF. De beslissing om aangifte te doen is vervolgens binnen het AMK in teamverband – en dus niet door de vertrouwensarts persoonlijk – genomen. Deze beslissing was in lijn met de Richtlijn voor de aanpak van PCF en FDP (MBPS), die in maart 2007 door de VVAK was vastgesteld en in 2013 nog steeds werd gehanteerd. Het Centraal Tuchtcollege kan op grond van al het vorenstaande niet anders concluderen dan dat de vertrouwensarts zorgvuldig te werk is gegaan en ter zake van de aangifte tegen klagers geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.
4.14 Dit betekent dat het Regionaal Tuchtcollege op goede gronden tot een juiste beslissing is gekomen. Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep van klagers tegen deze beslissing verwerpen.
4.15 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het algemeen belang gediend is met de publicatie van deze beslissing en zal bepalen dat deze beslissing wordt bekend gemaakt zoals in het dictum staat vermeld.
5. De beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG geanonimiseerd zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: R.C.A.M. Philippart, voorzitter; B.J.M. Frederiks en
R.A. van der Pol, leden juristen en C. van der Ham en H.A. Moll, leden beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 3 juli 2024.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.