Print
Download PDFECLI:NL:TDIVTC:2024:16 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2022/88 2022/89 2022/90
| ECLI: | ECLI:NL:TDIVTC:2024:16 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 14-05-2024 |
| Datum publicatie: | 09-09-2024 |
| Zaaknummer(s): |
|
| Onderwerp: | Paarden, subonderwerp: Overig |
| Beslissingen: | Ongegrond |
| Inhoudsindicatie: | Paard. Drie dierenartsen wordt verweten dat zij nalatig hebben gehandeld met betrekking tot een operatieve ingreep aan het linker voorbeen van een paard en ten aanzien van het recovery- en nazorgtraject. Klachten ongegrond. |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uitspraak in de zaak van
V., klaagster,
tegen
dierenarts A., beklaagde sub 1 (zaaknummer 2022/88)
dierenarts B, beklaagde sub 2 (zaaknummer 2022/89)
dierenarts C, beklaagde sub 3 (zaaknummer 2022/90)
hierna tezamen aangeduid als beklaagden.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. DE PROCEDURE
Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, de verweerschriften en de conclusies van repliek en dupliek. De mondelinge behandeling van de zaak heeft plaatsgevonden op 30 november 2023. Klaagster was daarbij aanwezig, vergezeld door T. Namens beklaagden was aanwezig dierenarts W, vergezeld door praktijkeigenaar U en advocaat mr. T.A.M. van Oosterhout. Na de zitting is uitspraak bepaald.
2. DE KLACHT
Beklaagden wordt verweten, in hoofdzaak, dat zij nalatig hebben gehandeld met betrekking tot een operatieve ingreep aan het linker voorbeen van het paard van klaagster en ten aanzien van het recovery- en nazorgtraject.
3. DE VOORGESCHIEDENIS
3.1. Het gaat in deze zaak om het paard van klaagster, een merrie met de naam Z (Z1), die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ongeveer 18 jaar oud was.
3.2. Het paard, een voormalig sportpaard, werd sinds november 2019 behandeld voor PPID. In maart 2021 viel het klaagster op dat het paard licht kreupel liep en dat het kogelgewricht van het linker voorbeen gezwollen was. Klaagster is met het paard bij dierenarts B op consult geweest. Deze heeft een chiropractisch onderzoek in rust en in beweging uitgevoerd. Tijdens het onderzoek was geen kreupelheid zichtbaar. Wel is onder meer geconstateerd dat het paard te zwaar was, een licht verzonken rug had, wat kort in de lendenen was, beperkingen ondervond bij bepaalde bewegingen, een blokkade in de hals had en een licht verhoogde spierspanning. Er is door dierenarts B een chiropractische behandeling ingesteld en een bewegingsplan opgesteld.
3.3. Op 1 april 2021 is klaagster met het paard wederom bij dierenarts B op consult geweest. Tijdens dit bezoek was een minimale onregelmatigheid linksvoor zichtbaar en was de kogelregio van het linker voorbeen licht gezwollen. De dierenarts heeft een echografisch onderzoek verricht van de kogelregio waaruit naar voren kwam dat er sprake was van een zwelling aan de laterale zijde, een ‘gevulde sesamschede’ en een ‘onregelmatig tendovaginaal oppervlak’. Er is Metacam voorgeschreven en klaagster is gevraagd het kogelgewricht twee keer per dag met Ekyflogyl gel in te masseren en het gewricht met een laser te behandelen.
3.4. Op 20 mei 2021 is klaagster nogmaals met het paard bij dierenarts B op consult geweest. Tijdens dit bezoek was de kogelregio van het linker voorbeen licht gezwollen en was een lichte kreupelheid zichtbaar. Ook was het ligamentum annulare ditmaal duidelijk ingesnoerd en de peesschede overvuld. Wederom heeft een echografisch onderzoek van de kogelregio linksvoor plaatsgevonden, waarna dierenarts X klaagster heeft geadviseerd tot nader contrast-röntgenologisch en contrast-echografisch onderzoek, dat eventueel tot een operatieve ingreep of tot het inspuiten van ontstekingsremmende medicatie aanleiding zou kunnen geven.
3.5. Omstreeks 10 juni 2021 zijn de nadere onderzoeken uitgevoerd. Naar aanleiding daarvan heeft dierenarts A, die als chirurg bij de kliniek werkzaam is, klaagster geadviseerd een Annulair Ligament Release operatie (ALR) te laten uitvoeren. Tijdens dit gesprek hebben klaagster en dierenarts A ook gesproken over de moedermerrie van het paard, die zich in 2002 na een vergelijkbare operatie tijdens de recovery aan haar hoofd had bezeerd en over de daaruit voortvloeiende wens van klaagster dat het paard tijdens de recovery zou worden geassisteerd en intensief gemonitord.
3.6. Op 25 juni 2021 heeft dierenarts A de operatie uitgevoerd. Omstreeks 13.00 uur is klaagster telefonisch medegedeeld dat de operatie goed was verlopen, dat het paard in de recovery-box lag en dat weer contact zou worden opgenomen als het paard op haar benen stond. Dierenarts A heeft uiteengezet dat de recovery erg moeizaam is verlopen. In eerste instantie is geprobeerd het paard bij het opstaan te assisteren. Omdat dit bij het erg nerveuze paard alleen maar meer stress veroorzaakte en de veiligheid van het personeel in het gedrang kwam, is uiteindelijk besloten de bewegingsruimte in de recovery-box te vergroten, de box te verlaten en het paard zelfstandig in de benen te laten komen. Dierenarts A stelt dat het paard van buitenaf via de aanwezige ramen is gemonitord. Klaagster, die niet over de moeizame recovery is geïnformeerd, is omstreeks 16.00 uur uit eigen beweging naar de kliniek gegaan. Aldaar aangekomen trof zij haar paard zwaar ademend en badend in het zweet op de natte vloer van de recovery-box aan. Zij stelt dat er op dat moment niemand van het personeel bij het paard aanwezig was, dat de box volledig was afgesloten en dat er ook geen sprake was van cameratoezicht. Het is klaagster gelukt om met behulp van haar stem en via een raampje contact te maken met het paard, dat omstreeks 16.25 uur, na diverse mislukte pogingen, uiteindelijk is opgestaan. Een uur later is het paard naar een ‘normale’ box gebracht. Klaagster stelt dat het paard op dat moment moeizaam liep en dat haar rechter achterbeen in een vreemde stand stond gedraaid. Dierenarts A heeft ter zitting aangegeven dat hij het paard die avond nog klinisch heeft onderzocht en dat het paard op dat moment nog duidelijk de naweeën ondervond van de moeizaam verlopen recovery (o.a. natrillen), maar dat hij geen aanleiding had om te veronderstellen dat er op dat moment al sprake was van spierverharding.
3.7. De volgende ochtend, op zaterdag 26 juni 2021, heeft dierenarts A het paard wederom klinisch onderzocht. Het paard was wat stijf, maar verkeerde verder in een acceptabele conditie. Klaagster is omstreeks 10.00 uur op de kliniek gearriveerd. Omdat het paard behoorlijk gestrest was, is besloten het paard naar huis te laten gaan. Klaagster stelt dat zij met het vertrek uit de kliniek heeft ingestemd, maar dat zij niet is geïnformeerd over de risico’s die aan het vervoer en het vertrek uit de kliniek waren verbonden. Klaagster heeft een nabehandelingsprotocol meegekregen, bestaande uit boxrust, aangevuld met 2x daags enkele minuten stappen op een harde en vlakke ondergrond. Ter bestrijding van de pijn is Metacam voorgeschreven.
3.8. Op zondagochtend 27 juni 2021 heeft klaagster contact opgenomen met de kliniek. Het paard was sloom, stijf en hield haar hoofd omlaag. Dierenarts C heeft klaagster geadviseerd het paard een extra dosis Metacam te geven en contact op te nemen indien er na twee uur geen verbetering zou zijn opgetreden. Toen het twee uur later nog niet beter ging, het paard licht bezweet was en haar urine een lichtbruine kleur had, heeft klaagster wederom contact opgenomen met de kliniek. Dierenarts C heeft daarop omstreeks 15.00 uur een visite afgelegd en het paard klinisch onderzocht en bloed afgenomen. Ook heeft zij het paard een ontstekingsremmer toegediend. Aan het einde van de middag heeft dierenarts C klaagster – naar aanleiding van de uitslag van het bloedonderzoek – laten weten dat er sprake was van spierverzuring, maar dat opname in de kliniek vooralsnog niet nodig was. Klaagster heeft in de stukken beschreven dat het paard in de loop van de dag opknapte en dit is via WhatsApp ook aan dierenarts C doorgegeven.
3.9. Op maandagochtend 28 juni 2021 heeft klaagster dierenarts C laten weten dat het veel beter ging met het paard, dat de lichaamstemperatuur 37.6°C bedroeg, dat het paard helder en fit was, goed had gegeten en veel had gemest en geplast. Conform het nabehandelingsprotocol heeft klaagster die dag enkele minuten met het paard gestapt. Klaagster heeft gesteld dat het stappen in eerste instantie wat moeizaam ging, maar dat het paard na ongeveer 100 meter zeer vlot liep. Hierover heeft zij dierenarts C via WhatsApp geïnformeerd, die heeft aangegeven het WhatsApp-bericht aan dierenarts A te hebben laten lezen. Die maandagavond trad volgens klaagster echter een verslechtering op. De voorbenen van het paard waren opgezwollen en de spieren stijf. Ook kwam het paard moeizaam de stal uit, was het aan de achterzijde instabiel en draaide de voet van het rechter achterbeen naar binnen. Klaagster heeft daarop het stappen achterwege gelaten, maar het paard wel Metacam gegeven.
3.10. De volgende ochtend, op dinsdag 29 juni 2021, heeft klaagster contact opgenomen met dierenarts A, die haar heeft gevraagd met het paard naar de kliniek te komen. Klaagster stelt tijdens dit gesprek niet te zijn geïnformeerd over de risico’s die verbonden waren aan het vervoer van het paard. Op de kliniek heeft dierenarts A de diagnose ‘spierbevangenheid’ gesteld en het paard opgenomen voor een infuusbehandeling. Tot 5 juli 2021 is het paard op de kliniek gebleven. In deze periode heeft klaagster het paard dagelijks bezocht.
3.11. Na het vertrek van het paard uit de kliniek is de (na)zorg door dierenarts B overgenomen. Uit de stukken leidt het college af dat klaagster heeft getracht om zo goed als mogelijk het nabehandelingsprotocol te volgen, maar dat het paard snel slingerde c.q. weggleed en dat de wond aan de binnenzijde van het linker voorbeen regelmatig warm aanvoelde.
3.12. Op 9 juli 2021, twee weken na de operatie, zijn de hechtingen door dierenarts B verwijderd. Het was op dat moment niet mogelijk om het linker voorbeen van het paard op te tillen. Vanwege de instabiliteit heeft zij klaagster aangeraden om het paard ‘core stability’-oefeningen te laten doen. Om het glijden tijdens het stappen te verminderen is klaagster geadviseerd met het paard te stappen op een zachte ondergrond of, als dit onvoldoende effect had, de hoefijzers aan de achterzijde te verwijderen.
3.13. In de dagen hierna heeft klaagster geprobeerd het paard twee maal daags te laten stappen op een zachte bodem. Het is haar echter niet gelukt het paard de ‘core stability’-oefeningen te laten uitvoeren. Op 15 juli 2021 heeft zij via WhatsApp haar zorgen geuit tegenover dierenarts B en foto’s en video-opnames van het paard meegestuurd. Dierenarts B heeft laten weten dat de kogel van het linker voorbeen zeker nog een tijd stijf zou blijven en dat stappen daarom erg belangrijk was. Omdat klaagster zich zorgen bleef maken heeft zij op 20 juli 2021 nogmaals foto’s en video-opnames van het paard opgestuurd en aangegeven dat het paard het linker voorbeen niet wilde buigen en, als zij daartoe werd gedwongen, ging steigeren, grote ogen kreeg en moeizaam ademde. Klaagster heeft aangegeven dat het paard verder fit was en regelmatig snel wandelde, maar nog wel struikelde. Na overleg met dierenarts A heeft dierenarts B klaagster laten weten dat dierenarts A zich goed kon voorstellen dat de pijnlijkheid een gevolg was van de moeizaam verlopen recovery en dat hij klaagster adviseerde om het paard zes weken na de operatie klinisch en echografisch te laten controleren. Verder is klaagster geadviseerd om in de tussentijd het revalidatieprogramma te blijven volgen.
3.14. Omdat klaagster niet gerustgesteld was, heeft zij een afspraak gemaakt voor een consult op 22 juli 2021. In eerste instantie heeft dierenarts B tijdens dit consult getracht het paard in de behandelkamer te onderzoeken. Omdat het paard te gestrest was, heeft het onderzoek uiteindelijk buiten plaatsgevonden. Uit het onderzoek in beweging kwam naar voren dat in stap een verbetering zichtbaar was ten opzichte van het vorige onderzoek, maar dat de stabilisatie c.q. coördinatie nog altijd niet optimaal was en dat het paard in draf duidelijk kreupel was linksvoor. Ook tijdens dit consult was het voor dierenarts B niet mogelijk om het linker voorbeen op te tillen. Zij heeft klaagster geadviseerd de revalidatie volgens de eerdere afspraken uit te voeren. In de patiëntenkaart is over dit consult genoteerd:
“Paard struikelt vaak. Pijnlijk op rechts. Paard zweet veel. Mevrouw vond kogel warm voelen.
Hier: paard zeer nerveus, instabiel op bodem in behandelkamer -> naar buiten.
Verhoogde spiertonus M. brachiocephalicus + adductoren achter rechts >links. Nog steeds wat onzeker op harde bodem, instabiel.
Op tillen LF zeer pijnlijk??/zeer nerveus, stressreactie.
Kruisreflexen zeer slecht achter, goed voor.
Stappen beter dan vorige keer, nog steeds geen optimale stabilisatie/coördinatie achter. Enkele passen rechtuit draven:2-3/5.
Plan:
Corestability training met Equiband. Na 2-3 weken evt. met Balance pads
Regelmatig contact over verloop”
3.15. In de periode hierna is er diverse keren contact geweest tussen klaagster en dierenarts B over het gebruik van de voor de oefeningen benodigde Equiband. Ook zijn eind juli de hoefijzers aan de achterzijde door de hoefsmid verwijderd, in de hoop hiermee een einde aan het uitglijden van het paard te maken.
3.16. Op 11 augustus 2021, zes weken na de operatie, heeft dierenarts A het paard klinisch en röntgenologisch onderzocht. Hij heeft geconcludeerd dat als gevolg van de moeizaam verlopen recovery een type 2 torsie van het carpaalgewricht van het linker voorbeen was ontstaan met periostale vorming c.q. (beginnende) osteoartrose, die tot (ernstige) kreupelheid heeft geleid. Dierenarts A heeft klaagster geadviseerd eerst de periostale reactie tot rust te laten komen, alvorens nader beeldvormend onderzoek te doen, het gewricht lokaal in te smeren met Compagel, het stappen voort te zetten, maar passieve flexie van de carpus achterwege te laten. Blijkens de patiëntenkaart is onder meer besproken om de situatie na vier weken te evalueren en na acht weken ter controle nader radiologisch onderzoek (echografie) te verrichten.
3.17. In de weken hierna hebben er diverse gesprekken plaatsgevonden tussen partijen over de gezondheidstoestand van het paard, de ontevredenheid van klaagster over de situatie en over mogelijk nog te verrichten aanvullende onderzoeken. Omdat klaagster haar vertrouwen in de kliniek had verloren, heeft zij op 21 september 2021 een andere dierenartsenpraktijk geconsulteerd. Er zijn daar diverse onderzoeken (klinisch, röntgenologisch en echografisch) uitgevoerd, waarna de opvolgend dierenarts heeft geconcludeerd dat de kreupelheid hoofdzakelijk werd veroorzaakt door osteoartrose met synovitis in het radiocarpaal en intercarpaal gewricht. Er is een lokale intra-articulaire behandeling van het gewricht ingesteld met Triamcinolon, gecombineerd met een oraal toe te dienen NSAID. Later is deze behandeling aangevuld met IRAP. Ter zitting heeft klaagster aangegeven dat de behandelingen tot enige verbetering hebben geleid, maar dat het paard nog altijd kreupel is en niet meer als rijpaard kan worden gebruikt en dat de pijn met medicatie onder controle te houden is.
3.18. Vanwege haar onvrede over de door beklaagden aan het paard verleende veterinaire zorg, is klaagster de onderhavige tuchtprocedure gestart.
4. HET VERWEER
Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.
5. DE BEOORDELING
Vooraf
5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beoordeling van de klacht geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het handelen van de dierenartsen beter had gekund, maar of zij in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoten zijn opgetreden.
5.2. In het veterinair tuchtrecht geldt voorts als uitgangspunt dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en niet voor het veterinair handelen van collega-dierenartsen. Verder oordeelt het college niet over (de hoogte van) facturen en verzoeken om financiële compensatie. Geschilpunten hierover zullen om die reden in deze tuchtprocedure onbesproken blijven.
5.3. Tot slot wordt voorafgaande aan de inhoudelijke bespreking van de klacht opgemerkt dat het vaste tuchtrechtspraak is dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagden, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd.
Inhoudelijk
5.4. Klaagster heeft met betrekking tot het handelen van beklaagden in de periode voorafgaand aan, tijdens en na de operatie een groot aantal klachten aangevoerd. Het college zal de gang van zaken in chronologische volgorde bespreken en – voor de leesbaarheid – het handelen van beklaagden onderverdelen in een aantal deelonderwerpen.
Met betrekking tot de operatie
5.5. Het college kan zich, gelet op de uitkomsten van de diverse hiervoor beschreven onderzoeken die er in de periode voorafgaande aan de operatie zijn uitgevoerd, verenigen met het feit dat een operatieve ingreep in de vorm van een ALR geïndiceerd is bevonden. Klaagster betwist ook niet dat zij toestemming voor de operatie heeft gegeven, maar stelt dat de aan de operatie verbonden risico’s niet of onvoldoende met haar zijn besproken. Dierenarts A heeft dit betwist. Voor het college is het niet mogelijk gebleken te reconstrueren hoe het gesprek op 10 juni 2021 precies is verlopen en of dierenarts A op dit punt een tuchtrechtelijk verwijt zou treffen. Dit klachtonderdeel kan aldus niet slagen. Terzijde wordt opgemerkt dat het college aannemelijk acht dat klaagster, gelet op haar achtergrond in de zorg en haar ervaring met paarden, zich in ieder geval van de algemene narcose- en operatierisico’s bewust is geweest. Anders dan de leeftijd van het paard geeft het dossier verder geen blijk van in dit specifieke geval aanwezige bijzondere of verhoogde risico’s.
5.6. Het college volgt klaagster ook niet in het verwijt dat dierenarts A haar een te positief en rooskleurig beeld van de kwaliteit en professionaliteit van de kliniek heeft geschetst. Dierenarts A heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat hij over ruime kennis en ervaring beschikt om een ALR operatie als hier aan de orde uit te kunnen voeren. Ook is afdoende toegelicht dat de kliniek voor wat betreft de scholing van personeel, inrichting en de aanwezigheid van apparatuur adequaat is uitgerust voor een dergelijke operatie. Dat er grote en essentiële verschillen in kwaliteit bestaan tussen de kliniek en andere door klaagster genoemde klinieken, is voor het college niet komen vast te staan.
5.7. Over de operatie als zodanig zijn door klaagster geen klachten aangevoerd. Wel heeft klaagster opmerkingen gemaakt over de duur van de operatie. Zij stelt dat tevoren werd aangegeven dat de operatie 1,5 uur zou duren, maar dat het paard feitelijk 2 uur en 45 minuten onder narcose is geweest.
5.8. Het college stelt voorop dat een vooraf tegenover een diereigenaar genoemde operatieduur per saldo enkel een inschatting betreft op basis van kennis en ervaring. In de praktijk kan een operatie altijd langer of korter duren. Verder doelt een chirurg met ‘operatieduur’ doorgaans op de tijd die hij met de eigenlijke ingreep bezig is, terwijl de narcoseduur de tijdspanne betreft vanaf de inductie tot het moment waarop het paard naar de recovery wordt gebracht. Dit traject bestaat uit veel meer handelingen dan alleen de operatie zelf (zoals takelen, positioneren, scheren/wassen, steriel voorbereiden, verband aanbrengen, wachten tot het paard weer zelfstandig ademt, naar recovery box brengen etc.), hetgeen in ieder geval een deel van het door klaagster vastgestelde tijdsverschil zou kunnen verklaren. Dierenarts A heeft ter zitting verklaard dat de operatie wat langer heeft geduurd dan vooraf ingeschat, maar dat het voor hem moeilijk is om aan te geven waardoor dit precies is veroorzaakt. In ieder geval hebben zich tijdens het operatieve gedeelte, aldus dierenarts A, geen complicaties of bijzonderheden voorgedaan. Gelet op het voorgaande kan niet worden vastgesteld dat dierenarts A een tuchtrechtelijk verwijt treft met betrekking tot de duur van de operatie.
5.9. Klaagster heeft verder bezwaren geuit over het in haar ogen ontbreken van voldoende monitoring tijdens de narcose en over de toediening van het middel Dobutamine. Dierenarts A heeft gesteld dat het paard tijdens de narcose continue is bewaakt door een ervaren anesthesist en dat de polsfrequentie en bloeddruk zijn gecontroleerd. Dierenarts A heeft verder toegelicht dat het aanleggen van een bloeddruklijn niet gemakkelijk was, maar dat het de anesthesist uiteindelijk is gelukt deze te plaatsen. Het college heeft geen reden om aan deze verklaring te twijfelen, hetgeen meebrengt dat er in ieder geval diverse bloeddrukmetingen hebben kunnen plaatsvinden. Niet in geschil is dat tijdens de narcose geen bloedgas-analyse heeft plaatsgevonden. Een dergelijke analyse is echter niet noodzakelijk bij een operatie als de onderhavige en ook niet gebruikelijk bij electieve ingrepen. Alles in aanmerking nemende zijn er onvoldoende aanwijzingen om te kunnen concluderen dat het paard tijdens de narcose niet afdoende zou zijn gemonitord. Voor wat betreft de toediening van Dobutamine geldt dat dit middel weliswaar niet voor paarden is geregistreerd, maar dat dit een veel gebruikt en binnen de paardengeneeskunde geaccepteerd middel is ter behandeling van een te lage bloeddruk tijdens de narcose. Daarbij dient de bloeddruk wel te worden gemonitord. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat dit is gebeurd.
Met betrekking tot het recovery-traject op de kliniek
5.10. Niet in geschil is dat partijen hadden afgesproken dat het paard tijdens de recovery in de box door medewerkers zou worden geassisteerd en gemonitord. Echter kan zich in de praktijk de situatie voordoen dat een dergelijke afspraak niet of enkel ten dele kan worden nagekomen. In dit geval was het paard erg nerveus en gestrest en verliep de recovery uitermate moeizaam, onder meer omdat het paard tegen de touwen ‘vocht’. Dierenarts A heeft gemotiveerd toegelicht waarom de medewerkers, die het paard in eerste instantie tijdens de recovery assisteerden, voor hun eigen veiligheid de recovery box hebben moeten verlaten en waarom de bewegingsruimte in de box uiteindelijk is vergroot. Voor zover dierenarts A wordt verweten dat het paard tijdens de recovery vervolgens niet is gemonitord, heeft de dierenarts gesteld dat het paard wel degelijk op afstand via twee ramen (aan de operatiezijde en aan de voorbereidingszijde) frequent is geobserveerd. Door het college kan niet worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, zodat het verwijt van klaagster dat het paard tijdens de recovery niet of niet voldoende is gemonitord niet gegrond kan worden bevonden.
5.11. Het college voegt daaraan toe zich te realiseren dat een zich uit de narcose ontworstelend paard dat buiten adem en bezweet op de vloer van de recovery box ligt, voor klaagster bij aankomst op de kliniek een heftig beeld moet zijn geweest. Een dierenarts kan een dergelijke moeizame recovery – ondanks het gebruik van Detogesic – echter niet altijd voorkomen en de box betreden bij een gestrest, instabiel, ongecoördineerd paard van in dit geval ongeveer 550 kg brengt gevaren voor medewerkers met zich mee. In zo’n situatie dient de tijd zijn werk te doen en kan het college volgen dat is gekozen voor monitoring op afstand.
5.12. De dag na de operatie, op zaterdag 26 juni 2021, heeft het paard de kliniek verlaten. Klaagster stelt dat zij daar op dat moment blij mee was, maar dat zij niet is geïnformeerd over de risico’s (vervoer, complicaties) van een voortijdig vertrek uit de kliniek en dat zij is afgegaan op het advies van dierenarts A. Deze heeft toegelicht dat hij de beslissing om het paard naar huis te laten gaan in samenspraak met klaagster heeft genomen. Het college kan volgen dat bij de afweging een rol heeft gespeeld dat het paard, gelet op haar nerveuze karakter en de stress die zij tijdens het verblijf op de kliniek ervoer, in een rustige en vertrouwde omgeving mogelijk beter en sneller zou herstellen. Het college acht die gemotiveerde keuze in dit geval acceptabel en veterinair niet onjuist, ondanks dat het paard daarvoor moest worden vervoerd. Het college neemt daarbij tevens in aanmerking dat dierenarts A het paard voorafgaand aan het vertrek uit de kliniek nog klinisch heeft onderzocht, dat niet in geschil is dat het paard zelfstandig en zonder problemen de trailer in is gelopen en dat er een nabehandelingsprotocol is meegegeven, waarin ook stond vermeld dat de kliniek kon worden gecontacteerd, met vermelding van een telefoonnummer.
Spierbevangenheid
5.13. Op zondag 27 juni 2021 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de kliniek omdat het paard sloom en stijf was en haar hoofd omlaag hield. Het college acht verdedigbaar dat dierenarts C – die weekenddienst had – klaagster eerstens heeft geadviseerd het paard een extra dosis Metacam te geven en contact op te nemen als de situatie niet zou verbeteren. Toen klaagster wederom contact opnam, is door dierenarts C een visite afgelegd. Daarbij heeft zij het paard klinisch onderzocht, bloed afgenomen en een ontstekingsremmer toegediend. Uit het bloedonderzoek kwam later op de dag naar voren dat sprake was van spierverzuring, maar dat de nierwaarden (ureum en creatinine) binnen de referentiewaarden vielen en dat het paard niet was uitgedroogd. Gelet op het erg nerveuze karakter van het paard en de risico’s van weer een transport, acht het college verdedigbaar dat dierenarts C als eerste vervolgstap heeft gekozen voor een conservatieve behandeling in de vorm van rust, pijnstillende medicatie en het aanbieden van waterige slobber om de hydratatie op peil te houden. In de uren hierna knapte het paard ook op, wat via WhatsApp met dierenarts C is gedeeld. Klaagster heeft beschreven dat het paard die avond een stuk fitter was, goed at en dronk, geen koorts had en dat de urine lichter van kleur was. Ook de volgende ochtend oogde het paard helder en fit, had ze goed gegeten en gemest en liep ze na 100 meter vlot mee. Gelet op die wezenlijke verbetering is naar het oordeel van het college verdedigbaar geweest dat dierenarts C geen aanleiding heeft gezien om haar keuze voor een conservatieve behandeling bij te stellen of terstond aanvullend (bloed)onderzoek uit te voeren.
5.14. Op dinsdag 28 juni 2021 heeft klaagster de kliniek gebeld omdat er een verslechtering was opgetreden. Zij heeft beschreven dat de voorbenen van het paard waren opgezwollen, dat de spieren stijf waren, dat het paard moeizaam de stal uitkwam, aan de achterzijde instabiel was en de voet van het rechterachterbeen naar binnen draaide. Aangezien de door dierenarts C ingestelde conservatieve behandeling klaarblijkelijk geen effect (meer) had en het paard naar alle waarschijnlijkheid intensiever voor spierbevangenheid zou moeten worden behandeld op de kliniek, acht het college de beslissing van dierenarts A om klaagster te vragen het paard naar de kliniek te vervoeren begrijpelijk en acceptabel. Vanwege de aard van de te verwachten behandeling (continue infuus) met monitoring is een behandeling in de thuissituatie, zoals klaagster graag had gezien, geen reële optie. Aangekomen op de kliniek heeft dierenarts A geconstateerd dat er inderdaad sprake was van een (lichte tot matige) spierbevangenheid en het paard opgenomen voor behandeling. Tijdens het verblijf op de kliniek is het paard ook langzaam opgeknapt.
5.15. Over de diagnose en de door dierenarts A ingestelde behandeling zijn door klaagster geen grieven aangevoerd. Wel verwijt zij dierenarts A dat het paard tijdens de infuusbehandeling aan een voerbak is vastgezet, dit in strijd met de afspraak dat het paard niet zou worden vastgebonden en zeker niet zonder continue toezicht en begeleiding. Dierenarts A heeft toegelicht dat het infuus alleen goed doorliep als het hoofd van het paard omhoog werd gehouden. Om die reden is het paard door een paraveterinair aan de voerbak vastgezet. Op de videobeelden waarover het college beschikt is te zien dat het paard heel rustig aan de voerbak staat. Niet gebleken is dat de veiligheid van het paard in geding is geweest of dat het paard hiervan anderszins nadeel heeft ondervonden. Onder de geschetste omstandigheden acht het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat voor het vastzetten van het paard aan de voerbak is gekozen teneinde de infuusbehandeling naar behoren te kunnen uitvoeren. Het college voegt hieraan toe dat, indien een paard kalm en rustig is, periodieke monitoring in zo’n situatie voldoende is en dan niet altijd kan worden verwacht dat een medewerker tijdens de gehele infuusbehandeling naast het paard blijft staan.
5.16. Uiteindelijk is het paard tot 5 juli 2021 op de kliniek verbleven. Bij vertrek uit de kliniek is klaagster geadviseerd het nabehandelingsprotocol weer te gaan volgen. Gelet op de reden van opname (spierbevangenheid), die inmiddels was verholpen, de operatieve ingreep die nog geen veertien dagen daarvoor, op 25 juni 2021, had plaatsgevonden en de moeizaam verlopen recovery, acht het college begrijpelijk en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat voorafgaand aan het vertrek uit de kliniek (nog) geen nader onderzoek naar het linker voorbeen is opgestart.
Met betrekking tot het verdere nazorg-traject
5.17. Het college merkt in zijn algemeenheid met betrekking tot het verdere nazorgtraject op dat verdedigbaar is geweest dat, gelet op het slecht herstellende paard na de moeizaam verlopen recovery, in beginsel voor een terughoudende aanpak is gekozen waarbij aan rust prioriteit is gegeven. Verder wijst het college erop dat met betrekking tot de consulten en contacten die postoperatief bij en met dierenarts B hebben plaatsgevonden, geldt dat deze dierenarts zich als chiropractor vooral heeft gericht op het uitglijden en de instabiliteit van het paard. In die zin waren de door haar geadviseerde core stability-oefeningen en het daarbij bepleite gebruik van een Equiband op zichzelf niet onjuist. Dit geldt tevens voor het advies om – teneinde het glijden te verminderen – met het paard te stappen op een zachte ondergrond en eventueel de hoefijzers aan de achterzijde te verwijderen. Niet gebleken is dat deze adviezen het herstel van het paard hebben benadeeld. Hierbij wordt tevens opgemerkt dat de problemen die klaagster signaleerde zich tijdens de consulten op de kliniek niet altijd in dezelfde mate voordeden en dat het paard blijkens de stukken in de visie van dierenarts B wel degelijk ook enige vooruitgang boekte.
5.18. Toen het klaagster niet lukte om met het paard de oefeningen te doen en zij daarvan melding heeft gemaakt aan dierenarts B (via WhatsApp met toezending van foto’s en video’s), heeft dierenarts B overleg gevoerd met dierenarts A. Vervolgens heeft zij klaagster laten weten dat dierenarts A zich goed kon voorstellen dat de pijnlijkheid toch nog het gevolg was van de moeizaam verlopen recovery en dat hij haar adviseerde om het paard zes weken na de operatie klinisch en echografisch te laten controleren en in tussentijd het recovery-programma te volgen. Die gedachtegang is in de gegeven situatie naar het oordeel van het college niet onbegrijpelijk geweest. Hoewel eerder nader onderzoek de daadwerkelijk oorzaak van de klachten wellicht in een eerder stadium aan het licht had kunnen brengen, kan het college zich voorstellen dat de moeizaam verlopen recovery, het erg nerveuze karakter van het paard en ook de doorgemaakte spierbevangenheid hebben bijgedragen aan de gedachte dat de klachten van het paard hiermee verband hielden en dat om die reden niet eerder nader radiologisch onderzoek naar het linker voorbeen heeft plaatsgevonden.
5.19. Op 11 augustus 2021, zes weken na de operatie, is het paard bij dierenarts A op consult geweest. Hij heeft het paard klinisch en röntgenologisch onderzocht, waarbij bleek dat sprake was van periostale nieuwvorming, van een avulsiefragment en van (beginnende) osteoartrose. Naar aanleiding van deze onderzoeken heeft dierenarts A geconcludeerd dat als gevolg van de moeizame recovery een type 2 torsie van het carpaalgewricht van het linker voorbeen is ontstaan, met periostale vorming c.q. (beginnende) osteoartrose, die tot (ernstige) kreupelheid heeft geleid. Deze diagnose is door klaagster niet betwist en is door de opvolgend dierenarts ook bevestigd. Het daarop volgende advies van dierenarts A om eerst de periostale reactie tot rust te brengen en daarna verdere beeldvorming (echografie) te verrichten, acht het college veterinair niet onjuist. Dat niet meer tot verder onderzoek en behandeling is toegekomen omdat klaagster zich tot een andere praktijk heeft gewend, doet aan het voorgaande niet af. Met dierenarts A is het college verder van oordeel dat gewrichtsinjecties met corticosteroïden niet de voorkeur hadden zo lang geen echografisch onderzoek naar de steunbanden was gedaan, omdat ontstekingsremmers een negatief effect op de genezing van de banden kunnen hebben. Het college acht daarom aanvaardbaar dat daar niet direct mee is gestart.
5.20. Voor wat betreft de door klaagster gestelde neurologische problemen stelt het college vast dat ook door de opvolgend dierenarts geen neurologische problemen zijn geconstateerd. Het was naar het oordeel van het college niet onlogisch om er in eerste instantie van uit te gaan dat de instabiliteit c.q. het wegglijden van het paard in beweging verband hield met de aard van de operatie, de moeizaam verlopen recovery en de kreupelheid. Nader neurologisch onderzoek lag daarom niet direct voor de hand.
5.21. In de periode na 11 augustus 2021 hebben er diverse gesprekken tussen partijen plaatsgevonden. Tijdens deze gesprekken zijn aanvullende onderzoeken, waaronder echografisch onderzoek voorgesteld. Omdat klaagster inmiddels het vertrouwen in de kliniek had verloren, hebben deze onderzoeken niet meer plaatsgevonden. Het staat een diereigenaar vrij om van verdere onderzoeken af te zien en zich te wenden tot een andere dierenartsenpraktijk. Echter kan beklaagden dan niet worden verweten dat zij niet bereid zijn geweest tot verdere onderzoeken en het verlenen van verdere veterinaire zorg.
Verslaglegging
5.22. Dierenarts A heeft erkend dat de verslaglegging beknopt is geweest en uitgebreider en gedetailleerder had gekund en dat om onbekende redenen niet alle bloedonderzoeken bewaard zijn gebleven. Gebleken is dat de onderhavige procedure voor de kliniek aanleiding is geweest om op dit punt administratieve verbeteringen door te voeren. Zo is geïnvesteerd in een digitale applicatie waarmee uitslagen van bloedonderzoeken automatisch worden opgeslagen en aan de patiëntenkaart worden gekoppeld. Ook zijn meer controles in het administratieve proces ingebouwd. Voor het college is verder niet komen vast te staan dat dierenarts A moedwillig informatie heeft achterhouden. De door hem ingevulde passages in de patiëntenkaart zijn weliswaar beknopt, maar er ontbreekt geen informatie die in het vervolgtraject essentieel was geweest. Mede in aanmerking nemend dat is erkend dat de verslaglegging uitgebreider had gekund en dat inmiddels een verbetertraject is ingezet, ziet het college onvoldoende aanleiding voor een tuchtrechtelijke sanctie op dit punt.
5.23. Dierenarts C is alleen op 26 juni 2021 (en via WhatsApp op 27 juni 2021) bij de behandeling van het paard betrokken geweest. Dit was in het kader van een weekend- c.q. spoeddienst. Hoewel ook dergelijke contacten schriftelijk behoren te worden vastgelegd, is voldoende aannemelijk gemaakt dat dit door drukte in het geding is gekomen. Hiernaast heeft dierenarts A ter zitting geloofwaardig verklaard dat hij gedurende dat weekend met dierenarts C in contact heeft gestaan en volledig op de hoogte was van de stand van zaken en de gezondheidssituatie van het paard. In die zin heeft er een informatieoverdracht plaatsgevonden. Gelet op het voorgaande kan dierenarts C weliswaar een administratieve omissie worden verweten, maar weegt deze naar het oordeel van het college in dit geval niet zo zwaar dat dit een tuchtrechtelijke sanctie rechtvaardigt.
5.24. Overige verwijten vallen buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht, betreffen niet het veterinair handelen van beklaagden, zijn niet komen vast te staan ofwel van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.
5.25. De eindconclusie is dat het paard na de operatie moeizaam uit de recovery is gekomen en dat mede als gevolg daarvan complicaties zijn ontstaan. Aan iedere operatie zijn risico’s verbonden die niet altijd te voorkomen zijn en waaraan niet per definitie veterinair nalatig handelen van de dierenartsen ten grondslag hoeft te liggen. Van ernstig verwijtbare nalatigheid is in de onderhavige zaken niet gebleken. Het college is al met al van oordeel dat het veterinair handelen van beklaagden begrijpelijk is geweest en binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, althans dat geen sprake is geweest van een veterinair tekortschieten dat een tuchtmaatregel rechtvaardigt. De klachten worden ongegrond verklaard.
6. DE BESLISSING
Het college:
in de zaken met de nummers 2022/88, 2022/89 en 2022/90:
verklaart de klachten ongegrond.
Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M. van Gils, drs. B.J.A. Langhorst-Mak en drs. M.E.A. Cuppens-Joosten en in het openbaar uitgesproken op 14 mei 2024.