Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2023:145 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2023-5557
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2023:145 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 14-07-2023 |
| Datum publicatie: | 17-07-2023 |
| Zaaknummer(s): | Z2023-5557 |
| Onderwerp: | Opiumwetmiddelen misbruik |
| Beslissingen: | Gegrond, doorhaling inschrijving register |
| Inhoudsindicatie: | Voordracht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) tot doorhaling vanwege ongeschiktheid tot het uitoefenen van het beroep van arts. Bij de arts is sprake van vroege remissie bij langdurige chronische verslavingsproblematiek met meermalen recidive, meestal binnen een jaar. Het college oordeelt dat de arts weliswaar op de goede weg lijkt te zijn, maar dat er op dit moment nog onvoldoende tijd is geweest om blootstelling aan de risico’s van verslaving en de kans op terugval in misbruik te kunnen beoordelen. Er is op het moment van de beoordeling door het college onvoldoende vertrouwen om te kunnen stellen dat de verslaving en het daarmee gepaard gaande gedrag dermate onder controle is dat er in de nabije toekomst geen risico zal zijn voor de patiëntveiligheid. Volgt doorhaling inschrijving in BIG-register en directe schorsing. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE
Beslissing van 14 juli 2023 op de voordracht om een voorziening te treffen wegens ongeschiktheid tot het uitoefenen van het beroep van MDL-arts als omschreven in artikel 79 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) van
De INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD ,
gevestigd in Utrecht, hierna: IGJ vertegenwoordigd door G. Jägers, senior inspecteur en
mr. A. Costa-Canas, senior juridisch adviseur,
tegen
A , MDL-arts,
thans niet als zodanig werkzaam,
hierna: de (MDL-) arts
bijgestaan door mr. F.M. Westra advocaat te Groningen
1. DE PROCEDURE
Het college heeft de volgende stukken ontvangen en gelezen:
- De voordracht met de bijlagen, ontvangen op 24 april 2023;
- De reactie van de arts, ontvangen op 25 mei 2023;
- De reactie d.d. 9 juni 2023 van de IGJ op het verzoek om de zaak achter gesloten deuren te behandelen.
De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
Een verzoek van de gemachtigde van de arts voorafgaand aan de zitting om de zaak achter gesloten deuren te behandelen is door het college voor een reactie voorgelegd aan de IGJ. De IGJ heeft laten weten geen bezwaar te hebben tegen behandeling achter gesloten deuren. Het college heeft besloten vanwege de bijzondere omstandigheden van deze zaak dit verzoek in te willigen.
De zaak is behandeld op de zitting van 30 juni 2023. Partijen en hun gemachtigden zijn verschenen. Namens de IGJ is ook K. Hamoen, coördinerend/specialistisch inspecteur verschenen. Mr. Costa-Canas en mr. Westra hebben pleitnotities overgelegd.
2. UITLEG VAN DE BESLISSING
2.1 De normen die gelden bij de beoordeling
Aan de orde is de vraag of de arts wegens haar gewoonte van misbruik van middelen,
bedoeld in artikel 2 en 3 van de Opiumwet, de geschiktheid tot het uitoefenen van
haar beroep moet worden geacht te missen (artikel 79 Wet BIG) en of zij niet in staat
kan worden geacht haar werkzaamheden als arts naar behoren te verrichten. Bij die
beoordeling neemt het college ook in overweging of de arts mogelijk haar beroep wel
kan uitoefenen na door het college te stellen bijzondere waarborgen.
2.2 De feiten
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de voordracht, van het volgende te worden uitgegaan.
In 2003, op 19-jarige leeftijd werd bij de arts de ziekte van Crohn vastgesteld. Als complicatie van de ziekte is een sinustrombose opgetreden, waardoor zij een ernstige langdurige ziekteperiode doormaakte. Vanwege de daarbij optredende hoge druk in het hersenvocht met uitvalsverschijnselen en hevige pijn als gevolg is bij haar een hersendrain ingebracht. Door luchtdrukverschillen en weersveranderingen doet de drain zijn werk minder goed. Voor die momenten kreeg de arts van haar behandelend artsen morfine voorgeschreven. Zij gebruikte gemiddeld per jaar een tot twee doosjes morfine. Dit ging lange tijd goed. In 2017, het laatste jaar van haar opleiding tot MDL-arts, kreeg zij weer veel last van hoofdpijnen. Om deze te bestrijden kreeg zij van haar behandelend artsen van het pijnteam van het B meer morfine voorgeschreven.
In de periode 2017-2021 ontving de IGJ meerdere meldingen over de arts. Deze meldingen hadden betrekking op ontvreemding van opiaten en (terugval in) opiatengebruik door de arts.
De eerste melding werd in oktober 2017 gedaan door een apotheker. Het onderzoek naar deze melding werd in 2018 afgerond met een brief van 20 september 2018. De IGJ had van de werkgever van de arts vernomen dat zij vanuit het ziekenhuis waar zij werkte begeleid zou worden. De IGJ meende destijds dat er geen sprake was van een situatie die een bedreiging kon betekenen voor de veiligheid van cliënten of de zorg.
De tweede melding werd gedaan in september 2018. Het ziekenhuis waar zij destijds werkte, meldde het beëindigen van het dienstverband met de arts naar aanleiding van onenigheid over de vermissing van een ampul fentanyl. De IGJ onderzocht deze melding en beschreef de resultaten in een briefrapport van 31 oktober 2018. Ook toen was de conclusie dat er geen sprake was van een situatie die een bedreiging kon betekenen voor de veiligheid van cliënten of de zorg. Vastgesteld werd dat de arts opiaten gebruikte en dat ze vanwege haar medische situatie in de toekomst ook opiaten nodig zou kunnen hebben. In die gevallen zou ze die te allen tijde door haar behandelend artsen krijgen voorgeschreven. De arts was zich bewust van de risico’s van opiatengebruik op haar functioneren als arts. Ter bewaking van haar grenzen liet zij zich ondersteunen door een netwerk van professionals en tijdens haar behandeltraject deed zij nieuwe inzichten op om beter om te gaan met pijn en medicatiegebruik.
Op 1 oktober 2019 meldde de nieuwe werkgever van de arts dat haar dienstverband werd beëindigd vanwege het ontvreemden van fentanyl. Ook werd gemeld dat de arts een verslaving had ontwikkeld. De IGJ onderzocht de melding en beschreef de resultaten in een rapport van 21 mei 2021. In dit rapport staat onder meer:
(…) de MDL-arts beschikt over een grote mate van zelfinzicht en verbeterkracht. Ze is open, transparant en legt verantwoording af. Ze beschikt over een goed steunnetwerk zowel professioneel als in de privésituatie. Ze krijgt het vertrouwen van haar huidige werkgever. Ze redt het tot nu toe in deze omgeving ondanks dat ze geregeld in aanraking komt met opiaten. De werkgever ondersteunt de MDL-arts in de afspraken die zijn gemaakt om een terugval te voorkomen. Met andere woorden, zowel de MDL-arts, tezamen met de werkgever, zijn in staat om de patiëntveiligheid te waarborgen. Dat geeft de inspectie voldoende vertrouwen dat de MDL-arts ook bij een nieuwe werkgever zorgt dat de randvoorwaarden in orde zijn. (…)
De IGJ zag op dat moment geen aanleiding om maatregelen te treffen. Wel werd opgemerkt dat de IGJ verwacht dat de arts haar verantwoordelijkheid neemt ten aanzien van het werken in een omgeving die haar de juiste randvoorwaarden biedt. Zijn die voorwaarden er niet dan adviseert de IGJ de arts daar niet te gaan werken.
Enkele maanden later, op 9 juli 2021 meldde de werkgever van de arts dat er sprake was van ontvreemding van 10 ampullen morfine. De arts gaf meteen toe dat zij deze had meegenomen. De IGJ onderzocht deze melding. In het kader van dit onderzoek verzocht zij een onafhankelijk psychiater om als deskundige op het gebied van psychiatrische en verslavingsproblematiek onderzoek te doen. Dit onderzoek richtte zich op het beoordelen van de (actuele) gezondheidstoestand van de arts en de invloed daarvan op haar beroepsmatig functioneren. Op 2 maart 2022 werd het externe expertiserapport ontvangen. De externe deskundige concludeerde:
“Stoornis in het gebruik van een opioïde, thans in remissie. Er sprake is van een adequaat functionerende arts, die verantwoord omgaat met haar verslaving (geïnitieerd door medici) en bij terugval meteen zelf melding hiervan maakte en ten volle haar verantwoordelijkheid nam. De arts heeft momenteel een dermate adequaat behandel- en steunsysteem (zowel privé als professioneel) om zich heen en kent haar valkuilen, waardoor de kans op recidive als zeer laag wordt ingeschat. Er zijn geen aanvullende behandeladviezen.”
In het eindrapport van 10 juni 2022 van dit laatste onderzoek naar het functioneren van de arts gaf de IGJ nogmaals zwaarwegende adviezen aan de arts en vertrouwde erop dat zij deze zou opvolgen. De arts werd geadviseerd alleen te werken in een omgeving met de juiste randvoorwaarden. Hieronder wordt verstaan dat de arts werkt in een omgeving waar zij zich voldoende veilig voelt, waarbij afspraken zijn gemaakt rondom de toegang tot opiaten, waarbij werkafspraken zijn gemaakt voor de momenten dat de arts opiaten nodig heeft. De IGJ verwachtte ook dat de arts de bedrijfsarts of een andere vertrouwenspersoon op het werk inlicht over haar situatie en verhoogd risico op oneigenlijk gebruik van opiaten. Ook om indien nodig een gezamenlijk terugvalpreventieplan te bepalen. De arts en haar werkgever zouden op die manier samen in staat zijn de patiëntveiligheid te waarborgen. Dit gaf de IGJ op dat moment voldoende vertrouwen dat de arts er ook bij een nieuwe werkgever blijvend voor zou zorgen dat de randvoorwaarden in orde zouden zijn.
Op 30 november 2022 meldde de toenmalige werkgever van de arts dat zij mogelijk betrokken was bij vermissingen van morfine. Op 1 december 2022 nam de arts zelf contact op met de IGJ om haar terugval in opiaatgebruik te melden. De IGJ ontving diezelfde dag ook een melding van een andere werkgever van de arts waarin haar ontslag werd gemeld nadat zij opiaten had ontvreemd op 22 en 28 november 2022.
Op 24 januari 2023 werd de arts bij weer een andere werkgever op heterdaad betrapt bij het ontvreemden van twee doosjes morfine. In een eerder gesprek met deze werkgever had de arts ontkend dat zij betrokken was bij opiaat vermissingen. De werkgever deed een melding bij de IGJ.
Naar aanleiding van deze drie meldingen stelde de IGJ een nieuw onderzoek in.
In het kader van dit onderzoek zijn er gesprekken gevoerd met de arts en is vervolgens het onderzoek geëindigd met een inspectierapport dat op 14 april 2023 verzonden is aan de arts. In dit rapport zijn ook de eerdere rapporten betreffende de arts meegenomen.
De IGJ komt in dit laatste rapport tot de volgende conclusie:
“De inspectie ziet de MDL-arts als een zorgverlener die vanuit intrinsieke motivatie goede zorg wil verlenen, maar daarin beperkt wordt door de gevolgen van haar medische voorgeschiedenis en haar afhankelijkheid van opiaten. De inspectie realiseert zich terdege dat gedragingen van de MDL-arts grotendeels voortvloeien uit haar verslaving. Het is voor de inspectie als toezichthouder echter haar wettelijke taak en plicht om de patiëntveiligheid te waarborgen. Het verslavingsprobleem van de MDL-arts is inmiddels zo onbeheersbaar geworden dat de inspectie de effecten daarvan risicovol en onverenigbaar acht met het uitvoeren van een functie in de individuele gezondheidszorg.
De MDL-arts kiest er telkenmale voor om in een omgeving te werken waar opiaten voorhanden zijn en neemt daarin niet haar verantwoordelijkheid. Gezien bovenstaande conclusies is het niet aannemelijk dat met waarborgen en een adequate behandeling de patiëntveiligheid wel geborgd kan worden. De inspectie acht de structurele situatie waarin de MDL-art telkenmale terugvalt in haar opiatenmisbruik niet verenigbaar met de uitoefening van het beroep als arts.
Alles overwegend concludeert de inspectie dat gezien de ernst, de aard en de duur van de stoornis in het gebruik van opioïden, het structureel wegnemen van opiaten voor eigen gebruik, in combinatie met onvoldoende inzicht bij de arts, het niet functioneren van vangnetten in de praktijk en het gebrek aan vertrouwen in de MDL-arts dat zij de geschiktheid mist het beroep als arts uit te oefenen.”
De IGJ geeft de MDL-arts op 23 februari 2023 op grond van artikel 85a wet BIG een last tot onmiddellijke onthouding van de beroepsactiviteiten (LOOB) opgelegd. Dit betekent dat de MDL-arts geen werkzaamheden mag verrichten als arts totdat op onderhavige voordracht ten aanzien van de geschiktheid het beroep als arts uit te oefenen is beslist.
2.3 De voordracht
De IGJ concludeert dat de MDL-arts moet worden geacht de geschiktheid tot het uitoefenen van haar beroep als arts te missen als bedoeld in artikel 79, eerste lid, van de wet BIG en verzoekt tot toekenning van de voordracht om de navolgende voorziening te treffen.
Doorhaling van de inschrijving als MDL-arts in het BIG-register als bedoeld in artikel 79, eerste lid, wet BIG, in samenhang met artikel 80, eerste lid, onder c van de wet BIG en bij wijze van voorlopige voorziening op grond van artikel 80, vijfde lid, van de wet BIG, de bevoegdheid tot uitoefening van de aan de BIG-inschrijving verbonden bevoegdheden te schorsen tot de beslissing tot doorhaling onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd. Dan wel een andere maatregel die uw college passend acht.
2.4 Reactie van de MDL-arts
Als gevolg van haar medische situatie worstelt de arts al jaren met een verslaving aan morfine. Onder invloed van deze verslaving heeft zij meerdere malen bij verschillende werkgevers ampullen morfine weggenomen. Hiervan is melding gedaan bij de IGJ waarop de IGJ meerdere keren onderzoek heeft gedaan naar de arts en naar haar geschiktheid als arts. Uit deze onderzoeken is gebleken dat nooit sprake is geweest van een situatie waarbij de veiligheid van patiënten of de zorg in het geding is geweest. De arts begrijpt dat na alles wat er gebeurd is de afgelopen jaren zij het vertrouwen van de IGJ, maar ook van haar werkgevers heeft geschaad. Het is begrijpelijk dat de IGJ door haar verslaving risico’s ziet bij haar beroepsuitoefening als arts. De conclusie dat zij de geschiktheid tot het uitoefenen van haar beroep als arts zou missen is echter te vergaand.
Door alle werkgevers is desgevraagd aan de IGJ bevestigd dat de arts ondanks haar worstelingen met de verslaving altijd een goede, hardwerkende en betrokken arts is geweest. Het staat niet vast dat haar beoordelingsvermogen als arts op enig moment is aangetast door haar verslaving. Zij heeft tijdens het werk nooit morfine gebruikt (anders dan voorgeschreven door haar behandelend arts) en er is ook nooit een klacht ingediend over haar inhoudelijk functioneren. Ook is door de ontvreemding van morfine – hetgeen zij op geen enkele manier wil goedpraten – geen medicatie onthouden aan patiënten. De arts heeft altijd volledige medewerking verleend aan de onderzoeken van de IGJ en heeft zich toetsbaar opgesteld. Ook heeft ze haar verslaving onderkend en hulp gezocht.
De IGJ geeft in haar voordracht aan dat de arts ondanks eerdere behandelingen meerdere malen is teruggevallen in haar verslaving. De IGJ lijkt hiermee te suggereren dat de behandelingen niet het juiste effect zouden hebben. De IGJ gaat er hierbij ten onrechte aan voorbij dat gedurende de eerste jaren van een verslaving de risico’s op terugval groot zijn. Verslaving betreft niet voor niets een chronische ziekte. De arts was zich hier de eerste jaren van haar verslaving ook niet goed van bewust. Zij heeft de afgelopen jaren op verschillende manieren hulp gezocht voor haar verslaving en de hulp is steeds intensiever geworden. De behandeling bij C die zij onlangs heeft gevolgd, betreft de eerste langdurige, gespecialiseerde behandeling die zij heeft gevolgd voor haar verslaving.
De door de IGJ verzochte voorziening van doorhaling in het BIG-register is - gelet op voornoemde omstandigheden - buitenproportioneel. De arts ziet ook in dat het werken in een omgeving met opiaten de kans aanzienlijk vergroot dat zij terugvalt in haar verslaving, echter het door de IGJ aanwezig geachte risico van terugval in de verslaving zou ook kunnen worden weggenomen door het opleggen van een minder verstrekkende voorziening. Zij verzoekt dan ook een minder verstrekkende voorziening van gedeeltelijke ontzegging van haar beroepsactiviteiten op te leggen, in die zin dat zij niet meer werkzaam mag zijn in een omgeving waar opiaten aanwezig zijn, dan wel waar zij in aanraking kan komen met opiaten en dat het haar niet is toegestaan om opiaten voor te schrijven.
2.5 De overwegingen van het college
Uit de stukken en uit hetgeen ter zitting naar voren is gebracht volgt dat er bij de arts sprake is van vroege remissie bij langdurige chronische verslavingsproblematiek met meermalen recidive, meestal binnen een jaar. De IGJ heeft vanaf 2017 de arts meerdere keren het vertrouwen gegeven om als arts werkzaam te kunnen blijven, waarbij steeds dringende adviezen werden meegegeven ter borging van de patiëntveiligheid. De arts is desondanks blijven terugvallen in haar verslaving en het daarmee gepaard gaande gedrag van het wegnemen van opiaten bij haar toenmalige werkgever(s) en het veelvuldig misbruik daarvan.
Hoezeer het college de goede intenties van de arts zoals ter zitting door haar naar voren gebracht waardeert en aanmoedigt, deelt het college de mening van de IGJ dat zij op dit moment de geschiktheid mist om haar beroep als arts uit te oefenen. Hierbij neemt het college in aanmerking dat gelet op de voorgeschiedenis het risico op terugval aanwezig is en het college er onvoldoende vertrouwen in heeft dat, als deze situatie zich voordoet, de patiëntveiligheid dan niet in het geding zal komen. Het verontrust het college dat de arts ter zitting heeft erkend dat zij soms morfine heeft gebruikt dan wel werkte onder invloed van recent gebruik terwijl zij patiëntenzorg verleende. Dat de morfine werd voorgeschreven door haar behandelend artsen maakt dit niet anders. Het college ziet op dit moment geen mogelijkheden om bijzondere voorwaarden te stellen waaronder de arts nog wel zou kunnen functioneren zonder mogelijk risico voor haar patiënten of de vereiste zorg. Het college acht het niet verantwoord mee te gaan in het voorstel van de arts om slechts werkzaam te zijn in een omgeving zonder opiaten. Hoewel de arts aangeeft dat zij nu verder in haar behandeling is dan in december 2022, is het college van oordeel dat zij weliswaar op de goede weg lijkt te zijn, maar dat er op dit moment nog onvoldoende tijd is geweest om blootstelling aan de risico’s van verslaving en de kans op terugval in misbruik te kunnen beoordelen (“time at risk”). Er is op dit moment onvoldoende vertrouwen om te kunnen stellen dat de verslaving en het daarmee gepaard gaande gedrag dermate onder controle is dat er in de nabije toekomst geen risico zal zijn voor de patiëntveiligheid.
Dat de arts gelet op haar medische situatie ook in de toekomst morfine zal moeten gebruiken is een complicerende factor. Het college spreekt de hoop uit dat het de arts lukt om hierin, in nauw overleg met de huisarts, zelf de regie te nemen om haar behandelend artsen van zowel het pijnteam als de verslavingszorg met elkaar te laten samenwerken.
Ook hoopt het college dat het herstel zal voortzetten en dat het de arts lukt om haar verslaving en het hieruit voorvloeiende gedrag onder controle te krijgen. Zoals ook ter zitting besproken, wijst het college op de mogelijkheid die artikel 81 van de wet BIG biedt om in de toekomst weer in het BIG-register te worden ingeschreven.
2.6. Conclusie
Het college zal de voordracht van de IGJ volgen om de inschrijving van de arts in het BIG-register door te halen.
In de periode tot aan het onherroepelijk worden van deze uitspraak zijn er geen wettelijke belemmeringen voor de arts om werkzaam te zijn als arts. In het belang van de individuele gezondheidszorg zal het college daarom als voorlopige voorziening haar bevoegdheid om tot de aan de inschrijving in het BIG-register verbonden bevoegdheden uit te oefenen schorsen, totdat de beslissing tot doorhaling van de inschrijving onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd.
Zoals ter zitting aan partijen is voorgehouden zal de beslissing in geanonimiseerde vorm worden geplaatst op de website www.tuchtrecht.overheid.nl.
3. DE BESLISSING
Het college:
- wijst de voordracht van de IGJ toe;
- legt de arts de maatregel op van doorhaling van de inschrijving in het BIG-register;
- schorst bij wijze van voorlopige voorziening de bevoegdheid van de arts om de aan de inschrijving verbonden bevoegdheden uit te oefenen totdat de beslissing tot doorhaling onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd.
Aldus gegeven door W.J.B. Cornelissen, voorzitter, Th. A. Wiersma, lid-jurist en T.S. van der Veer, P.J. Wahab en S M. Pol, leden-beroepsgenoten in tegenwoordigheid van
K. M. Dijkman, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege
voor de Gezondheidszorg.
U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.