ECLI:NL:TGZCTG:2024:116 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1941

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2024:116
Datum uitspraak:	10-06-2024
Datum publicatie:	25-06-2024
Zaaknummer(s):	C2023/1941
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts, destijds arts in opleiding tot specialist (aios). Klager is in verband met acuut op chronisch ernstig nierfalen in 2020 enkele dagen opgenomen geweest in het ziekenhuis waar de arts als arts in opleiding tot specialist (aios) werkte. Klager is door de aios in spoedsetting geopereerd. Klager verwijt de aios dat zij: a) hem niet heeft gewaarschuwd voor de vaker bewezen gezondheidsschade door het dragen van een niet medisch mondkapje. Klager vindt de draagplicht van een niet-medisch mondkapje in strijd met de Grondwet; b) heeft nagelaten hem voor en na de operatie te wijzen op het risico van verhoogde plasfrequentie door de ziekenhuisopname en/of door de operatie. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klager niet-ontvankelijk verklaard  in klachtonderdeel a en klachtonderdeel b kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1941 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
E., uroloog, destijds arts in opleiding tot specialist (aios),
destijds werkzaam te D., verweerster in beide instanties. 
gemachtigde: mr. C.J. van den Ham, werkzaam te Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
De heer A. - hierna klager - heeft op 5 november 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Hertogenbosch tegen E. - hierna de aios - een klacht ingediend. Bij beslissing in raadkamer van 11 mei 2023, onder nummer H2022/3609 is klager in klachtonderdeel a niet-ontvankelijk verklaard en is klachtonderdeel b kennelijk ongegrond verklaard. 
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De aios heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 
10 juni 2024 tegelijk behandeld met de zaken C2023/1940, C2023/1972 en C2023/1973. De zaken zijn niet gevoegd. Klager heeft laten weten niet op de zitting aanwezig te zijn (brief van 20 mei 2024). De aios is verschenen bijgestaan door mr. van den Ham. De aios en haar gemachtigde hebben de zaak op zitting toegelicht. Het Centraal Tuchtcollege heeft na afloop van de mondelinge behandeling op 10 juni 2024 de zaak in raadkamer beoordeeld en in het openbaar mondeling uitspraak gedaan. Wat hierna volgt is een schriftelijke uitwerking van die uitspraak.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.
“1.  De zaak in het kort
1.1    Klager (geboren in 1957) is in verband met acuut op chronisch ernstig nierfalen van 26 tot en met 30 oktober 2020 opgenomen geweest in het ziekenhuis waar verweerster als arts in opleiding tot uroloog (aios) werkte. 
1.2    Op 27 oktober 2020 heeft de aios klager in spoedsetting geopereerd. 
1.3    Klager vindt dat de aios hem had moeten waarschuwen voor gezondheidsschade door het dragen van een niet-medisch mondkapje en hem had moeten wijzen op mogelijk verhoogde plasfrequentie na de operatie. De aios heeft naar haar mening juist gehandeld. 
1.4    Het college komt tot het oordeel dat het gedeelte van de klacht over het mondkapje niet-ontvankelijk is en het gedeelte over de plasfrequentie ontvankelijk is, maar kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
2. De procedure
2.1    Het verloop van de procedure blijkt uit:
-    het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 5 november 2021 door het college in Amsterdam en, na doorgeleiding, op 29 november 2021 door dit college
-    de brieven van de secretaris van 13 december 2021 en 4 januari 2022, waarin de secretaris klager vraagt de klacht te verduidelijken
-    de aanvullende klaagschriften ontvangen op 23 december 2021, 13 januari 2022 en 18 maart 2022, met medische informatie
-    het verweerschrift met de bijlagen.
2.2    De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt. 
2.3    Het college heeft de klacht op 30 maart 2023 in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak heeft beoordeeld op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. In diezelfde raadkamer heeft het college ook de tweede klacht tegen de aios (H2022/4692) en de beide klachten tegen de zaalarts (H2021/3610 en H2022/4693) behandeld.
3. De feiten 
3.1    Op 26 oktober 2020 is klager in het ziekenhuis opgenomen met een acuut op chronische nierfunctiestoornis als gevolg van een obstructieve uretersteen in de rechter urineleider.
3.2    Op 27 oktober 2020 heeft de aios klager in spoedsetting geopereerd. De aios heeft de steen in de urineleider endoscopisch tot gruis verpulverd door middel van een uretero-reno-scopie. Daarna heeft de aios een ureterkatheter en een blaaskatheter achtergelaten. Het beleid was de volgende dag de nierfunctie te bepalen en een poliafspraak voor over vier weken in te plannen voor het verwijderen van de ureterkatheter, met een CT-scan voorafgaand. 
3.3    De aios heeft klager na de operatie op de holding gesproken. Klager was toen nog wat suf van de operatie. De aios heeft vervolgens de broer van klager gebeld en hem het verloop van de operatie toegelicht. Daarna is de aios niet meer bij de opname van klager betrokken geweest. 
3.4    Op 30 oktober 2020 is klager in goede klinische conditie uit het ziekenhuis ontslagen. De zaalarts (de arts-assistent niet in opleiding tot specialist, tevens verweerder in de zaak met nummer H2021/3610 en met nummer H2022/4693, tegen wie klager ook klachten heeft ingediend) heeft het ontslaggesprek met klager gevoerd. 
3.5    Op 26 juli 2021 heeft klager een klacht bij het ziekenhuis ingediend over de opname eind oktober 2020. Omdat de aios toen in een ander ziekenhuis werkte, heeft een uroloog in het ziekenhuis in eerste instantie een reactie op de klacht geschreven. Na verzoek van de klachtenfunctionaris in oktober 2021, heeft de aios (ook) op de klacht gereageerd. Hierna heeft klager de tuchtklacht ingediend. 
4. De klacht en de reactie van de aios
4.1    Klager verwijt de aios dat zij:
a)    hem niet heeft gewaarschuwd voor de vaker bewezen gezondheidsschade door het dragen van een niet-medisch mondkapje. Klager vindt de draagplicht van een niet-medisch mondkapje in strijd met de Grondwet;
b)    heeft nagelaten hem voor en na de operatie te wijzen op het risico op verhoogde plasfrequentie door de ziekenhuisopname en/of door de operatie. 
4.2    De aios heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk beoordeelt, heeft de aios het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. 
4.3    Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
Vooraf: het medisch dossier
5.1    De secretaris van het college heeft klager tijdens het vooronderzoek in de gelegenheid gesteld zijn klacht te onderbouwen aan de hand van het medisch dossier, zoals dat werd bijgehouden op de afdeling urologie. Klager heeft delen van zijn medisch dossier overgelegd. Volgens de aios heeft klager slechts een beperkt gedeelte van het medisch dossier van de afdeling urologie verstrekt. Zo ontbreken onder andere het opnamebericht, de decursus en de poliklinische verslagen na de opname in oktober 2020. Omdat de aios niet meer in het ziekenhuis werkt, heeft zij geen toegang meer tot het medisch dossier van klager. De aios vindt dat zij in haar belangen is geschaad omdat zij niet beschikt over alle relevante medische gegevens en verzoekt de klacht ongegrond te verklaren. 
5.2    Naar het oordeel van het college ligt het op de weg van klager om zijn klacht met de relevante medische informatie te onderbouwen. Als het college uiteindelijk niet beschikt over het volledige dossier, zoals hier het geval lijkt te zijn, is dat volgens het college onvoldoende om de klacht (volledig) ongegrond te verklaren. Wel kan het tot gevolg hebben dat het college over bepaalde onderdelen van de klacht geen uitspraak kan doen. De secretaris heeft klager dit bij de schriftelijke uitwisseling van de stukken (in het vooronderzoek) uitgelegd. Het college zal de klacht dan ook inhoudelijk beoordelen.
De criteria voor de beoordeling
5.3    De vraag is of de aios de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts-assistent in opleiding tot uroloog, in de laatste fase van haar opleiding (waar de aios zich in bevond). Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de aios geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder is het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun individuele handelen. 
Klachtonderdeel a) draagplicht niet-medisch mondkapje 
5.4    Klager was in oktober 2020 opgenomen. Dat was tijdens de coronapandemie. Het is duidelijk dat klager het niet eens is met het gebruik van een niet-medisch mondkapje, wat volgens klager tot gezondheidsschade kan leiden en in strijd is met de Grondwet. Het is niet aan het college om de werking van niet-medische mondkapjes te beoordelen. Ook ligt het niet op de weg van het college om te beoordelen of een bepaald beleid in strijd is met de Grondwet. 
5.5    Ten tijde van de opname waren zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen, bevoegd om te bepalen dat in het gebouw een (niet-medisch) mondkapje moest worden gedragen. Volgens de aios werd het mondkapjesbeleid door het ziekenhuis bepaald, mogelijk naar aanleiding van adviezen van het RIVM en de overheid. Gelet daarop en met inachtneming van de gebruikelijke gang van zaken bij het bepalen van het beleid in een ziekenhuis, acht het college het aannemelijk dat de aios niet persoonlijk betrokken was bij het bepalen van het ziekenhuisbeleid over het al dan niet dragen van een niet-medisch mondkapje. De aios kan niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden voor dit beleid. Het college komt daarom tot het oordeel dat klager in dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk is.
Klachtonderdeel b) risico plasfrequentie
5.6    Uitgangspunt is dat een patiënt toestemming geeft voor het uitvoeren van een
medische behandeling, zoals ook opgenomen in artikel 7:450 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Artikel 7:448 BW bepaalt dat de arts, alvorens toestemming te vragen, de patiënt eerst informeert over een voorgestelde behandeling. Ook moet het duidelijk zijn welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn en welke complicaties er kunnen optreden. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste vormen samen het informed consent.
5.7    ¬ Uit de medische stukken die klager het college heeft gestuurd, blijkt niet dat de aios betrokken was bij de opname, de aanmelding voor de spoedoperatie en het gesprek met klager over de indicatie voor de spoedoperatie en de te verwachten gevolgen en risico’s. Ook blijkt niet dat zij bij het ontslaggesprek is geweest dat de zaalarts met klager heeft gevoerd. De aios kan daarom op dit punt geen persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. 
5.8    In het geval dat de aios wel bij deze situaties betrokken zou zijn geweest, is van belang dat klager door haar in spoedsetting is geopereerd. Dit houdt in dat aan de informatieplicht en het verkrijgen van geïnformeerde toestemming voor de (spoed)operatie minder zware eisen worden gesteld dan wanneer geen sprake was geweest van een spoedsetting. Daarbij geldt verder dat een verhoogde plasfrequentie – nog ruim één jaar na de operatie – geen bekende urologische bijwerking van de verrichte ingreep is. Het college ziet geen medisch-inhoudelijk verband tussen de operatie en de verhoogde plasklachten op deze termijn na de operatie. Dit betekent dat de aios – voor zover op haar al een informatieplicht rustte – wat betreft het informeren over het risico op verhoogde plasfrequentie niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college merkt hierbij op dat de aios de broer van klager na de operatie heeft gesproken en hem, zoals gebruikelijk, als naaste heeft geïnformeerd over het verloop van de operatie. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond. 
Slotsom
5.9    Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klager niet-ontvankelijk is in klachtonderdeel a en klachtonderdeel b kennelijk ongegrond is.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 3. “De feiten” van zijn beslissing. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat de beslissing wordt vernietigd, de klacht alsnog gegrond wordt verklaard en de aios een maatregel wordt opgelegd. Daarnaast heeft klager beroepsgronden aangevoerd die gericht zijn tegen de procedure die het Regionaal Tuchtcollege heeft gevolgd.
4.2    De aios heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen en hem niet-ontvankelijk te verklaren ten aanzien van de nieuwe klachtonderdelen. 
Tekortkoming behandeling eerste aanleg
4.3    Met betrekking tot de bezwaren van klager over de behandeling van de zaak in eerste aanleg overweegt het Centraal Tuchtcollege dat, zo er op dit punt sprake zou zijn geweest van een tekortkoming, die is hersteld door de behandeling van de zaak in beroep, waar partijen in de gelegenheid zijn gesteld hun standpunten naar voren te brengen. 
Uitbreiding klacht in beroep
4.4    Voor wat betreft de door de aios gestelde uitbreiding van de klacht in beroep geldt dat een klager in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor kan leggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd, en dan alleen voor zover hij in die klachten niet ontvankelijk is verklaard of die klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat klager in het onderhavige beroepschrift ook de beroepsgronden in de zaak C2023/1972 heeft opgenomen. Die beroepsgronden worden in deze zaak buiten beschouwing gelaten en besproken in de zaak C2023/1972. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is daarom geen sprake van uitbreiding van de klacht.
Inhoudelijke beoordeling
4.5    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is naar het Centraal Tuchtcollege gestuurd. 
4.6    In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 10 juni 2024 heeft de aios haar standpunt nader toegelicht. De behandeling van de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de klacht en neemt deze overwegingen en het oordeel over.
4.7    Dit houdt in dat het Centraal Tuchtcollege ook van oordeel is dat de aios niet verantwoordelijk gehouden kan worden voor het beleid van het ziekenhuis met betrekking tot het dragen van een niet-medisch mondkapje. Anders dan door klager is aangevoerd ligt het niet op de weg van de tuchtcolleges om de effectiviteit van het dragen van een niet-medisch mondkapje te toetsen noch beleid hierover te toetsen aan de Grondwet. Uit het medisch dossier en uit de toelichting van de aios op zitting blijkt dat zij niet betrokken was bij de opname, de aanmelding voor de spoedoperatie en het gesprek met klager over de indicatie voor de spoedoperatie en de te verwachten gevolgen en risico’s. Hierover kan haar daarom geen verwijt worden gemaakt. Dat wat klager in zijn beroepschrift naar voren heeft gebracht over de ervaren plasklachten leiden het Centraal Tuchtcollege niet tot een ander oordeel.
4.8    De conclusie is dat geen sprake is van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de aios en het Regionaal Tuchtcollege de klacht daarom terecht en op goede gronden deels niet-ontvankelijk en deels ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klager wordt verworpen.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
                verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: E.J. Daalder, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en 
Z.J. Oosting, leden-juristen en B.F.M. Blok en P.J.M. Kil, leden-beroepsgenoten en 
C.J.M. Manders, secretaris. Uitgesproken ter openbare zitting van 10 juni 2024.
        Voorzitter   w.g.            Secretaris w.g.