Direct naar content

U bent hier:

  1. Home
  2. Zoeken
  3. Zoekresultaten
  4. Uitspraak

ECLI:NL:TSCTS:2023:1 Tuchtcollege voor de Scheepvaart Amsterdam 2023-01 (2022.V6-EN AVANT)

ECLI: ECLI:NL:TSCTS:2023:1
Datum uitspraak: 27-01-2023
Datum publicatie: 27-01-2023
Zaaknummer(s): 2023-01 (2022.V6-EN AVANT)
Onderwerp: Koopvaardij, subonderwerp: Het voorkomen van schade en ongevallen
Beslissingen: Verzoek gegrond
Inhoudsindicatie: Op 25 augustus 2021, omstreeks 23.09 uur LT, heeft aan boord van de sleepboot EA7 een zeer ernstig ongeval plaatsgevonden. Hierbij is een matroos om het leven gekomen en is een stagiair gewond geraakt. Het ongeval vond plaats in de Centrale Insteekhaven te Moerdijk. De EA7 voerde een havenassistentie uit, als achtersleepboot. Het zeeschip, dat geassisteerd werd, was de Tia Marta. De En Avant 4 was betrokken als voorsleepboot. De Tia Marta werd achteruit uit de Oostelijke Insteekhaven getrokken om vervolgens in de zwaaicirkel van de Centrale Insteekhaven gedraaid te worden om daarna vooruit richting het Zuid-Hollands Diep te gaan. Bij deze manoeuvre zijn de matroos en de stagiair bekneld geraakt tussen de sleeptros en de accommodatie. De matroos is vrijwel direct aan zijn verwondingen overleden. De stagiair heeft twee ribben gebroken.

UITSPRAAK VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART VAN 27 JANUARI 2023 (NR. 1 VAN 2023) IN DE ZAAK 2022.V6-EN AVANT

Op het verzoek van:

de Minister van Infrastructuur en Waterstaat,

te Den Haag,

verzoeker,

gemachtigden: ing. B.A.C. van Geest en ing. K. van der Wall,

senior inspecteurs ILT/Ongevallen onderzoek scheepvaart en administratieve controles te Zwijndrecht;

tegen

C.M.V. S.,

betrokkene,

raadsvrouw: mr. K. Boele.

1. Het verloop van de procedure
Op 29 juni 2022 heeft het Tuchtcollege een schriftelijk verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling ontvangen van ing. B.A.C van Geest en ing. K. van der Wall voornoemd, gericht tegen betrokkene als kapitein van het onder Nederlandse vlag varende schip En Avant 7 (hierna: EA7). Bij het verzoekschrift waren 40 bijlagen gevoegd en 9 filmbeelden.

Op 30 augustus 2022 is van betrokkene een verweerschrift ontvangen. Op 26 september 2022 heeft de inspecteur hierop gerepliceerd met twee bijlagen, waarna van betrokkene op 13 oktober 2022 een dupliek is ontvangen met twee bijlagen.

De voorzitter heeft bepaald dat de mondelinge behandeling van de zaak zal plaatsvinden op 9 december 2022 om 10.30 uur in de lokalen van het Tuchtcollege te Amsterdam.

De zitting heeft plaatsgevonden op vrijdag 9 december 2022. Voor verzoeker zijn ter zitting verschenen inspecteurs ing. B.A.C. van Geest en ing. K. van der Wall, voornoemd.

Betrokkene is verschenen en is bijgestaan door zijn raadsvrouw.

2.     De aanleiding
Het verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling is ingediend naar aanleiding van het volgende ongeval:

Op 25 augustus 2021, omstreeks 23.09 uur LT, heeft aan boord van de sleepboot EA7 een zeer ernstig ongeval plaatsgevonden. Hierbij is een matroos om het leven gekomen en is een stagiair gewond geraakt. Het ongeval vond plaats in de Centrale Insteekhaven te Moerdijk. De EA7 voerde een havenassistentie uit, als achtersleepboot. Het zeeschip, dat geassisteerd werd, was de Tia Marta. De En Avant 4 was betrokken als voorsleepboot. De Tia Marta werd achteruit uit de Oostelijke Insteekhaven getrokken om vervolgens in de zwaaicirkel van de Centrale Insteekhaven gedraaid te worden om daarna vooruit richting het Zuid-Hollands Diep te gaan. Bij deze manoeuvre zijn de matroos en de stagiair bekneld geraakt tussen de sleeptros en de accommodatie. De matroos is vrijwel direct aan zijn verwondingen overleden. De stagiair heeft twee ribben gebroken.

De EA7 (IMO nummer 7625483) is een traditionele Nederlandse sleepboot (met 2 vaste schroeven), eigendom van rederij Muller, te Dordrecht (hierna: de rederij).

Het schip is in het jaar 1981 gebouwd, is 22,5 meter lang en 6,8 meter breed, heeft een bruto tonnage van 108 T en een vermogen van 1176 KW. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit 4 personen.

3.     De bezwaren van de inspecteur
Volgens de Inspecteur heeft betrokkene als kapitein gehandeld of nagelaten in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer (artikel 55a Wet Zeevarenden).

Het bezwaar van de inspecteur tegen de betrokkene bestaat uit de volgende elementen:

1. Betrokkene heeft bij de manoeuvre om met de kop voor te komen, het schip te ver laten doorzwaaien.

2. Betrokkene is zich onvoldoende bewust geweest van de situatie hoe de EA7 zich bevond ten opzichte van de Tia Marta, de stand van de sleeptros en de positie van de dekbemanning.

3. Betrokkene heeft onvoldoende met de heer de kapitein van de En Avant 30 (EA30) afgestemd wie waarop zou letten en hoe zij daarover zouden communiceren.

4. Bovenstaande bezwaren hebben bijgedragen aan dit ongeval en mede daardoor is 1 bemanningslid overleden en 1 bemanningslid gewond geraakt.

5. Betrokkene is uitgevaren met het schip, zonder te voldoen aan alle bemanningseisen, gesteld vanuit de van toepassing zijnde binnenvaartwetgeving.

6. Betrokkene is uitgevaren met het schip, zonder de monsterrol op te maken.

Als voorschriften die niet zijn nageleefd noemt de Inspecteur:

  • Wetboek van Koophandel, tweede boek, derde titel
    • artikel 342
    • artikel 343, lid 1
  • Besluit zeevarenden
    • artikel 94, lid 2
  • Wet zeevarenden
    • artikel 3, lid 2
    • artikel 33, lid 2
    • artikel 59
  • STCW Code Part A / Section A-II/2
    • table A-II/2
  • Binnenvaartregeling
    • artikel 2.9, lid 2
    • artikel 5.6, lid 5, bijlage 5.7[1]
    • artikel 5.10
  • RSP (Reglement betreffende het scheepvaartpersoneel op de Rijn)
    • artikel 3.19, lid 1
    • artikel 3.20, lid 1 en 2

De eis luidt om betrokkene als maatregel een ontzegging van de vaarbevoegdheid op te leggen voor een periode van zes maanden waarvan drie maanden voorwaardelijk.

Ter zitting voert inspecteur Van der Wall aan dat het misschien meer opportuun is om een boete op te leggen, omdat betrokkene op dit moment niet vaart en aangeeft dat hij voorlopig niet teruggaat naar zee. De inspecteur laat die beslissing aan het college.

De inspecteurs hebben het niet opmaken van een monsterrol en geen bemanningslid aan boord hebben met een geldig vaarbewijs voor de binnenvaart niet laten meewegen in de hoogte van de eis, omdat deze feiten niet hebben bijgedragen aan het ongeval.

4.     Het standpunt van betrokkene
ten aanzien van het eerste bezwaar in combinatie met het vierde bezwaar

Betrokkene kan zich niet herinneren dat hij (te) ver is doorgedraaid, maar uit elektronische kaartgegevens en filmbeelden lijkt te volgen dat de draaiing verder is doorgezet dan hij zich herinnert. Ook volgens de politie, die de elektronische kaartgegevens heeft bestudeerd, draaide het schip langzaam verder door, maar “is dat in de dynamiek van het varen niet ongebruikelijk en eventueel te verwachten”.

Volgens betrokkene kon de tros niet strak komen te staan door de draai van de EA7, omdat de snelheid van de EA7 daarvoor te laag was. Dat het ongeval mede heeft plaatsgevonden omdat de EA7 te ver is doorgedraaid is onvoldoende onderbouwd.

ten aanzien van het tweede bezwaar in combinatie met het vierde bezwaar

Betrokkene heeft duidelijke afspraken gemaakt om ervoor te zorgen dat de gehele situatie werd overzien. Staand vanuit de roerstand was het zicht beperkt. Daarom heeft betrokkene de rederij gevraagd om een ervaren officier om de uitkijkpositie in te nemen op de brugvleugel aan de bakboordzijde. Die uitkijkpositie werd vervuld door de kapitein van de En Avant 30 (EA30). Via de openstaande deur van de stuurhut hadden betrokkene en de kapitein van de EA30 doorlopend contact. Gezamenlijk hadden zij een goed overzicht over de situatie. Gelet op de draai van de EA7, de manoeuvre en de informatie die hij had gekregen van de kapitein van de EA30, heeft betrokkene correct gehandeld door de loods aan te geven dat het akkoord is om langzaam vooruit te draaien.

ten aanzien van het derde bezwaar in combinatie met het vierde bezwaar

Er was sprake van heldere afspraken en een heldere taakverdeling, gelet op de verklaringen van betrokkene en de kapitein van de EA30. Bovendien was dezelfde manoeuvre eerder die dag ook al uitgevoerd en heeft betrokkene voor beide keren dat de manoeuvres zijn uitgevoerd een toolbox-meeting gehouden.

ten aanzien van het vijfde bezwaar

Volgens betrokkene zijn de eisen die gelden op grond van de binnenvaartwetgeving niet voorgeschreven en mocht in het gebied waarin werd gevaren tijden het ongeval (de zeehaven Moerdijk) uitsluitend met zeevaartpapieren conform het Minimum Safe Manning Document worden gevaren. Volgens betrokkene was het overigens primair de verantwoordelijkheid van de rederij om het schip juist te bemannen. Ten aanzien van de vraag of al dan niet één bemanningslid een vaarbewijs zou moeten hebben, refereert betrokkene zich aan het oordeel van het College.

ten aanzien van het zesde bezwaar

Betrokkene erkent dat hij geen monsterrol heeft opgemaakt toen hij aan boord kwam. Hij had dat later willen doen, wat kon volgens de andere kapiteins en de rederij, maar hij beseft nu dat hij dat meteen bij aanmonstering had moeten doen.

5.     Het oordeel van het Tuchtcollege
De bewijsmiddelen

  1. De verklaring van betrokkene ter zitting, voor zover inhoudend:

Aan het begin van de assistentie lag de EA7 kont-kont met de Tia Marta. Nadat de Tia Marta gedraaid was in de Centrale Insteekhaven zou de EA7 met de kop voor komen, waarbij de sleeptros over de kopbolder zou lopen. Op deze manier zou de EA7 achter de Tia Marta aan meevaren, in voorwaartse richting. Het is in mijn herinnering niet zo dat ik het schip te ver heb laten doorzwaaien om met de kop voor te komen. Ik begreep uit de verklaring van de stagiair dat de sleeptros onder een band terecht was gekomen. Ik las dat pas in het dossier. Mogelijk was mijn zicht op de tros vanuit een andere hoek. De tros is blijkbaar vrijgekomen onder de band vandaan en heeft een zwiep gemaakt. Als je te ver gaat kan de tros meer richting de accommodatie van het schip gaan. Het klopt dat ik achteraf uit de Tresco beelden heb opgemaakt dat ik verder dan in mijn herinnering ben doorgedraaid. In hoeverre dat heeft bijgedragen aan het ongeval is nog steeds onduidelijk. U wijst op de analyse van de inspecteur van de camerabeelden. Ik heb dat meerdere malen bekeken. Ik zie de sleeptros niet in de beelden, wel de richting van het schip. Het is de bedoeling dat de tros wordt opgehaald door de sleepboot om over de kopbolder te kunnen beleggen. Ik kan niet zien of dit zo het achterschip van de bulkcarrier is en of ik in het midden zit van de tros of aan de buitenkant onderweg daar naartoe. Dat vind ik lastig om uit de beelden te halen. De bedoeling van deze manoeuvre was dat ik achter de bulkcarrier zou aansturen, de tros ophalend, op dusdanige afstand tot de bulkcarrier dat de tros loos is. Als het sein gegeven zou zijn dat hij goed achter de middenbolder zat, zou dat voor mij betekenen dat de bemanning de tros aan het begeleiden was naar het voorschip. Het was mijn bedoeling om aan deze kant van de tros te blijven, met voldoende loos. Je kan niet over de tros heen. De middenweg zit er tussenin, dus dat de tros slap in het water ligt met voldoende speling voor de mensen om mee te werken en dat de EA7 licht inloopt op de bulkcarrier of gelijk blijft, maar bij voorkeur licht inloopt, want dan blijft de tros slap. Ik ging ook langzaam en voor de rest is het dynamisch sturen. Ik blijf mijn eerdere verklaring (pagina 108) waarin ik zeg: “(...) Wat ik open houd is dat de sleepboot toch nog naar bakboord is blijven draaien. In mijn beleving was het niet zo. Of misschien ben ik te laat naar stuurboord gaan draaien en dat ik niet snel genoeg de achtervolging heb ingezet.”  Dit is wat er gebeurd zou kunnen zijn. Je moet het zeeschip inlopen of de snelheid van het schip blijven volgen. Daarom ging ik uit van de aanwijzing van de kapitein van de EA30 die ik op de brugvleugel had gepositioneerd om de matrozen, de dek werkzaamheden en de tros in de gaten te houden. Op zijn indicatie en met zijn informatie heb ik gehandeld. Gebaseerd daarop heb ik mijn beslissing genomen om het schip te besturen. Als ik zittend stuur - de ramen zijn relatief klein - kan ik de bulkcarrier zien, de verlichting, de richting van de tros en of die loos is. Als ik ga staan zou ik de bemanning kunnen zien wanneer ze met de tros naar voren komen voorbij de eerste paar bolders, maar dat doe ik niet zo vaak want dan moet ik daarheen kijken en daarheen sturen. De voorbolder kan ik altijd zien. Ik kon de Tia Marta en de sleeptros zien in mijn herinnering. Ik heb ze zo goed mogelijk gevolgd. Ik stuur naar de Tia Marta, dat zit in hetzelfde blikveld. Als ik te ver naar bakboord ben doorgedraaid, had ik dat aan de positie ten opzichte van de Tia Marta kunnen zien, maar ik kom daar zelf niet bij in mijn gedachten. Ik heb daar zelf ook moeite mee. In mijn hoofd was het in orde, maar er is toch iets gebeurd waardoor dat niet zo was. Ik denk dat meegespeeld heeft dat de tros achter die band zat, waardoor ik de verkeerde hoek heb gezien van de tros. Het zou een conclusie kunnen zijn dat ik het schip en de tros even niet heb gezien. Ik herinner mij dat ik met beide motoren vooruit ben gedraaid.

Het is juist wat u zegt dat ik vanuit mijn positie niet alles kon zien en dat dat de reden was om te vragen om een ervaren officier, maar dat ik het schip en de tros wel kon zien.

Ik vind dat ik, met de herinnering aan de stand van de tros en met de kennis over hoe het zat met de bemanning aan dek, op het juiste moment akkoord heb gegeven aan de loods om vooruit te gaan draaien. Ik voer zelf ook al vooruit. Ik wist dat de tros nog niet over de voorbolder lag op het moment dat ik akkoord gaf. Je kan daarop wachten, maar het gebeurt vaker dat we dat niet deden. In mijn geval denk ik dat het beter was geweest, maar we wilden ook niet dat het varen met de Tia Marta langer duurde. Op het moment dat de Tia Marta stil blijft liggen en ik ga inlopen dan wordt het ook gevaarlijk, want dan gaat de tros te veel in het water hangen. Achteraf is er allemaal informatie, maar soms kan niet gewacht worden met het op de kopbolder leggen. Ik vind het soms ook wel fijn om te varen, want dan heb ik ook roerdruk. Dan ben ik van het gedraai af van die boot.

Het eerste moment dat ik in de gaten had dat het niet goed ging, was toen ik een geluid hoorde. Het was mij duidelijk dat dat niet in de haak was. Het was een soort klap met een soort gezang eraan vast.

Het moment van akkoord geven om vooruit te draaien, was mijn eigen inschatting. Ik wilde gaan varen om mijn eigen koers te kunnen pakken. Ik wilde ook vooruit gaan varen. Op het moment dat vooruit werd gegeven lag de EA7 niet in het gebied waar het schroefwater borrelt, zoals te zien is bij de rode pijl op screenshot 29 van de filmbeelden (pagina 140). U zegt dat er een vertraging in zit. In zijn algemeenheid klopt dat.

Wij hebben van tevoren, voor het vastmaken, een kleine toolbox gehad en besproken hoe de manoeuvre zou gaan verlopen en wat de bedoeling was. Daarin hebben we ook gesproken over dingen als de middenbolder. In Dordrecht hadden we dezelfde manoeuvre gedaan op dezelfde dag met dezelfde bemanningssamenstelling en die hebben we ook getoolboxed. Naar mijn weten was het gewoon duidelijk wat ervan wie werd verwacht. Daarnaast heb ik deze manoeuvre aan het begin van mijn opleidingstraject met de kapitein van de EA30 gedaan. Toen stuurde de kapitein van de EA30 en keek ik zelf mee en hebben we het toen ook over de dingen gehad. Ik denk niet dat ik in detail heb afgesproken wat er in de gaten gehouden moest worden. De kapitein van de EA30 zou in de gaten houden wat ik niet kon zien en daar hoorden ook de banden bij. Hij zou mijn ogen en oren buiten zijn. Wat zijn ogen en oren moesten zien was niet uitdrukkelijk afgesproken. Ik zou navigeren en het schip manoeuvreren. Mijn oren zouden dus vooral voor de communicatie naar buiten naar de kapitein van de EA30 zijn en voor de marifoon en voor de rest gewoon het stuurhuis, de bediening van het schip en de navigatie. Het in de gaten houden van de positie ten opzichte van de Tia Marta en de sleeptros is een taak voor de stuurman, dus ook voor mij, maar dat valt samen met wat je buiten kan zien. Dus dat moet door twee personen worden gedaan, ieder vanuit zijn eigen blikveld. Over de schroeven is niet gesproken. Dat is zo dynamisch dat je niet van tevoren kan bepalen hoe dat uit gaat pakken. Over de communicatie, wat de een aan de ander zou doorgeven, hebben we het vooral over de middenbolder gehad en de positie aan dek. Dat is wat ik niet kan zien en daar is diegene voor. Het is ook bekend wat ik niet kan zien. De communicatie tussen de kapitein van de EA30 en mij gaat via de deuropening. Dan zitten we niet allebei op de marifoon. Dat communiceert makkelijker naar mij toe en voor de mensen aan dek is het ook makkelijker als er direct van bovenaf wordt gecommuniceerd. De kapitein van de EA30 zou op het gangboord, de twee bemanningsleden en middenbolder letten. Hij zei “het gaat goed”. Ik heb dat geïnterpreteerd als dat de manoeuvre goed op weg was en dat de bemanning bezig was met de tros en het hele spel de goede richting op ging. Het is niet duidelijk afgesproken wat “goed” zou betekenen.

Ik vind het een lastige vraag of ik eraan heb bijgedragen dat het zo is gebeurd. Ik kan helaas niet teruggaan in de tijd. Ik heb relatief vaak de veiligheid aan boord besproken en ook het gedeelte van de autoband meerdere malen met de matroos besproken. Ook met bolders, dat als de tros vastzit dat we dat dan boven in de stuurhut moeten oplossen op wat voor manier dan ook. Eerst zeker weten dat het veilig is, altijd naar boven communiceren en dan pas wat gaan doen. En dat het niet is gelukt, ja ik weet het niet. Ik heb ook de stagiair expres achter de matroos laten meelopen. Ik heb een goed gesprek met de matroos gehad: “Jij let op zijn veiligheid, hij loopt achter jou aan, jij hebt de lead aan dek”. Ik heb ook de toolbox extra gedaan, dus ja, heb ik hier actief aan bijgedragen? Ik heb ook met de HR van kantoor gecommuniceerd dat ik eigenlijk geen stagiair aan boord wilde hebben, omdat ik zelf nog in een opleidingstraject zat en het teveel van mijn energie zou kosten en omdat ik de EA7 geen geschikt stageschip vind voor de opleiding stuurman/werktuigkundige kleine schepen en ook vind ik dat de begeleiding ontbreekt, omdat we geen fulltime werktuigkundige aan boord hebben om de technische dingen op te pakken of een stuurman om de nautische dingen op te pakken. Ik kreeg als antwoord dat rederij Muller een erkend leerbedrijf is. Toen was het al een voldongen feit. Ik had daar misschien steviger op moeten acteren. Heb ik eraan bijgedragen? Ik had het misschien niet moeten slikken dat de stagiair aan boord was gekomen, maar dat is achteraf. Was het dan anders gelopen? Ik heb geen idee.

Ik verwijt mezelf wel iets, maar dat wil ik verder niet toelichten.

Wat de progressie in mijn opleidingstraject betreft, was het destijds zo dat ik deze manoeuvre al tientallen keren had gedaan, zowel in Moerdijk als in Dordrecht meerdere malen. Er staat niets op papier, ik kreeg mondeling feedback van de mentor. Ik had er vertrouwen in om de manoeuvre uit te voeren. Ik had wel de kapitein van de EA30 erbij gevraagd, omdat ik vind dat het schip met minimaal drie bemanningsleden bemand moet zijn. Die tweede of derde persoon moet bekwaam zijn voor die functie, ook voor ervaren kapiteins. Ik acht mezelf bekwaam om de manoeuvre uit te voeren, anders was ik er niet aan begonnen. Ik zat in de laatste fase van mijn opleidingstraject als kapitein.

U zegt dat de Tia Marta acht/tiende van een knoop vooruitliep, voordat ik de manoeuvre inzette om rond te gaan over bakboord. U vraagt mij of ik mij ervan bewust was dat achteruit varend het mijn manoeuvre zou belemmeren in samenwerking met het schroefwater van de Tia Marta. Ik draai zelf vooruit. Ik zit aan de tros vast en kijk of ik genoeg ruimte om mij heen heb. Daar wordt de manoeuvre door beïnvloed. U zegt dat op de beelden van de maritieme politie is te zien dat ik vlak voor het ongeval dwars op de koers van de Tia Marta kom te liggen en dat ik op dat moment wat moeite heb om verder rond te komen over bakboord en dat ik dan al behoorlijk aan de stuurboordkant zit van de Tia Marta. U vraagt of ik heb overwogen om een motor achteruit te zetten om de draaicirkel te verkleinen. Ik heb daar geen herinnering aan.

U zegt dat uit de beelden opvalt dat, toen ik bijna rond was, ik mijn roer stut en nagenoeg op gelijkwaardige koers lig met de Tia Marta, dat ik een tijdje daarin volhard, dat daarna de EA7 in een keer doorloopt naar bakboord en dat ik uiteindelijk bijna 90 graden dwars op de Tia Marta kom te liggen. Ik antwoord dat het niet mijn bedoeling was om 90 graden dwars achter de Tia Marta te komen. Ik heb daar geen herinnering aan.

U zegt dat ik heb verklaard dat ik met een slackende tros om eigen as gedraaid heb tijdens het rondgaan. Ik antwoord dat het juist is dat de beelden laten zien dat de tros de gehele manoeuvre strak heeft gestaan.

U vraagt of ik mij heb gerealiseerd dat, op het moment dat ik volgens u doorschoot naar bakboord, de snelheid belangrijk kleiner zou worden dan die van de Tia Marta, de afstand sneller groter zou worden en ik met de lengte van de sleepdraad in de knoei zou komen. In mijn herinnering heb ik dat niet zo ervaren. Als het was zoals u zegt, zou ik hebben ingegrepen. Ik heb het achterschip van de Tia Marta wel gezien tijdens het manoeuvreren. U kunt er gelijk in hebben dat ik mij dit niet heb gerealiseerd.

U wijst op paragraaf 4.0 over Safe Speed van de Muller manual (pagina 76). Ik ben bekend met de Muller manual, die is op elk schip aanwezig, maar die is niet bij de opleiding gebruikt.

U wijst op de screenshots vanaf pagina 139 van het verzoekschrift. U zegt dat ik op screenshot 28 naar de Tia Marta toe vaar, dat ik de tros moet ophalen en dus het voorschip, de kopbolder, naar de sleepdraad toe moet draaien. U zegt dat als ik dat doe, ik het schroefwater moet invaren. Op screenshot 30 is volgens u te zien dat ik onder een hoek vaar en vanaf screenshot 31 de hoek nog groter wordt en ik onder een hoek in het schroefwater terechtkom. U zegt dat het schroefwater dan op een gegeven moment op de stuurboordboeg komt en een reactie op het schip geeft door de kop verder weg te duwen naar bakboord. U vraagt waarom ik niet zo heb gereageerd als altijd, dat ik als een sleepboot in het schroefwater erachter komt, in dezelfde strekking als de Tia Marta in het schroefwater kom. U vraagt waarom de hoek zo groot is en dat dat een bewuste actie van mij geweest moet zijn. Ik antwoord dat ik dan moet speculeren. Recht achter in het schroefwater komen heeft ook mijn voorkeur. Het zou kunnen dat het desoriëntatie van mijn kant is geweest. Ik zou dit niet bewust gedaan hebben. Het zou kunnen wat u zegt dat ik, omdat ik gedesoriënteerd was, onder een hoek in het schroefwater kwam en dat dat de reden is dat het schip weggezet werd en de tros stijfkwam en vervolgens tegen de accommodatie aan kwam.

Ik heb gezegd dat ik mezelf bekwaam acht om de manoeuvre uit te voeren. Achteraf, met de informatie van nu, twijfel ik eraan of ik voldoende bekwaam was. Gelet op de mogelijke conclusie dat ik gedesoriënteerd was, moet ik concluderen dat dit niet had mogen gebeuren en dat heeft met bekwaamheid te maken. Ik leef met een enorme last en ik wil graag weten wat er gebeurd is.

De reactie op het vijfde bezwaar laat ik aan mijn raadsvrouw over.

Ik heb de matroos bekend gemaakt in de machinekamer, omdat je weet dat als je met zijn tweeën vaart en als een van de twee zijn been breekt, de matroos wel het een ander moet gaan doen. Of hij dan precies weet waar elk wissewasje voor is in de machinekamer, betwijfel ik. Ik heb de basisdingen wel uitgelegd, maar daarmee vind ik niet dat veel wordt gedaan met deze richtlijn. Ik heb bij de rederij erop aangedrongen dat er gewoon een MAROF aan boord komt van de EA7, zodat er ook gewoon met de familiarisatie tijd is om dat op te pakken. Met die wisselende bemanningssamenstellingen kom je niet aan familiarisatie toe met de hele tijd op korte termijn bemanning wisselen, wat ze steeds willen en blijven doen. Dat is ook bij mij gebeurd want ik ben ook steeds op andere schepen bijgesprongen toen het nodig was. Voor de MAROF heb ik mij meerdere malen ingezet, maar het is niet gebeurd. Als ik mijn been breek, moet iemand rondlopen die mij vervangen kan.

Ik ben inderdaad uitgevaren zonder de monsterrol op te maken. Ik besef mij dat ik dat meteen had moeten doen en dat het bezwaar klopt.

Op dit moment gaat het wisselend met mij. Het is goed dat deze zitting nu plaatsvindt. Ik heb hiernaartoe gewerkt. Mentaal ben ik niet meer wat ik was. Toen ik tijdelijk stuurman was, kwam ik oververmoeid thuis. Het voelt aan alle kanten niet goed om iets in een boot te gaan doen. Ik weet niet of dat zal veranderen. Ik heb het wel altijd met veel plezier gedaan en zat graag op het water.

  1. Het verhoor van de kapitein van de EA30 door C.A.H.M. Beltz, arbeidsinspecteur van de Inspectie SZW en senior inspecteur Van der Wall voornoemd, op 3 september 2021 (bijlage 27 bij het verzoekschrift), voor zover inhoudend:
    “De rederij Muller vroeg aan mij of ik in de gelegenheid was om met de kapitein mee te varen. C. S. is de kapitein van de En Avant 7. Ik heb daarin toegestemd. Ik heb eerst aan rederij Muller gevraagd hoever de kapitein was met zijn varen.

(...)
Ik wist dat de kapitein in een soort opleidingstraject zat. (…)

op de vraag “Wat gebeurde er op woensdag 25 augustus 2021?”
Antwoord verdachte: Ze liepen met de draad mee en toen kwam plotseling de draad strak. Ze werden beiden opgetild en tegen de accommodatie geduwd. De matroos stond het dichtst bij het voorschip. De stagiaire stond naast de matroos maar iets meer naar het achterschip.”

Op de vraag: “Hoe was de rolverdeling?”
Antwoord verdachte: “De kapitein was aan het varen. Ik stond buiten naast de brug naar de draad te kijken en de twee mensen op het dek waren met de draad bezig. (..)

Toen ik zag dat het niet goed ging, heb (ik) naar de kapitein geroepen dat het niet goed ging,

  1. Het verhoor van de kapitein van de EA30 als verdachte door F.P.C. van der Ham, arbeidsinspecteur van de Inspectie SZW en de inspecteurs Van der Wall en Van Geest voornoemd, op 21 december 2021 (bijlage 34 bij het verzoekschrift), voor zover inhoudend:
    Vraag: Wat heeft u besproken met de kapitein van de En Avant 7 (EA7) over wat u zou doen?

Antwoord verdachte: Niet speciaal.

Vraag: Wanneer stond u waar, en waar lette u toen op?

Antwoord verdachte: Ik stond buiten, bakboord op de brugvleugel. Ik keek eerst of de tros goed achter de bakboord middenbolder zat. Ik keek van boven naar beneden. Ik deed dit voor de kapitein. Anders moest hij achter de knuppels vandaan.(…)

(Naar aanleiding van uw vorige verklaring:) Wij tonen u een aantal afbeeldingen (foto’s van de Tresco): op de vraag “Wat kunt u vertellen wat de reden was dat deze draad plotseling strak kwam te staan?”

Antwoord verdachte:
“Dat lijkt mij duidelijk als je naar de afbeeldingen kijk[t]. Hij is te ver van de kont van de Tia Marta gegaan en toen verdaagd naar stuurboord. Ik weet niet waardoor dit kwam. Ik kon niet zien dat dit gebeurde, Ik stond aan bakboord te kijken naar de jongens.”
Op de vraag “In uw eerdere verklaring heeft u gezegd dat als het niet goed gaat, de sleeptros in het water terecht kan komen en dat deze dan met de hand gepakt moet worden en op de banden gelegd moet worden. Maar dat was nu niet het geval geweest. De stagiaire heeft echter verklaard dat hij en de matroos de tros uit het water hebben getild en om de middenbolder hebben gelegd. Verder heeft hij de sleeptros achter een autoband weg getrokken omdat de sleeptros daarachter was geraakt.

Wat is uw reactie daarop?”

“Die jongens liepen mee. Volgens mij was de tros niet klem komen te zitten. Dat hij aan de voorzijde in het water lag, dat is normaal. De tros moet ook slap te zijn. Dat moet ook, anders kunnen je mensen daar ook niet lopen. Het is normaal dat hij dan ook deels in het water ligt. Als er teveel spanning op staat, dan kun je hem ook niet hanteren. Ik heb er niets afwijkends ingezien. Ik kan mij niet herinneren dat de tros ergens onder heeft klem gezeten. De tros moet slap hangen, de jongens lopen daarom mee.”

Op de vraag “Wat kunt u overtellen over het 'op de kop' meeslepen? Is het "op de kop" meeslepen een gebruikelijke handeling?)”

“Het is gebruikelijk bij boten zoals de EA7 dat dit plaats vindt. Het gaat om de conventionele boten of enkelschroef of dubbelschroef. Dit is veiliger. Dit heeft er mee te maken als je bijvoorbeeld in schroefwater komt dat de boot gedraaid wordt. Wanneer je op de kop vastzit, dan volgt je boot het voorliggende schip.”

Op de vraag “Je kijkt toch ook naar de tros die naar de TIA Marta gaat.”

“Ik keek naar beneden, naar de middenbolder. Ik lette op de mensen. De kapitein van de EA7 kon dan op de tros bij/aan de Tia Marta letten.

Zijn positie was ook niet ideaal.”

  1. Het verhoor van de stagiaire door T. van der Wal en A. Siegersma, arbeidsinspecteurs van de Inspectie SZW, op 1 september 2021 (bijlage 25 bij het verzoekschrift), voor zover inhoudend:
    op de vraag “Wat kun je ons vertellen over het ongeval?”
    “Tijdens het slepen hadden de matroos en ik op het voordek gestaan. Toen we toestemming kregen om de sleeptros naar de boeg te brengen zijn de matroos en ik langs de stuurboordzijde naar het achterdek gelopen. Ondertussen had de kapitein van de EA7 ons schip gekeerd waardoor de sleeptros slap kwam te hangen en in het water lag. De Matroos en ik hebben de tros aan bakboordzijde uit het water getild en om de bolder gelegd die zich ter hoogte van de achtkant van de opbouw bevind. Daarna ben ik verder naar voren gelopen en ik heb daarbij de sleeptros aan de buitenkant van ons schip achter een rubber autoband weg getrokken, daar was hij achter geraakt. Toen ik daarmee bezig was liep de matroos achter mij langs in de richting van het voordek. Ongeveer op dat moment ging het mis, de sleeptros kwam plotseling strak te staan waardoor de matroos en ik door de sleeptros tegen de opbouw van het schip werden gedrukt.”
  1. Het verhoor van de stagiaire als getuige door F.P.C. van der Ham, Arbeidsinspecteur van de Inspectie SZW en de inspecteurs Van der Wall en Van Geest voornoemd, op 22 november 2021 (bijlage 31 bij het verzoekschrift), voor zover inhoudend:
    op de vraag “Zag je de achterkant van de Tia Marta?”
    Antwoord getuige: “Nee... ik heb nog eens nagedacht wat er fout is gegaan. Ons schip is te ver doorgedraaid, dit is niet goed. Er zit dan ook te weinig slek in de tros.”
    Op de vraag “Op een gegeven moment kwam de sleeptros die Jullie aan het begeleiden waren plotseling strak te staan? Wat kunt u vertellen wat de reden was dat deze draad plotseling strak kwam te staan? Wat is er gebeur[d]?

Antwoord getuige: “Het schip is iets te ver doorgedraaid en te weinig slek in de tros. Dat is mijn conclusie in ieder geval.”

  1. Het “Proces-verbaal van bevindingen” van inspecteur Van der Wall voornoemd, opgemaakt en getekend op 20 september 2021, voor zover inhoudend:
    “In dit proces-verbaal zijn de camerabeelden geanalyseerd die gemaakt zijn met de aanwezige camera’s van het Havenbedrijf Moerdijk met de nummers C33, 4213, 4211, 4201, 3206 en 4217. De beschikbare beelden van 25-08-2021, 22:29:58 uur tot 26-08-2021, 00:00:44 uur, zijn verkregen op grond van artikel 19 WED, gedane vordering. De verkregen gegevens en bescheiden zijn benoemd in het Proces-Verbaal Vordering 19 WED met kenmerk AMB-002-01 en opgenomen in het onderzoeksdossier.

Van de camerabeelden:
zijn door mij screenshots gemaakt. De relevante screenshots zijn in fotobijlage (DOC-016)verwerkt en in het procesdossier gevoegd. Hieronder zal ik per film beschrijven wat ik zag.(...)
4211 Wuppermann-2021-08-25 22.52-23.20, ongeval 23.12 4

Ik zag dat:
(...)
De afstand tussen de EA7 en Tia Marta groter wordt. Ambtshalve is mij bekend dat er met de sleeptros achtjes op de beting waren gelegd om zodoende een kortere sleepverbinding te krijgen bij het uitvaren van de Oostelijke Insteekhaven. Nu worden deze achtjes van de beting gehaald, zodat de volledige lengte van de sleepdraad gebruikt kan worden voor het vervolg van de reis;

- De EA7 vervolgens draait met haar voorschip richting het achterschip van de Tia Marta, waarbij de sleeptros aan de bakboordkant van de EA7 komt te lopen);

- De sleeptros strak staat, in ieder geval van 15 minuten en 35 seconden tot 16 minuten en 49 seconden. In deze periode draait de EA7 om met de kop naar het achterschip van de Tia Marta te komen (ziescreenshot 19 t/m 29 van fotoblad DOC-016);

- Na 16 minuten en 49 seconden op de EA7 een persoon bij de middenbolder aan bakboord verschijnt. Uit de beelden is niet precies op te maken wie deze persoon is en waar hij mee bezig is. Het is aannemelijk, gezien de verklaringen van de bemanningsleden, dat deze persoon bezig is met de sleeptros (zie screenshot 30 van fotoblad DOC-016);

- Na 16 minuten en 55 seconden deze persoon weer uit beeld verdwijnt omdat hij richting het voorschip loopt;

- Na ca. 16 minuten en 55 seconden de EA7 te ver is doorgedraaid (zie screenshot 31 en 32 van fotoblad DOC-016);

- Na 17 minuten en 10 seconden de sleeptros strak komt te staan en het voorschip van de EA7 abrupt richting de Tia Marta getrokken wordt (zie screenshot 32 van fotoblad DOC-016);

- Toelichting: Het redelijke vermoeden is dat het ongeval gebeurd is tussen 16:55 en 17:10 (duur van de film. De werkelijke tijd waarop het ongeval gebeurde is dan tussen 23:08:54 en 23:09:09;

Screenshot 31 – CAM 4211, na 16:56 film

De EA7 is te ver naar bakboord doorgedraaid, waardoor de sleeptros in conflict komt met de accommodatie/opbouw van de EA7. De sleeptros staat hier niet op spanning.

Screenshot 32 – CAM 4211, na 17:10 film

De EA7 is nog verder doorgedraaid naar bakboord. Dit is het moment, waarop de sleeptros strak/ onder spanning komt te staan. Dit is tevens het moment dat het ongeval gebeurt/ net gebeurd is. Dat is dus om 23:09:09 (uur:min:sec), of net een paar seconden daarvoor.

  1. Het op 27 november 2017 voor de EA7 afgegeven “Minimum Safe Manning Document” (bijlage 3 bij het verzoekschrift), voor zover inhoudend:
    “Table III
     

Grade/capacity

Certificate

(STCW reg.)

Number

Particulars

Master

II/3

1

 

Chief mate

II/3

1

 

Officer in charge of an engineering watch

III/1

1

 

Rating deck

II/4

1

 

(...)

TABLE III:

For trading area 3 (see Annex I for description)

When sailing in non-continuous trade the Chief Mate is not required.

non continuous sailing: a single voyage of maximum 14 hours based upon a minimum of 10 hours of rest in any 24-hour period.
(…)
When sailing in within port limits/inland waters, the “Officer in charge of an engineering watch” is not required. When the “Officer in charge of an engineering watch” is not required: One of the ship’s crew, not the master, shall be able to carry out regular engine room duties and be able to operate essential equipment or a crewmember, not the master, is in possession of a minimum endorsement as engineer (STCW-III/1).

(…)

TRADING AREAS

Code

Description

3

(30) Coastal waters whereby the offshore distance does not exceed 30 nautical miles and the sailingtime from safe harbour or anchorage shall be within 6 hours.”

  1. Het “Safety manual Muller Dordrecht – Harbour towage” (bijlage 16 bij het verzoekschrift), voor zover inhoudend:
    “If the crew are required to attend the towing gear during a towing operation, the length of time exposed shall be kept to a minimum.

    During towage operations the towing gear equipment and personnel shall be continuously monitored. Any change in circumstances shall be immediately reported to the Tugmaster. This is particularly important on tugs where the Tugmaster has a restricted view of the towing area / personnel. Crew shall be aware that the tow may have to be released in an emergency situation, and that this may occur without warning.

    Having verified the towline is fastened to the tug, then this must be confirmed with the vessel’s bridge/Pilot. The Pilots shall than confirm “all fast” to the tug, thus completing the loop. Sometimes it is not possible for the Tugmaster to see the crew on deck due to structural design or at night when they may be obscured by deck lighting on the ship.

(…)
4.9.1 Speed changes

Most ship towage manoeuvres shall be carried out with the minimum of way on the ship. This is especially true when swinging, and no way shall be on the ship when working a conventional tug stern to stern. Caution shall be exercised when using the engines while the tugs are working. The after tug will be affected by the wash and every tug will be affected by the change of speed either up or down, and a rapid change in speed is all the worse. If the situation dictates the use of engines, the minimum that the situation allows shall be used and the tugs shall be informed of what the ship is about to do as it will affect their own actions.”

Overwegingen
ten aanzien van het zesde bezwaar
Het zesde bezwaar is ongegrond. Betrokkene erkent dat hij op grond van artikel 94 lid 2 Besluit Zeevarenden (en artikel 33 lid 2 en 59 Wet Zeevarenden) bij elke wijziging in de bemanningssamenstelling een monsterrol moet opmaken en dat hij dat niet heeft gedaan. Het Tuchtcollege moet echter oordelen of deze overtreding van de wet schending van de norm van goed zeemanschap inhoudt. De inspecteurs hebben dat niet gesteld en het is ook geen schending van goed zeemanschap, omdat deze overtreding van de wet in het onderhavige geval de opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het scheepvaartverkeer niet in gevaar heeft gebracht.

Op grond van de inhoud van de hiervoor weergegeven bewijsmiddelen is in deze zaak (met een voldoende mate van zekerheid) het navolgende gebleken.
Aan het begin van de assistentie lag de EA7 kont-kont met de Tia Marta. Nadat de Tia Marta gedraaid was in de Centrale Insteekhaven zou de EA7 met de kop voor komen, waarbij de sleeptros over de kopbolder zou lopen. Op deze manier zou de EA7 achter de Tia Marta aan meevaren, in voorwaartse richting. Bij de manoeuvre om met de kop voor te komen en de sleeptros over de kopbolder te leggen, is de EA7 te ver over bakboord door gezwaaid en tegelijkertijd kwam de sleeptros strak te staan. De sleeptros liep vanaf de beting naar de middenbolder (min of meer op gelijke hoogte met de beting, maar dan aan bakboordzijde van het schip). Vanaf de bakboord middenbolder is de sleeptros aan bakboord tegen de voorzijde van de accommodatie gekomen. De matroos en stagiair bevonden zich aan bakboord in het gangboord tussen de accommodatie en de verschansing. Zij zijn bekneld geraakt tussen de sleeptros en de accommodatie. De matroos stond het meest vooraan en is vrijwel direct aan zijn verwondingen overleden. De stagiair stond iets verder naar achteren en heeft twee ribben gebroken.

ten aanzien van het eerste bezwaar
Het eerste bezwaar is gegrond. Gebleken is dat betrokkene met de EA7 te dicht het achterschip van de Tia Marta is genaderd en hoogstwaarschijnlijk in het schroefwater van de Tia Marta terecht is gekomen, waardoor betrokkene de controle verloor en de sleepboot te ver heeft laten doorzwaaien. De wind (volgens de loods NW - 4 Bft) heeft daaraan ook meegewerkt. Zoals blijkt uit screenshot 32 lag de EA7 verkeerd en kon hij daar niet meer wegkomen. Op de film is de schok te zien en de abrupte beweging die de EA7 maakte. De Tia Marta is bijna niet verplaatst, maar de EA7 wel. Betrokkene heeft ook zelf de mogelijkheid opengelaten dat hij de sleepboot te ver heeft laten doorzwaaien.

Het Tuchtcollege deelt niet de opvatting van de politie dat het doorzwaaien van de sleepboot (onder een hoek van bijna 90 graden!) in de dynamiek van het varen niet ongebruikelijk en eventueel te verwachten is.

ten aanzien van het tweede bezwaar
Het tweede bezwaar is gegrond. Gebleken is dat betrokkene zich onvoldoende bewust is geweest van de situatie hoe de EA7 zich bevond ten opzichte van de Tia Marta, de stand van de sleeptros en de positie van de dekbemanning. Dit volgt uit het volgende.

Volgens de eigen regels van de rederij (paragraaf 4.9.1 over Safe Speed van de Muller manual) moet met draaien de snelheid van het schip zo laag mogelijk zijn. Het is normaal gesproken aangewezen en het meest veilig om te wachten met draaien tot de draad over de voorbolder ligt. De Tia Marta mocht dus geen snelheid hebben. Toch is betrokkene akkoord gegaan met de loods om met de Tia Marta vooruit te draaien, terwijl de draad nog niet over de voorbolder lag en hij de positie van de dekbemanning niet kon zien. Betrokkene heeft aangegeven dat hij beter kan manoeuvreren als vooruit wordt gevaren en wat snelheid wordt opgebouwd, omdat daardoor de schroeven kunnen worden gebruikt waarmee hij kan sturen. Dit is echter een extra risico, waarbij alertheid op zijn plaats is. Betrokkene was zich daar echter niet van bewust. Hij had dit niet geleerd van zijn mentor.

De positie van de sleeptros was een gedeelde verantwoordelijkheid van betrokkene en de kapitein van de EA30. Een ervaren kapitein moet constant gefocust zijn op de tros om te zien of deze wel of niet strak komt te staan. Betrokkene had vanuit zijn positie kunnen zien dat de tros omhoog liep en had dan kunnen zien dat sprake was van tensie. Betrokkene heeft verklaard dat hij naar de Tia Marta voer en hij die richting uit keek en dat de afstand tot de Tia Marta bepalend is of de tros strak komt te staan. Hij was in zijn verklaring echter niet stellig dat hij de sleeptros voortdurend is blijven volgen. Betrokkene was zich dus onvoldoende bewust van de stand van de sleeptros.

Hetzelfde geldt voor de positie van de dekbemanning, omdat de kapitein van de EA30 hem daar niet over had ingelicht.

Het derde bezwaar is gegrond. De omstandigheden dat er die dag twee toolbox-meetings zijn gehouden en eerder die dag dezelfde manoeuvre is uitgevoerd, maken niet dat is gebleken dat betrokkene voldoende precies met de kapitein van de EA30 heeft afgestemd wie waarop zou letten en hoe zij daarover zouden communiceren. Met name ontbrak het aan goede afspraken over de communicatie. De kapitein van de EA30 had een uitkijkfunctie en van hem mocht dan ook worden verwacht dat hij betrokkene steeds op de hoogte zou houden van hoe de manoeuvre verliep en dat hij betrokkene aanwijzingen zou geven, bijvoorbeeld door te zeggen “niet verder naar bakboord sturen” of “niet te hard draaien”. In plaats daarvan hebben betrokkene en de kapitein van de EA30 tijdens de manoeuvre nauwelijks met elkaar gecommuniceerd. De kapitein van de EA30 heeft alleen tegen betrokkene gezegd “is goed” en “het gaat niet goed”.

ten aanzien van het vierde bezwaar
Het vierde bezwaar is gegrond. Zoals volgt uit de overwegingen ten aanzien van het eerste tot en met derde bezwaar, heeft aan het ongeval bijgedragen dat betrokkene de EA7 bij de manoeuvre om met de kop voor te komen te ver laten doorzwaaien, dat betrokkene zich onvoldoende bewust is geweest van de situatie hoe de EA7 zich bevond ten opzichte van de Tia Marta, de stand van de sleeptros en de positie van de dekbemanning en dat betrokkene onvoldoende met de kapitein van de EA30 heeft afgestemd wie waarop zou letten en hoe zij daarover zouden communiceren.

De betreffende manoeuvre is niet makkelijk naar behoren uit te voeren met een conventionele sleepboot zonder boegschroef en met weinig diepgang, zeker niet in het donker en met wind. Voldoende aannemelijk is dat het gebrek aan ervaring van de kapitein heeft meegespeeld. Bij nieuwe sleepboten is een ongeval als deze zo goed als uitgesloten, omdat de sleepdraad via een oog op het voorschip naar de lier/beting op het voorschip loopt en hij vanaf de stuurhut is in te korten en te bedienen.

ten aanzien van het vijfde bezwaar
Namens betrokkene heeft de raadsvrouw aangevoerd dat de En Avant 7 dubbel gecertificeerd is: het schip kon zowel op “zeevaartpapieren” als “binnenvaartpapieren” varen. Ten tijde van het ongeval werd gevaren met zeevaartpapieren conform het Minimum Safe Manning Document (MSMD). Volgens betrokkene was het primair de verantwoordelijkheid van de rederij om het schip juist te bemannen. Hij is het echter niet eens met de rederij dat havensleepmanoeuvres zouden kunnen worden uitgevoerd door een kapitein en alleen een matroos omdat niet voldaan werd aan het vereiste in de MSMD dat een bemanningslid, niet zijnde de kapitein, “shall be able to carry out regular engine room duties and be able to operate essential equipment” noch dat “a crewmember, not the master, is in possession of a minimum endorsement as engineer”. Op verzoek van betrokkene was de kapitein van de EA30 op de dag van het ongeval aan boord als onderdeel van de bemanning, zodat volgens hem toch voldaan werd aan de MSMD.

Naar het oordeel van het Tuchtcollege voor de Scheepvaart gaat betrokkene er - in navolging van de rederij - ten onrechte van uit dat als een schip op zeevaartpapieren (MSMD) in Nederlandse binnenwateren vaart qua bemanningseisen niet behoeft te worden voldaan aan de Nederlandse binnenvaartwetgeving. Artikel 5.10 van de Binnenvaartregeling spreekt echter uitdrukkelijk over “zeeschepen die voldoen aan de bepalingen van Resolutie A 890 (21) van de Internationale Maritieme Organisatie”. Met deze resolutie worden de Principles of Safe Manning bedoeld. Ook voor die zeeschepen bepaalt genoemd artikel van de Binnenvaartregeling dus dat artikel 3.20 van het Rsp van overeenkomstige toepassing is (met dien verstande dat onder een persoon die houder is van het Rijnschipperspatent een persoon wordt verstaan die in het bezit is van een document als bedoeld in artikel 2.9, tweede lid). Artikel 3.20 van het Rsp (Reglement betreffende het scheepvaartpersoneel op de Rijn) heeft als kopMinimumbemanning voor zeeschepen en luidt als volgt:

1. Voor de bepaling van de minimumbemanning van zeeschepen is deel II van dit reglement van toepassing.

2.In afwijking van het eerste lid kunnen zeeschepen blijven varen onder de bemanningsregeling die voorzien is in de bepalingen van Resolutie A. 481 (XII) van de IMO en van het Internationaal Verdrag van 1978 over de normen voor zeevarenden betreffende opleiding, diplomering en wachtdienst, onder de voorwaarde dat het aantal bemanningsleden ten minste overeenkomt met de minimumbemanning zoals voorgeschreven in deel II voor exploitatiewijze B, waarbij met name rekening dient te worden gehouden met artikel 3.14 en 3.18 van dit reglement. In dit geval moeten de dienovereenkomstige documenten waaruit de bekwaamheid van de bemanningsleden en hun aantal blijkt, aan boord aanwezig zijn. Bovendien moet zich een persoon aan boord bevinden die houder is van het grote patent overeenkomstig dit reglement, dat geldig is voor het te bevaren riviergedeelte. Na een vaartijd van ten hoogste 14 uur per periode van 24 uur moet deze patenthouder door een andere patenthouder worden vervangen.

Ook hier verwijst de resolutie van de IMO naar de Principles of Safe Manning maar er worden 3 extra voorwaarden gesteld:

1. het aantal bemanningsleden moet ten minste overeenkomen met de minimumbemanning zoals voorgeschreven in deel II voor exploitatiewijze B;

2. de dienovereenkomstige documenten waaruit de bekwaamheid van de bemanningsleden en hun aantal blijkt, dienen aan boord aanwezig zijn;

3. er moet zich een persoon aan boord bevinden die houder is van het grote patent overeenkomstig dit reglement, dat geldig is voor het te bevaren riviergedeelte.

Ad 1: In de artikelen 3.14 en 3.18 van het Rsp wordt bepaald aan welke uitrustingsstandaarden moet worden voldaan en welke aanvullende bemanningseisen worden gesteld. Kijkend naar deel II (artikelen 2.01 tot en met 5.11) van het Rsp is hier artikel 3.19 lid 1 toepasselijk, luidend:

De Commissie van Deskundigen bepaalt voor de vaartuigen waarop de artikelen 3.15 tot en met 3.17 niet van toepassing zijn (zoals sleepboten, sleepschepen en drijvende werktuigen) naar gelang hun afmetingen, bouwwijze, inrichting en benutting, welke bemanning zich tijdens de vaart aan boord moet bevinden.

In deze zaak is echter niet duidelijk geworden wat de Commissie van Deskundigen voor de En Avant 7 heeft bepaald.

Ad 2: Evenmin is gebleken dat de dienovereenkomstige documenten aan boord aanwezig waren.

De Inspecteur haalt in het overgelegde proces-verbaal van bevindingen (bijlage 33 bij het verzoekschrift) artikel 5.6 lid 5 van de Binnenvaartregeling en de daarbij behorende bijlage 5.7 aan. Het Tuchtcollege ziet echter niet in waarom dit artikel en die bijlage toepasselijk zijn op zeeschepen als die in Nederlandse binnenwateren varen. Artikel 5.10 verwijst immers alleen naar artikel 3.20 van het Rsp en niet (ook) naar artikel 5.6 van de Binnenvaartregeling. Een andere aanwijzing voor deze lezing is door de raadsvrouw van de kapitein van de EA30 genoemd en door de raadsvrouw van betrokkene bij dupliek overgenomen. In artikel 2 van de inmiddels vervallen “Bekendmaking minimum bemanning van sleepboten en havensleepboten op de binnenwateren” van 7 augustus 2003 stond uitdrukkelijk dat deze bekendmaking omtrent de minimumbemanning - die inmiddels is overgenomen in bijlage 5.7 van de Binnenvaartregeling - niet van toepassing is op sleepboten en havensleepboten die zijn voorzien van geldige certificaten voor de zee- of kustvaart.

Ad 3: Hoewel het Tuchtcollege niet duidelijk is geworden wat de Commissie van Deskundigen voor de En Avant 7 heeft bepaald kan toch geconcludeerd worden dat hier niet voldaan werd aan alle bemanningseisen, gesteld vanuit de van toepassing zijnde binnenvaartregeling. De hierboven als derde genoemde eis werd namelijk niet nagekomen. Betrokkene heeft immers verklaard dat noch hijzelf noch één van de andere bemanningsleden beschikte over een document als bedoeld in artikel 2.9, tweede lid Rsp.

Op zichzelf stelt betrokkene terecht dat het primair de verantwoordelijkheid van de rederij was om het schip juist te bemannen. Dit neemt echter niet weg dat ook een kapitein onzeemanschappelijk handelt als bepalingen die bedoeld zijn om de veiligheid van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het scheepvaartverkeer in acht te nemen worden genegeerd. Het vijfde bezwaar is gegrond.

De gedragingen van betrokkene leveren overtreding op van het voorschrift van artikel 55a van de Wet zeevarenden in verbinding met artikel 4 lid 4 van die wet: het als kapitein/scheepsofficier handelen of nalaten aan boord in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het scheepvaartverkeer.

De tuchtmaatregel
Het Tuchtcollege is van oordeel dat betrokkene ernstig is tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden/functie als kapitein, met het ongeval als gevolg.

Gezien de ernst van de gebleken gedragingen en de mede daardoor veroorzaakte dood van de matroos en letsel van de stagiair is een schorsing van de vaarbevoegdheid van na te noemen duur op zijn plaats.

In de volgende omstandigheden ziet het Tuchtcollege aanleiding te bepalen dat de schorsing van de vaarbevoegdheid gedeeltelijk voorwaardelijk wordt opgelegd:

  • betrokkene was een relatief onervaren kapitein, die aan het einde van zijn opleidingstraject zat;
  • betrokkene is niet goed gecoacht door de rederij (zo had hij kennelijk van zijn mentor niet geleerd dat bij het draaien de snelheid van het schip nul moet zijn);
  • betrokkene heeft er blijk van gegeven buiten die fatale dag de veiligheid op het water zeer serieus te nemen. Hij heeft signalen gestuurd aan de rederij, welke signalen door de rederij zijn genegeerd tot het ongeval (dat hij het geen goed idee vindt dat de EA7 verder gaat zonder marofs; hij heeft de rederij gevraagd of het mogelijk was om camera’s te plaatsen zodat er vanuit de stuurhut zicht is op het dek en de dekwerkzaamheden en dat hij het geen goed idee vond om een stagiair aan boord te laten meelopen, omdat de EA7 geen goede leerplek zou zijn en omdat hij dit zelf ook een extra belasting vond);
  • de rederij heeft een onvoldoende geïnstrueerde persoon (de kapitein van de EA30) naar de EA7 gestuurd.

6.     Aanbevelingen voor de praktijk
Voor aanbevelingen voor de praktijk verwijst het Tuchtcollege naar het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid van november 2022 (“Beknelling door sleepdraad met fatale afloop – lessen uit het ongeval aan boord van de sleepboot En Avant 7”).

7.     De beslissing
Het Tuchtcollege,

  • verklaart de tegen betrokkene aangevoerde bezwaren gegrond met uitzondering van het zesde bezwaar;
  • legt betrokkene een schorsing van de vaarbevoegdheid op voor een periode van zes maanden;
  • bepaalt dat van deze schorsing vier maanden niet ten uitvoer zullen worden gelegd, tenzij het Tuchtcollege bij een latere beslissing anders zal bepalen op grond van het feit dat betrokkene zich voor het einde van een proeftijd, die het Tuchtcollege bepaalt op twee jaar, zich weer heeft gedragen in strijd met de zorg die hij als goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer;
  • bepaalt dat de proeftijd van de schorsing ingaat na zes weken, gerekend vanaf de dag van verzending van deze uitspraak.

Aldus gewezen door mr. P.C. Santema, voorzitter, C.R. Tromp, R.E. Roozendaal, J. Berghuis en R.J.N. de Haan, leden, in aanwezigheid van mr. V. Bouchla als secretaris en uitgesproken door mr. P.C. Santema ter openbare zitting van 27 januari 2023 om 10.00 uur.

P.C. Santema                                                              V. Bouchla
voorzitter                                                                   secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij het College van beroep voor het bedrijfsleven, Prins Clauslaan 60, 2595 AJ Den Haag (Postbus 20021, 2500 EA  Den Haag), Nederland.

[1] Zoals hierna zal blijken worden deze artikelen ten onrechte aangehaald.

Terug naar zoekresultaten