ECLI:NL:TGZRZWO:2023:152 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2022/4768

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2023:152
Datum uitspraak:	10-08-2023
Datum publicatie:	18-08-2023
Zaaknummer(s):	Z2022/4768
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster kwam bij de huisarts na ontdekking van een knobbel in haar borst. De huisarts verwees haar voor een echo. De echo is niet gemaakt. Zes maanden later bleek borstkanker met uitzaaiingen. Klaagster verwijt de huisarts nalatigheid: handelen in strijd met de NHG-standaard Borstkanker, niet vertellen dat klaagster zelf een afspraak voor de echo moest maken en geen regie over het proces voeren. Dit alles heeft geleid tot een te late diagnose met vergaande gevolgen voor klaagster. Het college oordeelt dat de huisarts niet in strijd heeft gehandeld met de NHG-richtlijn en ook overigens geen verwijt treft. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 10 augustus 2023 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: mr. S. Baggerman, werkzaam te Apeldoorn,

tegen

C,

huisarts,

destijds werkzaam in B,

verweerster, hierna ook: de huisarts,

gemachtigde: mr. L. Beij, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
 

1.1       Klaagster kwam bij verweerster op consult omdat zij een knobbel in haar linkerborst

voelde. Verweerster heeft klaagster voor een echo verwezen. De echo is niet gemaakt. Zes maanden later blijkt dat er sprake is van borstkanker met uitzaaiingen. Als gevolg van die diagnose heeft klaagster ingrijpende behandelingen ondergaan en moest haar zwangerschap met 14 weken worden afgebroken.
 

1.2       Het college komt tot het oordeel dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar

heeft gehandeld en dat de klacht daarom ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1       Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 25 augustus 2022;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• het proces-verbaal van het op 10 februari 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek.
   

2.2       De zaak is behandeld op de openbare zitting van 4 juli 2023. De partijen zijn

verschenen. Klaagster werd bijgestaan door haar gemachtigde en haar echtgenoot. Verweerster werd, wegens verhindering van haar gemachtigde, bijgestaan door mr. M. Christe, werkzaam in Utrecht. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerster heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overgelegd.
 

3. Wat is er gebeurd?
 

3.1       Klaagster, geboren in 1988, kwam op 15 augustus 2018 bij verweerster

op consult omdat ze drie weken daarvoor tijdens haar vakantie in het buitenland een knobbel in haar linkerborst had ontdekt.
 

3.2       Verweerster verving op dat moment de vaste huisarts van klaagster. Over het

consult heeft zij in het medisch dossier onder meer genoteerd: “…imponeert als klierweefsel, zeer gevoelig bij palpatie…” en “gezien enorme ongerustheid bij patiënte echo mamma. hoeft niet met spoed, geen verdenking, dus hoeft niet op mammapoli Afspraak ‘diagnostiek’ gemaakt bij Beeldvormend onderzoek D, locatie B, B onder verwijsnummer 45450878. Reden: Echo”, (alle citaten voor zover van belang zijn letterlijk weergegeven).
 

3.3       De echo is niet gemaakt.

3.4       Op 11 maart 2019 is klaagster door haar eigen huisarts naar de mammapoli

verwezen vanwege een 4 cm grote zwelling, met roodheid rondom, in de linkerborst tijdens zwangerschap. Op 19 maart 2019 volgde de diagnose mammacarcinoom (borstkanker) met metastasen (uitzaaiingen) in de oksel. De zwangerschap is (na een duur van 14 weken) op 27 maart 2019 afgebroken omdat deze niet samen kon gaan met de behandeling met medicatie waarmee klaagster op de kortst mogelijke termijn moest starten.

3.5       Verweerster heeft klaagster op 21 maart 2019 telefonisch gesproken nadat zij van

deze diagnose op de hoogte was geraakt.

4. De klacht en de reactie van de huisarts
 

4.1       Klaagster verwijt verweerster dat zij niet heeft gehandeld zoals van een redelijk

bekwaam huisarts verwacht mag worden. Verweerster heeft nalatig gehandeld doordat:

4. zij de klachten van klaagster niet serieus genoeg heeft genomen, wat leidde tot de te

laat gestelde diagnose borstkanker met uitzaaiingen en tot psychisch en lichamelijk leed (borstamputatie, afbreken van de zwangerschap, ondergaan van zware chemotherapie, bestraling en jarenlange hormoonbehandeling);

2. zij de NHG-standaard Borstkanker (december 2016) niet heeft gevolgd door geen

mammografie te laten maken en geen terugkomafspraak te maken;

3. zij is vergeten klaagster te informeren dat zij de afspraak voor de echo zelf met het

ziekenhuis moest maken;

4. zij geen regie over het proces heeft gevoerd.

4.2       De huisarts heeft de verwijten inhoudelijk bestreden en het college verzocht de

klacht ongegrond te verklaren.

4.3       Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Voorop staat dat de situatie waarin klaagster is komen te verkeren heel verdrietig is.

Zowel het intensieve behandeltraject als het feit dat een borstsparende operatie niet mogelijk is gebleken en de noodzaak de door hen gewenste zwangerschap na 14 weken af te breken zijn voor klaagster lichamelijk en voor haar en haar partner ook psychisch zeer zwaar. Daar komt bij de pijnlijke gedachte dat hun situatie bij een eerdere diagnose anders zou (kunnen) zijn geweest.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?

De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden en daar hoort een zakelijke afweging bij. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden op het moment van handelen. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdelen a, b) nalatig handelen: niet serieus nemen, NHG-richtlijn niet gevolgd, psychisch leed aangebracht

5.2 Klaagster verklaart dat verweerster haar in het telefoongesprek op 21 maart 2019

excuses heeft aangeboden omdat zij klaagster onvoldoende serieus had genomen. In het gesprek erkende verweerster ook dat zij anders had moeten handelen.

Verweerster ontkent dat zij heeft gezegd dat zij klaagster niet serieus heeft genomen.

5.3 Uit de aantekeningen die verweerster in het medisch dossier heeft gemaakt, blijkt

dat verweerster op 15 augustus 2018 de anamnese heeft afgenomen, lichamelijk onderzoek heeft verricht, haar bevindingen heeft vastgelegd en een verwijzing voor een echo heeft geschreven. Het consult heeft langer geduurd dan gebruikelijk is.

5.4 Verweerster heeft uitgelegd op basis van welke overwegingen zij voor een verwijzing

voor een echo heeft gekozen en niet voor een terugkomafspraak of voor een mammografie. Verweerster meende op basis van haar onderzoek dat er sprake was van een niet van maligniteit (kwaadaardigheid) verdachte zwelling. Vaststaat dat er in een dergelijke situatie een vervolgactie moet komen. Er kan voor worden gekozen de patiënt na zes weken op consult te laten terugkomen om te zien of en hoe de situatie is gewijzigd. Klaagster had de knobbel echter tijdens haar vakantie ontdekt en nadien waren al zo’n drie weken verstreken. Verweerster wilde het tijdsverloop niet verder laten oplopen en zij heeft daarbij de grote ongerustheid van klaagster meegewogen.

Over haar motivering bij de keuze tussen een mammografie en een echo heeft verweerster verklaard dat zij voor beeldvormend onderzoek door middel van een echo had gekozen omdat zij uitging van niet-maligniteit (op basis van het onderzoek en de leeftijd van klaagster) en een echo minder belastend voor klaagster zou zijn dan een mammografie. Het college is van oordeel dat verweerster gezien haar bevindingen op basis van de NHG-standaard Borstkanker tot deze beslissing kon komen. Deze adviseert (ook ten tijde van het handelen) om bij vrouwen vanaf 30 jaar een mammografie te laten maken. Van deze aanbeveling mag echter beredeneerd worden afgeweken.

5.5 Partijen zijn het oneens over welke woorden verweerster tijdens het consult heeft

gebruikt. Klaagster stelt dat zij werd gerustgesteld toen verweerster zei “het is niet wat je denkt, het is een cyste”. Verweerster ontkent dit te hebben gezegd.

Het college kan niet vaststellen wat verweerster precies heeft gezegd. In het medisch dossier heeft verweerster wel de mogelijkheid van klierweefsel genoteerd maar niet van een cyste. Uit de verklaring van klaagster over het verloop van het consult en de aantekeningen in het medisch dossier, leidt het college af dat verweerster zich tegenover klaagster in ieder geval niet ongerust heeft getoond. Het college gaat ervan uit dat verweerster heeft gezegd op dat moment geen aanwijzing voor maligniteit te zien. Duidelijk is wel dat verweerster maligniteit van de knobbel niet op voorhand had uitgesloten aangezien zij een verwijzing voor een echo had geschreven. De echo was bedoeld om uitsluitsel over de aard van de knobbel en eventuele maligniteit te geven. Verweerster mocht haar gedachten op basis van haar bevindingen tegenover klaagster uiten, ook al blijkt de geruststelling die klaagster daardoor heeft gevoeld achteraf onterecht te zijn geweest. Het college wijst erop dat bewoordingen als “het is niet wat je denkt” in dit geval op zichzelf ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar zijn doordat verweerster een slag om de arm hield met haar verwijzing voor een echo.

Het college is van oordeel dat verweerster niet nalatig heeft gehandeld, de klachten van klaagster serieus heeft genomen, op basis van de geldende NHG-standaard heeft gehandeld en de aangewezen actie heeft ondernomen. Niet kan worden gesteld dat zij daarbij onzorgvuldig is geweest. Van het ontegenzeglijk grote psychische en fysieke leed dat klaagster heeft ondervonden en momenteel ondervindt, kan verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtonderdeel c) klaagster niet zeggen dat zij zelf een afspraak voor de echo moest maken

5.6 Vaststaat dat verweerster tijdens het consult van 15 augustus 2018 met klaagster

heeft besproken dat zij een verwijzing voor een echo zou maken en dat klaagster daarvoor zelf de afspraak moest maken. Verweerster heeft die verwijzing geschreven.

Klaagster verklaart dat zij niet wist dat zij zelf een afspraak moest maken omdat verweerster haar dat niet had verteld. Zij veronderstelde dat zij een oproep van het ziekenhuis zou ontvangen, maar de oproep bleef uit. Omdat verweerster had gezegd dat het waarschijnlijk een cyste was die vanzelf zou verdwijnen en dat er waarschijnlijk geen sprake was van iets ernstigs, voelde klaagster zich gerustgesteld. Om die reden heeft zij over het uitblijven van een afspraak niet zelf contact met het ziekenhuis opgenomen. Verweerster bood haar in het telefoongesprek op 21 maart 2019 excuses aan omdat zij niet had gezegd dat klaagster zelf contact met het ziekenhuis moest opnemen om een echo te laten maken en omdat zij haar ook geen notitie en/of telefoonnummer van radiologie had meegegeven.

Verweerster stelt dat zij klaagster had verteld dat zij zelf een afspraak moest maken. Een dergelijke oproep vanuit het ziekenhuis is ook niet gebruikelijk. In het telefoongesprek op 21 maart 2019 heeft verweerster gezegd het vervelend te vinden wat klaagster was overkomen én dat er verwarring was ontstaan over de verwijzing. Verweerster had de verwijzing aan het eind van de dag geschreven omdat het consult langer dan gebruikelijk had geduurd. Om die reden kon zij tijdens het consult geen print ervan aan klaagster en haar echtgenoot meegeven.

Het college merkt op dat het in de huisartsenzorg gebruik is dat een patiënt die voor een laboratorium- of radiologie-onderzoek wordt doorverwezen (tenzij het een spoedverwijzing betreft) vervolgens zelf een afspraak maakt. Het staat niet vast of verweerster dit ook aan klaagster heeft gezegd. Ingeval de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld dat de lezing van een van de partijen het aannemelijkst is, geldt dat een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van de klagende partij niet gegrond kan worden bevonden. De verklaring van verweerster ter zitting dat zij zich er – in navolging van deze zaak – tegenwoordig beter van overtuigt dat haar patiënten goed hebben begrepen en kunnen onthouden wat zij tijdens het consult met hen heeft besproken en afgesproken, getuigt van een passende reflectie op deze casus.        

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel d) geen regie nemen

5.7 Vooropgesteld wordt dat uit de NHG-standaard geen algemene verantwoordelijkheid

voor de huisarts voortvloeit om in de relatie met de patiënt de regie te voeren. Dit zou ook niet passen binnen die relatie omdat daarin de autonomie van de patiënt het uitgangspunt is. Dat laat onverlet dat er situaties voorstelbaar zijn waarbij meer regie door de huisarts wél is aangewezen, zoals bij een taalbarrière, laaggeletterdheid of beperkte cognitie van de patiënt. Dit alles is niet op klaagster van toepassing.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom

5.8 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht op alle onderdelen ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door A.A.A.M. Schreuder, voorzitter, P.A.H Lemaire, lid-jurist,
B.R. Schudel, J. Gietema en R.J. Wolters, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

Y.M.C. Bouman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 10 augustus 2023.

secretaris                                                                                           voorzitter



Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

6. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.