ECLI:NL:TDIVTC:2024:21 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2023/24

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2024:21
Datum uitspraak:	12-09-2024
Datum publicatie:	21-01-2025
Zaaknummer(s):	2023/24
Onderwerp:	Katten, subonderwerp: -
Beslissingen:	Gegrond met schorsing
Inhoudsindicatie:	Kat. Dierenarts wordt verweten dat hij de kat van klaagster primaire medische zorg heeft onthouden. [Gegrond.] Volgt voorwaardelijke schorsing voor een periode van 1 jaar, met een proeftijd van twee jaar.

HET VETERINAIR TUCHTCOLLEGE

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Uitspraak in de zaak van

X., klager,

tegen

dierenarts Y., beklaagde.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennis genomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 23 mei 2024. Beklaagde heeft zich voor de zitting afgemeld. Klager is wel verschenen. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

De klacht houdt in, in hoofdzaak, dat klager onjuist is geïnformeerd over de risico’s en ernstige complicaties die er konden optreden bij het plaatsen van een stent in de luchtpijp van de hond van klager, meer in het bijzonder het (in de visie van klager vroegtijdige) breken van de stent.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klager, een Pomeriaan, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ongeveer 1,5 jaar oud was.

3.2. De hond had ademhalingsproblemen, zich uitend in verminderd uithoudingsvermogen, benauwdheid, droge hoest, hijgen en een fors bijgeluid (stridor), toenemend bij inspanning. In verband hiermee is de hond na verwijzing door de eigen dierenarts op 13 juli 2022 door beklaagde nader onderzocht (klinisch en röntgenologisch). Beklaagde heeft daarbij geconstateerd dat de hond een tracheacollaps (samengedrukte luchtpijp) had. Dit is een progressieve, ongeneeslijke aandoening, die niet meer curatief kan worden behandeld.

3.3. Beklaagde stelt de behandelopties te hebben doorgenomen met de echtgenote en de dochter van klager, waarbij klager zelf niet aanwezig was. Na overleg met een (weke delen) chirurg is geconcludeerd dat operatieve plaatsing van extra-luminale ringen in dit geval anatomisch gezien te risicovol was. Beklaagde heeft de nog openstaande twee opties voorgelegd, te weten euthanasie of een palliatieve behandeling door middel van het plaatsen van een intra-luminale stent, waarmee wordt beoogd de ademhaling en daarmee de levenskwaliteit te verbeteren Daarbij is het advies gegeven om de hond kaal te scheren of heel kort te knippen, zodat hij warmte beter kwijt kon en minder snel oververhit zou kunnen raken. Van de zijde van klager is ingestemd met het plaatsen van een stent, waarbij de hond tevoren in verband met het berekenen van de juiste maat stent onder narcose moest worden gebracht. De volgende dag heeft beklaagde een bronchoscopie uitgevoerd en röntgenfoto’s onder narcose gemaakt voor het bepalen van de juiste maat stent. Vervolgens is een stent besteld bij een Nederlandse distributeur van een Duitse fabrikant (Optimed) van onder andere stents voor humaan gebruik. Hierna is een afspraak gemaakt voor het plaatsen van de stent.

3.4. In de brief van beklaagde aan de verwijzend dierenarts met betrekking tot het consult d.d. 13 juli 2022 staat onder meer het volgende vermeld:

“Echter zijn ook in het geval van een intra-luminale stentplaatsing diverse ernstige complicaties mogelijk (o.a. korte termijn; risico rondom narcose en laryngeale paralyse, lange termijn; o.a. breken van de stent, vorming van granulaatweefsel en ontstekingsreactie en migratie van de stent).”

3.5. Op maandag 18 juli 2022 heeft beklaagde de stent in de luchtpijp van de hond geplaatst en is er codeïne voorgeschreven. In de periode na de ingreep ging het klinisch beter met de hond en had hij beduidend meer energie. Op 15 augustus 2022 heeft er een eerste controle plaatsgevonden en na röntgenonderzoek is geconstateerd dat de stent op de juiste positie zat en dat er geen tekenen waren die wezen op een breuk of een andere complicatie en is geadviseerd om door te gaan met het gebruik van codeïne.

3.6. Uit de stukken is gebleken dat ongeveer twee maanden na de ingreep de klachten weer toenamen, te weten het hoesten, hijgen en de benauwdheid en hield de hond zijn kop scheef tijdens het lopen. Over de vraag waarom er in deze periode geen consult op de kliniek heeft plaatsgevonden lopen de lezingen van partijen uiteen. Beklaagde stelt te hebben vernomen dat daar van de zijde van klager in verband met de kosten vanaf is gezien en dat dit een eigen keuze is geweest. Klager heeft dit betwist en de feiten dienaangaande zijn voor het college onduidelijk gebleven.

3.7. Op 7 november 2022 heeft er vanwege de verslechtering van de gezondheidssituatie van de hond een consult bij een collega dierenarts van beklaagde plaatsgevonden. Na röntgenonderzoek concludeerde zij dat er sprake was van een stentbreuk, waarbij de stent op meerdere plaatsen onderbroken was, met uitsteeksels in de trachea. Op 15 november 2022 ging het dusdanig slechter met de hond dat een spoedconsult bij een andere collega dierenarts van de kliniek heeft plaatsgevonden. De mogelijkheid is besproken om een ander type stent (van ander materiaal) binnen de defecte stent te plaatsen, waarbij is aangegeven dat complicaties als aanhoudende hoest, schade aan de luchtpijp en het breken van de stent opnieuw zouden kunnen optreden. De enige andere optie was om de hond te euthanaseren. Beklaagde heeft overigens gesteld dat de initieel geplaatste stent ondanks de breuk geen onherstelbare schade had veroorzaakt en dat een tweede stent had kunnen worden geplaatst, zij het wederom met het eerder genoemde risico op complicaties.

3.8. Klager heeft toegelicht dat hij en zijn familie er voor hebben gekozen om de hond te laten inslapen bij de eigen dierenarts, dit om verdere complicaties, ontstekingen, kosten en verder verdriet te voorkomen. Medio december heeft klager zijn beklag gedaan bij de kliniek waar beklaagde werkzaam is, met name waar het de voorlichting over de mogelijke risico’s en ernstige complicaties met betrekking tot het plaatsen van de stent betrof. Dit heeft niet tot een vergelijk geleid en ook een financiële claim van klager is afgewezen. Op enig moment hierna is klager de onderhavige tuchtprocedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op zijn verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen of dat hij anderszins tekort is geschoten in de uitoefening van zijn beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Naar vaste jurisprudentie wordt bij de beoordeling van die vraag niet getoetst of de meest optimale zorg is verleend, maar geldt als criterium of een dierenarts in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden. Het college oordeelt verder niet over verzoeken tot geldelijke compensatie of andere financiële geschilpunten tussen partijen.

5.2. In het veterinair tuchtrecht geldt ook als uitgangspunt dat niet kan worden geklaagd over de communicatie tussen een dierenarts en de diereigenaar, tenzij de zorg voor het dier hieronder heeft geleden. Voor zover de klacht ziet op het niet naar behoren reageren door beklaagde op de door klager bij de kliniek ingediende klacht na het overlijden van de hond, betreft dit een communicatieve kwestie, die geen invloed meer heeft gehad op de zorg voor het dier. Terzijde geldt dat beklaagde geloofwaardig heeft toegelicht dat hij in die periode in het buitenland werkzaam was en dat daarom de klachtafhandeling is overgelaten aan collega’s en de klantenservice c.q. de klachtenfunctionaris van de kliniek.

5.3. Tot slot geldt in het veterinair tuchtrecht als uitgangspunt dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag hoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd.

5.4. Beklaagde wordt verweten dat hij voorafgaand aan het plaatsen van de stent onvoldoende of verkeerde informatie heeft verstrekt over de complicaties die er konden optreden, meer in het bijzonder het breken van de stent en op welke termijn dit zich zou kunnen voordoen. Beklaagde heeft daarover gesteld dat hij de meest voorkomende complicaties tijdens het eerste consult met de echtgenote en dochter van klager heeft besproken (klager was daar zelf niet bij), waaronder zeker de kans op een stentbreuk, een complicatie die zich echter meestal op de wat langere termijn voor kan doen.Overigens was hier sprake van een aandoening waarbij niet ingrijpen ertoe zou kunnen leiden dat de hond zou stikken.Dat beklaagde zou hebben aangegeven dat een stent zeker wel 6 tot 8 jaar mee kon gaan is betwist en vindt geen steun in de feiten. Verder heeft beklaagde in zijn algemeenheid toegelicht dat hij nooit aangeeft op welke termijn een bepaalde complicatie kan optreden, omdat dit simpelweg niet voorspelbaar is en hij dan de focus te zeer zou leggen op een specifieke complicatie, waarvan onbekend is of deze zich zal voordoen. In de in het geding gebrachte brief van beklaagde aan de eigen dierenarts van klager, waarover klager voorafgaande aan de ingreep beschikte, staat als complicatie op de lange termijn de stentbreuk genoemd. Beklaagde heeft uitgelegd dat met ‘lange termijn’ complicaties worden bedoeld de complicaties die niet meer gerelateerd zijn aan de anesthesie en de ingreep zelf, dus alle complicaties die na meer dan 2-3 dagen of veel later optreden. Dit in tegenstelling tot de in die brief genoemde ‘korte termijn’ complicaties, die kunnen optreden in de dagen na de narcose en de ingreep. Gelet op de tegenstrijdige lezingen die partijen hebben gegeven over hetgeen er door beklaagde voorafgaande aan de ingreep is gecommuniceerd over de mogelijke complicaties, met name de stentbreuk, kunnen de feiten hieromtrent door het college niet worden vastgesteld en stuit dit klachtonderdeel af op een gebrek aan bewijs. Dat beklaagde geen specifieke termijn heeft genoemd met betrekking tot een eventuele stentbreuk, geen mediane overlevingstijden heeft besproken en ook geen indicatie heeft gegeven over de te verwachten klachtenvrije periode is afdoende gemotiveerd. Verder is niet gebleken dat de stent in dit geval al veel eerder is gebroken dan het moment dat de breuk (ruim drie maanden na plaatsing) door een collega na röntgenonderzoek werd vastgesteld. Het college volgt beklaagde in zijn redenering dat in die zin geen sprake is geweest van een ‘korte termijn’ complicatie. Overigens is onduidelijk gebleven waarom er, toen ongeveer twee maanden na de ingreep de klachten opnieuw toenamen, geen consult op de kliniek heeft plaatsgevonden en kunnen de feiten hieromtrent door het college niet worden vastgesteld.

5.5. Voorts wordt beklaagde verweten niet te hebben aangegeven dat de stent een ‘off-label’ product is. Beklaagde heeft echter correct toegelicht dat er geen registratieprocedures bestaan voor veterinair medische hulpmiddelen en er dus geen veterinair geregistreerde stents zijn. Het gebruik van een voor humaan gebruik bestemde stent bij dieren is daarmee altijd ‘off-label’. Beklaagde had dus geen keuze tussen een geregistreerd en een ‘off-label’ product. Verder kan ook niet worden geconcludeerd dat het door beklaagde verkozen type stent (een flexibele nitinol stent -sinus-SuperFlex 635 van Optimed) niet deugdelijk zou zijn en een grotere kans op een breuk zou hebben dan een ander merk of type stent en beklaagde heeft ook het verschil tussen een gesneden of gewoven type stent afdoende duidelijk gemaakt. Overigens zijn ook de stents die door klager als alternatieve implantaten zijn genoemd niet veterinair geregistreerd en is door hem geen wetenschappelijk bewijs in het geding gebracht waaruit blijkt dat die stents geschikter zouden zijn althans een significant mindere kans op complicaties als een stentbreuk zouden geven. Het college volgt beklaagde in zijn betoog dat er bij ieder type stent een breuk of andere complicaties kunnen optreden en dat er weliswaar, met name vanuit de Verenigde Staten, uit commercieel oogpunt zogenoemde ‘vet stents’ worden verkocht, maar dat dit evenmin veterinair geregistreerde producten zijn. Gelet op het voorgaande is niet gebleken dat beklaagde een ondeugdelijk of ongeschikt type stent heeft geplaatst, is ook niet gebleken dat de plaatsing niet lege artis is gebeurd en ziet het college onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door niet te benoemen dat het hier ging om een ‘off-label’ implantaat. Dit klachtonderdeel slaagt daarom niet.

5.6. Ook met betrekking tot verwijt dat klager er niet van op de hoogte was dat beklaagde en de kliniek waar hij werkzaam is geen ervaring hadden met het plaatsen van stents in een luchtpijp van een dier bestaat er tegenspraak. Klager stelt dat, als hij daarvan op de hoogte zou zijn geweest, hij dan met de hond naar een op dat gebied meer ervaren kliniek in Duitsland was gegaan. Beklaagde heeft in verweer aangevoerd dat hij aan de echtgenote en dochter van klager in alle openheid heeft verteld dat zowel collega’s van zijn kliniek als hijzelf geen ervaring hadden met het plaatsen van de betreffende stent, maar dat hij wel theoretische en praktische trainingen over het plaatsen van stents bij honden heeft gevolgd, ook met betrekking tot trachea stents. Beklaagde heeft verder gesteld dat op de kliniek wel regelmatig stents op andere plaatsen in een dierlichaam worden geplaatst, zoals in de vena cava caudalis bij honden met een levershunt. Beklaagde kan overigens worden gevolgd in zijn toelichting dat iedere dierenarts, en dus ook hij als Europees specialist cardiologie voor gezelschapsdieren, bevoegd is om een stent te plaatsen en dat dit geen ingreep betreft die is voorbehouden aan een chirurg. Beklaagde heeft verder gesteld dat hij ook een verwijzing naar een meer ervaren Duitse universiteitskliniek heeft aangeboden, maar dat daar niet op in is gegaan. Ook met betrekking tot het verwijt dat klager niet op de hoogte was van het gebrek aan ervaring van beklaagde met het plaatsen van de hier in het geding zijnde stent kunnen de precieze feiten door het college niet worden vastgesteld, reden waarom ook dit klachtonderdeel ongegrond wordt verklaard.

5.7. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. L.B.M. Klein Tank, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J.A.M. van Gils en drs. A.C.M. van Heuven-van Kats en in het openbaar uitgesproken op 12 september 2024.

mr. J.B.M. Keijzers, secretaris mr. L.B.M. Klein Tank, voorzitter