ECLI:NL:TGZRZWO:2023:102 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2022/4496

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2023:102
Datum uitspraak: 25-04-2023
Datum publicatie: 26-04-2023
Zaaknummer(s): Z2022/4496
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie: Klacht tegen een psychiater, werkzaam in een ziekenhuis. De klacht is ingediend door een inmiddels overleden patiënte en – na haar overlijden - voortgezet door een door haar aangewezen persoon (klaagster). Klaagster verwijt de psychiater - kort samengevat – dat patiënte na een mislukte suïcidepoging medisch is behandeld. Patiënte was gevonden door een vriendin na het slikken van een grote hoeveelheid medicatie en per ambulance naar het ziekenhuis overgebracht. Hier werd patiënte behandeld, ondanks dat zij onder andere een schriftelijk behandelverbod en afscheidsbrieven had achtergelaten. De psychiater was geconsulteerd om het  behandelverbod te duiden. Haar advies was nadere informatie inwinnen om een beter beeld van de hele situatie te verkrijgen. Patiënte is uiteindelijk ontslagen uit het ziekenhuis en is op een later moment tijdens deze procedure overleden door middel van euthanasie. Klaagster is van mening dat met name door het behandelverbod voldoende duidelijk was dat patiënte niet behandeld wilde worden. Het college is van oordeel dat de psychiater – alles overziend - niet verwijtbaar heeft gehandeld. Er was geen medisch dossier van patiënte beschikbaar toen zij werd opgenomen en het behandelverbod was niet eenvoudig te duiden. Daarnaast was de behandeling al in gang gezet in de ambulance en kun je niet zomaar een ingezette behandeling stoppen. De klacht is kennelijk ongegrond. Zie ook zaaknummers Z2022/4494, Z2022/4495 en Z2022/4497.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 25 april 2023 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

E,

psychiater,

(destijds) werkzaam in G,

verweerster, hierna ook: de psychiater,

gemachtigde: mr. drs. M. Kremer, werkzaam in Groningen.

1. De zaak in het kort

1.1       De klacht is ingediend door H. Zij werd op 21 augustus 2021 opgenomen in het ziekenhuis na een poging tot zelfdoding. Ze was thuis gevonden door een vriendin nadat ze een grote hoeveelheid oxycodon had geslikt en werd per ambulance overgebracht naar het ziekenhuis. De psychiater is een van de zorgverleners die betrokken is geraakt bij de behandeling van H. De psychiater wordt – kort samengevat – verweten dat zij H behandeld heeft, ondanks dat zij wist dat H niet behandeld wilde worden. Ook wordt de psychiater verweten dat zij niet genoteerd heeft in het medisch dossier dat er een schriftelijk behandelverbod was. H is op 22 november 2022 overleden ten gevolge van euthanasie. De klacht is op haar verzoek voortgezet door A. A wordt in deze beslissing als ‘klaagster’ aangemerkt, H wordt in het vervolg ‘patiënte’ genoemd.   

1.2       Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent in deze beslissing dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard, zonder dat het nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2. Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

  • het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 4 juli 2022;
  • het verweerschrift;
  • het medisch dossier;
  • een brief van patiënte, ontvangen op 6 oktober 2022;
  • het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek van 17 november 2022;
  • en brief van klaagster, ontvangen op 5 januari 2023.
     

2. Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. Deze zaak hangt samen met drie andere klachten van dezelfde klaagster. Die klachten hebben zaaknummer Z2022/4494, Z2022/4495 en Z2022/4497. In alle vier zaken wordt op dezelfde datum uitspraak gedaan.

3. De feiten

3.1  Op 21 augustus 2021 werd patiënte niet aanspreekbaar thuis op bed gevonden, nadat zij een poging tot zelfdoding had gedaan. De vriendin die haar vond, belde de politie. Zowel de politie als een ambulance arriveerde bij het huis van patiënte. Patiënte werd per ambulance naar I (hierna: het ziekenhuis) gebracht. In de verslaglegging op het ritformulier van de ambulance staat onder meer het volgende (citaten zijn overgenomen inclusief eventuele type- en taalfouten):

“SBAR

(…)

Situation:         (…) E: Event [S: pat door vriendin aangetroffen op bed, niet aanspreekbaar. In de woonkamer grote hoeveelheid lege medicatie strips aangetroffen. 100 stuks oxycodon 5 mg. Er zijn meerdere afscheidsbrieven aangetroofen incl medicatieschema wanneer en hoe in te nemen. Volgens vriendin kampte pat met ernstige depressieve klachten. O: bij aankomst ligt de pat niet aanspreekbaar op bed. A: niet vrij, snurkende ah b: bradypneu 4 initielespo 40% c, pols 130 RR 70/50 crt> 2 d: unresponsive emv 111, gluc 5.4, pup pinpoint, bdz wel reactief, E: intoxicatie, naso tube geplaatst, bij beademt, iv toegang 500 ringer, ass. Mmt in de auto pat gesadeerd en verslapt, intubatie, P: seh I]”

3.2  Patiënte werd binnengebracht op de SEH van het ziekenhuis. Ook werd er een tas overgedragen met diverse papieren die bij patiënte thuis waren gevonden. Gemeld werd dat hier een euthanasieverklaring bij zat. De inhoud van de tas werd op de SEH nog niet doorgenomen. De arts die werkzaam was op de SEH noteerde vlak na binnenkomst onder meer het volgende over patiënte:

“(…)

Overdracht ambu en MMT:

Door vriendin niet aanspreekbaar aangetroffen op bed. Bij aankomst ambulance insufficiente ademhaling van 8/min met sat van 40%. Op kap genomen, door MMT geintubeerd.

In kamer lag afscheidsbrief en lege strips waarin duidelijk was dat paitente in totaal ws. 500 mg oxycodon heeft ingenomen met onbekende hoeveelheid temazepam. Anti-braakmiddel was ws. domperidon 10 mg waarvan patiente ws. 6 tabletten heeft ingenomen.

Euthanasieverklaring lag bij patiente.

Voorgeschiedenis:

Probleemlijst:

2021-08: tentamen sucudii door middel van auto-intoxicatie.

Geen medische voorgeschiedenis opgeslagen.

(…)

Anamnese:

Niet mogelijk

Afscheidsbrief (of sms/app/etc): Ja, minutieus voorbereid met meerdere brieven aan verschillende personen

Hulp ingeschakeld door: vriendin

Situatie thuis (woonsituatie, verwaarlozing?): onduidelijk”

Na afloop van de opname op de SEH noteerde de arts het volgende:

“Beloop/Samenvatting:

Bovengenoemde patiënte, 30 jr., bekend met onbekende psychiatrische voorgeschiedenis komt wegens TS met oxycodon en temazepam. Bij primary assessment reeds gesedeerd en geintubeerd door MMT. Hemordysnamisch viel dat zij hypotensief en tachycard ws waarvoor patiënte opgelijnd werd en noradrenaline kreeg middels CVL lies rechts. Vanwege een hyperkaliemie van 7,4 kreeg patiente 2 ampullen calciumgluconaat gevolgd door 10eH insuline in 50 ml glucose 50%.

Patiente werd opgenomen op ICV4.”

3.3       Patiënte werd op 22 augustus 2021 om circa 1.30 uur overgedragen aan de IC. Hier werd de inhoud van de tas doorgenomen door de dienstdoende arts-assistent psychiatrie. Daarin bevonden zich een op 20 mei 2021 door patiënte ondertekend ‘Schriftelijk euthanasieverzoek’ en een ‘Schriftelijk behandelverbod’. Dit zijn standaardformulieren die via internet kunnen worden gedownload. De formulieren bevatten een voorgedrukte tekst en ruimte voor persoonlijke aanvulling. Zo bevat het ‘Schriftelijk behandelverbod’, dat bedoeld is voor situaties waarin de patiënt zelf niet meer kan zeggen niet behandeld te willen worden, de volgende voorgedrukte tekst:

“Als ik geen kwaliteit van leven meer zal hebben, mogen artsen mij niet meer behandelen. Dit geldt ook voor behandelingen om mij in leven te houden. Zoals reanimatie of de toediening van vocht en voedsel via een infuus.

Uitzondering

De arts moet er wel voor zorgen dat ik zo min mogelijk pijn heb. Ook wil ik dat hij jeuk, benauwdheid en andere ongemakken bestrijdt.”

Als persoonlijke aanvulling bevat het formulier de volgende tekst:

“Mijn kwaliteit van leven is weg door mijn chronische doodswens / ptts / borderline persoonlijkheidsstoornis.

Ik wil een behandelverbod op ALLE behandelingen die mij in leven kunnen houden. Denk hierbij aan behandelingen door een arts in het ziekenhuis.

  • geen reanimatie
  • geen chemokuren
  • geen behandelingen waaraan ik verlamd of beperkt uitkom.
  • Geen coma
  • Geen amputatie
  • Alle behandelingen die mij; kan op overleven/handicap vergroten wil ik niet.
  • Geen maagspoeling, infuus, beademing of sondevoeding.”

Ook bevond zich in de tas een niet verzonden brief aan de huisarts van patiënte, waarin ze verklaarde suïcide te hebben gepleegd en hem verzocht haar in haar huis te ‘vinden’. De brief zat in een envelop met daarin ook de sleutel van het huis. Verder bevatte de tas afscheidsbrieven voor familie en vrienden, formulieren voor de begrafenisondernemer, instructies voor na het overlijden en een dagboek.

3.4       Na de vondst van de stukken in de tas is meteen contact gezocht met de afdeling juridische zaken van het ziekenhuis en met de psychiater. De betrokken jurist van de afdeling juridische zaken vond dat er nog te veel onduidelijkheden waren om ervan uit te kunnen gaan dat patiënte de documenten in een wilsbekwame toestand had ondertekend. Besloten werd de reeds ingezette behandeling voort te zetten en contact met de naasten van patiënte te zoeken om zo een beter beeld van patiënte en de situatie te krijgen. Aangezien patiënte niet iemand anders als zodanig had aangewezen, was haar vader de wettelijk vertegenwoordiger met wie contact moest worden gezocht. De vader van patiënte, die nog in het buitenland was, werd telefonisch bereikt en gaf aan dat de behandeling niet mocht worden afgebroken. Hij kwam meteen terug naar Nederland. Het contact met vriendinnen van patiënte leverde geen eenduidig beeld op. De psychiater was ook van mening dat er meer informatie nodig was om het behandelverbod te kunnen duiden. De psychiater heeft contact gezocht met meerdere behandelaars en kwam er die nacht achter dat patiënte onder behandeling was (geweest) bij een GGZ-instelling. Er werd informatie opgevraagd waaruit bleek dat de behandeling aldaar een paar maanden terug was afgesloten. Ook werd bekend dat patiënte bij nog een GGZ-organisatie bekend was en dat een euthanasieverzoek van patiënte door het Expertisecentrum Euthanasie (EE) was afgewezen. Reden voor de afwijzing was het feit dat de er nog behandelingsmogelijkheden werden gezien.

3.5       Besloten werd dat de behandeling niet zou worden gestaakt, maar dat er terughoudend omgegaan zou worden met het eventueel opschalen van zorg, mocht het laatste nodig zijn. Zo zou er geen reanimatie plaatsvinden, patiënte zou niet retour IC gaan, er zou geen reïntubatie plaatsvinden en geen nierfunctievervangende therapie worden toegepast.

3.6       Uiteindelijk werd patiënte op 7 september 2021 ontslagen uit het ziekenhuis. 

4. De klacht en de reactie van de psychiater

4. Volgens klaagster heeft de psychiater onzorgvuldig/onjuist gehandeld, omdat zij:

4. onzorgvuldig is omgegaan met belangrijke informatie. Zo heeft zij geen wilsverklaringen ingescand en heeft zij de brief van patiënte aan de huisarts niet bespreekbaar gemaakt;

5. een advies heeft gegeven dat inging tegen het schriftelijk behandelverbod van patiënte;

7. de kansen op somatische vooruitgang zwaarder heeft laten wegen dan patiëntes expliciet uitgedrukte wil;

10. de eisen die gelden voor euthanasie (het ontbreken van een redelijk alternatief) heeft laten meewegen bij de vraag of patiëntes behandelverbod gerespecteerd moest worden. De WGBO stelt deze eis niet. Voldoende voor een behandelverbod is dat de patiënt die het heeft opgesteld tijdens het opstellen ter zake wilsbekwaam was;

14. in haar verslaglegging niets meldt over een ID-kaart.
 

2. De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Voor zover nodig worden de standpunten van de arts besproken bij de overwegingen.
 

3. Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de artsen geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Juridisch kader

5.2       In deze zaak staat centraal dat patiënte medisch behandeld is zonder dat zij dat wilde. Er heeft dus een medische behandeling plaatsgevonden zonder toestemming van patiënte. Dat voor een medische behandeling toestemming is vereist, is geregeld in artikel 7:450 Burgerlijk Wetboek (hierna: BW): 

Lid 1. Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist.

Lid 2. Indien de patiënt minderjarig is en de leeftijd van twaalf maar nog niet die van zestien jaren heeft bereikt, is tevens de toestemming van de ouders die het gezag over hem uitoefenen of van zijn voogd vereist. De verrichting kan evenwel zonder de toestemming van de ouders of de voogd worden uitgevoerd, indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, alsmede indien de patiënt ook na de weigering van de toestemming, de verrichting weloverwogen blijft wensen.

Lid 3. In het geval waarin een patiënt van zestien jaren of ouder niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, worden door de hulpverlener en een persoon als bedoeld in de leden 2 of 3 van artikel 465, de kennelijke opvattingen van de patiënt, geuit in schriftelijke vorm toen deze tot bedoelde redelijke waardering nog in staat was en inhoudende een weigering van toestemming als bedoeld in lid 1, opgevolgd. De hulpverlener kan hiervan afwijken indien hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht.

Artikel 7:465, leden 3 t/m 6, BW bepalen hoe te handelen onder bepaalde omstandigheden als een meerderjarige patiënt niet (meer) in staat is tot een redelijke waardering van zijn/haar belangen:    

Lid 3. Indien een meerderjarige patiënt die niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, niet onder curatele staat of ten behoeve van hem niet het mentorschap is ingesteld, worden de verplichtingen die voor de hulpverlener uit deze afdeling jegens de patiënt voortvloeien, door de hulpverlener nagekomen jegens de persoon die daartoe door de patiënt schriftelijk is gemachtigd in zijn plaats op te treden. Ontbreekt zodanige persoon, of treedt deze niet op, dan worden de verplichtingen nagekomen jegens de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel van de patiënt, tenzij deze persoon dat niet wenst, dan wel, indien ook zodanige persoon ontbreekt, jegens een ouder, kind, broer, zus, grootouder of kleinkind van de patiënt, tenzij deze persoon dat niet wenst.

Lid 4. De hulpverlener komt zijn verplichtingen na jegens de in de leden 1 en 2 bedoelde wettelijke vertegenwoordigers van de patiënt en de in lid 3 bedoelde personen, tenzij die nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener.

Lid 5. De persoon jegens wie de hulpverlener krachtens de leden 2 of 3 gehouden is de uit deze afdeling jegens de patiënt voortvloeiende verplichtingen na te komen, betracht de zorg van een goed vertegenwoordiger. Deze persoon is gehouden de patiënt zoveel mogelijk bij de vervulling van zijn taak te betrekken.

Lid 6. Verzet de patiënt zich tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor een persoon als bedoeld in de leden 2 of 3 toestemming heeft gegeven, dan kan de verrichting slechts worden uitgevoerd indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.

Artikel 7:466, lid 1, BW bepaalt het volgende:

Lid 1. Is op grond van artikel 465 voor het uitvoeren van een verrichting uitsluitend de toestemming van een daar bedoelde persoon in plaats van die van de patiënt vereist, dan kan tot de verrichting zonder die toestemming worden overgegaan indien de tijd voor het vragen van die toestemming ontbreekt aangezien onverwijlde uitvoering van de verrichting kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.

(…)
 

Klachtonderdeel a) stukken niet ingescand of bespreekbaar gemaakt

5.3       Het inscannen van de documenten heeft plaatsgevonden gedurende de loop van de opname. Dit is echter niet door de psychiater gedaan. Niet duidelijk is aan welke verplichting de psychiater hierdoor niet zou hebben voldaan. Verder is ook niet duidelijk waarom klaagster de psychiater dit verwijt en wat ze bedoelt met het niet bespreekbaar maken van de brief aan de huisarts. De documenten, inclusief de brief aan de huisarts, waren immers al bekend toen de psychiater geraadpleegd werd. De psychiater heeft zich juist ingespannen om de documenten te kunnen duiden. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdelen b), c) en d) behandeling ondanks behandelverbod

5.4       Deze klachtonderdelen hebben alle betrekking op het feit dat patiënte ondanks haar schriftelijke behandelverbod medisch is behandeld. Ze zullen gezamenlijk worden behandeld.

Allereerst is van belang dat de psychiater patiënte niet behandeld heeft en evenmin heeft geadviseerd over de vraag of patiënte behandeld diende te worden. De psychiater was geraadpleegd om de gevonden documenten te duiden. Hiertoe heeft zij contact met meerdere behandelaars gezocht. De behandeling was al ingezet op dat moment en sloeg aan. De psychiater heeft, nadat er meer duidelijkheid was over de achtergrond van patiënte,  wel als overweging meegegeven zeer behoedzaam te zijn met het inzetten van aanvullende behandelingen. Daarnaast heeft zij handvatten aangereikt voor de te maken afwegingen voor het behandelteam op de IC, waarbij ze ‘de mogelijkheid tot meedenken van psychiatrie’, aanbood. Concluderend geldt dat de beslissing om de behandeling voort te zetten niet aan de psychiater is geweest en zij daarover ook niet concreet heeft geadviseerd. De klachtonderdelen b), c) en d) zijn alle kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel e) niets gemeld over een ID-kaart

5.7       Het is het college niet duidelijk waarom de psychiater iets had moeten melden in de verslaglegging over een ID-kaart. Dit klachtonderdeel is ook kennelijk ongegrond. 

Slotsom

5.8       Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op P.A.H. Lemaire, voorzitter, T.F. Veneman en H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.C. Commandeur, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter



 


Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

6. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

  • het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
  • als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.


U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam/’s-Hertogenbosch/Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.