ECLI:NL:TGZRZWO:2023:44 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2022/3879

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2023:44
Datum uitspraak:	14-02-2023
Datum publicatie:	16-02-2023
Zaaknummer(s):	Z2022/3879
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht van nabestaanden tegen een verpleegkundige in het traject na de suïcide van hun (stief)zoon. Dat het eerste (na)gesprek onprettig verliep kan beklaagde niet in tuchtrechtelijke zin worden verweten. Dat geldt niet voor het tweede gesprek. De factoren die hadden bijgedragen aan de slechte sfeer tijdens het eerdere gesprek waren nog niet weggenomen. Hierdoor was de kans groot dat bij een volgend gesprek een vergelijkbare dynamiek zou ontstaan. Van beklaagde mocht worden verwacht dat zij het gesprek niet zou aangaan zonder maatregelen te treffen die dit zouden voorkomen. Het college verklaart de klacht in zoverre gegrond en legt een waarschuwing op.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Beslissing van 14 februari 2023 op de klacht van

1. A,

2. B,

3. C,

allen woonplaats kiezende te D,

klagers,

bijgestaan door mr. L.F.W. van Zuijlen, advocaat te Wijchen,

tegen

F , verpleegkundige,

werkzaam te G,

beklaagde,

bijgestaan door mr. R.J. Peet, werkzaam voor VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. KERN VAN DE ZAAK EN DE BESLISSING

1.1
De klacht gaat over het handelen van beklaagde in het traject na de suïcide van de (stief)zoon van klagers.    
 

1.2
Het college verklaart de klacht deels gegrond en legt een waarschuwing op.

1.3
Hieronder vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna legt het college de beslissing uit.

2. DE PROCEDURE

Het college heeft de volgende stukken ontvangen en gelezen:

• het klaagschrift met de bijlagen, binnengekomen op 1 februari 2022;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de repliek met bijlagen;
• de dupliek met bijlage;
• de bij brief van 19 december 2022 nagezonden geluidsopname.

De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

De zaak is behandeld op de zitting van 20 januari 2023. Partijen en hun gemachtigden zijn verschenen. De gemachtigde van klagers heeft een pleitnotitie overgelegd.

Klagers hebben een met deze klacht samenhangende klacht ingediend tegen een gz-psycholoog. Deze klacht, geregistreerd onder nummer Z2022/3878, is gelijktijdig maar niet gevoegd behandeld door het college (in een deels andere samenstelling). In beide zaken wordt vandaag uitspraak gedaan.

3. UITLEG VAN DE BESLISSING  

3.1 Welke normen gelden bij de beoordeling?
Het college moet de vraag beantwoorden of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een ‘redelijk bekwame beroepsuitoefening’. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen (bijvoorbeeld richtlijnen en protocollen) en de stand van de wetenschap op het moment van het handelen door de zorgverlener. Verder geldt als norm dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk aanspreekbaar zijn op hun eigen handelen.

3.2 De feiten

Klagers sub 1 en 2 zijn de ouders van H, geboren in 1996 en overleden in juli 2020 (hierna te noemen: patiënt). Klaagster sub 3 is de partner van klaagster sub 1.

Wegens een suïcidepoging medio november 2019 kwam klager in behandeling bij de crisisdienst van I. Deze verwees hem naar GGz-praktijk (hierna: de praktijk).

Op 10 januari 2020 werd patiënt gezien door een psycholoog in opleiding tot gz-psycholoog (hierna: PIOG). De PIOG was op 1 november 2018 gestart met haar opleiding tot gz-psycholoog en rondde deze opleiding af in december 2020. De PIOG werd behandelaar van de patiënt. Regiebehandelaar werd een gz-psycholoog (hierna: de regiebehandelaar).   

Na de intake werd psychologisch onderzoek gedaan. Hierna werd vervolgonderzoek aangewezen geacht, waarvoor meermaals geprobeerd werd een afspraak te maken met patiënt. Uiteindelijk is nadat moeder op 2 juni 2020 contact opnam met de regiebehandelaar het contact weer tot stand gebracht en werd de intake vervolgd.

Op 17 juli 2020 voerde de PIOG met patiënt een adviesgesprek over het behandelplan.

Patiënt maakte op 18 juli 2020 een eind aan zijn leven.

Op 20 augustus 2020 vond een familiegesprek plaats met klagers, de regiebehandelaar, de PIOG en beklaagde als voorzitter van de Raad van Bestuur.

In een e-mail van 31 augustus 2020 verzochten klagers aan beklaagde, de regiebehandelaar en de PIOG om een vervolgafspraak. Beklaagde stelde in een e-mail van 3 september 2020 voor dat klagers vragen aan haar zouden laten weten en dat beklaagde de informatie zou vragen bij de behandelaars om daarna met een collega met klagers in gesprek te gaan.

Klagers lieten in een e-mail van 6 september 2020 weten daar niet mee akkoord te gaan en verzochten om een gesprek met de behandelaars.

Op 8 september 2020 was hierover telefonisch contact met beklaagde. Naar aanleiding van dit contact bevestigde de moeder van patiënt op 10 september 2020 dat klagers gebruik wilden maken van de mogelijkheid van een gesprek met de regiebehandelaar. De regiebehandelaar liet op 24 september 2020 weten met een datumvoorstel te zullen komen.

Naar aanleiding van de suïcide van patiënt werd een PRISMA-onderzoek gedaan. In het verslag van dit onderzoek zijn verschillende factoren genoemd die volgens de onderzoekscommissie ieder een indirecte rol hebben gespeeld. Benoemd wordt onder meer dat de regie grotendeels bij de behandelaar heeft gelegen wat bij de complexe casus volgens de commissie niet gewenst leek en dat mogelijk te veel gewicht is gegeven aan de ontkenning van suïcidaliteitsgedachten door patiënt. De onderzoekscommissie concludeerde dat geen sprake was van verwijtbaar handelen. Wel kwam in de analyse naar voren dat er verbeterpunten te formuleren waren voor de organisatie. De onderzoekscommissie adviseerde - kort samengevat -:

• een sterke vereenvoudiging van de werkwijzen binnen de organisatie te implementeren, wat zal leiden tot een snellere doorloop van processen en een beter overzicht bij de (regie)behandelaren;
• de intakeprocedure terug te brengen tot idealiter drie en maximaal vier tot vijf weken inclusief diagnostiek;
• de analyse van deze suïcide en de gevonden basisoorzaken te bespreken met alle teamleden;
• een procedure te ontwikkelen die ertoe leidt dat bij de start van de behandeling alle informatie over voorgaande behandelingen wordt ontvangen, zonder dat dit tot een langer proces leidt.

Op 30 september 2020 vond een gesprek plaats tussen klagers, beklaagde en een ander lid van de Raad van Bestuur. In dit gesprek werden de uitkomsten van het PRISMA-onderzoek gedeeld en werd meegedeeld dat geen calamiteitenmelding zou worden gedaan.

In oktober 2020 is tussen – onder meer – de regiebehandelaar en klagers via de e-mail contact geweest over een gesprek op 5 november 2020. Dit gesprek is door de regiebehandelaar afgezegd omdat betrokkenen het niet eens konden worden over de voorwaarden en ondertussen een klacht was ingediend bij de praktijk.

Op 19 oktober 2020 deed de moeder van patiënt melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de IGJ). De IGJ verzocht de praktijk het PRISMA-onderzoek te laten beoordelen door een externe psychiater. Naar aanleiding van het onderzoek en de beoordeling door de externe psychiater deed de IGJ aanbevelingen aan de praktijk. In een brief van 9 juni 2021 liet de inspectie weten de melding te beëindigen. Voorts schreef zij:

“De externe beoordelaar van het onderzoek adviseerde een gesprek geleid door een onafhankelijk mediator tussen u en [de praktijk]. Wij hebben de instelling verzocht dit te organiseren, als u daar voor open staat.”

In een brief van dezelfde datum aan beklaagde schreef de IGJ - naast bovenstaande - ook dat zij van oordeel was dat er sprake was van tekortkomingen in de zorg. Ook schreef de IGJ ervan uit te gaan dat beklaagde de betrokken zorgverleners en naasten van patiënt zou informeren over de bevindingen van het in opdracht van beklaagde gedane onderzoek en ervan uit te gaan dat zij de mediation tussen de praktijk en de naasten van patiënt zou organiseren.

Op 13 juli 2021 was er wederom een gesprek tussen klagers, beklaagde en eerdergenoemd medelid van de Raad van Bestuur. Door beklaagde opgestelde aantekeningen voor dit gesprek stuurde zij naar klagers.

Hierna is gecorrespondeerd over de in te schakelen mediator. Een mediationovereenkomst werd opgesteld. De mediation werd beëindigd voordat een eerste gesprek had plaatsgevonden.

3.3 De klacht

Klagers verwijten beklaagde dat zij:

3. het nazorgtraject heeft gefrustreerd door de nabestaanden langdurig een vervolggesprek met de behandelaren over het traject van patiënt te weigeren, destijds geen keuze heeft gemaakt voor het inzetten van een onafhankelijk gespreksbegeleider en de nabestaanden niet de gelegenheid heeft gegeven om in gesprek te gaan over de gang van zaken van het intaketraject;

4. in de gesprekken met klagers geen overstijgende rol, maar een afwerende en beschuldigende houding jegens klagers heeft aangenomen en geen oog heeft gehad voor de rouw waarin klagers verkeerden;

6. zich niet aan het advies van de IGJ heeft gehouden om met een mediator de conclusie in een gesprek aan klagers te delen;

9. de behandelaren in haar praktijk niet in staat heeft gesteld het nazorgtraject te kunnen voeren zoals dat is weergegeven in De Multidisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal gedrag. 

3.4 Het verweer
Beklaagde is van mening dat klaagster sub 3 niet ontvangen kan worden in haar klacht omdat zij geen rechtstreeks belanghebbende is. Zij kan als nieuwe partner van klaagster sub 1 niet worden aangemerkt als naaste betrekking van patiënt.

Beklaagde stelt dat zij klagers niet een gesprek met de behandelaren heeft onthouden. De gezondheidssituatie van de PIOG maakte het niet mogelijk na het gesprek op

20 augustus 2020 een vervolggesprek te voeren met klagers. Wel is gepoogd een vervolggesprek met de gz-psycholoog (regiebehandelaar) tot stand te brengen. Beklaagde bestrijdt dat haar houding in de gesprekken afhoudend, beschuldigend of onprofessioneel was.

Binnen de praktijk wordt gebruik gemaakt van een interne richtlijn die gebaseerd is op de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag uit 2012. De fasen die in de landelijke richtlijn zijn beschreven zijn zo goed mogelijk gevolgd.

3.5. De overwegingen van het college

3.5.1 De ontvankelijkheid van klaagster sub 3

Als de patiënt is overleden kan een klacht worden ingediend door de naaste betrekkingen van de patiënt, die normaal gesproken worden geacht de wil van de patiënt te vertegenwoordigen. De vraag die moet worden beantwoord, is of klaagster sub 3 met klagers sub 1 en 2 als naaste betrekking kan worden aangemerkt. Klagers hebben hierover gezamenlijk aangevoerd dat patiënt in de periode vanaf 2013 tot en met 2017 om de week bij klaagsters in huis verbleef, dat de band tussen klaagster sub 3 en patiënt goed was en dat hij ook na 2017 nog minimaal één keer per week bij klaagsters ging eten. Gelet op het voorgaande is het college van oordeel dat klaagster sub 3, samen met de overige klagers, als naaste betrekking kan worden aangemerkt en met hen in de klacht kan worden ontvangen.

3.5.2 Rol van beklaagde in de gesprekken en de inzet van een onafhankelijke gespreksleider (klachtonderdeel a (deels) en klachtonderdeel b)

Het traject na het overlijden van patiënt is door beklaagde aanvankelijk op een goede manier in gang gezet. Er is opdracht gegeven tot een PRISMA-onderzoek en klagers zijn binnen een termijn van vijf weken uitgenodigd voor een nagesprek. Dit gesprek verliep onprettig. De emoties liepen hoog op en het lukte beklaagde niet de juiste toon te vinden en de emoties van alle betrokkenen in goede banen te leiden. Het college is van oordeel dat beklaagde niet in tuchtrechtelijke zin kan worden verweten dat dit gesprek zo is verlopen. Ondanks de omstandigheid dat te voorzien was dat het gesprek met de nabestaande klagers emotioneel beladen zou zijn, was de dynamiek die uiteindelijk plaatsvond op voorhand niet te voorzien.

Dit geldt niet voor het gesprek op 30 september 2020. De factoren die hadden bijgedragen aan de slechte sfeer tijdens het eerdere gesprek waren nog niet weggenomen toen beklaagde het tweede gesprek aanging. Klagers hadden bijvoorbeeld nog altijd vragen over het bij patiënt gevolgde intaketraject. Ook was duidelijk dat zij graag nog een gesprek met de behandelaars wilden, wat tot dat moment nog niet had plaatsgevonden. Daarnaast ervoer beklaagde al bij het eerste gesprek een belangenconflict in haar rol als werkgever van de behandelaars enerzijds en haar verantwoordelijkheden bij de nazorg anderzijds. Hierdoor was de kans groot dat bij een volgend gesprek een vergelijkbare dynamiek zou ontstaan. Van beklaagde als professional mocht worden verwacht dat zij het gesprek niet zou aangaan zonder maatregelen te treffen die dit zouden voorkomen. Hierbij kan worden gedacht aan het inschakelen van een onafhankelijk gespreksleider. Beklaagde heeft dit niet gedaan en is desondanks het gesprek van 30 september 2020 aangegaan met zichzelf als voornaamste woordvoerder van de praktijk. Beklaagde heeft zichzelf hiermee in een vergelijkbare positie gebracht als waarin zij tijdens het eerste gesprek verkeerde. Uit de opname van het gesprek van 30 september 2020 kan niet anders dan worden geconcludeerd dat beklaagde er inderdaad niet in is geslaagd een overstijgende rol aan te nemen en in plaats daarvan afwerend en soms aanvallend reageerde op herhaalde vragen van klagers over de gang van zaken bij het intaketraject van patiënt. Anders dan bij het eerdere gesprek had beklaagde kunnen voorzien dat zij onder de gelijk gebleven omstandigheden ook dit gesprek niet in goede banen zou kunnen leiden. Door dit desondanks op deze manier aan te gaan heeft zij als medisch professional onvoldoende oog gehad voor het gerechtvaardigde belang van klagers bij een goed verlopen nazorgtraject. Dit is beklaagde, ook in tuchtrechtelijke zin, aan te rekenen.

Uit het voorgaande volgt dat klachtonderdeel a (deels) en klachtonderdeel b gegrond zijn.

3.5.3 Inschakelen mediator (klachtonderdeel c)

Beklaagde heeft na ontvangst van de brief met aanbevelingen van de IGJ met klagers de inzet van mediation besproken en een voorstel gedaan voor een mediator. Vaststaat dat klagers mediation wilden aangaan buiten aanwezigheid van beklaagde. Beklaagde heeft hieraan haar medewerking verleend. Dat beklaagde enige bemoeienis heeft gehad met de afzegging van de mediation door de regiebehandelaar en dat het aan haar te wijten is dat de mediation is beëindigd is niet gebleken. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

3.5.4 Het weigeren van een vervolggesprek met de behandelaren en het niet in staat stellen van de behandelaren van het voeren van een zorgvuldig nazorgtraject (klachtonderdeel a (deels) en d).

Beklaagde kan niet worden verweten dat zij nader contact tussen klagers en PIOG heeft afgehouden. Het college ziet geen aanleiding voor twijfel aan de stelling van beklaagde dat de gezondheidstoestand van de PIOG aan een vervolggesprek in de weg stond.

Na een aanvankelijk verzoek van beklaagde de vragen aan de behandelaars vooraf schriftelijk in te dienen zodat zij zou kunnen zorgen voor beantwoording daarvan, is later telefonisch afgesproken dat de regiebehandelaar klagers zou uitnodigen voor een gesprek. Niet gebleken is dat dit gesprek op initiatief van beklaagde is afgezegd. Voor het overige is de klacht op dit punt onvoldoende onderbouwd.

Zoals uit overweging 3.5.2 al volgt is het nazorgtraject niet goed verlopen. Niet kan worden vastgesteld dat beklaagde daarvan, aanvullend op de gegronde klachtonderdelen a (deels) en b, een verwijt in tuchtrechtelijke zin kan worden gemaakt. Dat zij de behandelaars heeft belemmerd in de uitvoering van het nazorgtraject is onvoldoende aannemelijk geworden.

3.6 Conclusie, maatregel en proceskostenveroordeling

De klacht is deels gegrond zoals overwogen in 3.5.2. Beklaagde heeft onvoldoende ingezien dat zij maatregelen had moeten treffen om te voorkomen dat het tweede gesprek (weer) niet goed zou verlopen. Beklaagde heeft niet goed ingeschat dat zij niet in staat zou zijn een overstijgende rol in deze kwestie aan te nemen. Alles afwegende is het college van oordeel dat met een waarschuwing kan worden volstaan.

De gemachtigde van klagers heeft verzocht om beklaagde te veroordelen in de kosten die zij in verband met de behandeling van hun zaak hebben moeten maken. Omdat de klacht gegrond wordt verklaard en aan beklaagde een maatregel wordt opgelegd, zal het verzoek van klagers om beklaagde te veroordelen tot betaling van deze kosten worden toegewezen. Voor wat betreft de berekening van deze kosten sluit het college aan bij de Oriëntatiepunten kostenveroordeling tuchtcolleges voor de gezondheidszorg. De voor vergoeding in aanmerking komende kosten voor door een derde beroepsmatig verleende juridische bijstand bedragen € 895,50 (0,5 punt voor de repliek + 1 punt voor de zitting bij het college x tarief € 597,00 x wegingsfactor 1). Een vergoeding voor reiskosten voor de gemachtigde wordt geacht begrepen te zijn in dit bedrag. Er is geen aanleiding voor de toepassing van een hogere wegingsfactor. De ten laste van beklaagde komende vergoeding voor de door klagers gemaakte reiskosten bedraagt € 25,00 (0,5 x € 50,00). Het college is er daarbij van uitgegaan dat klagers hun reiskosten hebben kunnen delen.

4.     DE BESLISSING

Het college:

• verklaart de klacht gegrond zoals overwogen onder 3.5.2;
• legt een waarschuwing op;
• veroordeelt beklaagde in de hierboven vastgestelde kosten van klagers van in totaal € 920,50 (€ 895,50 + € 25,00) en veroordeelt haar dit bedrag te voldoen op de bankrekening van klagers binnen een maand nadat deze haar schriftelijk het bankrekeningnummer en de tenaamstelling van de bankrekening waarop dit bedrag kan worden gestort hebben laten weten;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus gegeven door J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, J. Mulder en J. Tiersma, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Keukenmeester, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
 

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
 

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.