ECLI:NL:TGZRZWO:2023:78 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2022/4290

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2023:78
Datum uitspraak:	30-03-2023
Datum publicatie:	30-03-2023
Zaaknummer(s):	Z2022/4290
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	De klacht gaat over het handelen van de verloskundige bij de begeleiding van de zwangerschap van klaagster en meer in het bijzonder bij en naar aanleiding van de contacten die klaagster had met de praktijk in verband met het voelen van minder leven. De klacht gaat ook over de zorg nadat het zoontje van klaagster overleden was. Het college komt tot het oordeel dat de klacht over het handelen van de verloskundige gegrond is. Zij is ongemotiveerd afgeweken van de NVOG/KNOV richtlijn “verminderde kindsbewegingen” door klaagster niet zelf te onderzoeken. De verloskundige heeft zich niet gerealiseerd dat klaagster wel degelijk minder leven voelde. Ook had de verloskundige onvoldoende zicht op de ernst van de corona gerelateerde klachten van klaagster. De verloskundige heeft er ten onrechte voor gekozen klaagster niet zelf te bezoeken en te onderzoeken dan wel rechtstreeks door te sturen naar het ziekenhuis. Het college legt een berisping op.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Beslissing van 24 maart 2023 op de klacht van

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen

C , verloskundige,

werkzaam te B,

beklaagde, hierna ook: de verloskundige,

gemachtigde: drs. G.T. Haan, werkzaam bij ARAG SE te Leusden.

1. KERN VAN DE ZAAK

1.1
De klacht gaat over het handelen van de verloskundige bij de begeleiding van de zwangerschap van klaagster en meer in het bijzonder bij en naar aanleiding van de contacten die klaagster op 1 november 2021 had met de praktijk in verband met het voelen van minder leven. De klacht gaat ook over de zorg nadat het zoontje van klaagster overleden was.

1.2
Het college komt tot het oordeel dat de klacht over het handelen van de verloskundige op 1 november 2021 gegrond is. Zij is ongemotiveerd afgeweken van de NVOG/KNOV richtlijn “verminderde kindsbewegingen” door klaagster niet zelf te onderzoeken. De verloskundige heeft zich niet gerealiseerd dat klaagster wel degelijk minder leven voelde. Ook had de verloskundige onvoldoende zicht op de ernst van de corona gerelateerde klachten van klaagster. De verloskundige heeft er ten onrechte voor gekozen klaagster niet zelf te bezoeken en te onderzoeken dan wel rechtstreeks door te sturen naar het ziekenhuis. Het college legt een berisping op.

1.3
Hieronder vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna legt het college de beslissing uit.

2. DE PROCEDURE

Het college heeft de volgende stukken ontvangen en gelezen:

• het klaagschrift met de bijlagen, binnengekomen op 18 mei 2022;
• het verweerschrift met de bijlagen, binnengekomen op 13 september 2022;
• het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek d.d. 31 oktober 2022;
• de brief met bijlagen van 21 januari 2023, binnengekomen op 25 januari 2023, van klaagster;
• de brief met bijlagen van 30 januari 2023, binnengekomen op 31 januari 2023, van de gemachtigde van de verloskundige.

De zaak is behandeld op de zitting van 10 februari 2023. Klaagster is verschenen, vergezeld door haar zus. De verloskundige is verschenen met haar gemachtigde, voornoemd.

De verloskundige heeft een notitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. UITLEG VAN DE BESLISSING

3.1 De normen die gelden bij de beoordeling

Het college moet de vraag beantwoorden of de verloskundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een ‘redelijk bekwame beroepsuitoefening’. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de geldende beroepsnormen (bijvoorbeeld richtlijnen en protocollen) en de stand van de wetenschap op het moment van het handelen. Verder geldt als norm dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk aanspreekbaar zijn op hun eigen handelen. Het overlijden van het kindje zal – als wetenschap achteraf – bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van de verloskundige buiten beschouwing moeten blijven. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van haar handelen gaat het om het moment van handelen.

3.2 De feiten

Klaagster, geboren in 1989, meldde zich medio juni 2021 bij de verloskundigenpraktijk waar de verloskundige werkt (hierna: de praktijk). Zij was op het moment van aanmelding twaalf weken zwanger van haar vierde kind en nog in zorg bij een verloskundigenpraktijk in een andere plaats. Vanwege een verhuizing zou zij in de zomer overgaan naar de praktijk. De intake werd op 24 augustus 2021 gedaan door een collega van de verloskundige.

Omdat aan het einde van de derde zwangerschap van klaagster bij het kindje een herseninfarct was opgetreden, wilde klaagster niet over de veertig weken heen. Zij besprak dit bij de intake en dit werd door de collega van de verloskundige genoteerd in het verslag van de intake.

Op 29 september 2021 sprak klaagster voor de eerste maal met de verloskundige. De verloskundige noteerde dat het goed ging, dat er een goed gesprek was geweest met de gynaecoloog en dat er nog geen datum was vastgelegd.

Op 26 oktober 2021 testte klaagster positief op corona. Nadat zij sinds zondag

31 oktober 2021 minder leven voelde, belde klaagster op maandag 1 november 2021 driemaal met de praktijk. Zij sprak alle keren met de verloskundige in opleiding (hierna: verloskundige i.o.), die op dat moment visites deed met de verloskundige. De verloskundige kon de gesprekken grotendeels volgen en besprak het beleid met de stagiaire. De verloskundige i.o. noteerde van de contacten:

“01-11 telefonisch 32+3

Belt dat ze zich wat zorgen maakt, vorige week woensdag positief getest op covid. Veel klachten, ook nog steeds koorts, vanochtend 38.9 na pcm 37,7. Maakt zich wat zorgen om de kleine, voelt de kleine ook iets minder bewegen sinds gisteren. Tips, linker zij, glas water, twee uur de tijd nemen en bijhouden hoe vaak ze de baby voelt. Over 2 uur weer contact over leven voelen. -> belt om 14 uur terug. Heeft de baby nu wel zeker 10 keer per uur gevoeld, maakt zich daar niet zo zorgen meer over. Vooral zorgen over de groei van de baby nu ze door corona bijna niet eet. Uitleg gegeven dat de baby neemt wat hij nodig heeft. Ook zorgen dat de koorts nog niet zakt, HA hierover even bellen voor info. Groeiecho voor woensdag verplaatst naar volgende week, mag pas vanaf zondag uit quarantaine. Belinstr +. —> 14:55 belt opnieuw, heeft contact gehad met de HA zegt dat de zorg voor het kind bij ons ligt en dat het heel belangrijk is dat wij de groei in de gaten houden. Opnieuw uitleg gegeven dat het kindje wel neemt wat hij nodig heeft en wij op dit moment bij haar thuis ook geen groeiecho kunnen doen. Kindje beweegt even veel als normaal, alleen minder hard. Uitleg gegeven dat het kindje minder ruimte heeft en misschien ook wat anders ligt waardoor de bewegingen minder duidelijk voelbaar zijn. HA zei dat de koorts wel tot 10 dagen kan aanhouden. Belinstr minder leven, ongerust.”

Bij terugkeer op de praktijk controleerde de verloskundige de door de verloskundige i.o. gemaakte notities. Zij zag in het dossier van klaagster geen bijzonderheden die reden waren voor een andere afweging.

Klaagster werd na verwijzing door de huisarts op 5 november 2021 opgenomen op de corona-afdeling van het ziekenhuis. Klaagster werd dezelfde dag gezien vanuit de afdeling verloskunde omdat zij minder leven voelde. De praktijk werd dezelfde dag nog door de klinisch verloskundige van de opname op de hoogte gesteld met het verzoek de zwangerschapskaart van klaagster op te sturen.

Op 6 november 2021 probeerde een collega van de verloskundige klaagster te bellen, maar kreeg zij geen gehoor. Dezelfde dag werd de praktijk door een klinisch verloskundige ervan op de hoogte gesteld dat ze de zwangerschapszorg zouden overnemen. Zij deelde ook mee dat de groei van de baby wat leek af te buigen.

Op 8 november 2021 werd vanuit de praktijk opnieuw geprobeerd contact te krijgen met klaagster, wat niet lukte. Wel was er contact met de arts-assistent. Deze vertelde dat de groei van de baby leek af te buigen en dat het CTG en de flow-metingen van die dag goed waren. Klaagster voelde de baby iets minder bewegen, dit kon volgens de arts-assistent ook het gevolg zijn van de medicatie. De verdere zwangerschap zou in de tweede lijn worden vervolgd.

De verloskundige probeerde op 16 november 2021 meerdere malen klaagster te bereiken. Toen dit niet lukte nam zij contact op met het ziekenhuis. Daar bleek dat klaagster op 10 november 2021 naar huis was gegaan en dat klaagster de volgende dag een controle zou hebben op de poli verloskunde.

Bij de controle in het ziekenhuis op 17 november 2021 bleek het kindje van klaagster te zijn overleden. In de vroege ochtend van 18 november 2021 werd het kindje geboren. De praktijk werd hiervan in de middag van 18 november 2021 door een arts-assistent op de hoogte gebracht.

Op 19 november 2021 legde een collega van de verloskundige met de verloskundige i.o. een visite af bij klaagster. Daar bleek dat klaagster erg teleurgesteld was in de praktijk omdat ervoor gekozen was haar niet te zien op 1 november 2021. Zij wilde graag een gesprek met de verloskundige, als eindverantwoordelijke. Op 22 november 2021 legde de verloskundige met haar collega een visite af.

Een gepland vervolggesprek met de collega van de verloskundige werd door klaagster afgezegd. In het dossier werd genoteerd dat klaagster zou bellen als ze er behoefte aan hadden dat ze langs zouden komen.

3.3 De klacht en het verweer

3.3.1

Klaagster verwijt de verloskundige dat:

3. zij ondanks aandringen van klaagster en het advies van de huisarts op

1 november 2021 niet langs wilde komen, klaagster niet wilde zien en klaagster niet wilde doorsturen naar D;

2. zij daarna geen contact meer met klaagster heeft opgenomen, niet in de periode van 1 tot en met 5 november 2021, niet toen ze hoorde dat klaagster met corona was opgenomen in D en ook niet toen zij op de hoogte was gesteld van het feit dat klaagster weer thuis was;

3. de nazorg na het overlijden van het zoontje van klaagster onvoldoende was.

3.3.2
De verloskundige voert aan dat de klacht niet-ontvankelijk is omdat de gesprekken op

1 november 2021 zijn gevoerd met de verloskundige i.o. Ook is de klacht niet-ontvankelijk voor zover deze gaat over het handelen van de praktijk. De verloskundige voert inhoudelijk aan dat zij heeft gehandeld overeenkomstig de NVOG/KNOV richtlijn “Verminderde Kindsbewegingen”. Als leven weer wordt gevoeld met hulp van de instructie dan is er geen aanleiding voor langsgaan. De praktijk hoorde op 5 november 2021 dat klaagster in het ziekenhuis was opgenomen. Hierna is meermaals vergeefs contact gezocht met klaagster. De praktijk hoorde pas op 16 november 2021 dat klaagster weer thuis was. Ook toen is nog geprobeerd contact te krijgen met klaagster, wat niet gelukt is. Na het overlijden is contact geweest vanuit de praktijk en is, ook door de verloskundige, een huisbezoek afgelegd.

3.3.3.

Op de standpunten van partijen wordt hieronder, voor zover nodig, nader ingegaan.

3.4 De overwegingen van het college

3.4.1 Ontvankelijkheid

De verloskundige was op 1 november 2021 als verantwoordelijke verloskundige en supervisor op pad met de verloskundige i.o. Zij heeft de telefoongesprekken grotendeels kunnen volgen en met de verloskundige i.o. het te volgen beleid doorgesproken en afgestemd. De klacht, die betrekking heeft op het door de verloskundige bepaalde beleid is daarmee ontvankelijk. Voor zover de klacht betrekking heeft op de rol van de verloskundige bij het uitblijven van contact na 1 november 2021 en bij de nazorg na het overlijden is de klacht ook ontvankelijk.

3.4.2 Het handelen op 1 november 2021

Uit paragraaf 8 van de NVOG/KNOV richtlijn “Verminderde Kindsbewegingen” volgt dat de zorgverlener aandacht moet besteden aan een melding van afname van de kindsbewegingen, zeker na een zwangerschapsduur van 28 weken. Paragraaf 8.1 van de richtlijn schrijft voor dat men bij het afnemen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek alert moet zijn op signalen van placenta insufficiëntie of aangeboren afwijkingen. Verder staat in deze paragraaf “Indien na een eerste evaluatie blijkt dat er geen sprake is van afname van kindsbewegingen, er harttonen aanwezig zijn en de zwangerschap een ongecompliceerd beloop heeft, dan kan geruststelling volgen. Echter, bij blijvende ongerustheid is uitgebreidere evaluatie in de tweede lijn aangewezen.” In paragraaf 8.2 worden handvatten gegeven voor het uit te voeren lichamelijk onderzoek.

Het tellen van kindsbewegingen als advies aan vrouwen die een afname van kindsbewegingen melden is niet opgenomen in paragraaf 8 van de richtlijn. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het tellen van kindsbewegingen voldoende is om de conditie van de baby te beoordelen. Uitsluitend voor zwangeren die niet weten of ze voldoende leven voelen kan tellen van kindsbewegingen een handvat zijn. Bij verminderd leven voelen heeft het tellen van kindsbewegingen geen toegevoegde waarde.

In dit geval lag het initiatief voor het contact op 1 november 2021 bij klaagster. Zij meldde dat zij veel klachten had van corona en dat zij haar kindje sinds de dag daarvoor minder voelde bewegen. Na uitvoering van het eerste advies (het tellen van kindsbewegingen) was klaagster volgens de notitie gerustgesteld. Ook na het derde telefoongesprek was de indruk nog dat klaagster gerustgesteld was. Hiermee was volgens de verloskundige de zorgvraag van dat moment afgehandeld. Dat klaagster corona had speelde volgens de verloskundige geen rol bij de beslissing om niet langs te gaan bij klaagster. Zij had persoonlijke beschermingsmaterialen in de auto en kon langsgaan. Daarnaast was er destijds met de ziekenhuizen in de regio de afspraak dat zwangeren met corona laagdrempelig konden worden ingestuurd, zonder vooraf gezien te worden door de verloskundige.

Het college constateert dat de verloskundige door af te zien van lichamelijk onderzoek als beschreven in paragraaf 8.1 en 8.2, van de richtlijn is afgeweken. De verloskundige deed dit omdat klaagster naar haar indruk gerustgesteld was over de afname van het aantal kindsbewegingen. Zij was in de veronderstelling daarmee overeenkomstig de richtlijn te handelen.

Het college is van oordeel dat de verloskundige in de gegeven situatie geen genoegen had mogen nemen met de constatering dat klaagster gerustgesteld was. In de eerste plaats was de omstandigheid dat klaagster nog voor een derde keer belde een signaal dat klaagster nog altijd ongerust was. Daarbij komt dat in het derde telefoongesprek nog aan de orde kwam dat er wel degelijk een afwijking was in het bewegingspatroon van het kindje. Genoteerd werd namelijk: “Kindje beweegt even veel als normaal, alleen minder hard. Uitleg gegeven dat het kindje minder ruimte heeft en misschien ook wat anders ligt waardoor de bewegingen minder duidelijk voelbaar zijn.” Het minder hard voelen van beweging was een afwijking van het door klaagster normaal gevoelde bewegingspatroon. De daaraan gegeven uitleg dat het kindje minder ruimte heeft, paste niet bij een zwangerschapsduur van 32 weken. Als klaagster al gerustgesteld was, hield deze geruststelling dus niet in dat klaagster – bij nader inzien – meende dat het kindje bewoog als altijd. Met deze anamnese had de verloskundige geen genoegen mogen nemen met de aanname dat klaagster gerustgesteld was. Ook is bij de verloskundige onvoldoende aandacht geweest voor de lichamelijke toestand van klaagster. Of klaagster benauwd was, hoe lang zij al koorts had et cetera, is niet meegenomen in de bepaling van het beleid. Het college sluit niet uit dat het feit dat de verloskundige klaagster, ook toen zij voor de derde keer belde, niet zelf gesproken heeft, bij dit alles een rol heeft gespeeld.

Geconcludeerd moet worden dat de verloskundige beleid heeft bepaald zonder voldoende zicht op de situatie. De verloskundige had in de gegeven omstandigheden aanleiding moeten zien klaagster te beoordelen en lichamelijk onderzoek te doen of haar rechtstreeks door moeten sturen naar de tweede lijn. In plaats daarvan heeft de verloskundige de zorgvraag ten onrechte als afgehandeld beschouwd.

Klachtonderdeel a is daarmee gegrond.

Het college wil met dit oordeel overigens niet zeggen, dat de verdrietige afloop was voorkomen als verweerster (beklaagde?) de richtlijn wel in acht had genomen.

3.4.3 Contact na 1 november 2021

Het college ziet geen aanleiding voor het oordeel dat het niet zoeken van contact met klaagster in de periode tussen 1 en 5 november 2021 tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Het niet na (laten) bellen na het contact op 1 november 2021 paste bij de aanname dat de zorgvraag zorgvuldig was afgehandeld. Dat deze aanname onjuist was, volgt al uit wat hiervoor onder 3.4.2 is overwogen ten aanzien van de gegrondverklaring van klachtonderdeel a. Voor een aanvullende gegrondverklaring voor handelen dat rechtstreeks is terug te voeren op deze onterechte aanname, is geen aanleiding.

Ook na de opname van klaagster in het ziekenhuis is contact niet tot stand gekomen. Dit is te betreuren. Uit het dossier blijkt echter dat wel een aantal malen is geprobeerd contact te krijgen met klaagster, maar dat dit niet is gelukt. Niet kan worden geconcludeerd dat de vanuit de praktijk ondernomen pogingen onvoldoende waren, en, als dit al het geval was, dit de verloskundige is aan te rekenen. Daarbij is van belang dat al snel na de opname het bericht kwam dat de zwangerschap in de tweede lijn zou worden vervolgd. De continuïteit van zorg was dus geborgd.

Klachtonderdeel b is ongegrond.

3.4.4 Nazorg na het overlijden

Na het overlijden van het kindje is in eerste instantie een collega van de verloskundige met de verloskundige i.o. op huisbezoek geweest. Enkele dagen later is dezelfde collega met de verloskundige op huisbezoek geweest. Een vervolgafspraak is door klaagster afgezegd omdat ze op dat moment even tijd nodig had. Het was beter geweest als de verloskundige of een collega van de praktijk zelf initiatief had genomen voor een nader contact toen klaagster geen contact opnam voor een nieuwe afspraak. Het voert echter te ver de verloskundige hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

Klachtonderdeel c is ongegrond.

3.5 Conclusie en uitleg maatregel

De klacht is gedeeltelijk gegrond. Door geen lichamelijk onderzoek te doen is de verloskundige ongemotiveerd afgeweken van de richtlijn “verminderde kindsbewegingen” omdat zij in de veronderstelling verkeerde overeenkomstig deze richtlijn te handelen. Daarbij komt dat zij zich niet heeft gerealiseerd dat klaagster wel degelijk minder leven voelde. Ook had de verloskundige onvoldoende zicht op de ernst van de corona gerelateerde klachten van klaagster. Als gevolg hiervan heeft de verloskundige er ten onrechte voor gekozen klaagster niet zelf te beoordelen of door te sturen naar het ziekenhuis en de zorgvraag als afgehandeld beschouwd. Het college is van oordeel dat het hier een ernstig verwijt betreft, voortkomend uit het hebben van onvoldoende kennis van de geldende richtlijnen, het onvoldoende op waarde schatten van uit anamnese verkregen informatie en het onvoldoende voor ogen hebben welke informatie relevant was voor het te bepalen beleid (bijvoorbeeld de aard en ernst van de coronagerelateerde klachten). Het college vindt daarom de maatregel van berisping op zijn plaats.

4. DE BESLISSING

Het college:

• verklaart klachtonderdeel a gegrond;
• verklaart klachtonderdelen b en c ongegrond;
• legt de maatregel van berisping op.

Aldus gegeven door F.P. Dresselhuys-Doeleman, voorzitter, H.C.B. van der Meer, lid-jurist, M.H.P. Klerkx, J.M. Betlem en M.L. van Heijst, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Keukenmeester, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.