ECLI:NL:TGZRZWO:2023:116 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2022/4397

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2023:116
Datum uitspraak:	26-05-2023
Datum publicatie:	30-05-2023
Zaaknummer(s):	Z2022/4397
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts-assistent interne geneeskunde kennelijk ongegrond. De klacht gaat over de behandeling van klaagsters moeder, die op 79-jarige leeftijd is overleden in het ziekenhuis waar de arts-assistent werkzaam is. Verweerster was bij de behandeling van patiënte betrokken. Klaagster verwijt verweerster dat zij patiënte heeft willen blootstellen aan infectiegevaar door haar (wederom) te plaatsen op een afdeling waar op dat moment de VRE-bacterie heerste. Daarnaast verwijt zij verweerster zware nalatigheid op verschillende momenten in de zorg voor patiënte.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 26 mei 2023 op de klacht van

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen

V,

destijds arts-assistent interne geneeskunde,

destijds werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. K. Mous, werkzaam te Nijmegen.

1. KERN VAN DE ZAAK 

1.1
De klacht gaat over de behandeling van klaagsters moeder, D (hierna: patiënte), die in 2019 op 79-jarige leeftijd is overleden in E. Verweerster is werkzaam in E en was bij de behandeling van patiënte betrokken. Klaagster verwijt verweerster dat zij patiënte heeft willen blootstellen aan infectiegevaar door haar (wederom) te plaatsen op een afdeling waar op dat moment de VRE-bacterie heerste. Daarnaast verwijt zij verweerster zware nalatigheid op verschillende momenten in de zorg voor patiënte. 

1.2
Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. DE PROCEDURE

2.1

Het college heeft de volgende stukken ontvangen en gelezen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 13 juni 2022;
• het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 6 oktober 2022;
• de repliek met bijlagen, ontvangen op 5 december 2022;
• de dupliek met bijlagen, ontvangen op 10 februari 2023.

2.2

De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.  

2.3
Vervolgens is besloten dat het niet nodig was om de zaak op een zitting te behandelen. De zaak werd naar een college in raadkamer verwezen. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

2.4

Met de klacht tegen verweerster heeft klaagster ook samenhangende klachten ingediend tegen een andere arts-assistent en vier internisten. Deze klachten zijn geregistreerd onder de zaaknummers Z2022/4395, Z2022/4396 en Z2022/4398 tot en met Z2022/4400. In alle zaken wordt gelijktijdig uitspraak gedaan.

3. UITLEG VAN DE BESLISSING  

3.1 De normen die gelden bij de beoordeling
Het college moet de vraag beantwoorden of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een ‘redelijk bekwame beroepsuitoefening’. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen (bijvoorbeeld richtlijnen en protocollen) en de stand van de wetenschap op het moment van het handelen door de zorgverlener. Verder geldt als norm dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk aanspreekbaar zijn op hun eigen handelen.

3.2 De feiten

Patiënte is in de periode van 23 september 2019 tot aan haar overlijden in 2019 in totaal drie keer opgenomen geweest in E.

Op 23 september 2019 meldde patiënte zich bij de spoedeisende hulp van E vanwege pijn en jeuk aan haar rechterlies. In het ziekenhuis is vastgesteld dat sprake was van een gordelroosinfectie. Door de arts-assistent interne geneeskunde is, in overleg met de dienstdoende internist en de dermatoloog, antivirale medicatie en pijnstilling aan patiënte voorgeschreven. Hierover heeft de arts-assistente de huisarts van patiënte bij brief van 23 september 2019 geïnformeerd. Uit deze brief blijkt verder dat het vervolg door de huisarts zou worden bewaakt en dat patiënte gevraagd was een afspraak met de huisarts te maken. 

Op 14 oktober 2019 verwees de huisarts patiënte naar de SEH van E. In het huisartsenjournaal heeft de huisarts hierover het volgende genoteerd:

“Wondjes van gordelroos waren vorige week mooi aan het indrogen maar sinds gisteren steeds meer pijn en wond groter geworden. Geen koorts, niet ziek verder

Huilend van de pijn, rr 160/90, pols 116 ra, t 36.8, re in de lies een diepe rode grote wond 1-2 handen breed, nattend en enkele zwarte crustae.

(…)

Cave fasciitis!! -> met ambu ingestuurd naar seh.”

Op de SEH is patiënte gezien door de SEH-arts. Uit het medisch dossier volgt dat de SEH-arts na onderzoek heeft geconcludeerd dat sprake was van een “geïnfecteerde wond rechter lies na Herpes Zoster, extreem veel pijn”. Daarnaast heeft zij het volgende beleid genoteerd:

“iom dd internist, F:

-flucloxacilline iv 1000mg 4dd 10 tot 14 dagen

-klinisch chirurg in consult voor wondbehandeling

-clexane 40 mg sc 1dd1

-thuismedicatie continueren

-NaCI0.9% 1500 ml/24 uur

-overmorgen herhalen lab”

Patiënte is vervolgens opgenomen op verpleegafdeling B14 (afdeling interne geneeskunde met aandachtsgebieden infectieziekten en dermatologie) van E. Op die afdeling heerste op dat moment besmetting met de VRE-bacterie. Op 15 oktober 2019 vond hier een zogenaamde ‘grote visite’ plaats door twee internisten en een arts-assistent interne geneeskunde. Uit het medisch dossier blijkt dat patiënte op dat moment veel pijn had. Het beleid is als volgt aangepast:

“Beleid: - Flucloxacilline 4dd1000mg continueren

• Wondbehandeling via wondverpleegkundige
• Infuus afbouwen o.g.v. intake
• Pijnstilling; oxycodon MGA verhogen naar 2dd10mg
• ICC Pijnteam =@--> ook oxycodon kortwerkend naar zo nodig 10mg & nortryptiline ophogen naar 1dd20mg
• VOD 17-10-2019

Overige acties

• ICC/Medebehandeling: ICC Pijngeneeskunde.”

Op 16 oktober 2019 vond een vervolgconsult plaats. Patiënte is toen gezien door een arts-assistente interne geneeskunde. Patiënte had op dat moment minder pijn dan de dag ervoor. Door de arts-assistent is, in overleg met de dienstdoende internist, het volgende beleid vastgesteld:

“Beleid: Iom G

• Wondverpleegkundige betrekken vandaag. Indien niet beschikbaar dan chirurg ICC. à CHI gebeld, komen wond beoordelen en plan maken, koppelen dit terug.
• Pijnteam is ICC
• Flucloxacilline 6g/dag switch naar augmentin 3dd625mg (totaal 14 dagen behandelduur)
• Infuus is gestopt
• Hydrochloorthiazide TNO staken (hervatten via HA, bijw pijnstilling)
• VOD 17-10-2019”

Diezelfde dag vond ook een consult plaats bij de arts-assistent chirurgie in verband met advies voor de wondverzorging. Zijn advies luidde als volgt:

“advies: huiddefecten volledig opvullen met alginaat gaas, wat indien niet verzadigd 2-3d in situ mag blijven. absorberend afdekken.

Poliklinisch vervolg door wondverpleegkundige lijkt wel aangewezen.”

Op 17 oktober 2019 heeft de wondconsulent patiënte gezien en het volgende wondbeleid opgesteld:

“Verzorgen met alginaat en absorberend verband. Elke dag wondcontrole. Alginaat mag 2 dagen blijven zitten, absorberend verband elke dag verschonen.

Wondkweek: E coli WV. behandeling gestart met moxifloxacine 1d daags oraal gedurende 14 dagen.”

Ook heeft er die dag een consult plaatsgevonden door de arts-assistent interne geneeskunde. In overleg met de dienstdoende internist is tot het volgende vervolgbeleid gekomen:

“Beleid: iom H:

• totale behandelingsduur 14dg
• als thuiszorg geregeld dan ontslag
• policontrole bij wondpvk
• verbandmiddelen op recept”

De ochtend erna, op 18 oktober 2019, werd patiënte weer gezien door de arts-assistent en internist. Afgesproken werd dat patiënte die middag zou worden ontslagen:

“Beleid: in overleg met H:

• policontrole bij wondvpk, geen poli interne
• vanavond start thuiszorg
• augmentin stop à moxifloxacine 1dd400mg 14dagen (Um 1-11)
• HCT gestaakt laten, dit meegeven aan huisarts pm herstart
• Vanmiddag ontslag”

Diezelfde ochtend heeft de wondverpleegkundige nog wondzorg verleend.

In de middag van 18 oktober 2019 is patiënte uit het ziekenhuis ontslagen. De arts-assistent interne geneeskunde heeft de huisarts hierover bij brief van 21 oktober 2019 geïnformeerd.

Op 19 oktober meldde patiënte zich bij de huisartsenpost in verband met de wond in haar rechterlies. Hierover is in het huisartsenjournaal het volgende genoteerd:

“mevr zit met de ogen dicht in de rolstoel. elke beweging heel veel pijn. deel vd wond bekeken; diep, vies, pus in verband.”

Patiënte is toen door de huisartsenpost weer naar de SEH verwezen. Daar is zij gezien door verweerster. Deze noteerde hierover het volgende:

“78-jarige patiënte, recent opname ivm geïnfecteerde wond in de rechterlies na een herpes zoster infectie waarvoor moxifloxacine, komt nu met

3. Pijn bij wond rechterlies

4. Acuut op chronische nierfunctiestoornissen met hyperkaliemie en hyponatriemie

Beleid   iom S

• opname contact iso
• huidige pijnstilling doorzetten
• stop lisiopril
• infuus 2L NaCl 0.9%
• morgen nieuwe labcontrole
• streef UP> 30cc per uur
• streef systole >90mmHg
• heelkunde icc voor wondverzorging@”

De arts-assistent chirurgie heeft de wonden als volgt beoordeeld:

“Lies rechts (uitgebreid foto’s bekeken omdat wonden net weer zijn ingepakt, op SEH necrotectomie uitgevoerd door ?) Grote wonden met necrose lies rechts. Wondranden en huid rondom volstrekt rustig zonder enige roodheid.

(…)

B/ conform advies collega U 3 dagen geleden: alginaat in wonden en wondzorg 1 dd. na weekend wondconsulent erbij!!”

Patiënte is vervolgens opnieuw opgenomen in het ziekenhuis. Aanvankelijk was het voorstel om haar op te nemen op verpleegafdeling B14, maar vanwege bezwaren van de familie tegen opname op die afdeling is patiënte opgenomen op afdeling C44. Hier verbleef zij in isolatie vanwege het eerdere verblijf op afdeling B14. Gestart werd met het toedienen van vocht, ook in de opvolgende nacht. Zowel de bloeddruk als de urineproductie kwamen vervolgens weer boven de afgesproken streefwaarde. Op

20 oktober 2019 aan het begin van de middag was de bloeddruk toch weer laag. Daarop is in overleg met de dienstdoende internist door de arts-assistent interne geneeskunde besloten om extra vocht toe te dienen.

Bij lichamelijk onderzoek is ook hartruis geconstateerd. De cardioloog is daarop in consult gevraagd, die een echo heeft gemaakt. Daaruit bleek dat met name de rechterkant van het hart moeite had om het bloed rond te pompen.

Door extra vocht is de bloeddruk aanvankelijk weer gestegen, maar in de middag was de bloeddruk toch weer te laag. Na consultatie van de intensivist is patiënte vervolgens opgenomen op de IC. Daar is zij van 20 tot 24 oktober 2019 opgenomen geweest. In de ontslagbrief aan de huisarts is over het verblijf op de IC door de intensivist en internist het volgende genoteerd:

“78 jarige patiente met oa claudicatio intermittens in de voorgeschiedenis, cva, mild COPD, verdenking MDS echter verdere diagnostiek nooit verricht op verzoek van patiente:

IC opname ivm hypotensie en oligurie mogelijk bij secundaire wondinfectie na herpes zoster dan wel verminderede intake

Nu actueel:

4. Acute on chronic nierinusfficientie, progressie bij meest waarschijnlijk verminder intake, nu herstellende na vulling, kortdurend vasopressie gehad.

5. Spontaan verlengde APTT, waarvoor diagnostiek in ingezet en verder geleid volgt via hematologie. DD verworven DD HIT DD auto immuun DD aanmaak DD piptazo

7. Secundaire wondinfectie na herpes zoster re lies. Wondconsulent in consult. Dermatologie heeft PCR analyse ingezet naar nog actieve herpes zoster, voor nu valaciclovir herstart, bij negatieve PCR stop valaciclovir. Tevens staat er huidbiopt in bij de DD pyoderma gangrenoms, waarvoor mogelijk nog start met prednison.

10. Voor pijn bij wondverzorging kan abstral 100mcg gegeven worden op afdeling.

14. Souffle alhier, hiervoor bekend in T.”

Op 24 oktober 2019 is patiënte van de IC overgeplaatst naar een reguliere verpleegafdeling (B12). De arts-assistent interne geneeskunde heeft, in overleg met de dienstdoende internist, het volgende beleid bepaald:

“Beleid: i.o.m. F

• MMW is erbij en blijft betrokken
• Infuus door op 1,5 L, streef intake  2L totaal
• Vochtbalans bijhouden
• Pt wegen voor uitgangsgewicht
• Morgen lab bloedbeeld, nierfunctie, elektrolyten, stolling @
• Aanvullend onderzoek pancytopenie/verlengde APTT afwachten
• PCR herpes zoster staat in, indien negatief valaciclovir staken
• Door met pip/tazo, Kweken afwachten
• Mond spoelen met NaCL, morgen evalueren”

Op 25 oktober 2019 is patiënte gezien door de dermatoloog. Deze concludeerde een fors ulcerend defect bij herpes zoster infect en noteerde het volgende beleid:

“necrose zoveel mogelijk wegknippen, zinkolie rondom en purilon in lesie, ook voor kleine defecten rug, maceratie linker bovenbeen indrogen met zinkolie, revisie in volgende week”

Op 28 oktober 2019 constateerde de dermatoloog een aanzienlijke verbetering van de wonden. Hij concludeerde dat sprake was van een herpes zoster in remissie.

Ook de nierfunctie van patiënte was, blijkens het verslag van de arts-assistent interne geneeskunde, verbeterd.

In de periode daarna kreeg patiënte weer last van kortademigheid. Vanwege aanhoudende longklachten is op 30 oktober 2019 een longfoto gemaakt. Op basis hiervan en gelet op een stijging van de CRP-waarde werd een hospital-acquired pneumonia (HAP) als differentiaaldiagnose gesteld. Vanwege deze mogelijke HAP werd gestart met antibiotica (ceftriaxon). In overleg met de microbioloog werd besloten de antivirale medicatie voor de gordelroosinfectie stop te zetten. Afgesproken werd dat, zodra zou worden gestopt met de ceftriaxon, opnieuw overleg plaats zou vinden over eventuele medicatie tegen de gordelroosinfectie.

De afdeling longziekten werd ook bij de behandeling van patiënte betrokken. De consulent longziekten heeft, na consultatie van de longarts, besloten om patiënte van

30 oktober tot en met 5 november 2019 te behandelen met prednison. Ook werd besloten een sputumkweek af te nemen vanwege de HAP. Naast de behandeling met prednison en ceftriaxon kreeg patiënte door middel van verneveling acetylcysteïne toegediend.

Op 31 oktober 2019 noteerde de dermatoloog over de wonden:

“veel schoner dan vorige week, deels mooi rode wondbodem, deels ook grijsgroen beslag/necrose, ook genezingstendens bij wondranden zichtbaar.”

Blijkens de notitie van het consult van verweerster op 1 november 2019 sloeg de behandeling aan:

“voelt zich echt een stuk beter. Geen pijn. Geen benauwdheid, sputum veel minder. heeft twee nachten goed geslapen. (…) Wondinfectie welke gecontroleerd wordt door dermatoloog, gaat vooruit. Pneunomie en exacerbatie COPD, knapt op met ceftriaxon en prednison.”

In de volgende dagen knapte patiënte verder op. Op 5 november 2019 werd besloten dat de consulent longziekten niet langer actief betrokken zou worden wanneer het beter bleef gaan met patiënte. Een vervolgconsult bij de longarts over drie maanden werd afgesproken.

Vanwege de opgetreden verbeteringen werd besloten dat patiënte op 8 november 2019 naar een revalidatiecentrum zou gaan. Omdat er op 7 november 2019 nog veel slijm vast zat in de longen, heeft verweerster overleg gepleegd met de internist en met de consulent longziekten voor verder beleid. Hierop heeft zij besloten de prednisonkuur niet te verlengen. Voor de (wonden als gevolg van) gordelroos werd het volgende beleid afgesproken:

“Beleid; iom I

• Bruistabletten fluimicil hier proberen.
• overleg geweest tussen vpk en J: kan ook daar verneveld worden.
• IOM consulent longgeneeskunde prednison niet zinvol, alleen bijwerkingen, gaat probleem ook niet oplossen. Sputum moet omhoog, en ze moet goed puffen, krijgt hier ook ademhalingsoefeningen voor. Als vernevelen tijdelijk kan, is dat prima, maar mw. moet ook zonder vernevelen kunnen. Bruistabletten prima idee.
• IOM Dermatoloog K: valaciclovir 1 week doorbehandelen, daarna stoppen. J kan foto’s mailen naar dermatoloog (b.v. L ) of via siilo (beveiligde berichtenservice) voor laagdrempelig overleg.
• overig MMB: hoe zinvol is het om valaciciovir zo lang door te behandelen tot PCR negatief is? Dit is niet zinvol, want blijft meestal levenslang positief, kliniek/behandelrichtlijn volgen. Als wond verbetert, mag valaciclovir gestopt. Dit weer met dermatoloog K overlegd, hij geeft advies 1 week doorbehandelen en daarna stoppen. Er hoeft dus geen PCR meer gedaan te worden bij J.”

Op 7 november 2019 heeft verweerster een gesprek gehad met klaagster:

“Gesprek met dochter 15.30, max 15 minuten met vpk erbij.

Vragen beantwoord, uitleg over advies longarts t.o.v. prednison en belang van slijm ophoesten. Mw en dochter verteld dat er in J ook vragen gesteld mogen worden en zij dit ook weer met ons kunnen overleggen.”

Op 8 november 2019 is patiënte ontslagen uit E en is zij opgenomen in het revalidatiecentrum. Toen patiënte daar aankwam, bleek de benodigde medicatie nog niet aanwezig te zijn. Deze is alsnog dezelfde avond bij het revalidatiecentrum gearriveerd.

Klaagster is tot 16 november 2019 opgenomen geweest in het revalidatiecentrum. Op

16 november 2019 meldde zij zich opnieuw bij de SEH van E. De dienstdoende arts-assistent interne geneeskunde noteerde hierover het volgende:

“Is na ontslag ivm wonden bij herpes zoster naar J gegaan. Daar voelt ze zich de afgelopen dagen minder lekker. Is meer benauwd. Last van sputum dat ze niet goed op kan hoesten. Sputum is groen van kleur, maar dat zou al langer zijn. Is misselijk, maar heeft niet overgegeven. Vanwege de misselijkheid durft ze niet meer te eten. Geen koorts gehad, maar zou wel flink zweten. Geen koude rillingen. Ze heeft een grote wond in haar rechter lies, deze is volgens zoons wel beter aan het worden. Heeft op de stuit een nieuwe decubitusplek.”

Patiënte werd vervolgens diezelfde dag opgenomen op verpleegafdeling B24. In verband met de HAP werd aan haar een ceftriaxonkuur van vijf dagen voorgeschreven.

Door de dienstdoende arts-assistent interne geneeskunde die patiënte op 17 november 2019 samen met de internist heeft gezien, is in het medisch dossier de volgende aantekening gemaakt:

“Beleid: i.o.m. M en samen beoordeeld aan bed:

• Streefsat 92%
• Door met ceftriaxon en prednison
• Vernevelen op standaard 4dd zn 2dd extra
• Maandag wondconsulent erbij
• Infuus nog even door gezien nierfunctie
• Morgen KNUK, trombocyten, bloedbeeld, afhankelijk daarvan stop infuus
• EWS naar 3dd
• lisinopril tno stop

PM met doxy uitbehandelen gezien HAP

PM echo nieren bij niet opknappen nierfunctie.”

Op 18 november 2019 is patiënte gezien door de arts-assistent interne geneeskunde. Deze noteerde daarover het volgende:

“vernevelingen helpen goed. Wel angstig/emotioneel. Oedemen in de benen. Houdt veel pijn bij mobiliseren, oxynorm werkt goed.

Anamnese/ het valt pt zwaar, valt van de regen in de drup. is emotioneel. Dyspnoe stabiel t.o.v. gisteren, wel nog veel hoesten, krijgt het moeilijk opgehoest.

(…)

Beleid: i.o.m. N:

• zuurstof  afbouwen op geleide van streefsaturatie >92% en AHF <20/min
• wondconsulent is reeds icc gevraagd
• ceftriaxon totaal 5 dagen
• daarna doxycycyline onderhoud 1dd 100mg
• VB hh, daarnaast dagelijks wegen (bij eerder mislukken vochtbalans).
• echo nieren 14.30u
• streefintake 2L/24u (op geleide daarvoor infuus afbouwen)”
• morgen lab: Hb, trombo’s, leuko’s kreat
• VOD donderdag
• stop omeprazol (nu prednison, maar verder geen harde indicatie) start famotidine”

Vanwege het vele hoesten van patiënte met bruin sputum besloot de arts-assistent op

19 november 2019 een sputumkweek af te nemen. Verder had patiënte die dag veel pijn aan heup en longen. Ook was zij moe en in paniek. De wond op de heup is verzorgd conform het opgestelde wondplan.

In de ochtend van 20 november 2019 kreeg patiënte voor het laatst ceftriaxon toegediend. Daarna raakte de infuusnaald los.

Het verpleegkundig dossier vermeldt op 20 november 2019: “Infuusnaald is gesneuveld”

Omdat de kuur was afgerond, werd geen nieuwe infuusnaald geplaatst. Diezelfde dag is patiënte weer gezien door de arts-assistent. Zij heeft, in overleg met de dienstdoende internist, het volgende beleid vastgesteld:

“Beleid: I.o.m. O:

• infuus gestopt laten, eigen intake stimuleren (2L/24u)
• intake bijhouden
• furosemide 20 mg 1dd1 (thuis 60mg)
• morgen ontslag (tijd volgt iom J)
• 14.15u familiegesprek

Advies aan J:

• na ontslag controle nierfunctie over 1 week
• PM herstarten anti-hypertensiva

• welke termijn policontrole long? -> nog long consulent bellen vanmiddag”

In de ochtend van 21 november 2019 verslechterde de toestand van patiënte. Uit het verpleegkundig dossier blijkt dat patiënte kortademig en in paniek was. Gelet hierop is door de arts-assistent, in overleg met de internist, besloten patiënte extra vernevelingen toe te dienen en oxazepam te geven. Begin van de middag heeft de dienstdoende verpleegkundige telefonisch aan klaagster laten weten dat de situatie van patiënte weer was verslechterd.

Besloten werd om een arterieel bloedgas af te nemen. Hieruit kwam naar voren dat sprake was van een metabole acidose in combinatie met een relatief laag zuurstofgehalte in het bloed en een overschot aan lactaat. Uit de sputumkweek die op 19 november 2019 was afgenomen bleek daarnaast dat patiënte positief was getest voor de bacterie pseudomonas aeruginosa. In overleg met de internist werd het volgende beleid bepaald:

“Beleid: I.o.m. C:

• x-thorax
• ABG à lactaat wordt nabepaald
• CRP nabepalen à uit lab van gisteren.
• nu pragmatisch 2L zuurstof (Sat onbekend)
• saturatie meten op voorhoofd
• streefsaturatie >92%
• overleg MMB t.a.v. antibiotica
• vernevelen in J is mogelijk, echter ontslag uitstellen gezien forse toename dyspnoe.”

Ook vond overleg plaats met de medisch microbioloog. Deze adviseerde behandeling met het breedspectrum antibioticum meropenem, intraveneus: “na het weekend effect evalueren. Indien geen effect dan stoppen. Anders circa 1 week totaal behandelen.”

Daarnaast is met patiënte zelf gesproken over haar wensen:

“Gesproken met patiënt, zorgen geuit. Forse toename dyspnoe. Patiënte geeft aan geen ABG meer te willen. Wil ook geen kapje op de mond, alleen zuurstof via de neus. Wil eigenlijk niks meer, is er klaar mee. Besproken met patiënte dat ze nog een volledig beleid had, of dit niet anders moet. Dit wil ze eerst met de kinderen bespreken. Familie komt in huis. Beleid met hen bespreken. Opteren voor beperkt beleid.”

Uit de gemaakte longfoto’s bleek ondertussen dat het longbeeld van patiënte verder was verslechterd. Daarnaast liepen de ontstekingswaarden op.

Rond vier uur die middag heeft weer telefonisch contact met klaagster plaatsgevonden. Op verzoek van klaagster is maatschappelijk werk bij patiënte langs geweest voor een gesprek. Patiënte was hier te ziek voor.

Omdat de situatie ’s avonds verder verslechterde, is wederom contact opgenomen met de familie. Deze is vervolgens naar het ziekenhuis gekomen.

Over het verdere beleid en het contact met de familie van patiënte is in het medisch dossier het volgende genoteerd:

“Conclusie: Pneumosepsis met overvullingsbeeld, hevige dyspnoe en lactaat 15. Infauste prognose. Palliatief beleid besproken.

Beleid

Beleid: - ICC in medebeoordeling gevraagd gezien nog volledig beleid

• Pte had nog geen perifere toegang en lukt niet om te prikken, IC gevraagd voor infuus.
• 40 mg lasix i.v.
• Katheter plaatsen
• Meropenem geven

Patiënt gesproken met familie, P, intensivist Q:

Erg ziek, hoge zuurgraad in het bloed. Daarbij veel andere problemen: MDS met daardoor slechte afweer, forse wonden die niet willen genezen en meerdere keren pneumonie, nu met resistente bacterie. Gesproken dat we denken dat IC opname haar geen goed zal doen, dat als ze het overleeft het functioneren slechter zal zijn. Zal ook geen NIV kunnen, moet daarom al geintubeerd worden. Daarbij lange lijnen. Mevrouw geeft zelf later ook aan niet meer naar de ic te willen, geeft aan naar huis te willen om te sterven. Besproken dat dit nu niet kan ivm zorg die ze nodig heeft en medicatie. Pte en familie akkoord met palliatief beleid, stop medicatie, start morfinepomp en zn later palliatieve sedatie. Een zoon moet nog in huis komen. Verwachting uitgesproken dat pte spoedig komt te overlijden (uren-dagen).

• Palliatief beleid
• Start morfinepomp 2,5mg bolus en 1 mg/uur op de pomp
• Stop overige medicatie
• Zuurstof ter comfort
• Geen nieuwe poging venflon prikken

(…)

21.30 opnieuw familiegesprek:

Een van de zoons stond erop dat antibiotica gegeven werd door verpleegkundige. Daarop met familie in gesprek gegaan, uitleg over hoe ziek ze is en dat ic geen optie meer was, patiënt gaf dit zelf ook aan. Gestart met beleid gericht op comfort, antibiotica zal haar bij dit ziek zijn niet meer beter maken. Willen het toch proberen, uitleg dat er geen infuus te prikken is en dat een lange lijn alleen extra discomfort is en niet past bij comfortbeleid. Subcutaan is geen optie. Besproken dat ik na beoordeling van zojuist en de labwaarden denk dat patiënte echt in de laatste fase zit en spoedig komt te overlijden. Besproken dat we pijn, dyspneu en onrust behandelen en aanwezigheid van familie belangrijk is. Op het eind van het gesprek snapt familie de mate van ziek zijn en dat antibiotica haar niet meer zal redden en alleen maar extra last is om nu te gaan prikken. Akkoord met palliatief beleid.”

Patiënte is in 2019 overleden.

3.3 De klacht en de reactie daarop

3.3.1

Klaagster verwijt verweerster:

14. het willen blootstellen van patiënte aan infectiegevaar door haar wederom te plaatsen op een afdeling met VRE;

15. het weigeren noodzakelijke hulp in te schakelen voor een patiënt met steeds erger wordende longklachten;

17. het verzekeren van patiënte en familie dat vernevelen net zo goed was als medicatie voor een longontsteking en dat dit geregeld was in de revalidatiekliniek, terwijl er bij aankomst geen verneveling aanwezig was;

20. het verzekeren van patiënte en familie dat alle voorgeschreven medicijnen “mee zouden reizen” met patiënte naar de revalidatiekliniek, terwijl er bij aankomst van patiënte in de revalidatiekliniek niets geregeld was voor de medicijnen.

3.3.2

Verweerster heeft de aan haar gemaakte verwijten in verweer en in dupliek weersproken. Ad a) Verweerster heeft aangevoerd dat patiënten conform de “Procedure ziekenhuisopname (spoed)” worden opgenomen op de afdeling waar de meeste medische expertise voor het desbetreffende ziektebeeld aanwezig is. Dat was in dit geval de afdeling B14, met aandachtsgebieden infectiologie en dermatologie. Dat de VRE-bacterie op een afdeling aanwezig is, levert geen absolute contra-indicatie op om patiënten op te nemen. Er gelden op die afdeling strikte isolatiemaatregelen en hygiëneprotocollen. De keuze voor de afdeling B14 was dus niet onverantwoord.

Ad b) Verweerster wijst erop dat de patiënte tijdens de tweede opname goed in beeld is geweest bij de afdeling longziekten. Ook op 7 november 2019 was er specifiek contact met de consulent longgeneeskunde. Deze gaf aan dat prednison niet zinvol was, bijwerkingen gaf en het probleem niet zou oplossen. Het sputum moest omhoog, en de patiënte moest daar goed voor “puffen”. 

Ad c) Verweerster stelt dat de verpleegkundige op 7 november 2019 bij J heeft geïnformeerd of verneveling mogelijk zou zijn. Dat werd bevestigd, althans dat werd zo in het verpleegkundig dossier aangetekend.

Ad d) Verweerster heeft aan de familie aangegeven dat bij J de benodigde medicatie tijdig aanwezig zou zijn. Verweerster geeft aan dat het ziekenhuis het medicatie-overzicht naar J heeft verstuurd. Daar dient de medicatie in het systeem te worden ingevoerd, waarna de instellingsapotheek de medicatie levert. In de instellingsapotheek is helaas iets misgegaan.  

3.4 De overwegingen van het college
3.4.1 Opname op afdeling B14

De vraag is of verweerster een verwijt treft dat zij de patiënte op afdeling B14 had willen plaatsen, hoewel daar de VRE-bacterie was aangetroffen. Het college is van oordeel dat dit niet het geval is. Op zichzelf genomen, begrijpt het college dat het voor patiënten en hun familie vreemd overkomt als patiënten worden geplaatst op een afdeling met een besmettingsprobleem. Daar staat tegenover dat het niet per definitie onverantwoord is patiënten te plaatsen op een afdeling waar op grond van een protocol strikte hygiënische maatregelen gelden om de verspreiding van VRE tegen te gaan. De afdeling was door het ziekenhuis ook niet gesloten. Daar komt bij dat deze afdeling in het bijzonder was ingericht om aandacht te geven aan de klachten van patiënte. Om deze redenen kan in redelijkheid niet worden geoordeeld dat verweerster wat betreft dit klachtonderdeel een persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt treft. Klachtonderdeel a is ongegrond.

3.4.2 Aandacht voor de longproblematiek

Het college merkt op dat uit het feitenoverzicht blijkt dat verweerster tijdens haar behandeling van patiënte steeds in contact heeft gestaan met artsen van de afdeling longgeneeskunde (longconsulenten). De beslissing over de behandeling van de longklachten is steeds genomen op advies van de longconsulent. De vraag of de prednisonkuur verlengd moest worden, is op 7 november 2019 door de longconsulent gemotiveerd negatief beantwoord, in lijn met de eerdere beslissing om deze kuur in principe maar voor zeven dagen voor te schrijven. Voor zover klaagster zich op het standpunt stelt dat verweerster niet had mogen afgaan op het advies van de longconsulent (een arts-assistent) maar had moeten aandringen op een consult van een longarts, volgt het college dat niet. Er bestond op 7 november geen concrete reden te twijfelen aan de juistheid van het advies van de longconsulent of de door deze gevolgde argumentatie. Evenmin waren er op dat moment andere aanwijzingen dat de longproblematiek niet voldoende in beeld was. Het advies van de afdeling longgeneeskunde is op 7 november 2019 ook uitgelegd aan de patiënte en de familie. Klachtonderdeel b is daarom ongegrond.

3.4.3. Verneveling in J

Het college heeft geconstateerd dat vanuit de afdeling verpleegkunde op 7 november 2019 specifiek navraag is gedaan bij J of daar verneveling mogelijk was. Volgens de dossieraantekening was dat het geval. Het college ziet hierin geen grond voor een tuchtrechtelijk verwijt aan verweerster. Het is spijtig dat deze informatie achteraf blijkbaar niet juist is geweest, maar van enige betrokkenheid of omissie van verweerster is niet gebleken. Ook klachtonderdeel c is ongegrond.

3.4.4. Niet tijdig “mee-reizen” van medicatie naar J

Verweerster heeft aan patiënte en de familie uitleg gegeven dat zij zelf geen actie hoefden te ondernemen voor de medicatie bij J. Die uitleg was op zich juist. Dat de lijst met medicatie aan J is gestuurd en daar feitelijk aanwezig was, blijkt uit het dossier en wordt door klaagster ook niet betwist. Dat het vervolgens “verder in de lijn” is misgelopen met het feitelijk leveren van de medicatie, is te betreuren, maar kan verweerster individueel niet worden verweten. Dit betekent dat ook klachtonderdeel d ongegrond is.

3.5. Conclusie

De klacht is kennelijk ongegrond.

4.     DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, H. Kieft en H.I.F. Roijen, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M.D. Moeke, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

  secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
 

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
 

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.