ECLI:NL:TSCTS:2023:5 Tuchtcollege voor de Scheepvaart Amsterdam 2023-05 (2022.V9-NIEUW AMSTERDAM)

ECLI:	ECLI:NL:TSCTS:2023:5
Datum uitspraak:	23-06-2023
Datum publicatie:	23-06-2023
Zaaknummer(s):	2023-05 (2022.V9-NIEUW AMSTERDAM)
Onderwerp:	Anders, subonderwerp: Anders
Beslissingen:	Verzoek ongegrond
Inhoudsindicatie:	Het verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling is ingediend naar aanleiding van het volgende ongeval: Op 8 maart 2021 heeft aan boord van de Nieuw Amsterdam een arbeidsongeval plaats gevonden. Tijdens het transport van een staaldraad zijn de vingers van een matroos bekneld geraakt. Als gevolg daarvan is een deel van zijn middelvinger geamputeerd.

UITSPRAAK VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART VAN 23 JUNI 2023 (NR. 5 VAN 2023) IN DE ZAAK 2022.V9-NIEUW AMSTERDAM

Op het verzoek van:

de Minister van Infrastructuur en Waterstaat,

te Den Haag,

verzoeker,

gemachtigde: ing. K. van der Wall,

senior inspecteur ILT/Scheepvaart te Zwijndrecht;

tegen

A.J. K.,

betrokkene,

raadsman: mr. W.E. Boonk.
 

1. Het verloop van de procedure
Op 5 juli 2022 heeft het Tuchtcollege een schriftelijk verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling ontvangen van ing. K. van der Wall voornoemd, gericht tegen betrokkene als safety officer van het onder Nederlandse vlag varende schip Nieuw Amsterdam. Bij het verzoekschrift waren 33 bijlagen gevoegd.

Hierop heeft het Tuchtcollege aan betrokkene kennisgegeven van het verzoekschrift met bijgevoegd een afschrift van het verzoekschrift met bijlagen en met de mededeling aan betrokkene dat deze de mogelijkheid had een verweerschrift in te dienen.

Op 6 oktober 2022 is van betrokkene een verweerschrift ontvangen. De inspecteur heeft op het verweerschrift gerepliceerd op 20 oktober 2022. Op de repliek is door betrokkene gedupliceerd op 18 november 2022.

De voorzitter heeft bepaald dat de mondelinge behandeling van de zaak zal plaatsvinden op 12 mei 2023 om 14:00 uur in de lokalen van het Tuchtcollege te Amsterdam.

De zitting heeft plaatsgevonden op 12 mei 2023. Voor verzoeker is ter zitting verschenen inspecteur ing. K. van der Wall.

Betrokkene is verschenen, bijgestaan door zijn raadsman.
 

2.     De aanleiding
Het verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling is ingediend naar aanleiding van het volgende ongeval:

Op 8 maart 2021 heeft aan boord van de Nieuw Amsterdam een arbeidsongeval plaats gevonden. Tijdens het transport van een staaldraad zijn de vingers van een matroos bekneld geraakt. Als gevolg daarvan is een deel van zijn middelvinger geamputeerd.

De Nieuw Amsterdam (IMO nummer 9378450) is een Nederlands cruiseschip, varend voor rederij Holland America Line (hierna: de rederij). Het schip is in het jaar 2010 gebouwd, is 285 meter lang en 32 meter breed en heeft een laadvermogen van 86273 bruto tonnage.
 

3.     De bezwaren van de inspecteur
Volgens de Inspecteur heeft betrokkene als safety officer gehandeld of nagelaten in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer (artikel 55a Wet Zeevarenden).

Het bezwaar van de inspecteur tegen betrokkene bestaat uit de volgende elementen:

1. Er zijn geen consequenties verbonden aan het deels buiten gebruik zijn van de gebruikte kraan.
a Hierdoor moest een zeer zware last (180 kg) handmatig over een rand getild worden.
b Mede hierdoor kon een wiel van het karretje in de spleet bij het scharnier van het luik terecht komen.

2. Er is gebruikt gemaakt van een zelfgemaakt houten karretje voor het horizontale transport, in plaats van een deugdelijk arbeidsmiddel.

3. Ondanks dat betrokkene safety officer is, heeft hij de opdracht om dit werk uit te voeren aan de derde stuurman gedelegeerd zonder de risico’s voldoende in kaart te brengen.

4. Bij de werkzaamheden is een matroos bekneld geraakt met zijn hand, waardoor een deel van zijn middelvinger is geamputeerd.

Als voorschriften die niet zijn nageleefd noemt de Inspecteur:

Arbeidsomstandighedenbesluit

Artikel 3.17. Voorkomen gevaar door voorwerpen, producten, vloeistoffen of gassen

Het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan dan wel vloeistoffen of gassen, of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, wordt voorkomen en indien dat niet mogelijk is zoveel mogelijk beperkt. Daarbij hebben maatregelen gericht op collectieve bescherming de voorrang boven maatregelen gericht op individuele bescherming.

Artikel 7.3. Geschiktheid arbeidsmiddelen

2. Om te voorkomen dat het gebruik van arbeidsmiddelen gevaren voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers oplevert, worden de arbeidsmiddelen die op de arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers worden gesteld, uitsluitend gebruikt voor het doel, op de wijze en op de plaats waarvoor zij zijn ingericht en bestemd.

Artikel 7.4. Deugdelijkheid arbeidsmiddelen en ongewilde gebeurtenissen

1. Een arbeidsmiddel bestaat uit deugdelijk materiaal.

2. Een arbeidsmiddel is van een deugdelijke constructie.

3. Een arbeidsmiddel is zodanig geplaatst, bevestigd of ingericht en wordt zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, oververhitting, brand, ontploffen, blikseminslag en directe of indirecte aanraking met elektriciteit zoveel mogelijk is voorkomen.

Artikel 7.5. Montage, demontage, onderhoud, reparatie en reiniging van

arbeidsmiddelen

1. Onderhouds-, reparatie- en reinigingswerkzaamheden aan een arbeidsmiddel worden slechts uitgevoerd indien het arbeidsmiddel is uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos is gemaakt. […]

De eis luidt om betrokkene als maatregel een ontzegging van de vaarbevoegdheid op te leggen voor een periode van acht weken waarvan vier weken voorwaardelijk.
 

4.     Het standpunt van betrokkene
Betrokkene heeft - samengevat - aangevoerd dat hij heeft gehandeld in overeenstemming met de hem opgedragen taken en verantwoordelijkheden, met de geldende protocollen en met de zorgvuldigheid die van een goed zeeman mag worden verwacht.
 

5.     Het oordeel van het Tuchtcollege
Niet is gebleken dat betrokkene heeft gehandeld of nagelaten in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen.

De staaldraad van een reddingsboot moest worden vervangen. De nieuwe staaldraad werd met een kraan uit de bootsmans werkplaats aan dek gehesen en daarna met een trolley verder horizontaal vervoerd. Omdat de kraan vanwege een defect alleen kon hijsen en vieren en niet dwarsscheeps kon bewegen, stond de trolley zo opgesteld dat door de kabel zijdelings weg te trekken, deze kon landen op de trolley. De trolley moest om zijn weg te kunnen vervolgen over een opstaande rand gebracht worden. Hierbij is de trolley gekanteld. Mogelijk wilde de matroos de staaldraad tegenhouden en is toen zijn vinger bekneld geraakt.

Voor het vervangen van staaldraden van reddingsboten aan boord van de Nieuw Amsterdam is in augustus 2019 een hazard identification & risk assessment form opgesteld (bijlage 10 bij het verzoekschrift). Dit formulier is opgesteld door de staff captain en de safety officer. Daarbij is onder meer aandacht besteed aan de juiste hijsmethoden en het risico op handletsel en is de ernst van de mogelijke gevolgen van de gesignaleerde risico’s met inachtneming van de voorgeschreven werkwijze ingeschat. Op de dag van het ongeval is een Permit to Work voor het vervangen van de staaldraad afgegeven (bijlage 9 bij het verzoekschrift). De responsible officer/supervisor (derde stuurman M) heeft in de Permit to Work ervoor getekend dat hij “reviewed this permit with the workers(...) and briefed them on work activity and safety precautions” en dat hij “personally inspected the work site and adjacent spaces and verified the information as per this permit and that safety procedures and equipment are in place”. De authorizing officer (de safety officer) heeft in de Permit to Work ervoor getekend dat hij overtuigd is “that all the necessary precautions have been taken and that the Responsible Officer/Supervisor is competent to carry out the work” en heeft zijn goedkeuring gegeven om met de werkzaamheden te beginnen. De Permit to Work is ook getekend op de plaats aangeduid met “Captain’s or Staff Captain’s approval Signature”.

Voorafgaande aan de werkzaamheden op 8 maart 2021 is een safety meeting gehouden, waarin betrokkene de werkzaamheden heeft besproken met de responsible officer (derde stuurman M) en de betrokken bemanningsleden. De andere officier die bij de werkzaamheden aanwezig zou zijn (derde stuurman W) was niet bij de safety meeting aanwezig. Betrokkene heeft met hem de werkzaamheden op een later moment doorgenomen en daarbij aangegeven dat hij contact moest opnemen met de elektriciens over de status van de kraan en dat afstand van de staaldraad moest worden gehouden.

Pas op de zitting is duidelijk geworden dat betrokkene voorafgaand aan het incident bij de staff captain zijn zorgen had geuit over het doen van de werkzaamheden met een kraan die deels buiten gebruik was en met minder mensen dan onder normale omstandigheden. Ook is duidelijk geworden dat betrokkene tegen de staff captain had gezegd dat het beter was om te wachten met de werkzaamheden tot een speciale ploeg of extra matrozen aan boord waren om de werkzaamheden uit te voeren. Het Tuchtcollege waardeert dit. Bij de staff captain lag vervolgens de taak en de verantwoordelijkheid om af te wegen wat de risico’s waren van het, tegen het advies van betrokkene in, toch uitvoeren van de werkzaamheden met een kraan die deels buiten gebruik was en met minder mensen dan onder normale omstandigheden. De staff captain heeft de zorgen en het advies van betrokkene om te wachten echter overruled. Vanwege COVID-19 werden geen cruises uitgevoerd en was sprake van een beperkt aantal bemanningsleden. Volgens het company-protocol en internationale richtlijnen was het wel noodzakelijk om onderhoud aan de reddingsboten te verrichten. De staff captain vond daarom dat de werkzaamheden geen uitstel duldden. De werkzaamheden moesten worden gedaan met de kraan die de staaldraad niet dwarsscheeps kon transporteren. Gezien de instructies die betrokkene tijdens en na afloop van de safety meeting aan de betrokken bemanningsleden heeft gegeven, de zorgen die hij bij de staff captain heeft geuit en in het licht van de hiërarchische structuur aan boord kan betrokkene niet worden verweten dat hij geen consequenties heeft verbonden aan het deels buiten gebruik zijn van de gebruikte kraan en kan hem evenmin worden verweten dat hij de opdracht om het werk uit te voeren aan de derde stuurman heeft gedelegeerd zonder de risico’s voldoende in kaart te brengen.

Op de zitting is duidelijk geworden dat betrokkene voorafgaand aan de werkzaamheden had aangegeven de staaldraad met twee veiligheidslijnen opzij te trekken, maar dat die werkwijze niet is opgevolgd. Bij de feitelijke uitvoering van de werkzaamheden is de trolley achter een opstaande rand gepositioneerd waar de trolley met daarop de staaldraad vervolgens overheen moest worden gebracht. Daarbij is het ongeluk gebeurd. Betrokkene was niet aanwezig bij de feitelijke uitvoering van de werkzaamheden. Betrokkene kan om deze redenen geen verwijt worden gemaakt ten aanzien van de inzet van de trolley.

Gelet op het voorgaande acht het Tuchtcollege de bezwaren ongegrond.
 

6.     Aandachtspunten voor de praktijk
In het verlengde maar ook los van de beslissing in deze zaak ziet het Tuchtcollege aanleiding om onder de aandacht te brengen dat bij de bespreking in een safety meeting van risico’s en mitigerende maatregelen, de verantwoordelijke officieren/supervisors die zelf betrokken zijn bij de uitvoering van de werkzaamheden aanwezig moeten zijn.

7.     De beslissing
Het Tuchtcollege verklaart de tegen betrokkene aangevoerde bezwaren ongegrond.

Aldus gewezen door mr. W. van der Velde, voorzitter, W.A. Barten, T.W. Kanders, S.W. Postma en R.E. Roozendaal, leden, in aanwezigheid van mr. V. Bouchla als secretaris en uitgesproken door mr. W. van der Velde ter openbare zitting van 23 juni 2023.

W. van der Velde                                                 V. Bouchla
voorzitter                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij het College van beroep voor het bedrijfsleven, Prins Clauslaan 60, 2595 AJ Den Haag (Postbus 20021, 2500 EA  Den Haag), Nederland.