ECLI:NL:TDIVTC:2024:32 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2023/44

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2024:32
Datum uitspraak:	28-10-2024
Datum publicatie:	21-01-2025
Zaaknummer(s):	2023/44
Onderwerp:	Katten, subonderwerp: -
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kat. De dierenarts wordt verweten met betrekking tot de narcose van de kat van klager nalatig te hebben gehandeld. [Ongegrond.]

HET VETERINAIR TUCHTCOLLEGE

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Uitspraak in de zaak van

X., klager,

tegen

dierenarts Y., beklaagde.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 27 juni 2024. Klager is zonder voorafgaande kennisgeving niet verschenen. Beklaagde is wel verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde, mr. ing. I.E. Boissevain. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, in hoofdzaak, met betrekking tot de narcose van de kat van klager nalatig te hebben gehandeld.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de kat van klager, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ongeveer 8 jaar oud was.

3.2. Op 23 maart 2023 is klager met de kat op consult geweest bij een collega dierenarts van beklaagde op een andere praktijkvestiging in A, vanwege kokhalzen en een versnelde ademhaling. Deze collega dierenarts heeft een klinisch onderzoek uitgevoerd -voor zover de kat dit toeliet- en een verhoogde ademhaling en een hartruis geconstateerd. De lichaamstemperatuur kon vanwege het gedrag van de kat niet worden opgenomen, maar volgens klager bedroeg die thuis nog 38,5 graden Celsius. Er is gesproken over het maken van een hartechoen een röntgenonderzoek van de thorax. Daarbij is aangegeven dat de praktijk niet beschikt over apparatuur om een hartecho te maken en dat klager daarvoor naar een specifiek dierenziekenhuis zou moeten gaan, dat ook in A is gevestigd. Bij dat dierenziekenhuis bleek eerst na het weekend een hartecho te kunnen worden gemaakt. Aangegeven is dat het wel mogelijk was om dezelfde dag op een andere vestiging van de eigen praktijk, te weten in B, röntgenfoto’s te maken. Klager heeft hiermee ingestemd.

3.3. Op die andere praktijkvestiging in B heeft diezelfde dag een consult bij beklaagde plaatsgevonden. Beklaagde heeft getracht om klinisch onderzoek te doen en zonder sedatie röntgenfoto’s te maken. Vanwege gedrag van de kat was dit niet of nauwelijks mogelijk en heeft zij maar één röntgenfoto kunnen maken, te weten van de zijkant van de thorax. Na het beoordelen van die foto heeft beklaagde alleen een liquothorax kunnen uitsluiten. De kat was op dat moment niet nuchter, waardoor verder onderzoek onder sedatie c.q. narcose niet wenselijk was. Beklaagde heeft vervolgens Metacam voorgeschreven in verband met irritatie van de voorste luchtwegen en aangegeven dat bij geen verbetering de kat onder sedatie c.q. narcose verder kon worden onderzocht, waarbij een keelinspectie kon worden uitgevoerd en er röntgenfoto’s konden worden gemaakt. Hiervoor moest de kat nuchter zijn.

3.4. Aan het einde van de volgende dag, op vrijdag 24 maart 2023, is klager met de toen nuchtere kat weer bij beklaagde op consult gekomen. De ademhalingsfrequentie bleek iets verbeterd, maar nog wel snel en de kat maakte een afwijkend, knorrend geluid. De kat had sinds de vorige dag ook benauwdheidsklachten. Beklaagde heeft de kat á vue beoordeeld. Enig verder klinisch onderzoek bleek niet mogelijk vanwege het gedrag van de kat. Klager is vervolgens akkoord gegaan met het onder sedatie c.q. narcose brengen van de kat voor verder onderzoek. Beklaagde heeft in verweer beschreven dat zij de kat intramusculair heeft gesedeerd met een combinatie van Sedadex (0,055 ml), Anesketin (0,11 ml), Dormazolam (0,16 ml) en Buprenorfine (0,22 ml). De kat is vervolgens klinisch onderzocht en er is een keelinspectie uitgevoerd. Uit de keelinspectie kwamen geen bijzonderheden naar voren. Beklaagde stelde vast dat de kat verhoging had (39,6 graden Celsius), een verscherpte ademhaling en een hartruisje. Er is ook bloed afgenomen en er is röntgenonderzoek verricht, maar tijdens dit laatste onderzoek kreeg de kat een pompende ademhaling en werd de hartslag onregelmatig. De kat is daarop ter stabilisatie naar de opnameafdeling gebracht. Daar is medicatie in de vorm van antagonisten toegediend en de kat is met assistentie van klager van zuurstof voorzien via een slangetje dat bij de neus werd gehouden. Beklaagde heeft beschreven dat intuberen niet mogelijk was omdat de kat daarvoor al te wakker was en bovendien braakte. Klager is aanwezig geweest bij het proces nadat de röntgenfoto’s zijn gemaakt. Na een half uur was de kat wakker, stabiel en bedroeg de lichaamstemperatuur 37,8 graden Celsius. De ademhalingsfrequentie was nog wel erg hoog en beklaagde heeft geadviseerd om de kat te laten opnemen in het dierenziekenhuis in A waar 24 uurszorg en toezicht kon worden geboden. Beklaagde is met klager en de kat meegereisd naar het dierenziekenhuis in A.

3.5. Op de door beklaagde gemaakte röntgenfoto’s die zij op 24 maart had gemaakt was geen liquothorax zichtbaar, maar wel een sluiering in de longen. Het was niet mogelijk gebleken een uitgebreid volledig bloedonderzoek te kunnen uitvoeren, omdat er niet genoeg bloed bij de kat kon worden afgenomen. Uit het beperkte bloedonderzoek dat wel kon worden uitgevoerd, bleek dat het creatinine/ureumgehalte laag was. Er is ook een proBNP-test uitgevoerd waarvan de uitkomst afwijkend was, wat zou kunnen duiden op een hartprobleem. Neoplasie (een gezwel) was niet uitgesloten maar omdat de kat ook verhoging c.q. koorts had, was pneunomie (longontsteking) als ziekteoorzaak ook mogelijk.

3.6. Na opname van de kat in het dierenziekenhuis in A is aldaar geconstateerd dat de kat sloom was, een versnelde ademhaling had, een hartruisje en verscherpte longgeluiden. De kat is in een couveuse voor zuurstoftoediening geplaatst en er is een injectie Butomidor toegediend. De kat werd alerter en de ademhalingsfrequentie daalde. Het plan van aanpak bestond uit een infuusbehandeling, medicatie in de vorm van Amoxicilline-clavulaanzuur, Profender, een eenmalige injectie Furosemide, hematologie de volgende morgen en na het weekend zou, bij onvoldoende verbetering, aldaar een hartecho worden gemaakt.

3.7. Op 25 maart 2023 was klager aan de balie van het dierenziekenhuis in A en op die dag bleek dat de braunule bij de kat niet meer goed zat. Beklaagde had op dat moment bij dit dierenziekenhuis weekenddienst en was bekend met de kat. Beklaagde heeft klager meegenomen naar de consultatiekamer en gevraagd om te assisteren bij het vervangen van de braunule. Er is een nieuwe braunule geplaatst, maar het vast tapen ervan lukte niet. Aan klager is gemeld dat de kat weer gesedeerd zou moeten worden voor het opnieuw plaatsen en vast zetten van de braunule en voor nader (bloed)onderzoek. Klager heeft hier geen toestemming voor gegeven. De kat is vervolgens behandeld met antibiotica en heeft in het dierenziekenhuis in de zuurstofcouveuse verbleven.

3.8. Op 27 maart 2023 heeft klager de kat in de ochtend bij het dierenziekenhuis in A onaangekondigd opgehaald om een hartecho te laten maken in het dierenziekenhuis C. Daar is (zonder sedatie) een hartecho gemaakt en de diagnose die daaruit naar voren kwam betrof LA dilatatie en B-lines in de longen, zonder duidelijke cardiomyopathie. De mogelijkheid van longoedeem werd niet uitgesloten, maar ook niet dat er twee problemen speelden (hart en longen). Uit de stukken leidt het college af dat de kat na controles in april en mei 2023 op 1 juni 2023 weer is aangeboden bij het dierenziekenhuis C wegens benauwdheid. De kat is onderzocht en is er röntgenonderzoek verricht. Blijkens de stukken vermoedde de betreffende dierenarts dat er sprake was van laryngitis. Op 3 juni 2023 was weer sprake van benauwdheid en is de kat aldaar wederom aangeboden. Na klinisch onderzoek en het maken van röntgenfoto’s kon nog steeds geen duidelijke oorzaak van de klachten worden vastgesteld.

3.9. In weer een andere kliniek W is in juni 2023 een hartecho gemaakt waarbij hartfalen in combinatie met astma/bronchitis is vastgesteld. Het college heeft uit de stukken begrepen dat er Furosemide is toegediend en dat er een puffer is voorgeschreven. Op enig moment hierna is de kat overleden.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op haar verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klager, met betrekking tot welk dier zijn haar hulp was ingeroepen of dat zij anderszins tekort is geschoten in de uitoefening van haar beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Naar vaste jurisprudentie wordt bij de beoordeling van die vraag niet getoetst of de meest optimale zorg is verleend, maar geldt als criterium of de dierenarts in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.2. Gelet op het feit dat in het veterinair tuchtrecht een dierenarts alleen verantwoordelijk kan worden gehouden voor het eigen veterinair handelen en in aanmerking genomen de geformuleerde klachten, ligt aan het college in deze procedure ter beoordeling voor het veterinair handelen van beklaagde tijdens de consulten op 23 en 24 maart 2023. Daarbij wordt opgemerkt dat uit de stukken volgt dat eerst in juni 2023 bij dierenkliniek W de diagnose hartfalen in combinatie met astma/bronchitis is gesteld, derhalve geruime tijd nadat de bedoelde consulten bij beklaagde hebben plaatsgevonden en dat ook door andere klinieken waar de kat is onderzocht geen definitieve althans duidelijk aanwijsbare oorzaak kon worden vastgesteld voor de klachten die de kat had.

5.3. Beklaagde wordt verweten dat zij de kat tijdens het consult op 24 maart 2023 voorafgaand aan de narcose niet klinisch heeft onderzocht en geen hartecho heeft gemaakt. Beklaagde heeft geloofwaardig toegelicht dat zij die dag de kat wel uitwendig heeft bekeken, maar dat de kat zodanig agressief was dat klinisch onderzoek niet mogelijk was. De vorige dag was er door een collega dierenarts overigens nog wel een (gedeeltelijk) klinisch onderzoek uitgevoerd. Daaruit was het volgende naar voren gekomen: slijmvliezen roze, CRT minder dan 2 seconde, de keel was niet gevoelig, oren en ogen geen bijzonderheden, lymfeknopen geen bijzonderheden, een hoge (100) en verscherpte ademhaling, een hartruisje en een soepele buik Beklaagde stelt dat met klager over een hartecho is gesproken, maar dat dit niet mogelijk was op haar praktijk in B, noch op de nevenvestiging in A. De kat zou daarvoor naar het dierenziekenhuis A moeten worden gebracht, waar een dergelijk onderzoek eerst na het weekend mogelijk was. Aan klager is voorgesteld om de kat eerst onder narcose te onderzoeken, een keelinspectie uit te voeren en röntgenfoto’s te maken. Klager is hiermee akkoord gegaan. Resumerend was de situatie aldus dat op de eigen praktijk geen hartecho kon worden gemaakt en dat dit wel kon bij het dierenziekenhuis in A, zij het eerst na het weekend, waarop klager is gewezen. Hiernaast kon ook röntgenonderzoek duidelijkheid verschaffen over de klachten, die op dat moment bestonden uit een versnelde ademhaling, benauwdheid, koorts en een hartruisje. Onder de gegeven omstandigheden en nu er ook andere oorzaken dan hartfalen mogelijk waren (zoals bijvoorbeeld een grasspriet achter het gehemelte, longworm, pneumonie), kan het college volgen dat beklaagde eerstens heeft gekozen voor een keelinspectie en het maken van röntgenfoto’s. De klachten leken op dat moment niet dusdanig ernstig althans duidelijk wijzend op hartfalen dat het terstond maken van een hartecho geïndiceerd was. Gelet op het voorgaande ziet het college onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde een tuchtrechtelijk verwijt treft voor zover er voorafgaand aan de sedatie c.q. narcose geen klinisch onderzoek kon worden uitgevoerd en er tevoren niet eerst een hartecho is gemaakt. Dit klachtonderdeel slaagt daarom niet.

5.4. Voorts wordt beklaagde verweten dat zij klager niet heeft gewezen op het (verhoogde) narcose-risico en geen rekening heeft gehouden met de fysieke status van de kat door in het kader van de narcose Midazolam te gebruiken, nu in de bijsluiter van dit middel staat vermeld dat er verhoogde risico’s zijn bij verminderde ademhaling en eventueel hartproblemen. Volgens klager is dit niet met hem besproken. Beklaagde heeft dit betwist en gesteld dat een diereigenaar altijd wordt geïnformeerd over het risico van een narcose, zeker als het gaat om dieren die ouder zijn of lichamelijke klachten hebben, zoals de kat van klager. Ten tijde van het consult was overigens ook nog niet bekend of de kat daadwerkelijk leed aan hartfalen (al werd een hartprobleem niet uitgesloten). De kat had op dat moment een verhoogde ademhalingsfrequentie en een hartruisje. Beklaagde heeft verder toegelicht dat zij welbewust voor een aangepast narcose-protocol heeft gekozen om het narcoserisico zo laag mogelijk te houden. Gelet hierop en mede gelet op de notitie daarover in de patiëntenkaart, gaat het college ervan uit dat het verhoogde narcoserisico in voldoende mate met klager is besproken. Dit klachtonderdeel wordt ongegrond verklaard.

5.5. Klager verwijt beklaagde ook dat zij een niet voor dieren geregistreerd middel heeft ingezet, te weten Midazolam in het kader van de sedatie c.q. narcose en dat, als dit middel wordt ingezet, er extra oplettendheid behoort te worden betracht bij luchtweg- en hartproblemen. Uit het dossier heeft het college begrepen dat het middel Dormazolan is gebruikt, dat de werkzame stof Midazolam bevat. Dormazolam is een in Nederland geregistreerd en toegelaten diergeneesmiddel voor paarden, maar mag ook worden gebruikt voor een andere diersoort in het kader van de ‘cascaderegeling’. Het college weegt mee dat het zeker niet ongebruikelijk is om Midazolam in te zetten bij katten, hetgeen ook blijkt uit de in het geding gebrachte productinformatie afkomstig van de apotheek van de faculteit Diergeneeskunde. Beklaagde heeft naar het oordeel van het college afdoende onderbouwd waarom voor toepassing van dit middel is gekozen en zij heeft hiernaast voldoende aannemelijk gemaakt dat zij uiterste voorzichtigheid en terughoudendheid heeft betracht door enkel een lage en veilig geachte dosering te gebruiken. Op grond van het voorgaande ziet het college in dit geval onvoldoende aanleiding voor tuchtrechtelijk consequenties met betrekking tot de inzet van deze medicatie bij de kat van klager.

5.6. Ten aanzien van het verwijt dat er gedurende de narcose onvoldoende apparatuur aanwezig was ter monitoring van de respiratie en hartfunctie, dan wel in het kader van reanimatie of zuurstoftoediening, volgt het college beklaagde in haar betoog dat het niet per definitie en altijd noodzakelijk is om een dier tijdens of direct na een sedatie c.q. narcose aan bewakingsapparatuur aan te sluiten. Het college wijst erop dat de (lichte) narcose in dit geval is toegepast enkel om onderzoek uit te kunnen voeren en bijvoorbeeld niet in verband met een operatie. Daarbij geldt in zijn algemeenheid dat aan iedere narcose risico’s zijn verbonden en zoals hiervoor is overwogen gaat het college ervan uit dat klager hierop is gewezen. Beklaagde heeft toegelicht dat de hartfrequentie manueel isgemonitord en dat er gedurende de narcose via een slang zuurstof bij de neus van de kat is gehouden. Het plaatsen van de kat in een zuurstofkooi was geen optie, omdat dan geen onderzoek kon plaatsvinden. Toen de kat respiratoire klachten kreeg is daarop direct geacteerd door het verplaatsen van de kat naar de opname-afdeling ter stabilisatie, waar medicatie in de vorm van antagonisten is toegediend en de kat ook zuurstof heeft gekregen via een slang die bij de neus werd gehouden. Verder heeft beklaagde toegelicht dat intuberen niet wenselijk en niet mogelijk was, onder meer in verband met de uit te voeren keelinspectie. Uitgaande van de door beklaagde gegeven toelichting is voor het college niet gebleken dat de controle, monitoring en verdere zorgverlening gedurende de narcose ontoereikend is geweest. Dit klachtonderdeel wordt ongegrond verklaard.

5.7. Tot slot wordt beklaagde verweten dat de patiëntenkaart niet goed werd bijgehouden en dat aan hem niet de volledige patiëntenverslaglegging is verstrekt. Beklaagde heeft gesteld dat zij de patiëntenkaart per e-mail naar klager heeft verstuurd, maar dat zij achteraf van klager vernam dat hij dit e-mailbericht niet had ontvangen. Tussentijds had klager bij de kliniek in B (opnieuw) de patiëntenkaart opgevraagd. De aldaar aanwezige paraveterinair heeft direct actie ondernomen, maar alleen het recente deel van het dossier naar klager verstuurd dat betrekking had op de consulten die op de (eigen) praktijk in B hadden plaatsgevonden. Beklaagde had intussen van klager vernomen dat hij geen patiëntenkaart van haar had ontvangen en beklaagde heeft vervolgens (opnieuw) de volledige patiëntenkaart naar klager gestuurd. Verder heeft beklaagde voldoende aannemelijk gemaakt dat een deel van de dossierinformatie pas later aan patiëntenkaart kon worden toegevoegd, zoals de bevindingen van de radioloog. Gelet op deze (ongelukkige) samenloop van omstandigheden en nu niet is gebleken van het moedwillig achterhouden van informatie, ziet het college onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld met betrekking tot het verstrekken van de (volledige) patiëntenkaart.

5.8. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J.A.M. van Gils en drs. C.J. van Woudenbergh en uitgesproken in het openbaar op 28 oktober 2024.

mr. J.B.M. Keijzers, secretaris mr. A.J. Kromhout, voorzitter