ECLI:NL:TGZREIN:2023:20 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven H2022/4695

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2023:20
Datum uitspraak: 10-05-2023
Datum publicatie: 11-05-2023
Zaaknummer(s): H2022/4695
Onderwerp: Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen: Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie: Huisarts. Klacht inspectie. Coronabewijzen op basis van onjuiste of gefingeerde gegevens, onzorgvuldige dossiervoering en niet handelen in belang volksgezondheid.College: niet duidelijk of huisartsen herstelbewijzen mochten afgeven. Ongegrond. Ook zonder PCR-test coronabewijs afgegeven, op basis van anamnestische informatie of andere testen. Gegrond. Niet voldaan aan dossierplicht. Gegrond. Onnodige en onwenselijke risico’s. Geen besef handelen mogelijk schadelijk voor vertrouwen in gezondheidszorg en beroepsgroep.Maatregel: in maatschappelijk onzekere periode nog meer zorgvuldigheid en voorzichtigheid verwacht. Berisping.

BESLISSING VAN HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD

gevestigd in Utrecht

klaagster

nader te noemen de inspectie

in de persoon van [A], hoofdinspecteur

tegen:

[B]

huisarts

werkzaam in [C]

verweerder, hierna ook: de huisarts

gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam in Utrecht

1.         Waar gaat de zaak over?

1.1       In september 2021 ontving de inspectie een melding over mogelijke fraude met QR-codes door de huisarts in het kader van de COVID-19 pandemie. De inspectie heeft de melding onderzocht en van dit onderzoek in augustus 2022 een rapport uitgebracht. Hierin concludeert de inspectie dat de huisarts zich onprofessioneel heeft gedragen door het onjuist opmaken en verstrekken van coronabewijzen en de onvoldoende verslaglegging daarvan. De inspectie stelt dat de huisarts hiermee het risico op verspreiding van het coronavirus heeft vergroot en daarmee de volksgezondheid in gevaar heeft gebracht.

1.2       De huisarts is van mening dat de inspectie ten onrechte een klacht tegen hem heeft ingediend. Hij stelt zich op het standpunt dat hij niet in strijd heeft gehandeld met de voor hem geldende professionele normen.

1.3       Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2.         De procedure                                                                                   

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

  • het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 18 augustus 2022;
  • het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 oktober 2022;
  • de brief van de inspectie, binnengekomen op 6 januari 2023, met als bijlage de definitieve versie van het inspectierapport.

2.2.      De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3       De zaak is behandeld op de openbare zitting van 31 maart 2023. De partijen zijn verschenen. De huisarts werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Namens de inspectie waren vier vertegenwoordigers aanwezig. De partijen hebben een pleitnota voorgelezen en overhandigd en vragen van het college beantwoord.

3.         Wat is er gebeurd?

3.1       In het kader van de Covid-19 pandemie ontwikkelde de overheid in juli 2021 het Hulpverleners Kunnen Verklaringen Invullen-portaal (hierna: HKVI-portaal of portaal). Hierdoor kregen (ook) huisartsen de mogelijkheid om in specifieke gevallen een coronabewijs aan te maken voor patiënten. Dit werd de uitzonderingsroute genoemd. Door de Landelijke Vereniging van Huisartsen (LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is informatie verschaft over in welke gevallen en op welke manier de huisarts dat coronabewijs kon aanmaken.

3.2       In de ‘Praktijkhandleiding Covid-19-vaccinatie’ van 1 juli 2021 schrijft het NHG onder het kopje ‘Uitzonderingsroute registratie vaccinatiebewijzen (via de huisarts)’:

U als huisarts heeft als enige data over de vaccinatie of afgenomen Corona test, antigeentest of de klinische beoordeling gedaan bij doorgemaakte COVID-19 waardoor de patiënt bij u aanklopt.”

3.3       In een latere versie schrijft het NHG onder het hoofdstuk ‘Registreren (COVID-19

vaccinatie)’ onder het kopje ‘Webportaal hkvi.nl voor uitzonderingsroute vaccinatiebewijs via

de huisarts’: “[als] Een doorgemaakte COVID-19-infectie niet geregistreerd staat, maar wel bij u

bekend is.”

3.4       De LHV schrijft in ‘Vaccinatiebewijzen en QR-Codes via de huisarts’:

  • De afspraak is dat u als huisarts alleen zorgt voor het aanmaken van QR-codes voor vaccinaties en dan alleen voor die patiënten die u heeft gevaccineerd en die zelf niet via CoronaCheck of hulp van uit de overheid aan een QR-code kunnen komen om te bewijzen dat ze volledig gevaccineerd zijn.
  • In de praktijk zijn dat alleen patiënten die geen toestemming hebben gegeven voor het delen van hun vaccinatiegegevens met het RIVM, of patiënten waarbij de registratie niet goed is doorgekomen in het RIVM-register.
  • U [huisarts] hebt dus geen betrokkenheid bij het aanmaken van QR-codes voor herstelbewijzen of negatieve testresultaten.

3.5       Op 22 september 2021 ontving de inspectie een melding dat de huisarts bij het aanmaken van QR-codes in het HKVI-portaal, zou invullen dat iemand corona heeft gehad of gevaccineerd is, terwijl dat (volgens de melder) niet het geval is. Daarop startte de inspectie een onderzoek. Op

1 november 2021 legde de inspectie een onaangekondigd bezoek af aan de praktijk van de huisarts. De huisarts legde zijn werkwijze uit met betrekking tot het aanmaken van coronabewijzen.

3.6       Bij brief van 5 november 2021 vroeg de inspectie aan de huisarts om een overzicht toe te sturen van alle patiënten voor wie de huisarts via het HKVI-portaal een coronabewijs had aangemaakt. Op 18 november 2021 verschafte de huisarts van vijftien patiënten de coronabewijzen met bijbehorende informatie uit het Huisartseninformatiesysteem (hierna: HIS).

3.7       Uit informatie van het HKVI-portaal volgt dat in de periode van 5 juli tot en met 17 november 2021 met het e-mailadres van de huisarts 107 keer is ingelogd.

4.         De klacht                                                                                                                   

  4.1     Volgens de inspectie heeft de huisarts onzorgvuldig/onjuist gehandeld omdat hij:

a)         voor ten minste vijftien patiënten coronabewijzen heeft aangemaakt en daarbij onjuiste of gefingeerde gegevens heeft ingevoerd en ook zijn dossiervoering onzorgvuldig is geweest;

b)         zich bij zijn beroepsuitoefening niet heeft laten leiden door het belang van de volksgezondheid, hetgeen in strijd is met wat een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt.

De toelichting van de inspectie op het eerste klachtonderdeel

4.2       Een huisarts dient op de hoogte te zijn van de voor hem geldende beroepsnormen. In de informatie van het NHG en de LHV staat duidelijk vermeld in welke gevallen en op welke manier huisartsen een rol mogen spelen bij het aanmaken van coronabewijzen. Huisartsen mogen alleen vaccinatiebewijzen aanmaken voor patiënten die zij zelf hebben gevaccineerd. Herstelbewijzen of testbewijzen mogen niet door huisartsen worden aangemaakt. In strijd daarmee heeft de huisarts voor patiënten coronabewijzen aangemaakt waarbij de huisarts is uitgegaan van:

  • een verklaring van een patiënt over een positieve testuitslag;
  • een positieve serologische test, niet zijnde een PCR-test;
  • een anamnese met typische coronaklachten.

4.3       In het HKVI-portaal kon worden gekozen uit drie opties: 1) vaccinatie, 2) herstel na een positieve test en 3) een negatieve test. Uit de informatie van de LHV en het NHG volgt dat de huisarts slechts betrokkenheid heeft wanneer de patiënt door de huisarts zelf is gevaccineerd én niet in het registratiesysteem staat. Dit betekent dat voor de huisarts uitsluitend optie 1 relevant was.

4.4       In strijd met zijn beroepsnormen gebruikte de huisarts echter (ook) de tweede optie. Dat deed hij niet op correcte wijze. Bij het invoeren van een herstelbewijs moet een datum van een PCR-test worden ingevuld. In slechts één van de vijftien gevallen is door de huisarts een PCR-test in het dossier vastgelegd. In de andere veertien gevallen heeft de huisarts ten onrechte een datum van een positieve testuitslag bij het herstelbewijs ingevuld, terwijl er geen PCR-test is uitgevoerd, dan wel niet in het dossier is opgenomen.

4.5       Bij de onderzochte dossiers is sprake van gebrekkige dossiervoering. Bij twee patiënten ontbreekt de registratie van de aanvraag van het coronabewijs in het patiëntendossier. Daarnaast

ontbreekt bij die patiënten de basis waarop het herstelbewijs is aangemaakt in het dossier. Hierdoor is niet uit deze dossiers af te leiden of er sprake is geweest van een onderbouwing voor het aanmaken van een herstelbewijs.

4.6       Tenminste één patiënt was niet ingeschreven in de huisartsenpraktijk.

De toelichting van de inspectie op het tweede klachtonderdeel

4.7       De huisarts heeft bij het aanmaken van de coronabewijzen niet in het belang van de volksgezondheid gehandeld. Door zijn handelwijze konden de patiënten voor wie hij een coronabewijs op basis van een herstelbewijs heeft aangemaakt, ongeoorloofd toegang krijgen tot of deelnemen aan bepaalde activiteiten. Ook konden zij daardoor reizen naar het buitenland. Door de aanwezigheid van deze patiënten bij activiteiten of evenementen liepen andere bezoekers of reizigers mogelijk (een grotere) kans op besmetting. Daarnaast liepen deze patiënten mogelijk zelf een groter risico om besmet te worden met corona met alle mogelijke (maatschappelijke) gevolgen van dien. Het handelen van de huisarts kan daarmee een gevaar opleveren voor patiënten of anderen.

4.8       Het onjuist invullen van coronabewijzen past niet bij het in ere houden van het beroep van arts en kan leiden tot verminderd vertrouwen in de gezondheidszorg en de beroepsgroep door de maatschappij.

5.         De reactie van de huisarts                                                                                      

5.1     De huisarts heeft in de periode van 27 augustus tot en met 2 november 2021 coronabewijzen aangemaakt voor patiënten op basis van een vaccinatiebewijs en op basis van een herstelbewijs. Dit deed hij via het HKVI-portaal. Het afgeven van een herstelbewijs deed hij als sprake was van een positieve serologische test, een zelftest, een sneltest of een PCR-test. Soms ook wanneer er bij de patiënt sprake was van anamnestische coronaklachten.

De toelichting van de huisarts op het eerste klachtonderdeel

5.2       Er is geen sprake van een eenduidige norm of standaard die door de beroepsgroep was (en is) aanvaard. De informatie van het NHG en de LHV is niet eenduidig. Volgens de LHV is de huisarts niet betrokken bij en verantwoordelijk voor het uitgeven van een herstelbewijs. Uit de praktijkhandleiding van het NHG volgt dat huisartsen ook coronabewijzen kunnen aanmaken als er sprake is van een doorgemaakte corona-infectie bij de patiënt. Van een ondubbelzinnig verbod om een dergelijk geval een herstelbewijs af te geven, is daarom geen sprake. De huisarts kon vooraf niet weten wat dé professionele standaard was.

5.3       De stelling van de inspectie dat uit het HKVI-portaal volgt dat het afgeven van een herstelbewijs alleen is toegestaan op grond van een positieve PCR-test, is niet juist. In deze handleiding wordt uitsluitend over een ‘positieve test’ gesproken. Ook bij het doorlopen van de stappen in het portaal wordt slechts melding gemaakt van ‘positieve test’. Dat het om een positieve PCR-test moet gaan, is niet duidelijk en had voor de huisarts ook niet duidelijk hoeven te zijn. De huisarts heeft in het HKVI-portaal een datum ingevuld waarop de patiënt een positieve serologische test, zelftest, sneltest of PCR-test had ondergaan. Van het fingeren van data is geen sprake. Alleen in het HKVI-stappenplan staat omschreven dat er sprake zou moeten zijn van een PCR-test.

5.4       Een PCR-test geeft onvoldoende betrouwbaarheid voor het bewijs van herstel van corona. Daarentegen levert een serologische test na een doorgemaakte corona-infectie, medisch inhoudelijk gezien, meer betrouwbaarheid op.

5.5.      De verslaglegging met betrekking tot de verschafte coronabewijzen is voldoende. Voor zover het voor een goede hulpverlening aan een patiënt noodzakelijk is, moet in het dossier aantekening worden gemaakt van de gegevens van de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen. Adequate dossiervoering is van belang om de behandelaar in staat te stellen - waar nodig - verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid. Daarbij gaat het er niet om alles wat is voorgevallen gedetailleerd in het dossier te noteren. De verschafte coronabewijzen maken onderdeel uit van dossiers. De huisarts is in staat om aan de hand van deze dossiers verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid.

De toelichting van de huisarts op het tweede klachtonderdeel

5.6       Dit klachtonderdeel leunt op de veronderstelling dat het afgeven van coronabewijzen zoals de huisarts heeft gedaan, ondubbelzinnig verboden was. Dat is niet het geval. Er was geen sprake van handelen dat een gevaar opleverde voor patiënten en anderen. De huisarts wijst erop dat serologische testen, zoals hij die vaker heeft toegepast, betrouwbaarder zijn dan PCR-testen en daaruit nu juist minder gevaar voor besmetting volgt. Hij heeft juist in het belang van de volksgezondheid gehandeld.

6.         De overwegingen van het college

Welke criteria gelden bij de beoordeling?

6.1       De vraag die het college moet beantwoorden is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is de redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Het gaat er niet om of de huisarts misschien beter anders had kunnen handelen. 

Klachtonderdeel a) het aanmaken van coronabewijzen en de dossiervoering

Ten aanzien van het aanmaken van coronabewijzen                                                                 

6.2    Het college volgt de inspectie niet in haar stelling dat de huisarts hoe dan ook - tuchtrechtelijk verwijtbaar - onjuist heeft gehandeld door de tweede optie te gebruiken in het HKVI-portaal. Uit de stukken en hetgeen ter zitting desgevraagd naar voren is gekomen volgt dat er in het portaal zelf voor de huisarts geen technische beperking bestond om die tweede optie te gebruiken. Evenmin volgde dit uit de handleiding van het portaal. Uit de overgelegde en besproken berichtgeving vanuit de beroepsgroep in de relevante periode volgt ook niet een eenduidig beeld over het wel of niet mogen gebruiken van de tweede optie van het portaal door huisartsen. In zoverre is dit klachtonderdeel dus ongegrond.

6.3       Dat is anders voor wat betreft het door de huisarts in het portaal invullen van gefingeerde testdata en gegevens. Vast is komen te staan dat de huisarts in het veld voor de datum van een test, ook data invulde die geen enkel verband hielden met een test. De huisarts verklaarde hierover immers dat hij in gevallen, waarin hij alleen anamnestische informatie gekregen had over een doorgemaakte besmetting, een datum koos die paste bij die gegevens en die datum invulde in het veld waarin om een testdatum werd gevraagd. Daarnaast vulde de huisarts in dat veld ook gegevens van andere tests dan een PCR-test in. Dat dit niet de bedoeling was, volgt echter eenduidig uit de handleiding van het portaal. De huisarts heeft ook erkend dat hij dit in de handleiding heeft gelezen maar heeft daar desondanks een eigen afweging in gemaakt. Het enkele feit dat hij gefingeerde en onjuiste gegevens heeft gebruikt, leidt evenwel tot de conclusie dat de huisarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit deel van de klacht is gegrond.

Ten aanzien van de dossiervoering                                                                                            

6.4    Op grond van artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek (BW) is de arts verplicht om een medisch dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende arts.

6.5       Op basis van het dossier en uit hetgeen de huisarts daar zelf ter zitting over heeft verklaard, stelt het college vast dat de huisarts in strijd met zijn dossierplicht handelde. Vaststaat dat van patiënt vijf en patiënt dertien in de dossiers geen toetsbare of verifieerbare informatie is opgenomen. Hieruit volgt reeds dat de huisarts in strijd heeft gehandeld met de op hem rustende dossierplicht. In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond.

Klachtonderdeel b) niet handelen in het belang van de volksgezondheid

6.6       Het college merkt vooraf op dat deze casus zich heeft afgespeeld in de context van de Covid-19 pandemie. Komende vanuit een periode van vergaande beperkingen was er (nationaal en internationaal) maatschappelijk gezien groot belang bij een betrouwbaar systeem dat gehanteerd kon worden bij het gecontroleerd loslaten van beperkende maatregelen. Voor de betrouwbaarheid van het systeem was vertrouwen in de totstandkoming van de QR-codes en daarmee vertrouwen in degenen die deze QR-codes genereerden essentieel. Uit hetgeen in de stukken is gesteld en hetgeen ter zitting is verklaard volgt dat de huisarts niet alleen voor zijn bestaande kring van patiënten QR-codes genereerde maar dat hij dit ook deed voor personen die zich specifiek met die reden tot zijn praktijk wendden. Met die personen had de huisarts dus geen vertrouwensband opgebouwd en diens mededelingen kon hij daarmee ook niet op geloofwaardigheid beoordelen. Door desondanks mee te werken aan het verschaffen van QR-codes heeft de huisarts onnodige en onwenselijke risico’s genomen. De huisarts had moeten beseffen dat zijn handelen daarmee schade konden toebrengen aan het vertrouwen in de gezondheidszorg in het algemeen en zijn beroepsgroep in het bijzonder.

Het college acht daarom ook dit klachtonderdeel gegrond.

Slotsom

6.7       Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) gedeeltelijk gegrond is en klachtonderdeel b) gegrond.

Maatregel                                                                                                                                

 6.8    Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college beoordelen welke maatregel op zijn plaats is. Het college houdt daarbij zoals gezegd rekening met de bijzondere tijd waarin het gewraakte handelen plaatsvond. Het college is van oordeel dat die context verzwarend werkt. In een dergelijke maatschappelijk - ongekend - onzekere periode wordt van een medisch professional nog meer dan anders zorgvuldigheid en voorzichtigheid verwacht. De huisarts heeft er geen blijk van gegeven zich daarvan bewust te zijn.

Publicatie

6.9       In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere huisartsen mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

7.           De beslissing                                                                                                           Het college:

  • verklaart klachtonderdeel 1) gedeeltelijk gegrond, als onder 6.3 e.v. overwogen;
  • verklaart klachtonderdeel 2) gegrond;
  • verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
  • legt de maatregel van berisping op;
  • bepaalt dat deze beslissing nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift ‘Medisch Contact’.

Deze beslissing is gegeven door A.H.M.J.F. Piëtte, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist,

J.D.M. Schelfhout, M.A.M.U. Vermeulen en G.J. Dogterom, leden-beroepsgenoten,

bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris, en in het openbaar uitgesproken

door N.B. Verkleij op 10 mei 2023.