ECLI:NL:TGZRZWO:2023:80 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2022/4203

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2023:80
Datum uitspraak:	24-03-2023
Datum publicatie:	30-03-2023
Zaaknummer(s):	Z2022/4203
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	De klacht gaat over de vraag of beklaagde (huisarts) tijdens het eerste gesprek over euthanasie op 20 februari 2013, en naar aanleiding van de verklaringen die klaagster daarna aan beklaagde heeft overgelegd, klaagster had moeten informeren dat hij geen euthanasie uitvoert bij dementie. Het college verklaart de klacht deels gegrond zonder oplegging van een maatregel.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Beslissing van 24 maart 2023 op de klacht van

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen

C ,

huisarts,

destijds werkzaam te B,

beklaagde, hierna ook: de huisarts,

gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniëls, advocaat, werkzaam te Utrecht.

1. KERN VAN DE ZAAK EN DE BESLISSING

1.1
De klacht gaat over de vraag of beklaagde tijdens het eerste gesprek over euthanasie op 20 februari 2013, en naar aanleiding van de verklaringen die klaagster daarna aan beklaagde heeft overgelegd, klaagster had moeten informeren dat hij geen euthanasie uitvoert bij dementie.

 
1.2
Het college verklaart de klacht deels gegrond zonder oplegging van een maatregel.

1.3
Hieronder vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna legt het college de beslissing uit.

2. DE PROCEDURE

Het college heeft de volgende stukken ontvangen en gelezen:

• het klaagschrift met de bijlagen, binnengekomen op 22 april 2022;
• het verweerschrift met bijlagen, binnengekomen op 6 juli 2022;
• de brief van klaagster, binnengekomen op 19 augustus 2022;
• het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek gehouden op 17 november 2022;
• de machtiging voor het opvragen van het medisch dossier en de reactie op het proces-verbaal, ingekomen op 21 december 2022, van klaagster;
• het medisch dossier van klaagster, binnengekomen op 29 december 2022.

De zaak is behandeld op de zitting van 10 februari 2023. Klaagster is verschenen. Beklaagde is samen met zijn advocaat, mr. Daniëls, verschenen. Er zijn geen pleitnotities overgelegd.

3. UITLEG VAN DE BESLISSING  

3.1 De normen die gelden bij de beoordeling
Het college moet de vraag beantwoorden of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een ‘redelijk bekwame beroeps­uitoefening’. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen (bijvoorbeeld richtlijnen en protocollen) en de stand van de wetenschap op het moment van het handelen door de zorgverlener. Verder geldt als norm dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk aanspreekbaar zijn op hun eigen handelen.

3.2 De feiten

Klaagster, geboren in 1960, stond ingeschreven in de praktijk waar beklaagde als huisarts werkzaam is. Zij had al lange tijd chronische pijnklachten en kreeg in 2017 ook hartklachten. In 2020 is vastgesteld dat zij drager is van een genmutatie die het Brugada syndroom kan veroorzaken en in januari 2022 zijn uitgebreide vasculaire wittestof afwijkingen en een lacunair infarct geconstateerd.

3.2.1

Op 20 februari 2013 hebben partijen een gesprek gevoerd over eventuele toekomstige euthanasie. Over dit consult heeft beklaagde het volgende in het medisch dossier genoteerd:

“zenuwblokkades nek, praten over euthanasie”

3.2.2

Op 1 maart 2013 heeft klaagster een euthanasieverzoek van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde met bijlagen overhandigd aan beklaagde. In dit euthanasieverzoek is een clausule dementie opgenomen. Klaagster heeft in een bijlage een persoonlijke toelichting op haar wilsverklaring gegeven. Over de dementieclausule heeft zij het volgende genoteerd:

“Dementie is voor mij een niet te accepteren toestand:

• Ik wil niet afhankelijk zijn van anderen en ook niet worden!

Een verpleeg/verzorgingshuis wil ik nooit!!!! (mijn vader is er uiteindelijk gestorven)

• Verlies van persoonlijke waardigheid is niet verenigbaar met hoe ik over een, in alle opzichten bewust, leven denk en altijd heb geleid.
• Bij ons in de familie diverse mensen zijn overleden aan hersenbloedingen (sommige tijd in coma)
• Mijn vader vele hersenbloedingen heeft gehad en in verloop van 7 jaar dement en fysiek was afgetakeld tot een vegatief hoopje ellende. Eén grote mensonterende lijdensweg voor hemzelf en omgeving.
• Ik wil het proces van voortschrijdende dementie (met wat voor oorzaak dan ook) absoluut niet meemaken noch anderen aandoen! Met name de volgende dingen zijn daarbij van belang:

- hulp nodig hebben bij alledaagse dingen, tot last zijn van anderen

- niet meer kunnen communiceren

- veranderen van persoonlijkheid/karakter

- fysieke problemen als incontinentie etc. zelfs de pijn niet meer kunnen aangeven

- mensen/situaties niet meer herkennen

- niet meer in de werkelijkheid staan

- geen grip meer hebben op mijn denken en handelen

- geen bewust zinvol bestaan meer kunnen hebben”

3.2.3

De huisarts heeft in het medisch dossier bij 1 maart 2013 het volgende genoteerd:

“Verzoek/gesprek over euthanasie
S. In familie veel hersenbloedingen (P). M vorig jaar overleden, heeft nog zelf broers en zussen. Moeder aan euthanasie overleden. Kan zich goed voorstellen dat ze in de toekomst om euthanasie zou vragen als haar pijnen ondragelijk worden. Wil ook niet in veg status terecht komen na CVA’s. Heeft NVVE form meegenomen

In archief euthanasie verzoek, clausule dementie, persoonlijke aantekening, volmacht, behandelverbod. Eigenlijk van alles geprobeerd om de chronische nekklachten te behandelen. Heeft toenemende last ondanks recente FR therapie in D. Pijn nek/hoofd, heupen. Levensvreugde minder. Bij veel dokters al geweest. Zou nog naar E in F kunnen voor uitboren facetgewrichten. Moet via verwijzing neuroloog. Verwijzing rugpoli maken, neuro pathische medicatie opstarten (verleden Morfine pleisters: suf) Overige instellingen ha rugpoli 1-3-2013. Heeft een steunende vriend., geen kinderen.

3.2.4

Klaagster heeft op 13 mei 2020 per e-mail aan de huisartsenpraktijk een herziene versie van de euthanasieverklaring ingediend. Ook in deze verklaring is de clausule dementie opgenomen.

3.2.5

Vanwege recente medische ontwikkelingen heeft klaagster in januari 2022 een afspraak gemaakt bij de huisartsenpraktijk. Zij kon op 24 januari 2022 terecht op het spreekuur van de collega van beklaagde, G, (hierna: de collega). Op 19 januari 2022 heeft klaagster een email gestuurd aan beklaagde waarin zij heeft aangegeven dat zij op 24 januari 2022 een afspraak met zijn collega heeft. Zij heeft daarbij een herziene versie van de euthanasieverklaring (met een aangevulde persoonlijke verklaring) meegestuurd. Ook hierin is de clausule dementie opgenomen.

3.2.6

In het gesprek tussen klaagster en de collega op 24 januari 2022 is de euthanasieverklaring van klaagster aan de orde gekomen en is ook gesproken over euthanasie bij dementie. De collega heeft in het medisch dossier over dit gesprek genoteerd dat klaagster aangaf dat de vraag nu niet actueel was, maar op korte termijn wel actueel zou kunnen worden. De collega heeft naar aanleiding van dit consult overleg gehad met de andere huisartsen in de praktijk waaronder beklaagde. Zij heeft vervolgens klaagster telefonisch en in een vervolggesprek medegedeeld dat de artsen de lijdensdruk bij klaagster zagen en haar hierin graag wilden begeleiden, maar dat zij niet behulpzaam konden zijn bij de uitvoering van euthanasie in dit stadium. Daarbij heeft zij ook te kennen gegeven dat de artsen in deze praktijk geen euthanasie uitvoeren bij dementie.

3.2.7

De collega heeft op 14 februari 2022 nog een gesprek met klaagster gehad, de overwegingen van haar en haar collega’s uitgelegd en haar gewezen op de mogelijkheid van verwijzing naar H. Klaagster heeft in dit gesprek aangegeven geen vertrouwen meer te hebben in de praktijk. Zij heeft zich vervolgens, met behulp van beklaagde, ingeschreven bij een andere huisarts.

3.3 De klacht

De klacht komt er op neer dat klaagster vindt dat beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door haar niet te informeren over het feit dat hij geen euthanasie uitvoert bij dementie. Er was weliswaar nog geen actueel verzoek voor euthanasie, maar door geen goede informatie te geven heeft klaagster geen weloverwogen keuze kunnen maken om (op tijd) naar een andere huisarts over te stappen. Hierdoor heeft klaagster een onaanvaardbaar risico gelopen en is haar het recht op zelfbeschikking ontnomen.

3.4 Het verweer

Beklaagde voert aan dat hij tijdens het gesprek in 2013 heeft aangegeven dat de praktijk niet onwelwillend tegenover euthanasie staat en dat hij zich houdt aan de wettelijke richtlijnen. In het gesprek heeft hij ook aangegeven nooit euthanasie te doen bij dementie conform de destijds geldende richtlijnen van de KNMG (2012). Dit deed hij destijds niet en ook nu voert hij geen euthanasie uit bij dementie. Hij laat patiënten die dit wel willen niet in de steek en helpt hen door een huisarts of organisatie te vinden die de patiënt hierin wel wil en kan begeleiden.  

3.5 De overwegingen van het college
 

3.5.1. Het consult van 20 februari 2013 en de daarna afgegeven euthanasieverklaring
Het college constateert allereerst dat de lezingen van partijen over wat er op 20 februari 2013 en 1 maart 2013 precies is besproken van elkaar verschillen. Volgens klaagster heeft beklaagde de verklaring in ontvangst genomen en alleen gezegd: “daar werk ik aan mee zolang het binnen de wet is”. Klaagster ontkent ten stelligste dat beklaagde daarbij heeft gezegd dat hij geen euthanasie uitvoert in het geval van dementie. Als dat wel zo zou zijn, zou zij toen al een andere huisarts hebben gezocht. Beklaagde stelt dat hij in het gesprek inderdaad heeft aangegeven dat hij euthanasie uitvoert als het aan de wettelijke vereisten voldoet. Hij wijst er echter op dat volgens de toen geldende KNMG -richtlijnen euthanasie bij dementie niet mogelijk was. Volgens beklaagde heeft hij ook aan klaagster verteld dat hij geen euthanasie uitvoert in geval van dementie.

Dit was destijds zijn overtuiging en ook op dit moment voert beklaagde geen euthanasie uit bij dementie.

3.5.2

Nu de lezingen van partijen hierover uiteenlopen en het medisch dossier geen uitsluitsel biedt, kan het college niet vaststellen wat er destijds precies is gezegd. Maar ook als juist is dat beklaagde alleen heeft gezegd dat hij aan euthanasie zou meewerken als dit binnen de wettelijke kaders past (en dus niet uitdrukkelijk te kennen heeft gegeven dat hij geen euthanasie zou verrichten in geval van dementie), heeft hij naar het oordeel van het college daarmee niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Daarbij staat voorop dat een euthanasieverzoek in zeer uiteenlopende situaties actueel zou kunnen worden. Het is begrijpelijk dat beklaagde niet is ingegaan op mogelijke scenario’s die zich in de toekomst zouden kunnen voordoen en met dit algemene antwoord heeft volstaan. Daarbij moet worden bedacht dat de destijds geldende KNMG-richtlijnen zeer terughoudend waren over euthanasie bij dementie. Beklaagde mocht ervan uitgaan dat dit niet aan de orde zou zijn. Daar komt bij dat de chronische pijnproblematiek van klaagster destijds op de voorgrond stond en dementie bij haar in het geheel nog niet speelde. Wellicht was het beter geweest als beklaagde naar aanleiding van de overgelegde verklaring met dementieclausule nog duidelijker had gemaakt dat dit laatste voor hem buiten de bedoelde kaders viel, en dat hij dit ook had vastgelegd zodat daarover geen misver­standen konden ontstaan. Niet kan echter worden gezegd dat hij, door dat destijds niet te doen, de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening te buiten is gegaan.

3.5.3 De euthanasieverklaringen van 2020 en 2022

Anders ligt dit bij de aanvullende euthanasieverklaringen van 2020 en 2022 die klaagster per e-mail aan de praktijk heeft gestuurd. In deze verklaringen heeft klaagster (wederom) het verzoek om euthanasie bij dementie expliciet vermeld. Op dat moment was er, in tegenstelling tot 2013, een ontwikkeling geweest waardoor euthanasie bij dementie, onder strenge voorwaarden, mogelijk werd. Het college verwijst hiervoor naar het arrest van de Hoge Raad van 21 april 2020 ( ECLI:NL:HR:2020:713). De kern van deze uitspraak is dat de wet voor een arts de mogelijkheid biedt om euthanasie te verlenen bij iemand die een schriftelijk euthanasieverzoek heeft maar niet langer in staat is zijn wil te uiten door verder gevorderde dementie. Hierbij moet grote zorgvuldigheid worden betracht die in voornoemd arrest verder is uitgewerkt.

3.5.4

Het college is van oordeel dat, gelet op deze ontwikkeling en mede in aanmerking genomen dat het ging om een specifieke wens van een relatief jonge vrouw, het indienen van de geactualiseerde verklaring met dementieclausule aanleiding voor de beklaagde had moeten zijn om met klaagster in gesprek te gaan. Beklaagde had klaagster in dit gesprek moeten informeren dat hij de verklaring met dementieclausule had gezien, maar dat hij aan euthanasie in die situatie niet zou meewerken. Klaagster had dan zelf de keuze kunnen maken om zich in te schrijven bij een andere huisartsenpraktijk. Door dit na te laten en klaagster hierover in het ongewisse te laten heeft beklaagde naar het oordeel van het college tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.  

3.6 Conclusie en uitleg van de maatregel

3.6.1

De klacht is - gedeeltelijk- gegrond. Voor wat betreft het opleggen van een maatregel geldt het volgende.

3.6.2

De huisarts heeft verklaard dat hij van deze klacht heeft geleerd en dat hij het van belang vindt op dit punt duidelijker met zijn patiënten te communiceren. Hij heeft daartoe wijzigingen in de praktijk ingevoerd. Zo moet er nu naar aanleiding van aanvullende euthanasieverzoeken altijd een gesprek met de patiënt plaatsvinden en krijgen patiënten nu een brief “levenseinde” mee, waarin staat in welke gevallen euthanasie kan plaatsvinden. Ook worden patiënten die in het verleden een euthanasieverzoek hebben ingeleverd nu actief benaderd door beklaagde om de wensen te bespreken en duidelijkheid te geven.
 

3.6.3

De reflectie van de huisarts en de genoemde aanpassingen in de praktijkvoering zijn voor het college reden om in dit geval te volstaan met een gedeeltelijke gegrondverklaring van de klacht zonder oplegging van een maatregel.

4.     DE BESLISSING

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond zoals onder 3.5.4 aangegeven;

- legt geen maatregel op.
        

Aldus gegeven door H.L. Wattel, voorzitter, J. Sap, lid-jurist, P.F. Bögels, M.D. Klein Leugemors en H.M. Kole, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van H.D. de Groot, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
 

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
 

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.