ECLI:NL:TGZCTG:2024:108 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/2032

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2024:108
Datum uitspraak:	10-06-2024
Datum publicatie:	10-06-2024
Zaaknummer(s):	C2023/2032
Onderwerp:	Onheuse bejegening
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundige. Klaagster is de moeder van een – destijds – drie maanden oude baby die in het ziekenhuis was opgenomen vanwege een infectie met het RS-virus. Klaagster sliep bij haar zoon op de kamer. De verpleegkundige had die nacht dienst en maakte klaagster rond 23.30 uur wakker omdat haar zoon sinds 23.00 uur lag te huilen en een fles nodig had. De klacht gaat over de wijze waarop klaagster door de verpleegkundige werd gewekt. Ook stelt klaagster dat haar zoon die nacht niet de nodige zorg heeft gekregen. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verklaart het deel van de klacht dat gaat over de zorg voor de zoon van klaagster gegrond en legt aan de verpleegkundige op de maatregel van waarschuwing. Het beroep van klaagster wordt voor het overige verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/2032 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., verpleegkundige, werkzaam te B., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. D. Benamari, werkzaam bij
VvAA Legal te Utrecht.
1. Verloop van de procedure
A. – hierna klaagster – heeft op 30 november 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. – hierna de verpleegkundige – een klacht ingediend. Bij beslissing van
30 juni 2023, onder nummer Z2022/5153, heeft dat college in raadkamer de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster is op tijd in beroep gekomen tegen deze beslissing. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 april 2024 behandeld. Klaagster is op de zitting verschenen. Mr. Benamari heeft laten weten dat de verpleegkundige door persoonlijke omstandigheden niet in staat is bij de zitting aanwezig te zijn. Mr. Benamari is namens de verpleegkundige verschenen. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld:
“3. UITLEG VAN DE BESLISSING
3.1 De normen die gelden bij de beoordeling
Het college moet de vraag beantwoorden of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een ‘redelijk bekwame beroepsuitoefening’. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen (bijvoorbeeld richtlijnen en protocollen) en de stand van de wetenschap op het moment van het handelen door de zorgverlener. Verder geldt als norm dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk aanspreekbaar zijn op hun eigen handelen.
3.2 De feiten
Klaagster is de moeder van D., destijds een baby van drie maanden die in het ziekenhuis was opgenomen vanwege een infectie met het RS-virus. Klaagster sliep bij hem op de kamer. De verpleegkundige had die nacht dienst en maakte klaagster rond 23.30 uur wakker omdat D. sinds 23.00 uur lag te huilen en een fles nodig had.
3.3 De klacht en de reactie daarop
De klacht gaat over de wijze waarop klaagster door de verpleegkundige gewekt werd. Zij werd hardhandig wakker geschud aan haar schouder (die geblesseerd was) en er werd tegen haar geschreeuwd dat zij haar zoon moest verzorgen. Klaagster raakte overstuur maar verzorgde vervolgens wel haar zoon. Daarna riep ze de verpleegkundige maar die was niet voor rede vatbaar. De rest van de nacht is aan D. geen zorg meer verleend.
De volgende dag heeft wel een gesprek met de kinderarts plaatsgevonden maar een gesprek met de verpleegkundige (en de supervisor van de afdeling) heeft niet meer plaatsgevonden. Daarom is nu een klacht ingediend.
In het verweerschrift is aangegeven dat klaagster inderdaad bij D. op de kamer sliep, er was sprake van ‘inrooming’. Dan kunnen moeders zelf hun kind voeden en medicatie geven. Omdat D. lag te huilen en troost nodig had is klaagster wakker gemaakt. De verpleegkundige herkent niet dat zij dat op een ‘belachelijke manier’ heeft gedaan; wel heeft zij klaagster aangeraakt aan haar schouder om haar wakker te krijgen. Zij heeft op normale wijze tegen klaagster gesproken. Verder heeft de verpleegkundige aangegeven dat de kinderafdeling is uitgerust met microfoons op iedere kamer. In de teampost kunnen de verpleegkundigen 10 seconden per kamer het geluid van dat moment horen. Iedere 10 seconden verspringt het van elke kamer, zaal en box. D. lag aan de monitor en de saturatiemeter, en dit is zichtbaar in de teampost. Die nacht waren er geen bijzonderheden, zo blijkt ook uit het dossier. Een collega heeft bij D. gekeken. Hij sliep en had geen verdere zorg nodig. De conclusie van de verpleegkundige is dat de klacht moet worden afgewezen.
3.4 De overwegingen van het college
3.4.1
Het college stelt vast dat de lezingen van klaagster en de verpleegkundige over het wakker maken uiteenlopen. Uit het verpleegkundig dossier blijkt wel dat moeder boos was. Maar omdat niet kan worden vastgesteld hoe een en ander precies is verlopen, kan het college ook niet vaststellen dat de verpleegkundige klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van de verpleegkundige. Wel is het voor het vormen van een oordeel over de vraag of een bepaalde gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, van belang dat eerst wordt vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klaagster en het woord van de verpleegkundige evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen.
3.4.2
Als het gaat om het wel of niet verlenen van de nodige zorg blijkt uit het verpleegkundig dossier dat is overgelegd dat D. op 28 februari 2022 (00.42 uur) last had van een pijnlijke hoest en daarom paracetamol kreeg. Op 1 maart (00.46 uur) had D. echte RS hoestbuien en werd zijn neus regelmatig gedruppeld. De nacht van 1 op 2 maart was (na het wakker maken van moeder vanwege het huilen van D.) volgens het dossier een verder rustige nacht waarin D. gezien zijn monitor-waardes lekker sliep. Het college leidt daaruit af dat er geen noodzaak was om in de nacht nog medicatie (paracetamol) te geven of zijn neus te druppelen. Als er iets met D.s waardes aan de hand zou zijn geweest zou dat op de teampost (via de bewaking) waargenomen zijn. Daarom is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen omdat het D. die nacht aan zorg zou hebben ontbroken niet gebleken.
3.5. Conclusie
De klacht is kennelijk ongegrond.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft vastgesteld. Deze zijn in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1 Klaagster legt met haar beroep haar oorspronkelijke klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor. In haar klacht liggen als kernverwijten besloten dat zij op een onprofessionele manier door de verpleegkundige is wakker gemaakt en dat de rest van de nacht aan haar zoon (hierna: D.) geen zorg meer is verleend. Het beroep van klaagster strekt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond verklaart.
4.2 De verpleegkundige heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij heeft het Centraal Tuchtcollege verzocht om het beroep van klaagster te verwerpen.
Inhoudelijke beoordeling
4.3 Evenals het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het deel van de klacht over het wakker maken ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege is het niet eens met de ongegrondverklaring van het klachtonderdeel over de zorg voor D. en zal dit klachtonderdeel alsnog gegrond verklaren. Het Centraal Tuchtcollege zal de verpleegkundige hiervoor de maatregel van waarschuwing opleggen. Hierna legt het Centraal Tuchtcollege uit hoe dit oordeel tot stand is gekomen.
De wijze waarop klaagster door de verpleegkundige is gewekt en bejegend
4.4 Wat betreft dit klachtonderdeel heeft de behandeling van de zaak in beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege komt wat betreft dit onderdeel van de klacht tot dezelfde constateringen als het Regionaal Tuchtcollege hierover in de beslissing onder ‘3.4. De overwegingen van het college’ heeft overwogen. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze overwegingen hier over. Dit betekent dat dit onderdeel van de klacht terecht ongegrond is verklaard.
De zorg voor D. in de nacht van 1 op 2 maart 2022
4.5 Het Centraal Tuchtcollege moet beoordelen of de verpleegkundige bij haar beroepsmatige handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt gekeken naar de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd en met wat toen in die beroepsgroep de norm of standaard was.
4.6 In de verpleegkundige rapportage staat bij 1 maart 2022 om 00.46 uur genoteerd dat D. echte RS hoestbuien heeft en dat zijn neus regelmatig wordt gedruppeld. Om 08:45:17 uur staat genoteerd dat D. zich nog niet lekker voelt en dat hij xylometazoline heeft gekregen. Er is geprobeerd om D. van het zuurstof af te koppelen maar dit is niet gelukt, D. werd toen erg onrustig. Over de voeding is genoteerd dat D. redelijk zijn flessen drinkt en dat de afgesproken minimale intake lijkt te worden gehaald. Om 16:37:44 uur staat genoteerd dat D. bij wakker zijn een ademhalingsfrequentie van rond de 50-55 per minuut heeft en een effectief neustoilet krijgt. Ook heeft hij nog intrekkingen sub-intercostaal en klinkt hij vol.
4.7 Over de zorg voor D. gedurende de nacht van 1 op 2 maart 2022 heeft de gemachtigde van de verpleegkundige op de zitting verklaard dat een collega in de nacht één keer is binnen gelopen en toen heeft gezien dat D. lag te slapen en geen zorg nodig had. De rest van de nacht werd D. via de monitor en microfoon in de gaten gehouden. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat onder de hiervoor beschreven omstandigheden van die dag D. ’s nachts beter en vaker klinisch geobserveerd had moeten worden, dat wil zeggen dat fysieke controles van in ieder geval de ademarbeid van D. hadden moeten plaatsvinden en zo nodig neustoilet uitgevoerd zou worden. De genoemde ademarbeid zoals intrekkingen en neusvleugelen of het algehele werken van een baby om te ademen, is namelijk niet goed waar te nemen op alleen een monitor of via een microfoon. In dit verband is van belang dat de microfoon periodiek doorschakelt van de ene kamer naar de andere, zodat steeds maar een fragment van geluid van de situatie op een bepaalde kamer, zoals die van D., wordt doorgegeven aan de verpleegkundigen. Alles overziend is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat gezien de onder 4.6 beschreven klachten van D., de verpleegkundige niet de zorg heeft verleend die van haar mocht worden verwacht.
4.8 Het Centraal Tuchtcollege overweegt verder dat uit de rapportages genoegzaam blijkt dat de verpleegkundige de verantwoordelijkheid van de zorg voor D. op zich heeft genomen en ook heeft gehouden. Alle notities over de zorg aan D. tijdens de dienst van de verpleegkundige zijn door haar gemaakt. De verpleegkundige heeft om 23:40:42 nog gerapporteerd, vlak na het wakker maken van klaagster. Klaagster heeft toen aangegeven dat zij niet wilde dat de verpleegkundige nog bij D. op kamer zou komen. Deze notitie is door de verpleegkundige de volgende ochtend nog aangevuld. Uit die rapportage blijkt dat D. om 06:30 uur wakker werd, onrustig was en moest hoesten. Volgens klaagster had D. toen pijn, volgens de collega van de verpleegkundige was D. onrustig omdat hij niet werd getroost en wilde hij daarom niet drinken. De gemachtigde van de verpleegkundige heeft verklaard dat de verpleegkundige en de andere collega die nacht gezamenlijk verantwoordelijk waren voor de zorg op de afdeling, en dat de verpleegkundige met de collega heeft afgesproken dat zij in het vervolg bij D. op de kamer zou komen. Over deze overdracht van de zorg voor D. staat niets genoteerd in het dossier, en de verpleegkundige heeft hierover niet kunnen verklaren op de zitting. Evenmin bevat het dossier een notitie van de andere verpleegkundige. Het is voor het Centraal Tuchtcollege daarom niet goed vast te stellen of en hoe de overdracht heeft plaatsgevonden, en wie uiteindelijk verantwoordelijk was voor de zorg voor D. tussen 23:30 uur en 06:30 uur de volgende ochtend. Bij deze stand van zaken is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het de verpleegkundige -als rapporterend verpleegkundige- valt te verwijten dat aan D. ‘s nachts niet de onder 4.7 beschreven zorg is verleend.
Conclusie
4.9 De conclusie is dat het beroep van klaagster slaagt, in zoverre dat de klacht gedeeltelijk gegrond wordt verklaard. Het Centraal Tuchtcollege vindt het opleggen van een waarschuwing passend en toereikend.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klacht over het verlenen van zorg ongegrond is verklaard;
en doet opnieuw recht:
verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond zoals hiervoor onder 4.6 tot en met 4.9 is vermeld;
en legt de verpleegkundige daarvoor de maatregel van waarschuwing op;
verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; H. de Hek en
A.R.O. Mooy, leden-juristen en N.A. van Gerwen en M.J.E. van Haren, leden-beroepsgenoten en E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 10 juni 2024.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.