ECLI:NL:TDIVTC:2024:26 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2023/32

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2024:26
Datum uitspraak:	30-09-2024
Datum publicatie:	21-01-2025
Zaaknummer(s):	2023/32
Onderwerp:	Overige diersoorten, subonderwerp: -
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Rund. Volgens de klachtambtenaar is er sprake van tekortschieten door de dierenarts door een noodslachtverklaring onjuist in te vullen en af te geven en de noodslachting van een rund uit te voeren, terwijl aan het vereiste van een ongeval niet werd voldaan. [Gegrond.] Volgt onvoorwaardelijke geldboete van € 750 en voorwaardelijke geldboete van € 750, met een proeftijd van twee jaar.

HET VETERINAIR TUCHTCOLLEGE

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Uitspraak in de zaak van

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15, tweede lid, onderdeel b, van de Wet dieren,

hierna: de klachtambtenaar,

tegen

dierenarts Y.

hierna: beklaagde.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. Bij de mondelinge behandeling op 28 maart 2024 is beklaagde, bijgestaan door zijn collega W., verschenen, alsook de gemachtigden van de klachtambtenaar, mr. L. Schleeper en mw. Y.C.E.H. Goos. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat hij tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het rund en in hetgeen van hem als dierenarts mocht worden verwacht ter voorkoming van ernstige schade voor de gezondheidszorg voor dieren en de volksgezondheid, door een noodslachtverklaring onjuist in te vullen en af te geven en de noodslachting uit te voeren, terwijl aan het vereiste van een ongeval niet werd voldaan. De klachtambtenaar heeft verzocht beklaagde een geldboete op te leggen van € 1.500, waarvan € 750 voorwaardelijk.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het rund met identificatienummer Z1 (hierna: het rund). Beklaagde is op 15 februari 2022 door collega-dierenarts V (hierna: de collega) gevraagd om voor hem een noodslachting uit te voeren bij de A (hierna: de veehouder). De collega heeft op 15 februari 2022 een verklaring opgesteld waarin staat dat het rund een forse slag in de baarmoeder had die niet te herstellen was en dat het rund niet vervoerd mocht worden, omdat zij in de laatste 10% van haar dracht was. De verklaring is opgesteld, omdat er contact zou worden gezocht met de NVWA of in deze situatie een uitzondering kon worden gemaakt. Beklaagde heeft diezelfde dag de noodslachting uitgevoerd.

3.2. Op 16 februari 2022 is het rund aangeboden op het slachthuis in B, vergezeld van een officieel certificaat in het geval van noodslachting met certificaatnummer Z2 (hierna: de noodslachtverklaring) ingevuld door beklaagde. Beklaagde verklaart hierin dat het rund in nood is gedood waarbij de vermoedelijke diagnose van het ongeval is omschreven als ‘Communicatie met NVWA geweest met veehouder. Baarmoederbloeding’.

3.3. Op 22 juli 2022 heeft toezichthouder U een rapport van bevindingen opgesteld waarin de pathologische bevindingen zijn opgenomen die zijn waargenomen bij het post mortem onderzoek van het rund. Toezichthouder U concludeert dat de baarmoeder- en buikvliesontsteking al voor de noodslachting aanwezig waren. De op de noodslachtingverklaring vermelde baarmoederbloeding wordt niet gezien door toezichthouder U. Vanwege de baarmoeder- en buikvliesontsteking wordt het rund ongeschikt verklaard voor menselijke consumptie.

3.4. Uit dit rapport van bevindingen blijkt tevens dat toezichthouder T op 15 februari 2022 door (een medewerker van) het slachthuis is gevraagd of een rund met een torsio uteri op een noodslachting mag worden aangevoerd. Omstreeks 12:30 uur op dezelfde dag heeft toezichthouder T het slachthuis medegedeeld dat een torsio uteri geen reden voor noodslachting is. Verdere communicatie met betrekking tot deze noodslachting heeft niet plaatsgevonden volgens toezichthouders U en T.

3.5. De heer A heeft namens de veehouder op 26 september 2022 verklaard dat hij contact heeft gehad met slachthuis D in E. Een medewerker van het slachthuis heeft volgens hem verzocht om ‘baarmoederbloeding’ op de noodslachtverklaring in te vullen.

3.6. Beklaagde is op 26 september 2022 gehoord door toezichthouders van de NVWA en hij heeft op 30 september 2022 een aanvullende schriftelijke verklaring overgelegd. Beklaagde heeft verklaard dat hij in de veronderstelling was dat de collega reeds contact had opgenomen met de NVWA en dat de NVWA toestemming had gegeven om in deze specifieke situatie een noodslachting uit te voeren.

3.7. Op basis van het onderzoek heeft de NVWA geconcludeerd dat niet was voldaan aan de vereisten voor een noodslachting en is een berechtingsrapport opgemaakt voor de klachtambtenaar, die heeft besloten de onderhavige tuchtprocedure te starten.

3.8. De NVWA heeft met betrekking tot hetzelfde onderliggende feitencomplex ook een proces-verbaal opgemaakt voor het Openbaar Ministerie. De Officier van Justitie heeft de zaak op 7 februari 2023 geseponeerd wegens gebrek aan bewijs.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zijn verweer komt er op neer dat hij zich er van bewust is dat hij een fout heeft gemaakt bij het invullen van de noodslachtverklaring en dat hij zorgvuldiger had moeten zijn. Beklaagde geeft aan dat hij strafrechtelijk onschuldig is bevonden aan valsheid in geschrifte (artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht). Dat beklaagde de noodslachtverklaring achteraf bezien foutief heeft ingevuld geeft de situatie beter weer. Beklaagde was in de veronderstelling dat zijn collega en de veehouder contact hadden gehad met een dierenarts van de NVWA. Daarnaast gaf het rund bij leven geen tekenen van een langzaam verslechterend ziektebeeld. Tijdens het klinisch onderzoek heeft zowel beklaagde als zijn collega vastgesteld dat alle parameters normaal waren, met uitzondering van de torsio uteri. De baarmoeder- en buikvliesontsteking zijn door beide dierenartsen niet geconstateerd. Verder geeft beklaagde aan wel degelijk inzicht te hebben in en reflectie te hebben op zijn eigen handelen. Beklaagde heeft hier professionele hulp voor gezocht en afspraken gemaakt met zijn werkgever om herhaling te voorkomen.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het rund in kwestie, dan wel of hij op andere wijze tekort is geschoten in de uitoefening van zijn beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. In eerdere jurisprudentie is bepaald dat deze artikelen ook betrekking hebben op het handelen of nalaten van dierenartsen, voor zover dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

5.2. Uit de Verordening (EG) nr. 853/2004 van 29 april 2004 volgt, samengevat, dat vlees van als landbouwhuisdier gehouden hoefdieren die een noodslachting buiten het slachthuis hebben ondergaan, alleen tot de voedselketen wordt toegelaten indien het een voor het overige gezond dier betreft dat een ongeval heeft gehad, waardoor het om welzijnsredenen niet naar het slachthuis kan worden vervoerd. Voorafgaande aan een noodslachting dient het betrokken dier ter plaatse en nog in leven te zijn (goed)gekeurd door de dierenarts, middels de zogenoemde ‘ante mortem’ keuring. De dierenarts dient voorts tezamen met de dierhouder een verklaring voor noodslachting op te stellen, waarmee het dier naar het slachthuis kan worden vervoerd en aldaar alsnog kan worden geaccepteerd voor de slacht en menselijke consumptie.

5.3. Een verklaring voor noodslachting (hierna ook: de verklaring) bestaat uit twee gedeelten, te weten het bovenste deel dat door de veehouder dient te worden ondertekend en het onderste deel, in te vullen en te ondertekenen door de dierenarts. De veehouder is verantwoordelijk voor het bovenste gedeelte van de verklaring, waarin dient te worden vermeld wat de reden voor het verzoek tot noodslachting is. In het onderste gedeelte van de verklaring vult de dierenarts de vermoedelijke diagnose van het ongeval in. Middels de ondertekening van het formulier verklaart de dierenarts dat een anamnese is afgenomen, dat het dier is onderzocht en dat is geconstateerd dat het een voor het overige gezond dier betrof, dat noodgedwongen ten gevolge van een ongeval ter plaatse is gedood om het dier aldus nog te kunnen vervoeren en aan te kunnen bieden voor de slacht en dat hem geen beletselen uit het oogpunt van de volksgezondheid bekend waren om het rund geschikt te verklaren voor menselijke consumptie.

5.4. Waar door de officier van justitie in de strafzaak is getoetst of beklaagde opzettelijk in strijd met de wet heeft gehandeld, hetgeen heeft geleid tot een sepotbeslissing, wordt in het tuchtrecht als toetsingscriterium aangehouden of de dierenarts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening. In dit geval ligt ter beoordeling voor of beklaagde bij de ante mortem keuring en het invullen van de noodslachtverklaring de zorgvuldigheid heeft betracht die van een dierenarts in de uitoefening van zijn beroep mag worden verwacht. Daarbij wordt niet beoordeeld of het veterinair handelen beter had gekund, maar of de dierenarts in kwestie, de specifieke omstandigheden van het geval in aanmerking nemend, heeft gehandeld als van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mocht worden verwacht.

5.5. Beklaagde heeft in de betreffende verklaring voor noodslachting als (vermoedelijke) diagnose voor het ongeval ingevuld: ‘Baarmoederbloeding’. Beklaagde had de bewoordingen van zijn collega zo opgevat dat de collega al contact had opgenomen met de NVWA over het rund en dat de NVWA in deze situatie bij dit specifieke rund noodslachting had toegestaan. De veehouder had tegen beklaagde gezegd dat beklaagde van het slachthuis ‘baarmoederbloeding’ op de verklaring voor noodslachting moest schrijven, zodat het slachthuis wist om welk rund het ging. Beklaagde heeft aan de veehouder gevraagd om nogmaals contact op te nemen met het slachthuis. Beklaagde maakte uit het telefoongesprek tussen een medewerker van het slachthuis en de veehouder op dat hij als dierenarts ‘baarmoederbloeding’ op de verklaring voor noodslachting moest invullen. Beklaagde dacht dat de veehouder de dierenarts van het slachthuis aan de telefoon had, maar heeft ter zitting verklaard dit niet zeker te weten.

5.6. Het college ziet geen aanleiding om te twijfelen aan de bevindingen van de toezichthoudend dierenarts op het slachthuis, die tijdens de post mortem keuring constateerde dat er sprake was van een baarmoeder- en buikvliesontsteking die al aanwezig waren voor de noodslachting van het rund en dat de op de noodslachtverklaring aangegeven vermoedelijke diagnose baarmoederbloeding niet is aangetroffen.

5.7. De door het college te beantwoorden vraag is of beklaagde ten onrechte ‘baarmoederbloeding’ heeft genoteerd op het noodslachtformulier in plaats van baarmoeder- en buikvliesontsteking, zoals is geconstateerd door de toezichthoudend dierenarts op het slachthuis. In zijn algemeenheid verdient in dit kader opmerking dat een dierenarts die een levend dier onderzoekt in het kader van een noodslachting, te maken heeft met het relaas van de veehouder die zijn hulp inroept en de door deze verstrekte verklaring over de toedracht van het ongeval. Een dierenarts kan niet altijd worden aangerekend als hem of haar in dat verband onjuiste informatie door de veehouder wordt verstrekt. Verder kan een dierenarts bij het ante mortem onderzoek tegen beperkingen aanlopen, waarmee een toezichthoudend dierenarts op een slachthuis bij een post mortem keuring van een hangend karkas niet te maken heeft, waardoor het niet kunnen opmerken van bepaalde ziekteverschijnselen tijdens de ante mortem keuring niet per definitie verwijtbaar hoeft te zijn.

5.8. Dat beklaagde bij leven de baarmoeder- en buikvliesontsteking niet heeft opgemerkt, wordt beklaagde op grond van het voorgaande niet tuchtrechtelijk verweten. Tuchtrechtelijk verwijtbaar acht het college wel dat beklaagde als (vermoedelijke) diagnose voor het ongeval ‘baarmoederbloeding’ heeft opgeschreven, terwijl hij deze diagnose niet op basis van zijn eigen klinische bevindingen heeft vastgesteld. Beklaagde constateerde immers tijdens het lichamelijk onderzoek dat er sprake was van een torsio uteri. Zelfs als beklaagde de baarmoederbloeding had waargenomen, dan had beklaagde moeten weten dat een baarmoederbloeding niet kan worden aangemerkt als een ‘ongeval’, aangezien de uitwendige oorzaak ontbreekt. Beklaagde heeft ter zitting ook bevestigd dat hij normaliter in zo’n situatie geen noodslachting zou uitvoeren. Dat beklaagde indirect van een medewerker van het slachthuis te horen heeft gekregen dat hij de diagnose ‘baarmoederbloeding’ op de verklaring voor noodslachting moest invullen, doet aan het voorgaande niet af. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat hij twijfels had over de diagnose. In deze situatie had beklaagde – gelet op zijn twijfels – door moeten vragen en niet mogen afgaan op de indirecte verklaringen van anderen. Beklaagde is immers zelf verantwoordelijk voor de juistheid van de door hem ingevulde verklaring die is gebaseerd op zijn eigen onderzoek en waarnemingen. Hetzelfde geldt voor het contact met de NVWA. Beklaagde had uit de woorden van zijn collega opgemaakt dat de collega al contact had opgenomen met de NVWA. Deze interpretatie had beklaagde echter niet voor waarheid mogen aannemen gelet op de twijfels die hij had over de diagnose. Dat de collega op het moment van de noodslachting niet bereikbaar was, doet hier niet aan af. Beklaagde had zelf contact kunnen opnemen met de NVWA, hetgeen hij heeft nagelaten. Zulks is naar het oordeel van het college onzorgvuldig geweest, hetgeen ter zitting ook door beklaagde is erkend.

Slotsom

5.9. Samenvattend kan beklaagde worden verweten dat hij onzorgvuldig onderzoek heeft verricht door op basis van verklaringen van anderen een diagnose vast te stellen die hij zelf tijdens het lichamelijk onderzoek niet heeft vastgesteld en vervolgens een noodslachting uit te voeren terwijl niet aan de vereisten van een ongeval werd voldaan. Op grond van het voorgaande wordt de klacht gegrond verklaard. Beklaagde heeft verklaard dat hij actie heeft ondernomen en gesprekken heeft gevoerd met zijn werkgever om herhaling te voorkomen. Het college zal ook deze positieve ontwikkelingen in achtnemen bij het bepalen van de op te leggen maatregel. Het college acht oplegging van na te melden deels voorwaardelijke maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING

Het college:

• verklaart de klacht gegrond;
• legt aan beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 750 en daarnaast een voorwaardelijke geldboete van € 750, met een proeftijd van twee jaar overeenkomstig het bepaalde in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel c, in verbinding met het vijfde en zesde lid van de Wet dieren, waarbij de proeftijd ingaat vanaf de dag dat deze uitspraak onherroepelijk is geworden.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J.A.M. van Gils en drs. Y. Elte en in het openbaar uitgesproken op 30 september 2024.

mr. J.B.M. Keijzers, secretaris mr. A.J. Kromhout, voorzitter