ECLI:NL:TGZRZWO:2023:127 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2022/5086

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2023:127
Datum uitspraak:	27-06-2023
Datum publicatie:	29-06-2023
Zaaknummer(s):	Z2022/5086
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts deels gegrond. De klacht gaat over het plaatsen van twee implantaten in de tandeloze onderkaak ten behoeve van een klikgebit. Klaagster verwijt de tandarts onder meer dat hij haar niet heeft voorgelicht en dat hij onzorgvuldig en intimiderend heeft gehandeld. De klacht is gegrond wat betreft de voorlichting/informed consent voorafgaand aan de behandeling. Voor het overige is de klacht ongegrond. Aan de tandarts wordt geen maatregel opgelegd.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 27 juni 2023 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C ,

tandarts,

destijds werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de tandarts,

gemachtigde: mr. M.J. de Groot, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
 

1. Kort gezegd gaat de klacht over het plaatsen van twee implantaten in de tandeloze onderkaak ten behoeve van een klikgebit. Klaagster verwijt de tandarts onder meer dat hij haar niet heeft voorgelicht en dat hij onzorgvuldig en intimiderend heeft gehandeld.

2. Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Aan de tandarts wordt geen maatregel opgelegd. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2. Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met bijlage, ontvangen op 2 november 2022;
• het verweerschrift met bijlagen;
• beeldmateriaal, ontvangen op 23 januari 2023;
• het proces-verbaal van het op 3 februari 2023 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• de aanvullende stukken van de gemachtigde van de tandarts, ontvangen op respectievelijk 16 en 23 mei 2023.

2. De zaak is behandeld op de openbare zitting van 2 juni 2023. De partijen zijn verschenen, de tandarts bijgestaan door zijn gemachtigde.
 

3. De feiten
 

Bij klaagster is in 2015 zowel boven als onder een nieuwe gebitsprothese geplaatst. Hierover zijn op de patiëntenkaart van klaagster op 3 november 2015 de volgende notities gemaakt (citaten uit het medisch dossier zijn overgenomen inclusief type- en taalfouten):

“C vindt onderkaak dusdanig smal dat o.prothese te weinig retentie heeft / zijn advies : implantaten in onderkaak aanvragen als mw. accoord gaat.”

“Eerst tissue cond./ als protheses beter zit dan rebasen met Xantopren

Mevrouw neemt aan dat dit toch onder nazorg valt, laat het maar zo.”

In 2017 is klaagster nog een keer voor een prothesecheck gezien. Op dat moment was sprake van een goed zittende prothese.

Vanwege klachten (drukplekken) aan de onderkaak is klaagster op 8 maart 2022 gezien door de tandtechnicus. Hij adviseerde klaagster om geen nieuwe onder- en bovenprothese te laten maken maar voor een klikgebit te kiezen vanwege het steeds verder slinken van de onderkaak. In verband hiermee heeft klaagster de volgende dag een consult gehad bij de tandarts. Deze heeft hierover het volgende genoteerd:

“Consult voor een periodieke controle.

Diagnose: niet functionele protheses, kauwfucite problemen door drukplekken

Besproken nog een keer over de situatie van de kaak en de mogelijkheid van implantaten en een klikprothese. Hele traject en behandeling besproken. Afgesproken en een OPG en intraorale fotos te maken en om de aanvraag te kunnen indienen. Advies is 3 implantaten ivm situatie van de kaak. Medische anamnese voor implantologie: geen bijzonderheden.”

De tandarts heeft vervolgens bij de zorgverzekeraar een machtiging aangevraagd voor een vergoeding van drie implantaten. Op 23 maart 2022 is een goedkeuring ontvangen voor twee implantaten. Hierna is op 31 mei 2022 een afspraak ingepland voor het plaatsen van de implantaten.

Direct voorafgaand aan de behandeling op 31 mei 2022 is klaagster gevraagd de begroting te tekenen. Klaagster voelde zich daar niet prettig bij. Op de patiëntenkaart is hierover de volgende aantekening gemaakt:

“Patiente heeft het jammer gevonden dat ze net voor de behandeling de begroting moest ondertekenen. Ze denkt dat het anders is dat wat aangevraagd is bij de verzekering en dat extra kosten komen. Uitgelegd dat het dezelfde is dat de machtiging en dat op de brief dat zij van de verzekering heeft ontvangen kan vinden wat vergoed wordt. Mevrouw wordt onrustig hier van. Alsnog akkoord met behandeling.” 

Vervolgens heeft de behandeling plaatsgevonden, waarbij de tandarts twee implantaten heeft geplaatst:

“Twee implantaten in de onderkaak voor een implantaatgedragen kunstgebit.

43… 37 Nwcm

33…41 Nwcm

Mevrouw heeft lichte pijn na de behaneling. Uitgelegd dat het normaal is en dat met pijnstillers gaat minder worden. Uitgelegd dat de behandeling niet complex was en de verwawchting positief is. Instructies gegeven over mondhygiene. Morgen na controle bij KPT en prothese aanpassen.”

Vanwege pijn en bloedverlies belde klaagster de volgende ochtend naar de praktijk. Zij kon direct langskomen, waarna de tandarts heeft gekeken en geen bijzonderheden heeft gesignaleerd. Diezelfde ochtend is klaagster bij de tandtechnicus geweest. De onderprothese is door hem aangepast.

Zes weken later had klaagster weer een afspraak bij de tandtechnicus voor aanpassing van de prothese. Deze deed iets met het schroefje in het implantaat, waardoor klaagster erg veel pijn had. De tandtechnicus heeft klaagster toen met spoed weer naar de tandarts verwezen. De tandarts heeft klaagster op 19 juli 2022 gezien en hiervan het volgende aangetekend:

“Patiente vandaag geweest met gevoelige onderkaak. Implantaten onderzoek gedaan. Implantaten. Implantaaten 43 en 33 helemaal onder de tandsteen en tandplaak. Implantaten 33, en 43 niet geintegreerd en gevoelig aan percussie. Situatie uitgelegd. Mw vindt het heel jammer en denkt zelf dat de implantaten niet goed gezet waren. Uitgelegd dat de behandeling vrij simple was en dat vermoedelijk zijn de implantaten los gekomen door de matige mondhygiene. Patiente wil dat alleen maar gekeken wordt en geen foto en geen verdoving, daarom onderzoek gevoelig geweest. Patiente denkt zelf dat na de behandeling de kaak “beschade” is. Uitgelegd dat de behandeling niet gecompleceerd was en dat niet het geval is.”

“volgende keer impl verwijderen en hechten.
Mw vroeg of ze door een kaakchirurg met spoed behandeld kan worden. Uitgelegd dat dit niet onder spoed behandeling valt bij de ziekenhuis en dat de juiste behandeling is de implantaten verwijderen door de tandarts die geimplanteerd heb en de kaak tot rust laten komen en daarna evalueren of er nieuwe implantaten geplaatats kunnen worden. Sowieos de kans gegeven om contact te nemen met kaakchirurg.”

“mevr wil misschien verwijzing kaakchirurg voor het plaatsen van impl

mevr bespreekt dit met haar dochter, Uitgelegd dat de nieuwe implantaten bij ons nog geplaatst kunnen worden zonder kosten en dat we zorgen dat alles in order komt.”

“Mevrouw geeft aan dat ze niet meer vertrouw heeft en dat ze liever bij de kaakchirurg implantaten laat plaatsen. Uitgelegd dat het wel mag; daarvoor moeten eerst de implantaten verwijderd worden en nog de kaak laten herstellen. Mevrouw denkt hier nog over na. Uitgelegd dat als nieuwe implantaten bij de kaakchirurg geplaats worden dient een nieuwe machtiging aangevraagd worden daaarom breng ik het verwijderen van de implantaten in rekening. Als ik nieuwe implantaten plaats wordt de hele procedure vergoed door de praktijk. Voorlopig afgesproken dat mw een afspraak in plant voor het verwijderen van de implantaten onder verdoving en hechting voor mijn vakantie en na 3 maanden na controle van de kaak en de situatie herevalueren.”

Een van de implantaten is vanzelf losgeraakt. Het andere implantaat is op

20 juli 2022 door de tandarts verwijderd.

Op 21 juli 2022 heeft de tandarts op verzoek van klaagster een verwijsbrief voor de kaakchirurg gemaakt voor het plaatsen van nieuwe implantaten.

4. De klacht en de reactie van de tandarts

4. Ter zitting heeft klaagster de verwijten aan de tandarts nader geconcretiseerd. Zij verwijt hem:

4. dat er geen sprake is van voorlichting/informed consent voorafgaand aan de behandeling;

5. dat hij geen goede medische anamnese heeft afgenomen;

7. dat hij onzorgvuldig en intimiderend heeft gehandeld bij het uitvoeren van zijn verrichtingen.

2. De tandarts heeft de aan hem gemaakte verwijten gemotiveerd bestreden. Hij geeft aan dat hij klaagster voorafgaand aan de behandeling uitgebreid en tijdig heeft geïnformeerd. Ook heeft hij klaagster bevraagd over haar gezondheidstoestand. Tot slot herkent de tandarts zich niet in de verwijten ten aanzien van onzorgvuldig en intimiderend handelen.

3. Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 De criteria voor de beoordeling

De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) geen voorlichting/informed consent voorafgaand aan de behandeling

5.2 Volgens klaagster is zij voorafgaand aan de behandeling niet voorgelicht door de

tandarts en wist zij niet wat haar te wachten stond. Een paar minuten voor de behandeling kreeg ze van de assistente een begroting in handen om te tekenen en pas in de behandelkamer hoorde ze van de tandarts dat er maar twee implantaten vergoed zouden worden.

Ter zitting heeft de tandarts hierover opgemerkt dat klaagster vlak voor de behandeling de begroting en een formulier met betrekking tot informed consent heeft gekregen en dat dit achteraf gezien wel erg kort dag was. De tandarts meent echter dat klaagster wel voldoende en tijdig is ingelicht, aangezien hij klaagster bij het consult op 9 maart 2022 al uitleg had gegeven over de behandeling en de bijbehorende risico’s. Op de dag van de behandeling heeft hij ook benoemd dat uiteindelijk maar twee implantaten geplaatst zouden worden en uitgelegd dat de risico’s voor wat betreft de stabiliteit van het klikgebit iets hoger waren maar niet heel veel hoger dan bij drie implantaten, aldus de tandarts. Klaagster stemde op 31 mei 2022 in met het plaatsen van twee implantaten, waarna is overgegaan tot de behandeling, aldus de tandarts. Achteraf bezien meent de tandarts dat dit proces beter had gekund en heeft hij het protocol aangepast. De tandarts reikt het informed consentformulier en de begroting nu eerder aan patiënten uit.

Het college stelt vast dat op de patiëntenkaart over de voorlichting op 9 maart 2022 enkel is aangetekend dat “het hele traject en behandeling” is besproken. Het dossier biedt geen informatie over de wijze waarop en wat precies door de tandarts aan klaagster is meegedeeld. Dat hij klaagster op duidelijke en voor haar begrijpelijke wijze heeft geïnformeerd over de voorgestelde behandeling, de risico’s, het te verwachten resultaat alsook over de financiële consequenties voor klaagster kan uit die enkele vermelding niet worden afgeleid. Dit betekent dat het college niet kan vaststellen wat er op

9 maart 2022 is besproken. Hetzelfde geldt voor het gesprek dat op 31 mei 2022 voorafgaand aan de behandeling heeft plaatsgevonden. Weliswaar heeft de tandarts bij deze datum aangetekend dat klaagster akkoord was met de behandeling, maar daaruit kan niet worden afgeleid waarmee zij op dat moment ingestemd heeft en in hoeverre door de tandarts is ingegaan op het verschil tussen de plaatsing van twee ten opzichte van drie implantaten, zoals in elk geval eerder is besproken. In zoverre kan dan ook niet worden vastgesteld dat sprake was van informed consent.  

Zelfs wanneer klaagster, zoals door de tandarts gesteld, tijdens het consult op 9 maart 2022 uitgebreid zou zijn geïnformeerd en zij op 31 mei 2022 een formulier informed consent zou hebben ontvangen en aanvullend zou zijn geïnformeerd over de plaatsing van twee implantaten, is het college van oordeel dat geen sprake is van informed consent. Duidelijk is dat klaagster onrustig was door de begroting die zij direct voorafgaand aan de behandeling ter tekening kreeg voorgelegd en de mededeling dat maar twee implantaten vergoed zouden worden. Gelet op de wezenlijke wijziging in de uit te voeren behandeling, had de tandarts zich ervan moeten vergewissen dat voor klaagster duidelijk was waarom hij nu – in afwijking van zijn eerdere advies – akkoord ging met het plaatsen van twee implantaten en wat de risico’s van deze behandeling waren. Daarnaast is de tandarts in de voorlichting met betrekking tot de kosten niet volledig geweest. Uit het dossier leidt het college af dat de tandarts klaagster op 31 mei 2022 wel enige uitleg heeft gegeven over de kosten, maar een uitleg over de eigen wettelijke bijdrage is daarbij door hem achterwege gelaten. De opmerkingen over verzekerde kosten en eigen bijdragen die de tandarts ter zitting heeft gemaakt geven het college aanleiding te veronderstellen dat de tandarts niet volledig op de hoogte is van de daarop betrekking hebbende regelgeving.

Het college komt tot de conclusie dat klachtonderdeel a gegrond is.

Klachtonderdeel b) geen goede anamnese

5.3 Volgens klaagster heeft de tandarts geen goede anamnese afgenomen. Hierdoor was hij niet op de hoogte van eventueel medicijngebruik, wat potentieel een risico had kunnen zijn bij de bloeding die ze gehad heeft.
 

Volgens de tandarts heeft hij klaagster wel degelijk bevraagd over haar gezondheidstoestand en kwamen daaruit geen bijzonderheden naar voren.

Partijen hebben ten aanzien van de anamnese een andere lezing van de feiten. Daarbij mist de lezing van klaagster onderbouwing, terwijl de lezing van de tandarts ondersteund wordt door de patiëntenkaart, waarop over het consult van 9 maart 2022 is aangetekend: “Medische anamnese voor implantologie: geen bijzonderheden”. Het college kan dan ook niet vaststellen dat de tandarts op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Daar komt bij dat vastgesteld kan worden dat ter zitting is gebleken dat klaagsters gezondheidstoestand inderdaad geen aanleiding gaf tot een andere behandeling.

Klachtonderdeel b is ongegrond.

Klachtonderdeel c) onzorgvuldig en intimiderend handelen

5.4 Klaagster verwijt de tandarts dat hij onzorgvuldig en intimiderend heeft gehandeld.

Dat de tandarts intimiderend zou hebben gehandeld, kan het college op basis van het dossier niet vaststellen. Daarnaast kan het college niet vaststellen dat hij in de behandeling onzorgvuldig is geweest. Niet gebleken is dat het feit dat de implantaten uiteindelijk los zijn gaan zitten en dat klaagster – zoals zij zelf stelt – een “klapkaak” aan de behandeling heeft overgehouden, te wijten is aan onzorgvuldig handelen door de tandarts. Ook verder is het college niet van onzorgvuldig handelen gebleken. Klaagster heeft zelf ook niet nader geconcretiseerd waaruit dit onzorgvuldig handelen zou hebben bestaan, zodat daaraan voor het overige ook voorbij moet worden gegaan.

Het college ziet wel dat er in het proces punten voor verbetering vatbaar zijn, bijvoorbeeld ten aanzien van de communicatie. De tandarts heeft in zoverre zijn werkwijze ook gewijzigd. Die verbeterpunten zijn echter van onvoldoende gewicht om tot het oordeel te komen dat de tandarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Ook klachtonderdeel c is ongegrond.

Slotsom

5.5 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a gegrond is en de klachtonderdelen b en c ongegrond.

Maatregel

5.6 Vaststaat dat de tandarts ten aanzien van de informed consent tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Naar het oordeel van het college kan echter volstaan worden met deze constatering en hoeft aan de tandarts geen maatregel te worden opgelegd. De tandarts heeft ter zitting laten zien te hebben gereflecteerd op zijn handelen en inmiddels zijn er in zijn praktijk aanpassingen getroffen ten aanzien van de informed consent die naar het oordeel van het college voldoende borgen dat aan de vereisten daarvan wordt voldaan.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart klachtonderdeel a gegrond;
• bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door G. Tangenberg, voorzitter, S. Boersma, lid-jurist,
M.E. Geertman, Th.J.M. Hoppenreijs, J. Dam, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 27 juni 2023.

secretaris                                                                                           voorzitter

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

6. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.