ECLI:NL:TDIVTC:2024:8 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2022/60, 2022/61, 2022/62

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2024:8
Datum uitspraak:	07-03-2024
Datum publicatie:	27-06-2024
Zaaknummer(s):	2022/60, 2022/61, 2022/62
Onderwerp:	Katten
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts X wordt verweten dat zij tijdens de opname van een kat zonder overleg de behandeling heeft aangepast en tekort is geschoten in de dossiervoering. Verder wordt haar verweten dat er onvoldoende toezicht op de kat was gedurende de opname op de praktijk. Klacht ongegrond.Dierenarts Y wordt verweten dat zij de kat niet heeft verwezen naar een radioloog of naar een 24-uurskliniek en dat zij tekort is geschoten in de behandeling van de kat en in de dossiervorming. Klacht deels gegrond, waarschuwing volgt.Paraveterinair Z wordt verweten dat zij klaagster niet te woord heeft gestaan na het overlijden van de kat. Klacht niet-ontvankelijk.

W,

hierna: klaagster,

tegen

dierenarts X, 

hierna: beklaagde sub 1 (2022/60),

dierenarts Y, 

hierna: beklaagde sub 2 (2022/61),

paraveterinair Z,

hierna: beklaagde sub 3 (2022/62).

1. DE PROCEDURE

Het college heeft in de drie zaken kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 26 oktober 2023. Daarbij zijn aan de zijde van klaagster verschenen haar dochter als gemachtigde. Beklaagden zijn eveneens verschenen, bijgestaan door hun gemachtigde, mr. ing. I.E. Boissevain. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

2.1.  Dierenarts X wordt, in hoofdzaak, verweten dat zij tijdens de opname van de kat van klaagster op 5 september 2019 zonder overleg de behandeling heeft aangepast en tekort is geschoten in de dossiervoering. Verder wordt haar verweten dat er onvoldoende toezicht op de kat was gedurende de opname op de praktijk. 

2.2. Dierenarts Y wordt, in hoofdzaak, verweten dat zij op 4 september 2019 de kat niet heeft verwezen naar een radioloog of naar een 24-uurskliniek en dat zij tekort is geschoten in de behandeling van de kat en in de dossiervorming.

2.3. Paraveterinair Z wordt verweten dat zij klaagster niet te woord heeft gestaan na het overlijden van de kat.

3.  DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het kat van klaagster, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid 14 jaar oud was.

3.2. De kat leed al gedurende een reeks van jaren aan chronisch nierfalen, in welk verband er driemaandelijks ter controle een praktijkbezoek plaatsvond voor een bloedonderzoek en een bloeddrukmeting. De kat kreeg Fortekor (eenmaal daags 1 tablet) voor de nierproblemen en Amodip (eenmaal daags ½ tablet) tegen de hoge bloeddruk. Deze controles hebben voor het laatst plaatsgevonden op 12 augustus 2019. In verband met een daarbij geconstateerde gestegen bloeddruk is op die dag besloten om de dosering Amodip te verhogen naar eenmaal daags 1 tablet.

3.3. Op 4 september 2019 is klaagster met de kat op consult geweest bij dierenarts Y. De kat braakte veel en kwijlde, was apathisch en liep slecht. Uit het algemeen klinisch onderzoek bleek dat de kat een (te) hoge hartslag, een lichaamstemperatuur van 38,8 graden Celsius, roze slijmvliezen en vergrote pupillen had. De turgor was blijkens de patiëntenkaart slecht en bij buikpalpatie was te voelen dat de blaas klein was. Nierpalpatie was voor de kat ongemakkelijk. Er heeft bloedonderzoek plaatsgevonden en dierenarts Y heeft echografisch onderzoek verricht voor een blaaspunctie en om de omvang van de nieren en het nierbekken vast te stellen. De dierenarts concludeerde op basis van het bloedonderzoek dat er sprake was van acuut nierfalen en is qua waarschijnlijkheidsdiagnose uitgegaan van een urineleiderontsteking. Aan de kat is Clavaseptin (een antibioticum) toegediend. De behandeling met Amodip is voortgezet en de medicatie Fortekor is nog eenmaal gegeven en daarna niet meer. In de avond bleek bij een controle dat de kat nog niet zelfstandig had gegeten en ook nog geen urineproductie had gehad.

3.4. De volgende dag, 5 september 2019, had dierenarts X dienst. In de ochtend werd geconstateerd dat het opnamehok enigszins nat was en vermoedde zij dat de kat had geplast. De infuustherapie is die ochtend voortgezet en de kat is gedwangvoerd met nutribound. Later die dag heeft dierenarts X de infuussnelheid verlaagd omdat er geen normale urineproductie op gang kwam.

3.5. De volgende dag, op 6 september 2019, bleek er geen wezenlijke verbetering te zijn opgetreden. De kat was nog steeds apathisch, at niet zelfstandig en had geen urineproductie. Dierenarts X heeft de infuustherapie voortgezet en de kat per injectie Cerenia en Vomend toegediend, naast de reeds ingezette behandeling met Clavaseptin en Amodip. Er is die dag nog bloed afgenomen voor onderzoek. De uitslag van de enkele dagen eerder uitgevoerde blaaspunctie had uitgewezen dat er sprake was van een bacteriële infectie (staphylococcen) in de urine. Die middag verslechterde de gezondheidstoestand in die zin dat de kat hijgde en een onregelmatige hartslag had. Gelet op deze verslechtering en de slechte prognose is de kat op die dag geëuthanaseerd.

3.6. Hierna heeft klaagster aan de praktijk een nadere toelichting gevraagd over onder meer de medicatiekeuze en de wijze waarop de kat aldaar was behandeld. De contacten hierover hebben niet tot een vergelijk geleid. Op enig moment hierna is klaagster de onderhavige tuchtprocedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op hun verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen en als paraveterinair hadden behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, dan wel of zij anderszins tekort zijn geschoten in de uitoefening van hun beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Naar vaste jurisprudentie wordt bij de beoordeling van die vraag niet getoetst of de meest optimale zorg is verleend, maar geldt als criterium of een dierenarts of paraveterinair in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

Vooraf

5.2. Van de zijde van beklaagden is bepleit dat klaagster niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in haar klacht, omdat deze drie jaar na het vermeende onjuist handelen van beklaagden is ingediend. Hieromtrent wordt het volgende overwogen.

5.3. Het is aan de veterinaire tuchtcolleges om van geval tot geval te beoordelen of er sprake is van termijnoverschrijding met betrekking tot een ingediende klacht. In eerdere uitspraken heeft dit college zich meermaals over dit onderwerp uitgesproken, zoals in VTC 2012/79 + VTC 2012/123 of in VTC 2016/21 (ECLI:NL:TDIVTC:2017:9 ). Het college overwoog onder andere het volgende:

‘… Het college neemt verder tot uitgangspunt en houdt als beginsel aan dat een klacht niet ontvankelijk wordt verklaard indien het handelen of nalaten waarop de klacht ziet meer dan 3 jaar voor indiening van de klacht heeft plaatsgevonden, met de aantekening dat op die uiterste termijn in bijzondere gevallen weer uitzonderingen denkbaar zijn, bijvoorbeeld indien een klager redelijkerwijs niet eerder bekend had kunnen zijn met het (mogelijk) klachtwaardig handelen en de gevolgen ervan.’

5.4. Klaagster heeft genoegzaam aangetoond dat zij het klaagschrift per aangetekende post naar het college heeft verstuurd, met als datum van de poststempel 2 september 2022. Dit is binnen de drie jaar na het handelen van beklaagden waarop de klacht ziet en de klacht is tijdig ingekomen. Ten overvloede wordt overwogen dat klaagster naar het oordeel van het college afdoende heeft gemotiveerd en beargumenteerd waarom het indienen van het klaagschrift op zich heeft laten wachten. Gelet op het voorgaande komt het klaagschrift voor inhoudelijke beoordeling in aanmerking.

Inhoudelijk

5.5. In het klaagschrift wordt beschreven dat klaagster ter onderbouwing van haar klacht twee niet door haar bij naam genoemde dierenartsen heeft geraadpleegd. Klaagster heeft echter geen verifieerbare stukken overgelegd afkomstig van deze dierenartsen zelf. Op grond hiervan laat het college de beschreven beweerdelijke visies c.q. meningen van de anoniem gebleven dierenartsen buiten beschouwing bij de beoordeling van het geschil.

5.6. Het college zal de klachten per beklaagde bespreken.

Ten aanzien van dierenarts Y (zaaknummer 2022/61)

5.7. Beklaagde wordt verweten dat zij onvoldoende gekwalificeerd zou zijn om een echografisch onderzoek uit te voeren. Uit de patiëntenkaart volgt dat beklaagde onder echografische begeleiding een blaaspunctie heeft uitgevoerd, waarbij zij tevens de omvang van de nieren en het nierbekken heeft beoordeeld. Voor een dergelijk onderzoek is beklaagde, als dierenarts zijnde, bevoegd en gekwalificeerd. Het echografisch beeld van de nieren was volgens beklaagde vergelijkbaar met de onderzoeksresultaten van het echografisch onderzoek dat een radioloog in het voorgaande jaar had uitgevoerd, met dien verstande dat het nierbekken aan de rechterzijde verwijd was. Naar het college uit de stukken heeft begrepen had de kat in 2018 acuut nierfalen en heeft destijds een radioloog een obstructie van de urineleiders uitgesloten. Ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat zij niet specifiek heeft gekeken naar de urineleiders en dat de kat niet door haar is verwezen naar een extern radioloog voor een uitgebreider echografisch onderzoek. Naar het oordeel van het college is dit in de gegeven omstandigheden niet tuchtrechtelijk verwijtbaar geweest. Daarbij wordt eerstens in aanmerking genomen dat een obstructie van de beide urineleiders nauwelijks voorkomt en dat een radioloog dit in het voorgaande jaar had uitgesloten. Verder konden aan de plasproblemen van de kat diverse andere oorzaken ten grondslag liggen en is voldoende aannemelijk gemaakt dat de gezondheidstoestand van de kat dusdanig slecht was, als gevolg van het vastgestelde acute nierfalen, dat directe infuusbehandeling geïndiceerd was en prioriteit had. Terzijde geldt overigens dat door het college op basis van de stukken niet kan worden geconcludeerd dat er sprake is geweest van een obstructie van de urineleiders.

5.8. Verder verwijt klaagster dat de infuusbehandeling van de kat te kortdurend  is geweest. Het college stelt vast dat de kat op 4 september 2019 is opgenomen en vervolgens gedurende enkele uren een intraveneuze infuusbehandeling heeft gekregen. Voor het doorkomen van de avond en de nacht is subcutaan vocht toegediend. Het college gaat er vanuit dat de kat gedurende de gehele opnameperiode voldoende vocht toegediend heeft gekregen, hetzij intraveneus, hetzij subcutaan. De stelling van klaagster dat aan haar toestemming had moeten worden gevraagd voor het subcutaan toedienen van vocht, volgt het college niet. Niet in geschil is dat klaagster akkoord is gegaan met een intraveneuze infuusbehandeling. De keuze om in verband met de sluitingstijden van de praktijk over te gaan tot het subcutaan toedienen van vocht, vanwege het gebrek aan toezicht in de nacht, is naar het oordeel van het college begrijpelijk en aanvaardbaar geweest en daarvoor was het verkrijgen van aparte toestemming van klaagster niet vereist.

5.9. Wel had beklaagde naar het oordeel van het college een eventuele verwijzing naar een 24-uurskliniek met klaagster behoren te bespreken, omdat haar praktijk geen 24-uurszorg biedt en voldoende vast staat dat de kat er slecht aan toe was. Los van de vraag of dit tot een andere afloop had geleid, had klaagster de keuze behoren te worden voorgehouden voor nachtopname elders, waar toezicht, regelmatige controle van de parameters en (intraveneuze) infuusbehandeling gedurende nacht mogelijk zou zijn geweest. Dit klachtonderdeel -het niet bespreken van de mogelijkheid van opname elders- wordt in zoverre gegrond bevonden.

5.10. Over het verwijt dat er onvoldoende overleg is geweest over de behandelingen van de kat hebben partijen tegenovergestelde lezingen gegeven. Het is vaste tuchtrechtspraak dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van een klaagster minder geloof verdient dan dat van de beklaagde partij, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd. De feiten met betrekking tot het al dan niet gevoerde overleg over de behandelingen van de kat kunnen door het college niet worden vastgesteld. Dit klachtonderdeel kan aldus niet slagen.

5.11. De klacht dat beklaagde op 4 september 2019 de bloeddruk van de kat niet heeft gemeten, maar wel de medicatie (Amodip) tegen hoge bloeddruk heeft voortgezet, slaagt naar het oordeel van het college evenmin. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de kat deze medicatie al gedurende een reeks van jaren kreeg en de dosering enkele weken eerder, op 12 augustus 2019, met een halve tablet per dag is verhoogd. Het college kan beklaagde verder volgen in haar uitleg dat een bloeddrukmeting tijdens het consult op 4 september 2019 niet representatief c.q. betrouwbaar zou zijn geweest, gelet op de klachten die de kat had en de ingestelde stressvolle onderzoeken. Op grond van het voorgaande ziet het college onvoldoende aanleiding om tuchtrechtelijk verwijtbaar te achten dat de reeds bestaande behandeling met Amodip is voortgezet zonder voorafgaande bloeddrukmeting.

5.12. De kat heeft op die dag, 4 september 2019, nog eenmaal Fortekor toegediend gekregen op de praktijk. Dit is volgens klaagster ten onrechte gebeurd, omdat de kat acuut nierfalen had. Duidelijk is dat bij acuut nierfalen het staken van het gebruik van Fortekor in de rede ligt. Ook deze medicatie kreeg de kat echter al geruime tijd en beklaagde heeft verklaard dat de Fortekor voor een laatste keer aan de kat is toegediend vóórdat bekend was dat de kat aan acuut nierfalen leed. Hiervan uitgaande en mede gelet op het feit dat niet aannemelijk is geworden dat het nog eenmaal toedienen van Fortekor tot een verslechtering van de gezondheidstoestand van de kat heeft geleid, ziet het college onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde op dit punt een tuchtrechtelijk verwijt treft.

5.13. De klacht over de slechte en onjuiste dossiervorming slaagt naar het oordeel van het college niet. In de patiëntenkaart staat voldoende genoteerd over de gezondheidstoestand van de kat, de verrichte onderzoeken en de ingestelde (medicamenteuze) behandelingen. Daarbij merkt het college op dat van de dierenarts niet behoeft te worden gevergd om alle details in het dossier op te nemen. Dat klaagster het niet eens is met bepaalde in de patiëntenkaart beschreven bevindingen, zoals dat de kat te onstabiel was voor vervoer naar een radioloog, maakt nog niet dat sprake is geweest van onjuiste dossiervorming.

5.14. In het veterinair tuchtrecht geldt als uitgangspunt dat niet kan worden geklaagd over communicatie tussen een dierenarts of paraveterinair met de diereigenaar, tenzij de zorg voor het dier hieronder heeft geleden. Voor zover beklaagde betrokken is geweest bij het verwijt dat er na het overlijden van de kat geen gesprek meer heeft plaatsgevonden tussen klaagster en paraveterinair Z, betreft dit een kwestie van communicatieve aard, die ook geen invloed meer heeft gehad op de zorg voor het dier.

5.15. Overige nog gemaakte verwijten jegens dierenarts Y zijn niet van dien aard of van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

Ten aanzien van dierenarts X (zaaknummer 2022/60)

5.16. De klacht over de slechte dossiervorming slaagt niet. Herhaald zij dat in de patiëntenkaart voldoende is genoteerd over de gezondheidstoestand van de kat, de verrichte onderzoeken en de ingestelde behandelingen. Daarbij merkt het college nogmaals op dat van de dierenarts niet behoeft te worden gevergd om te allen tijde ieder detail op te nemen in een dossier, zoals de exacte verlaging van de infuussnelheid op 5 september 2019, toen de urineproductie niet op gang kwam.

5.17. Verder wordt beklaagde verweten dat zij zonder voorafgaand overleg de behandeling heeft gewijzigd, zoals het subcutaan in plaats van intraveneus toedienen van vocht, het verlagen van de infuussnelheid en het stoppen met Fortekor. Zoals hiervoor is overwogen ziet het college in het onderhavige geval geen aanleiding verwijtbaar te achten dat voor de avond en nacht is overgegaan tot het subcutaan toedienen van fysiologisch zout. Ook het bepalen van de infuussnelheid of het stoppen met bepaalde medicatie betreffen keuzes die een dierenarts zelfstandig en zonder overleg mag maken en die naar het oordeel van het college in dit geval ook begrijpelijk en veterinair niet onjuist zijn geweest.

5.18. Het verwijt dat er onvoldoende toezicht op de praktijk was gedurende opname volgt het college niet. Daarbij neemt het college in aanmerking dat klaagster tevoren op de hoogte  was van het feit dat er gedurende de avond en nacht op de praktijk geen toezicht zou zijn op de dieren die in opname verbleven. Hiervoor is tevens reeds overwogen dat het college er vanuit gaat dat de kat zowel overdag als gedurende de sluitingstijden van de praktijk voldoende vocht toegediend heeft gekregen. Van de zijde van beklaagden is ter zitting overigens nog  toegelicht dat er gedurende de openingstijden regelmatige controles van de parameters en de urineproductie hebben plaatsgevonden en dat de kat is gevoerd en verzorgd. Het college heeft geen redenen om dit in twijfel te trekken.

Ten aanzien van de paraveterinair Z (zaaknummer 2022/62)

5.19. De klacht ziet op het feit dat er na het overlijden van de kat geen gesprek met de paraveterinair heeft plaatsgevonden. Het verwijt ziet niet op het (zelfstandig) veterinair handelen van beklaagde en deze kwestie heeft ook geen invloed meer gehad op de zorg voor het dier. Op grond hiervan wordt de klacht tegen de paraveterinair niet-ontvankelijk verklaard.

5.20. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het college:

In de zaak 2022/60, tegen dierenarts X:      

verklaart de klacht ongegrond,

In de zaak 2022/61 tegen dierenarts Y

verklaart de klacht deels gegrond, als omschreven onder 5.9;

geeft de dierenarts daarvoor een waarschuwing als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden-dierenartsen drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J.A.M. van Gils en drs. A.C.M. van Heuven-Van Kats, en uitgesproken in het openbaar op 6 maart 2024.

In de zaak 2022/62 tegen de paraveterinair Z:

verklaart de klacht niet-ontvankelijk.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden-dierenartsen drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J.A.M. van Gils en lid-paraveterinair J. Mullink Koffrie, en uitgesproken in het openbaar op 7 maart 2024.