ECLI:NL:TSCTS:2023:2 Tuchtcollege voor de Scheepvaart Amsterdam 2023-02 (2022.V7-EN AVANT)

ECLI:	ECLI:NL:TSCTS:2023:2
Datum uitspraak:	27-01-2023
Datum publicatie:	27-01-2023
Zaaknummer(s):	2023-02 (2022.V7-EN AVANT)
Onderwerp:	Koopvaardij, subonderwerp: Het voorkomen van schade en ongevallen
Beslissingen:	Verzoek gegrond
Inhoudsindicatie:	Op 25 augustus 2021, omstreeks 23.09 uur LT, heeft aan boord van de sleepboot EA7 een zeer ernstig ongeval plaatsgevonden. Hierbij is een matroos om het leven gekomen en is een stagiair gewond geraakt. Het ongeval vond plaats in de Centrale Insteekhaven te Moerdijk. De EA7 voerde een havenassistentie uit, als achtersleepboot. Het zeeschip, dat geassisteerd werd, was de Tia Marta. De En Avant 4 was betrokken als voorsleepboot. De Tia Marta werd achteruit uit de Oostelijke Insteekhaven getrokken om vervolgens in de zwaaicirkel van de Centrale Insteekhaven gedraaid te worden om daarna vooruit richting het Zuid-Hollands Diep te gaan. Bij deze manoeuvre zijn de matroos en de stagiair bekneld geraakt tussen de sleeptros en de accommodatie. De matroos is vrijwel direct aan zijn verwondingen overleden. De stagiair heeft twee ribben gebroken.

UITSPRAAK VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART VAN 27 JANUARI 2023 (NR. 2 VAN 2023) IN DE ZAAK 2022.V7-EN AVANT

Op het verzoek van:

de Minister van Infrastructuur en Waterstaat,

te Den Haag,

verzoeker,

gemachtigden: ing. B.A.C. van Geest en ing. K. van der Wall,

senior inspecteurs ILT/Ongevallen onderzoek scheepvaart en administratieve controles te Zwijndrecht;

tegen

J.G.L. B.,

betrokkene,

raadsvrouw: mr. W.M. van Dijk.

1. Het verloop van de procedure
Op 29 juni 2022 heeft het Tuchtcollege een schriftelijk verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling ontvangen van ing. B.A.C van Geest en ing. K. van der Wall voornoemd, gericht tegen betrokkene “als kapitein van de En Avant 30 (TC: hierna: EA30), maar ten tijde van de gedraging tijdelijk werkzaam met officierstaken op het onder Nederlandse vlag varende schip En Avant 7” (hierna: EA7). Bij het verzoekschrift waren 40 bijlagen gevoegd en 9 filmbeelden.

Op 16 september 2022 is van betrokkene een verweerschrift ontvangen. Op 28 september 2022 heeft de inspecteur hierop gerepliceerd met twee bijlagen, waarna van betrokkene op 27 oktober 2022 een dupliek is ontvangen met bijlagen 3a tot en met e, 4 en 5.

De voorzitter heeft bepaald dat de mondelinge behandeling van de zaak zal plaatsvinden op 9 december 2022 om 13.30 uur in de lokalen van het Tuchtcollege te Amsterdam.

De zitting heeft plaatsgevonden op vrijdag 9 december 2022. Voor verzoeker zijn ter zitting verschenen inspecteurs ing. B.A.C. van Geest en ing. K. van der Wall, voornoemd.

Betrokkene is verschenen en is bijgestaan door zijn raadsvrouw.
 

2.     De aanleiding
Het verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling is ingediend naar aanleiding van het volgende ongeval:

Op 25 augustus 2021, omstreeks 23.09 uur LT, heeft aan boord van de sleepboot EA7 een zeer ernstig ongeval plaatsgevonden. Hierbij is een matroos om het leven gekomen en is een stagiair gewond geraakt. Het ongeval vond plaats in de Centrale Insteekhaven te Moerdijk. De EA7 voerde een havenassistentie uit, als achtersleepboot. Het zeeschip, dat geassisteerd werd, was de Tia Marta. De En Avant 4 was betrokken als voorsleepboot. De Tia Marta werd achteruit uit de Oostelijke Insteekhaven getrokken om vervolgens in de zwaaicirkel van de Centrale Insteekhaven gedraaid te worden om daarna vooruit richting het Zuid-Hollands Diep te gaan. Bij deze manoeuvre zijn de matroos en de stagiair bekneld geraakt tussen de sleeptros en de accommodatie. De matroos is vrijwel direct aan zijn verwondingen overleden. De stagiair heeft twee ribben gebroken.

De EA7 (IMO nummer 7625483) is een traditionele Nederlandse sleepboot (met 2 vaste schroeven), eigendom van rederij Muller, te Dordrecht.

Het schip is in het jaar 1981 gebouwd, is 22,5 meter lang en 6,8 meter breed, heeft een bruto tonnage van 108 T en een vermogen van 1176 KW. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit 4 personen.
 

3.     De bezwaren van de inspecteur
Volgens de Inspecteur heeft betrokkene “als kapitein van de EA30, maar ten tijde van de gedraging tijdelijk werkzaam met officierstaken op de EA7”,

gehandeld of nagelaten in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer (artikel 55a Wet Zeevarenden).

Het bezwaar van de inspecteur tegen de betrokkene bestaat uit de volgende elementen:

1. Betrokkene is zich onvoldoende bewust geweest van de situatie hoe de EA7 zich bevond ten opzichte van de Tia Marta en de stand van de sleeptros.

2. Betrokkene heeft onvoldoende met de kapitein van de En Avant 7 (EA7) afgestemd wie waarop zou letten en hoe zij daarover zouden communiceren.

3. Bovenstaande bezwaren hebben bijgedragen aan dit ongeval en mede daardoor is 1 bemanningslid overleden en 1 bemanningslid gewond geraakt.
 

Als voorschriften die niet zijn nageleefd noemt de Inspecteur:

• STCW Code Part A / Section A-II/2
  • table A-II/2
• Binnenvaartregeling
  • artikel 2.9, lid 2
  • artikel 5.6, lid 5, bijlage 5.7[1]
  • artikel 5.10
• RSP (Reglement betreffende het scheepvaartpersoneel op de Rijn)
  • artikel 3.19, lid 1
  • artikel 3.20, lid 1 en 2

De aangepaste eis luidt om betrokkene als maatregel een ontzegging van de vaarbevoegdheid op te leggen voor een periode van vier maanden waarvan twee maanden voorwaardelijk.
 

4.     Het standpunt van betrokkene
niet ontvankelijk

Volgens betrokkene moet de ILT niet ontvankelijk worden verklaard in het verzoek, omdat hij geen deel uitmaakte van de bemanning. Betrokkene voert wel aan dat dit formele verweer niet betekent dat hij ervan uitging dat hij zijn zorg als goed zeeman niet in acht behoorde te nemen.

ten aanzien van het eerste bezwaar
Volgens betrokkene is de oorzaak van het ongeval gelegen in een stuurfout van de kapitein, die niet voorzienbaar was voor betrokkene. De kapitein was eindverantwoordelijk voor de navigatie en stond aan het roer. Hij kon zelf de sleeptros vanuit de Tia Marta zien en in de gaten houden. Betrokkene stond buiten om de bemanningsleden aan dek in de gaten te houden die de tros moesten begeleiden om de bolders en waarbij ervoor moest worden gewaakt dat de tros niet achter de banden zou blijven haken. Zijn focus was daarop gericht en niet op de stand van de EA7 ten opzichte van de Tia Marta en de stand van de sleeptros tussen de EA7 en de Tia Marta. Als je vanuit de positie van betrokkene naar beneden kijkt, terwijl het schip aan het draaien is, heb je niet onmiddellijk door dat het schip te ver doordraait.

ten aanzien van het tweede bezwaar
Tussen de kapitein en betrokkene is wel degelijk afgestemd wie waarop zou letten. Dit is gebeurd in de toolbox-meeting en eerder die middag was al een vergelijkbare manoeuvre gedaan met dezelfde bemanning waarbij op dezelfde manier werd geopereerd. Verder kan het verwijt dat onvoldoende zou zijn afgestemd hoe zou worden gecommuniceerd tussen de kapitein en betrokkene niet worden geplaatst, omdat betrokkene op circa 2,5 meter afstand van de kapitein stond en er direct met elkaar kon worden gecommuniceerd.

ten aanzien van het derde bezwaar
Het derde bezwaar behoeft, gelet op het verweer tegen het eerste en het tweede bezwaar, volgens betrokkene geen aparte bespreking.
 

5.     Het oordeel van het Tuchtcollege
De ontvankelijkheid

ILT is ontvankelijk in het verzoek. In het midden kan blijven in welke formele rol betrokkene aan boord was van de EA7. Het staat immers vast dat hij kapitein is van een andere sleepboot en dat hij vanwege zijn senioriteit was gevraagd om de nog in opleiding zijnde kapitein te ondersteunen. Een officier in functie valt onder het tuchtrecht en moet zich gedragen als goed zeeman, ook als hij niet op de monsterrol staat. Dat geldt hier dus ook voor betrokkene, die overigens zelf aanvoert dat zijn formele niet-ontvankelijkheidsverweer niet betekent dat hij ervan uitging dat hij zijn zorg als goed zeeman niet in acht behoorde te nemen.

De bewijsmiddelen

1. De verklaring van betrokkene ter zitting, voor zover inhoudend:

Aan het begin van de assistentie lag de EA7 kont-kont met de Tia Marta. Nadat de Tia Marta gedraaid was in de Centrale Insteekhaven zou de EA7 met de kop voor komen, waarbij de sleeptros over de kopbolder zou lopen. Op deze manier zou de EA7 achter de Tia Marta aan meevaren, in voorwaartse richting. Bij de manoeuvre om met de kop voor te komen en de sleeptros over de kopbolder te leggen, is de EA7 te ver over bakboord door gezwaaid en tegelijkertijd kwam de sleeptros strak te staan. De sleeptros liep vanaf de beting naar de middenbolder (min of meer op gelijke hoogte met de beting, maar dan aan bakboordzijde van het schip). Vanaf de bakboord middenbolder is de sleeptros aan bakboord tegen de voorzijde van de accommodatie gekomen. De matroos en stagiair bevonden zich aan bakboord in het gangboord tussen de accommodatie en de verschansing. Zij zijn bekneld geraakt tussen de sleeptros en de accommodatie.

Ik was aan de zijkant aan het kijken of het goed ging bij de zijbolder, of de tros er goed achter zat. Er zitten pennen op een zijbolder. Daar moet de tros onder liggen, want anders kan hij van de bolder afschieten. Ik stond in de zij, dus ik kon niet zo heel goed zien wat de positie van de Tia Marta was ten opzichte van de EA7. Ik was een beetje naar beneden naar achteren aan het kijken of de tros goed achter de bolder zat. In de zij, aan de zijkant van de brugvleugel, kon ik de sleeptros zien, maar ik kon de sleeptros voorbij de stuurhut niet meer zien. Ik sta een beetje lager dan de stuurhut. De deur stond open. Het is lastig om de positie in te schatten als je bezig bent met een draai van een boot en je kijkt naar achteren om in te schatten hoever de boot doorzwaait als je al in een zwaai zit. U vraagt of ik aan de sleeptros bijzonderheden heb gezien. Vanuit mijn zicht zag het er normaal uit. Toen de tros achter de sleepbolder zat, achter de zijbolder, liepen de jongens naar achteren [Tuchtcollege: naar voren?] om met de draad mee te lopen. Het kan weleens gebeuren dat de draad achter de banden blijft hangen. Ik hoorde net van de stagiair dat hij naar boven heeft geroepen dat de sleeptros vast zat, maar ik kan mij dat niet herinneren. Ik heb niets raars gezien. Ik had het moeten zien als de stagiair inderdaad de tros achter de band vandaan haalde. In mijn ogen ging het in een vloeiende beweging. Als hij onder de band zat, ben je wel even bezig om hem eronder vandaan te krijgen. Het is mij niet opgevallen dat de tros vastzat; de tijdsduur waarin het gelopen is was normaal.

We hadden afgesproken dat de kapitein de navigatie zou doen vanuit de stuurhut. Hij had het beste zicht op de Tia Marta. Ik zou buiten gaan staan om te kijken of de tros goed achter de bolder zat en er niet af kon schieten.

We hadden dezelfde manoeuvre in de ochtend gedaan en een toolbox gedaan en hetzelfde afgesproken en precies hetzelfde gedaan als bij de Tia Marta. Naar mijn idee is alles goed besproken. Mijn taak was dat ik buiten ging staan om te kijken of het goed ging met de draad, dat de jongens meeliepen en dat er niets in de weg zat. Als ik het normaal zelf doe op die boot, sta je te sturen en dan moet je zelf even naar buiten lopen. Dat was nou juist zo fijn voor de kapitein dat ik buiten kon staan en aanwijzingen kon geven als het niet goed was. Dan hoefde hij niet achter het roer vandaan te komen.

Nadat ik de filmbeelden heb gezien, heb ik aangenomen dat het een stuurfout was van de kapitein. Ik had het idee dat hij te ver was doorgedraaid. Toen het gebeurde, had ik geen idee. Mijn focus was op andere dingen gericht buiten. Te ver doordraaien van een schip heb je niet meteen door als je aan de zijkant staat, omdat je aan het draaien bent met de boot. Tenzij je misschien alleen maar blijft kijken naar de Tia Marta, maar als ik dat zou doen, kon ik niet meer naar beneden kijken.

Ik kon de tros niet meer zien toen de tros naar stuurboord toe liep. Toen ik nog zicht had op de sleeplijn, lagen we omgekeerd met de kont naar de kont van de Tia Marta toe en op een gegeven moment ga je draaien. Een stukje zie je de tros wel natuurlijk als je er naartoe draait en hou je hem in de gaten. Op een gegeven moment is het de bedoeling dat je er naartoe vaart en een klein beetje terugdraait en dan ben ik het zicht kwijt op de sleeptros.

Met “Het gaat goed” wilde ik zeggen dat de tros goed achter de bolder onder de pen zat. U zegt dat de sleeptros nog niet over de voorbolder lag toen de kapitein met de loods akkoord ging om vooruit te gaan varen. Ik heb dat niet meegeluisterd, want ik stond in de zij en dan hoor ik de portofoon niet. De voorbolder zag ik niet vanuit mijn positie. De voorwaartse snelheid weet ik niet, maar het ging allemaal heel gemoedelijk en heel langzaam naar mijn idee. Je komt achteruit de geul uit en dan ga je draaien. Het schip heeft vaart achteruit. Je gaat naar de kopbolder toe als het schip gestopt is. Achteraf zag ik dat het 0,8 knopen was.

Ik zag het ongeval gebeuren. Ik stond er 1,5 meter vandaan. Het ging heel snel. Ze liepen mee met de tros en ineens kwam hij strak en hingen ze tegen de accommodatie aan. Het leek heel lang te duren, maar het was eigenlijk zo gebeurd.

U vraagt of ik vind dat ik aan het ongeval heb bijgedragen. Ik wil niet weglopen voor mijn verantwoording. Ik vind het lastig om daarop te reageren. Vooral vanwege de gevolgen vind ik het een lastige vraag. U vraagt of ik mijzelf iets verwijt. Er gaan wel dingen in mijn hoofd rond, zoals: had ik maar dit gedaan, had ik maar dat gedaan, had ik maar in de stuurhut gestaan, had ik maar zelf gevaren. Was het dan ook gebeurd? Ik weet het niet. In de rol die ik had, verwijt ik mezelf niets. Ik stond op de goede plek. Ik had dat niet anders gedaan, denk ik.

Toen ik werd opgebeld door kantoor, ik zat toen op een andere boot, werd gevraagd of ik effetjes mee wilde met de EA7 om havenassistentie te doen. Er werd gezegd dat C. S. als kapitein aan boord zat, dat hij nog in opleiding zat en dat hij zo goed als klaar was met zijn opleiding en graag wat ogen en oren erbij had. Ik heb toen gevraagd hoever hij was. Toen werd gezegd dat ze met zijn mentor hadden besproken dat hij alles zelfstandig kon. Zo was ik geïnformeerd. U vraagt of ik het als mijn taak beschouwde om erop toe te zien dat deze manoeuvre naar behoren werd uitgevoerd. Ik was niet de kapitein. Ik beschouwde mezelf op dat moment alleen als een uitkijk. We hadden ‘s ochtends al twee assistenties gedaan en dat ging gewoon goed. De kapitein kwam heel zelfverzekerd over, de toolbox was duidelijk. Ik had niet het gevoel dat ik moest ingrijpen.

Ik zou zelf als kapitein op de EA7 deze manoeuvre met twee tegengestelde motoren hebben gedaan, om sneller rond te gaan.

U vraagt of, als ik bakboord sta en zie dat de tros niet in zicht is (dus als hij naar stuurboord loopt) en ik de Tia Marta ook niet meer zie, bij mij dan alle alarmbellen zouden moeten gaan rinkelen. Ik antwoord dat ik daar niet op heb gelet, omdat ik naar beneden stond te kijken. U zegt dat u aanneemt dat als ik als sleepbootkapitein iemand anders aan het assisteren ben, dat ik dan een helikopterview heb van daaruit. Ik antwoord dat als de tros slap blijft, er niet veel aan de hand is. Ik kon niet zien hoe ver de EA7 naar stuurboord lag. De positie was wel iets stuurboord, dat heb ik wel gezien op de filmpjes. Als hij nog verder doordraait is het helemaal niet meer te overzien. Ik verklaar dat als je uit het schroefwater zou willen blijven, je wel wat verder naar stuurboord mag zitten als dat makkelijker is.

Ik had natuurlijk wel gewaarschuwd als ik had gezien dat het niet goed zou gaan.

Het is mij niet opgevallen en ik kan het mij niet herinneren dat er een tros onder de band zat en dat dit met de portofoon is gemeld.

Het was de normale gang van zaken dat ik ging assisteren bij de EA7. Het gebeurt niet heel regelmatig, maar het is weleens eerder voorgekomen. Ik hoefde niet te varen met de EA30. Ik ben er niet naartoe gegaan met het gevoel dat ik overbodig zou zijn. Omdat ik het wel vaker heb gedaan, is het voor mij niet altijd nodig om twee man aan boord te hebben.

U zegt dat over de kop is vastgemaakt en de sleepdraad goed over de middenbolder is komen te liggen en dat als u het verslag leest, ik maar twee dingen heb gecommuniceerd: “het is goed” en “het gaat niet goed”. Dat klopt. U vraagt of ik mijn taak dan niet een beetje te licht heb opgevat als zijnde ogen en oren van de kapitein. Ik ben buiten gaan staan, zodat hij niet naar buiten hoefde te lopen. U zegt dat dat de ogen zijn. U zegt dat de oren, de communicatie een beetje mager is geweest, de communicatie naar het schip al niet vlekkeloos verliep en ik vervolgens het gat niet heb opgevuld. Ik antwoord dat toen het ongeluk gebeurde, ik buiten stond en helemaal geen communicatie heb meegekregen. Ik heb ook niet meegekregen dat we eerst over bakboord zouden gaan meeliggen.

U vraagt over de bemanning in welke hoedanigheid ik aan boord was. Was ik aan boord tijdelijk werkzaam met officierstaken? Nee, het voelde voor mij niet zo.

Ik was via een uitzendbureau werkzaam bij Muller. Dat is nog steeds zo. Ik ben vanaf jongs af aan meegegaan op dezelfde soort sleepboten, maar dan met één schroef vanuit Scheveningen, een jaar of 6. Toen ben ik naar de zeevaartschool gegaan. In 2000 heb ik SWK afgerond. Toen ben ik stage gaan lopen, ook op een enkelschroefs sleepbootje. Toen ik 22 was ben ik schipper geworden op hele kleine sleepbootjes en later ben ik ook meer naar de zeesleepvaart toegegaan tot nu.

Dit ongeval heeft veel met mij gedaan. Ik zie het nog best vaak voor me. Ik vind het lastig om dingen uit handen te geven. Als er nieuwe situaties komen, doe ik het liever zelf. Verder gaat het wel. Ik kan wel functioneren. Ik denk wel anders over dingen na. Ik ben wel steeds blijven varen. Ik werk nog regelmatig voor Muller.

2. Het verhoor van betrokkene door F.P.C. van der Ham, Arbeidsinspecteur van de Inspectie SZW en de inspecteurs Van der Wall en Van Geest, op 21 december 2021 (bijlage 34 bij het verzoekschrift), voor zover inhoudend:
   op de vraag “Waarom ging u aan boord van de EA7? Niet uw eigen schip”

“Ik werd gebeld door kantoor om met de kapitein mee te gaan om te begeleiden. Als een extra paar ogen. De kapitein was zelfstandig om te varen, maar wilde iemand mee met ervaring. Daarom ben ik meegegaan.”

op de vraag “Welke opdracht had u gekregen vanuit kantoor?”

“Geen opdracht.”

op de vraag “Wat heeft u besproken met de kapitein over wat u zou doen?”

“Niet speciaal”

3. Het verhoor van de kapitein van de EA7 door E.M.P. Terörde, arbeidsinspecteur van de Inspectie SZW en B.A.C. van Geest voornoemd op 3 september 2022 (bijlage 26 bij het verzoekschrift), voor zover inhoudend:
   op de vraag “Wij hebben begrepen dat u aan het leren bent onder leiding van een mentor, de heer J. B. Klopt dat?”
   “Ik ben aan het leren voor havenassistentie. Ik had wel het vertrouwen en de ervaring om de manoeuvre ten tijde van het ongeval te doen. Dit was een veel voorkomende werkzaamheid. Mijn mentor is een andere kapitein, maar de kapitein van de EA30 en ik hebben in het verleden eerder ook samengewerkt. De kapitein van de EA30 was beschikbaar en die is mee gegaan als ondersteuner en in de uitkijkfunctie. Dat moest iemand zijn die de senioriteit had om te weten waar hij naar moet kijken. Er is een zichtbeperking vanaf de stuurstand op het dek. Ik stuur altijd vanaf het voorconsole. Het is mijn overtuiging dat er met twee officieren op de EN Avant 7 gevaren moet worden. Deze uitzichtsfunctie was de beheersmaatregel om te voorkomen dat wat er nu gebeurd is.”
   op de vraag “Kunt u vertellen waarvoor u aan het leren bent?”
   “Voor havenassistentie. Je moet de weg leren kennen in de haven, van de vaarwegen. Je moet bekend worden met de besturing van het schip. Ik was nieuw op de EN Avant 7 en elk schip heeft zijn eigen dingetje. Er zijn verschillende ligplaatsen. Verschillende manoeuvres die bij die ligplaatsen horen. De voorkomende werkzaamheden moet je gaan beheersen, zelfvertrouwen in opbouwen, en dat je weet hoe de communicatie is. Inmiddels ben ik acht maanden verder en ben in staat om zelfstandig de werkzaamheden te doen. Deze manoeuvre was geen onderdeel meer van het opleidingstraject. Ik had het vertrouwen en de ervaring om de manoeuvre uit te voeren. Ik doe dit vaker op die plek. Het is een veel voorkomende manoeuvre.”
   op de vraag “Hoe verloopt het leerproces?”
   “Eigenlijk doe ik alles zelf. Havenassistentie werkzaamheden doe ik zelfstandig. Er zit soms een rijinstructeur naast me die niet meer op de rem trapt, zeg maar. Omdat ik geen andere officier heb op de boot, heb ik die dag om iemand erbij gevraagd. Ze boden de kapitein van de EA30 aan, een kapitein met havenervaring, die mijn[s] inziens de uitzichtsfunctie op zich kon nemen. Ik had daar eerder met kantoor over gesproken, dat ik dat belangrijk vond.”
   op de vraag “Bij wie lag gezien het feit dat u in opleiding was, de verantwoordelijkheid voor het goed en veilig uitvoeren van de werkzaamheden aan boord?”

“Ik heb natuurlijk mijn vaarbevoegdheidsbewijs. De term 'opleiding' bestaat uit dat je een mentor hebt zodra je iets gaat doen wat speciaal moeilijk is, iets nieuws gaat doen en begeleiding wilt in de vorm van mentorschap. Ik zou de term 'opleiding' willen vervangen door mentorschap. Het is een ervaringsvak waarbij je leert van iemand die

langer rondloopt in het vak. H. is dé sleepexpert.

De verantwoordelijk lag primair bij mij. Ik heb de manoeuvre zelf gedaan. Die manoeuvre kende ik al. Diezelfde dag hebben we dezelfde manoeuvre bij een andere boot in Dordrecht gedaan. De kapitein van de EA30 was bij mij in de uitzichtsfunctie, daarom had ik hem erbij gevraagd.”

op de vraag “Wat kunt u me vertellen over het ongeval?”
“De loods stelde voor om in de kop te komen. Dat betekende dat we aan de kop dan bevestigd zouden zijn. De sleeptros zou dan een slag om de kopbolder krijgen. De kapitein van de EA30 had de uitzichtsfunctie. Hij stond aan de bakboordzijde op hetzelfde niveau als de stuurhut. Hij stond naast mij maar dan buiten. De deur van de stuurhut was open. Hij zou letten op de dekbemanning en de sleeptros. Hij stond daar nadat we het inkorten ongedaan hadden gemaakt. Toen de opdracht kwam dat we in de kop zouden komen is de kapitein van de EA30 daar gaan staan. We zijn toen gaan varen om de tros in de kop te krijgen. Ik had contact met de kapitein van de EA30. Ik weet niet meer of ik hem specifiek vragen gesteld heb of alleen oogcontact heb gehad maar hij weet wat nodig is om verder te gaan. De kapitein van de EA30 heeft gezegd: "Het gaat goed.". Datgene wat ik moet weten is de positie van de tros en de bemanning en het hele samenspel. Vanuit de stuurstand kan ik niet de positie van de dekbemanning zien. Ik kon de tros ten dele zien, in ieder geval vanaf de Tia Marta tot aan de kopbolder en het voorschip. Niet aan de zijkant; de middenbolder. Als ik me uitrek kan ik ook de zijbolder zien. De manoeuvre van het in de kop brengen door de dekbemanning is vanaf de stuurstand, de plaats waar ik in de stuurhut sta of zit als ik

vaar, niet te zien behalve wanneer de kopbolder belegd wordt. Voor dat moment is de kapitein van de EA30 mijn ogen en oren.”

 “Ik zie een deel van de tros vanaf de Tia Marta. Ik zag dat de tros loos lag. De tros mag niet te loos liggen omdat je ook niet wilt dat de tros in de schroef komt en de tros mag ook niet te zwaar worden voor de dekbemanning. Ik zag ook de richting van de tros vanaf de Tia Marta. Het laatste wat ik gezien heb voorafgaand aan het ongeval was dat de tros loos lag en niet in een ongebruikelijke richting: Hij lag over bakboord schuin naar voren. Toen vroeg de loods of de Tia Marta vooruit kon gaan draaien, dat wil zeggen de motor in zijn vooruit gezet werd. Omdat ik had gehoord van de kapitein van de EA30 dat de tros goed was en omdat ik een slappe tros zag naar de Tia Marta in een niet ongebruikelijke richting en ik was zelf langzaam vooruit aan het draaien om roerdruk te houden, heb ik akkoord gegeven aan de loods om vooruit te gaan draaien. Toen hoorde ik een geluid dat ik niet kon plaatsen en de kapitein van de EA30 zei: "Het gaat niet goed". Ik wist niet wat er aan de hand was maar ik zag de dekbemanning niet.”
Op de vraag “Wat was er afgesproken?”
“Ik weet niet meer dat de loods voorafgaand aan de manoeuvres gezegd zou hebben dat ik aan bakboord mee zou varen. Ik dacht dat we aan stuurboord mee zouden varen en daar waren ook mijn instructies op gericht richting de bemanning. De loods heeft aangegeven dat we zouden verder gaan op de ingezette weg, dus langs stuurboord meeliggen. De instructies aan de dekbemanning hoefde dus niet te worden aangepast.”

Op de vraag “Uit wie bestond de bemanning?”

“De stagiaire, de matroos, ik, kapitein en de kapitein van de EA30 . Hij was mee als extra officier, uitkijk.”

Op de vraag “Hoe was de rolverdeling?”

“Ik bestuurde het schip en had de communicatie met de loods. De kapitein van de EA30 had de uitkijkfunctie, aan bakboord, brugvleugel. Hij controleerde de positie van de tros en het personeel. De matroos deed de dekwerkzaamheden met de stagiaire. Die had ik met de matroos meegestuurd als leermoment om mee te kijken en te doen. De stagiaire was extra op de bemanning.”

4. Het verhoor van de stagiaire door T. van der Wal en A. Siegersma, arbeidsinspecteurs van de Inspectie SZW, op 1 september 2021 (bijlage 25 bij het verzoekschrift), voor zover inhoudend:
   op de vraag “Wat kun je ons vertellen over het ongeval?”
   “Tijdens het slepen hadden de matroos en ik op het voordek gestaan. Toen we toestemming kregen om de sleeptros naar de boeg te brengen zijn de matroos en ik langs de stuurboordzijde naar het achterdek gelopen. Ondertussen had de kapitein ons schip gekeerd waardoor de sleeptros slap kwam te hangen en in het water lag. De matroos en ik hebben de tros aan bakboordzijde uit het water getild en om de bolder gelegd die zich ter hoogte van de achtkant van de opbouw bevind. Daarna ben ik verder naar voren gelopen en ik heb daarbij de sleeptros aan de buitenkant van ons schip achter een rubber autoband weg getrokken, daar was hij achter geraakt. Toen ik daarmee bezig was liep de matroos achter mij langs in de richting van het voordek. Ongeveer op dat moment ging het mis, de sleeptros kwam plotseling strak te staan waardoor de matroos en ik door de sleeptros tegen de opbouw van het schip werden gedrukt.”
   op de vraag “Wat is er in jouw beleving verkeerd gegaan, waar en op welk moment ging het fout?”
   “Ik heb geen idee. De tros kwam in een keer strak te staan en toen is het gebeurd.”

5. Het “Proces-verbaal van bevindingen” van inspecteur Van der Wall voornoemd, opgemaakt en getekend op 20 september 2021, voor zover inhoudend:
   “In dit proces-verbaal zijn de camerabeelden geanalyseerd die gemaakt zijn met de aanwezige camera’s van het Havenbedrijf Moerdijk met de nummers C33, 4213, 4211, 4201, 3206 en 4217. De beschikbare beelden van 25-08-2021, 22:29:58 uur tot 26-08-2021, 00:00:44 uur, zijn verkregen op grond van artikel 19 WED, gedane vordering. De verkregen gegevens en bescheiden zijn benoemd in het Proces-Verbaal Vordering 19 WED met kenmerk AMB-002-01 en opgenomen in het onderzoeksdossier.

Van de camerabeelden:
zijn door mij screenshots gemaakt. De relevante screenshots zijn in fotobijlage (DOC-016)verwerkt en in het procesdossier gevoegd. Hieronder zal ik per film beschrijven wat ik zag.(...)
4211 Wuppermann-2021-08-25 22.52-23.20, ongeval 23.12 4

Ik zag dat:
(...)
De afstand tussen de EA7 en Tia Marta groter wordt. Ambtshalve is mij bekend dat er met de sleeptros achtjes op de beting waren gelegd om zodoende een kortere sleepverbinding te krijgen bij het uitvaren van de Oostelijke Insteekhaven. Nu worden deze achtjes van de beting gehaald, zodat de volledige lengte van de sleepdraad gebruikt kan worden voor het vervolg van de reis;

- De EA7 vervolgens draait met haar voorschip richting het achterschip van de Tia Marta, waarbij de sleeptros aan de bakboordkant van de EA7 komt te lopen);

- De sleeptros strak staat, in ieder geval van 15 minuten en 35 seconden tot 16 minuten en 49 seconden. In deze periode draait de EA7 om met de kop naar het achterschip van de Tia Marta te komen (zie screenshot 19 t/m 29 van fotoblad DOC-016);

- Na 16 minuten en 49 seconden op de EA7 een persoon bij de middenbolder aan bakboord verschijnt. Uit de beelden is niet precies op te maken wie deze persoon is en waar hij mee bezig is. Het is aannemelijk, gezien de verklaringen van de bemanningsleden, dat deze persoon bezig is met de sleeptros (zie screenshot 30 van fotoblad DOC-016);

- Na 16 minuten en 55 seconden deze persoon weer uit beeld verdwijnt omdat hij richting het voorschip loopt;

- Na ca. 16 minuten en 55 seconden de EA7 te ver is doorgedraaid (zie screenshot 31 en 32 van fotoblad DOC-016);

- Na 17 minuten en 10 seconden de sleeptros strak komt te staan en het voorschip van de EA7 abrupt richting de Tia Marta getrokken wordt (zie screenshot 32 van fotoblad DOC-016);

- Toelichting: Het redelijke vermoeden is dat het ongeval gebeurd is tussen 16:55 en 17:10 (duur van de film. De werkelijke tijd waarop het ongeval gebeurde is dan tussen 23:08:54 en 23:09:09;

Screenshot 31 – CAM 4211, na 16:56 film

De EA7 is te ver naar bakboord doorgedraaid, waardoor de sleeptros in conflict komt met de accommodatie/opbouw van de EA7. De sleeptros staat hier niet op spanning.

Screenshot 32 – CAM 4211, na 17:10 film

De EA7 is nog verder doorgedraaid naar bakboord. Dit is het moment, waarop de sleeptros strak/ onder spanning komt te staan. Dit is tevens het moment dat het ongeval gebeurt/ net gebeurd is. Dat is dus om 23:09:09 (uur:min:sec), of net een paar seconden daarvoor.

Overwegingen
Op grond van de inhoud van de hiervoor weergegeven bewijsmiddelen is in deze zaak (met een voldoende mate van zekerheid) het navolgende gebleken.

Aan het begin van de assistentie lag de EA7 kont-kont met de Tia Marta. Nadat de Tia Marta gedraaid was in de Centrale Insteekhaven zou de EA7 met de kop voor komen, waarbij de sleeptros over de kopbolder zou lopen. Op deze manier zou de EA7 achter de Tia Marta aan meevaren, in voorwaartse richting, waarbij de sleepverbinding in stand bleef. Bij de manoeuvre om met de kop voor te komen en de sleeptros over de kopbolder te leggen, is de EA7 te ver over bakboord door gezwaaid en tegelijkertijd kwam de sleeptros strak te staan. De sleeptros liep vanaf de beting naar de middenbolder (min of meer op gelijke hoogte met de beting, maar dan aan bakboordzijde van het schip). Vanaf de bakboord middenbolder is de sleeptros aan bakboord tegen de voorzijde van de accommodatie gekomen. De matroos en stagiair bevonden zich aan bakboord in het gangboord tussen de accommodatie en de verschansing. Zij zijn bekneld geraakt tussen de sleeptros en de accommodatie. De matroos stond het meest vooraan en is vrijwel direct aan zijn verwondingen overleden. De stagiair stond iets verder naar achteren en heeft twee ribben gebroken.

ten aanzien van het eerste bezwaar
Het eerste bezwaar is gegrond. Betrokkene was vanwege zijn senioriteit gevraagd om de nog in opleiding zijnde kapitein te ondersteunen. Om die reden mocht van hem worden verwacht dat hij zich niet zou beperken tot de met de kapitein afgesproken taken. Betrokkene was dan ook mede verantwoordelijkheid voor de hele manoeuvre en moest in de gaten houden of deze goed werd uitgevoerd. Het was in die hoedanigheid de taak van betrokkene om ook op de stand van de sleeptros en de positie van de sleepboot ten opzichte van de Tia Marta te letten. Hij zou dan gezien hebben dat de EA7 wegdraaide van de Tia Marta en ervoor hebben moeten zorgen dat de draad ten opzichte van de boeg van de EA7 nooit naar de stuurboordzijde van de EA7 zou lopen. Hij had dan vroegtijdig kunnen waarschuwen toen de tros achter de accommodatie dreigde te verdwijnen. Opmerkelijk is ook nog dat de stagiair heeft verklaard dat hij de sleeplijn onder een band vandaan haalde, maar dat betrokkene dat niet heeft gezien terwijl het zijn primaire taak was om op de dekbemanning en het begeleiden van de sleeptros te letten. Zijn waarnemingen zijn dus verre van optimaal geweest.

ten aanzien van het tweede bezwaar
Het tweede bezwaar is gegrond. Met name ontbrak het aan goede afspraken over de communicatie. Betrokkene had een uitkijkfunctie en van hem mocht dan ook worden verwacht dat hij de kapitein steeds op de hoogte zou houden van hoe de manoeuvre verliep en dat hij de kapitein aanwijzingen zou geven, bijvoorbeeld door te zeggen “niet verder naar bakboord sturen” of “niet te hard draaien”. Betrokkene had met zijn ervaring moeten zien aankomen dat er gevaar was en het schip in een gevaarlijke grote hoek liep. Betrokkene had als adviseur met senioriteit gaten in de initiatieven die de kapitein nam, moeten opvullen. Betrokkene heeft echter niets gedaan. Betrokkene en de kapitein hebben tijdens de manoeuvre nauwelijks met elkaar gecommuniceerd. Betrokkene heeft alleen tegen de kapitein gezegd “is goed” en “het gaat niet goed”. Uit deze gang van zaken is gebleken dat betrokkene onvoldoende met de kapitein heeft afgestemd wie waarop zou letten en hoe zij daarover zouden communiceren.

ten aanzien van het derde bezwaar
Het derde bezwaar is gegrond. Zoals volgt uit de overwegingen ten aanzien van het eerste en het tweede bezwaar, heeft aan het ongeval indirect bijgedragen dat betrokkene zich onvoldoende bewust is geweest van de situatie hoe de EA7 zich bevond ten opzichte van de Tia Marta en de stand van de sleeptros en dat betrokkene onvoldoende met de kapiteins heeft afgestemd wie waarop zou letten en hoe zij daarover zouden communiceren. Aannemelijk is dat wanneer betrokkene zijn senioriteit zou hebben gebruikt en alert zou zijn geweest, hij de kapitein tijdig instructies zou hebben kunnen geven.

De gedragingen van betrokkene leveren overtreding op van het voorschrift van artikel 55a van de Wet zeevarenden in verbinding met artikel 4 lid 4 van die wet: het als kapitein/scheepsofficier handelen of nalaten aan boord in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het scheepvaartverkeer.

De tuchtmaatregel
Het Tuchtcollege is van oordeel dat betrokkene ernstig is tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden/functie als kapitein van de EA30, maar ten tijde van de gedraging tijdelijk werkzaam met officierstaken op de EA7, met het ongeval als gevolg.

Gezien de ernst van de gebleken gedragingen en de daardoor indirect veroorzaakte dood van de matroos en letsel van de stagiair is een schorsing van de vaarbevoegdheid van na te noemen duur op zijn plaats.

In de omstandigheid dat betrokkene onvoldoende was geïnstrueerd door de rederij, ziet het Tuchtcollege aanleiding te bepalen dat de schorsing van de vaarbevoegdheid gedeeltelijk voorwaardelijk wordt opgelegd.
 

6.     Aanbevelingen voor de praktijk
Voor aanbevelingen voor de praktijk verwijst het Tuchtcollege naar het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid van november 2022 (“Beknelling door sleepdraad met fatale afloop – lessen uit het ongeval aan boord van de sleepboot En Avant 7”).

7.     De beslissing
Het Tuchtcollege,

• verklaart de inspecteur ontvankelijk in het verzoek;
• verklaart de tegen betrokkene aangevoerde bezwaren gegrond;
• legt betrokkene een schorsing van de vaarbevoegdheid op voor een periode van vier maanden;
• bepaalt dat van deze schorsing twee maanden niet ten uitvoer zullen worden gelegd, tenzij het Tuchtcollege bij een latere beslissing anders zal bepalen op grond van het feit dat betrokkene zich voor het einde van een proeftijd, die het Tuchtcollege bepaalt op twee jaar, zich weer heeft gedragen in strijd met de zorg die hij als goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer;
• bepaalt dat de proeftijd van de schorsing ingaat na zes weken, gerekend vanaf de dag van verzending van deze uitspraak.

Aldus gewezen door mr. P.C. Santema, voorzitter, C.R. Tromp, R.E. Roozendaal, J. Berghuis en R.J.N. de Haan, leden, in aanwezigheid van mr. V. Bouchla als secretaris en uitgesproken door mr. P.C. Santema ter openbare zitting van 27 januari 2023 om 10.00 uur.

P.C. Santema                                                              V. Bouchla
voorzitter                                                                   secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij het College van beroep voor het bedrijfsleven, Prins Clauslaan 60, 2595 AJ Den Haag (Postbus 20021, 2500 EA  Den Haag), Nederland.

[1] Zoals uit de uitspraak tegen de kapitein van de EA7 blijkt worden deze artikelen ten onrechte aangehaald.